Background: Review of the concept of adolescent binge drinking in order to propose an operational definition.
Methods: We conducted a literature review in the databases MEDLINE and PSYCLIT for the period 1980 to 2009. Through the filter “(binge drinking OR heavy-episodic-drinking) AND (adolescence OR university- students OR college-students)” 80 articles were selected for review.
Results: Epidemiological studies that have reported the prevalence of binge drinking show a lack of consensus regarding the operational definition. Alternative approaches have been proposed in relation to the number of standard drink units (SDUs) consumed per occasion, frequency of episodes and their duration.
Conclusions: A proper definition of the pattern of intensive alcohol consumption should integrate the quantity and frequency variables, and also take into account the negative consequences associated with it. The criterion most widely accepted by the international scientific community is the consumption of 5 or more SDUs – 4 or more for women – on a single occasion at least once in the last two weeks. However, aspects such as differences in the grams of alcohol of SDUs hinder the establishment of an international definition of the term, making it necessary to adapt this approach to the country in which the study is being carried out.
Keywords: binge drinking, adolescence, college or university students, review, epidemiology.
RESUMEN ABSTRACT
Objetivos: Delimitar el concepto de consumo intensivo de alcohol ado- lescente (binge drinking) con el fin de definir un criterio operativo del término.
Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Medline y Psyclit en el período 1980-2009. Mediante el filtro
“(binge drinking OR heavy-episodic-drinking) AND (adolescence OR uni- versity-students OR college-students)” se seleccionaron 80 artículos para su revisión.
Resultados: Los estudios epidemiológicos que han informado sobre la prevalencia de este patrón de consumo muestran falta de consenso a la hora de operativizar el término. Se han propuesto distintos criterios en cuanto al número de unidades de bebida estándar (UBEs) consumidas por ocasión, la frecuencia de los episodios y la duración de los mismos.
Conclusiones: Una definición adecuada del patrón de consumo intensivo de alcohol debe integrar las variables cantidad y frecuencia y, además, tener en cuenta las consecuencias negativas asociadas al mismo. El crite- rio más comúnmente aceptado por la comunidad científica internacional es el consumo de 5 ó más UBEs -4 ó más para mujeres- en una única ocasión, al menos una vez en las dos últimas semanas. Sin embargo, aspectos como las diferencias entre países en los gramos de alcohol de las UBEs dificultan el establecimiento de una definición internacional del término. Esto hace necesario adaptar este criterio al país donde se realice el estudio.
Palabras clave: consumo intensivo de alcohol, adolescencia, estudiantes universitarios, revisión, epidemiología.
recibido: Mayo 2010 aceptado: Octubre 2010
Definición del concepto de consumo intensivo de alcohol adolescente (binge drinking)
Definition of adolescent binge drinking
María Parada*; Montserrat Corral*; FranCisCo
CaaMaño-isorna**; nayara Mota*; alberto Crego*;
soCorro rodríguez Holguín*; Fernando Cadaveira*
* Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología, Universidad de Santiago de Compostela, España.
** CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Departamento de Medicina Preventiva, Universidad de Santiago de Compostela, España.
Enviar correspondencia a:
María Parada Iglesias. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología, Facultad de Psicología, Campus Sur s/n, 15782, Santiago de Compostela, España.
Teléfono: 981563100 (ext. 13766). Fax: 981528072 Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
A
unque el consumo de alcohol ha disminuido en los últimos años, ésta sigue siendo la droga psicoacti- va más consumida en nuestro país, de la que más se abusa y la que más problemas sociales y sanitarios causa. El consumo de alcohol se relaciona con accidentes de tráfico, violencia doméstica, maltrato infantil, problemas laborales, urgencias e ingresos hospitalarios, y en general con mayor morbilidad y mortalidad por todas las causas1,2.En España el consumo de alcohol se ha asociado tr adicionalmente a la población adulta y se ha caracterizado por la regularidad de su uso, y su vinculación a la dieta y a los acontecimientos sociales. Sin embargo, en los últimos veinte años se han experimentado cambios muy importantes tanto en las cantidades ingeridas, como en los patrones y en el significado del consumo3,4.
Así, en los últimos informes del Observatorio Español sobre Drogas1,5 se ha destacado un patrón de consumo intermitente, en forma de atracones, concentrado en sesiones de pocas horas, asociado principalmente a las noches de fin de semana y que se realiza con grupos de iguales. Este patrón se caracteriza por picos de incidencia entre los jóvenes, igualación del consumo entre sexos, rejuvenecimiento del perfil de los bebedores abusivos y escasa percepción de riesgo. Es lo que la literatura anglosajona denomina binge drinking o heavy episodic drinking y que en este trabajo llamaremos consumo intensivo de alcohol (CIA).
La última encuesta domiciliaria sobre alcohol y drogas en España6 ha puesto de manifiesto que el 18.0% de la población de 15 a 34 años refiere haber ingerido 5 ó más bebidas alcohólicas en una misma ocasión (entendiendo por ocasión el tomar varias copas o vasos seguidos o en un par de horas) durante los últimos 30 días. La media de edad del primer consumo de alcohol es de 16.8 años.
Aún cuando el CIA no responde a los criterios habituales de consumo de riesgo (ni en cantidad ingerida, ni en frecuencia), diversos autores han puesto de manifiesto que sus consecuencias sociales y sanitarias son tan, o incluso más, importantes que las derivadas del consumo de riesgo regular7-10. Además se ha sugerido que el CIA es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de abuso/dependencia de alcohol11-13.
El estudio de los factores de riesgo y consecuencias sociosanitarias de este patrón de consumo en nuestro país requiere de una delimitación precisa de sus características.
Desde el ámbito de la prevención y promoción de la salud pública, se ha propuesto la siguiente definición operativa del término CIA: consumo de 60 ó más gramos de alcohol en varones y de 40 o más gramos en mujeres, concentrado en una sesión de consumo (habitualmente 4-6 horas), durante la que se mantiene un cierto nivel de intoxicación (alcoholemia no inferior a 0,8 g/L)14. Sin embargo, desde el ámbito de la investigación clínica este término todavía no presenta un claro consenso.
El objetivo del presente trabajo es revisar el concepto de consumo intensivo de alcohol con el fin de encontrar un criterio operativo del término.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos MEDLINE y PSYCLIT en el período 1980- 2009. Se revisaron todos los artículos seleccionados a partir del filtro “(binge-drinking OR heavy-episodic- drinking) AND (adolescence OR university-students OR college-students)”. También se revisaron los resúmenes de los artículos pertinentes incluidos en las referencias bibliográficas. En MEDLINE se encontraron 858 artículos y en PSYCLIT se encontraron 3.387. Dado el excesivo número que proporcionaba PSYCLIT se seleccionaron aquellos que contenían los términos del filtro como palabras clave, reduciéndose el número a 645. Finalmente, se seleccionaron 80 artículos para la revisión. Los criterios empleados para su selección fueron: a) que abordaran de forma específica la definición del concepto de CIA, y b) que fueran representativos en términos geográficos y muestrales.
RESULTADOS
Los diversos estudios epidemiológicos que han informado sobre la prevalencia del patrón de consumo intensivo de alcohol muestran una gran variabilidad en el porcentaje de jóvenes que se podrían clasificar como consumidores intensivos de alcohol (entre el 7% y el 40%)15-18. Parte de esta variabilidad responde a la falta de consenso a la hora de operativizar el término CIA y a las diferencias de etanol puro que contiene una unidad de bebida estándar (UBE) en cada país. Así, los estudios han empleado distintos puntos de corte en cuanto al número de UBEs consumidas por ocasión (5 bebidas alcohólicas, 6 bebidas alcohólicas, etc…) y diferentes intervalos de frecuencia (última semana, 15 días, 30 días, etc…) en los que se producen los episodios de consumo intensivo.
La Tabla 1 resume los estudios analizados de modo que reflejen los criterios mayoritariamente empleados.
DISCUSIÓN
Una definición adecuada del CIA debe integrar las variables cantidad y frecuencia y, además, tener en cuenta las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol19. Las numerosas definiciones propuestas hasta el momento han tenido en cuenta estas variables, si bien no siempre de forma integrada.
Cantidad de alcohol ingerida
Desde el estudio epidemiológico realizado en los años cincuenta por Strauss y Bacon en población
Tabla 1. Estudios de consumo intensivo de alcohol en adolescentes y/o universitarios.
ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS CRITERIO DE CIA
O’Malley et al., 198423 EEUU Estimar la prevalencia del consumo de alcohol y otras drogas.
Estudiantes universitarios entre 18 y 24 años.
Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión en las dos últimas semanas.
Wechsler et al., 199525 EEUU Estimar la prevalencia de CIA en población universitaria.
17.592 estudiantes de 140 campus.
Consumo de 5 ó más bebidas (4 ó más para mujeres) en una única ocasión en la dos últimas semanas.
Ariza et al. 200066 España
Estudio de los factores asociados al consumo problemático de alcohol en adolescentes.
1.345 hombres y 795 mujeres (edad media de 15,4 años).
Consumo de 4 ó más bebidas en una única ocasión al menos una vez en su vida.
Vik et al., 200055 EEUU
Comparar la clasificación de CIA basada en las 2 últimas semanas con una basada en los últimos 3 meses.
40 hombres y 72 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 22,13 años)
Consumo de 5 ó más bebidas (4 ó más para mujeres) por ocasión.
Baer et al., 200143 EEUU
Valorar si la prevención ayuda a reducir a largo plazo el consumo intensivo de alcohol.
4.000 estudiantes de 19 años.
Consumo de 6 bebidas (5 para mujeres) en una única ocasión al menos una vez en el último mes o experimentar 3 ó más consecuencias negativas relacionadas con el alco- hol de 3 a 5 veces en los últimos tres años.
Christiansen et al.,
200230 EEUU Estimar la prevalencia de estudiantes uni- versitarios que consumen solos.
121 hombres y 293 mujeres (edad media de 20,1 años)
Consumo de 5 ó más bebidas (4 para mujeres) en una única ocasión en los últimos tres meses.
Townshend y Duka, 200267
Inglat- erra
Comprobar si el AUQ es más preciso que el diario de consumo para detectar la pres- encia de CIA.
14 hombres y 42 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 20,54 años).
Puntuación ≥ a 24 en los ítems 10 (rapidez de consumo – media de bebidas/hora), 11 (cantidad de borracheras en los últimos 6 meses) y 12 (% de borracheras en días de con- sumo) del AUQ (4 x (item 10) + item 11 + 0.2 x (item 12).
Jennison, 200414 EEUU
Determinar si el patrón CIA en estudiantes es un factor de riesgo para el futuro abuso/
dependencia al alcohol.
1.003 hombres y 969 mujeres universitarios (edad media de 21 años).
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión para hombres (4 ó más para mujeres) al menos una vez en el último mes.
McCarty et al., 200468 EEUU
Determinar la asociación entre el CIA en la adolescencia tardía y el consumo en la vida
adulta temprana.
1.888 hombres y 1.902 mujeres evaluados entre los 17 – 20 años entre los
30-31 años.
Consumo de 6 ó más bebidas en una ocasión al menos una vez en los últimos 30 días.
Daeppen et al., 200569 Suiza
Describir el consumo de alcohol, CIA y las consecuencias asociadas en hombres de
19 años.
1.004 hombres realizando el servicio militar (edad
media de 19 años).
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión al menos una vez en los últimos 12 meses.
Guilamo-Ramos et al.,
200570 EEUU Estimar la prevalencia de CIA entre estudi- antes de enseñanza secundaria.
5.300 estudiantes entre 12 y 14 años.
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión al menos una vez en los últimos 12 meses.
Nelson, et al., 200571 EEUU
Determinar en qué medida las tasas de CIA en universitarios están relacionadas con las tasas de CIA en la población general y con las políticas estatales de control de alcohol.
CAS: 22.453 estudi- antes, entre 18 24 años vs. BRFSS: 352.266, de 18 años o más, de los cuales 31.042 eran jóvenes de 18
a 24 años.
CAS: Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión para hombres (4 ó más para mujeres) al menos una vez en los últimos quince días. BRFSS: Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en el último mes.
Tabla 1. Estudios de consumo intensivo de alcohol en adolescentes y/o universitarios (continuación).
ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS CRITERIO DE CIA
Bendtsen et al., 200635 Suecia Viabilidad del empleo un cuestionario vía correo electrónico en universitarios.
843 hombres y 742 mujeres estudiantes.
Consumo de 5 bebidas (4 para mujeres) en una única ocasión una vez al mes.
Cranford et al., 200653 EEUU
Comparar la definición operativa de Wechsler et al. (1994) con la de la NIAAA (2004).
2.276 hombres y 2.304 mujeres sujetos (edad media de 19,9 años).
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión (4 para mujeres) (a) al menos una vez en los últimos quince días; y (b) en un periodo de dos horas en los últimos 12 meses.
D’Alessio et al., 200672 Italia Valorar la prevalencia de CIA en estudi- antes universitarios
358 hombres y 342 mujeres (edad media de 22,59 años).
Consumo de 5 ó más bebidas (4 para mujeres), en una única ocasión, una o dos veces en la última semana.
Griffiths et al., 200673 China Estudiar el consumo de alcohol en jóvenes universitarios.
1.211 hombres y 1.402 mujeres (edad media de 18,9 años).
Consumo de 5 ó más bebidas en una única ocasión en el último mes.
Isralowitz et al., 200674 Israel Medir la prevalencia de CIA en estudi- antes de secundaria
394 hombres y 523 mujeres (edad media de 16 años)
Consumo de 5 ó más bebidas, en una única ocasión, al menos una vez en el último mes.
White et al., 200617 EEUU Examinar la presencia de CIA en estudi- antes universitarios.
5.004 hombres y 5.420 mujeres (edad media de 18,14 años).
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión para hombres (4 para mujeres), al menos una vez en los últimos 15 días.
Xing et al., 200675 China
Describir la frecuencia y los patrones de consumo de alcohol y observar la asociación entre CIA y la salud de ado- lescentes.
24.318 hombres y 29.722 mujeres (edad media de 13,8 años).
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión, al menos una vez en el último mes.
Gill, et al., 200776 Escocia Estudio de los aspectos cualitativos para establecer un patrón de CIA.
95 mujeres estudiantes universitarias (edad media de 20,1 años).
Consumo de 7 ó más bebidas en una ocasión, al menos una vez en la última semana.
Keller, et al., 200777 Alemania
Relacionar las normas sociales percibidas /actitudes hacía el consumo de alcohol y patrones de CIA.
96 hombres y 156 mujeres estudiantes uni- versitarios (edad media de 20,6 años).
Consumo de 5 ó más bebidas por ocasión (4 para mujeres), al menos una vez en los últimos 15 días.
Caamaño-Isorna, et al.,
200878 España Estimar la prevalencia de un patrón de CIA en estudiantes universitarios.
371 hombres y 992 mujeres entre 18 y 19 años.
Consumo de 6 ó más bebidas en una única ocasión una vez a la semana.
Page, et al., 200879
Hungría, Eslovaquia, Chequia y Rumania
Valorar la influencia de consumo de los
iguales en el propio consumo. 1.886 estudiantes. Consumo de 5 ó más bebidas, en dos horas, al menos una vez en los últimos 30 días.
Kypri et al., 200980 Nueva Zelanda
Estimar la prevalencia de CIA y factores de riesgo asociados en estudiantes universitarios.
2.548 estudiantes (edad media de 20,2 años).
Consumo de 6 ó más bebidas alcohólicas por ocasión/4 ó más para mujeres durante el último año.
Nota: CIA (Consumo Intensivo de Alcohol); NYRBS (National Youth Risk Behavior Survey); CAS (College Alcohol Survey); BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System); NLSY (National Sur- veys of Youth); MTF (Monitoring The Future).
estadounidense20, diversos autores han mostrado el alarmante incremento del consumo de alcohol entre jóvenes universitarios, empezando a plantearse la existencia de un patrón de consumo de riesgo en esta población21-24.
En la década de los setenta, el estudio epidemiológico Monitoring the Future Study23 introduce el término binge drinking para referirse a un patrón de consumo prevalente en la población entre los 18 y los 24 años (sobre todo antes de los 21 años), caracterizado por la ingesta de grandes cantidades de alcohol en un corto período de tiempo. Los autores lo definieron como el consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión, en las dos últimas semanas. Este punto de corte se estableció basándose en estudios previos que consideraban este umbral como signif icativamente relacionado con problemas asociados al consumo de alcohol.
En los años noventa, a partir de una investigación del Harvard School of Public Health College Alcohol Study20,25, se identificó la importancia del sexo de los sujetos en los efectos del consumo de alcohol. El grupo de Wechsler, utilizando un cuestionario de hábitos de consumo de alcohol, encontró que los hombres muestran de forma significativa problemas relacionados con el consumo de alcohol a partir de 5 bebidas por ocasión y las mujeres a partir de 4 bebidas. Así se operativizó el concepto de CIA como el consumo de 5 ó más en varones y 4 ó más en mujeres en una única ocasión, al menos una vez en las últimas dos semanas25.
Aunque la propuesta de Wechsler et al. 25 está bastante extendida para definir el patrón de CIA, existe una gran controversia en torno a ella, llegando a sugerirse que esta terminología puede falsear el alcance del problema del consumo intensivo de alcohol entre estudiantes universitarios26. Las críticas se centran en aspectos tales como: a) la propia conceptualización del término anglosajón binge drinking; b) el establecimiento de cantidades de alcohol demasiado pequeñas para calificarlas como consumo problemático de alcohol; c) la falta de definición de una bebida estándar; y d) la no especificación del período de tiempo que se considera
“una única ocasión”.
En relación con la controversia existente acerca del término anglosajón binge drinking, diversos autores señalan que tradicionalmente este concepto ha hecho referencia a un patrón de consumo intensivo de alcohol en un largo período de tiempo (de al menos dos días seguidos), que interfiere de forma significativa en la vida de la persona, relacionándolo más con definiciones clínicas de abuso y/o dependencia27-29. Por este motivo sugieren términos alternativos como heavy drinking30-34, heavy episodic drinking35-40, heavy sessional drinking41, risky single-occasion drinking42, dangerous drinking26, o high-risk drinking43 para evitar la confusión en relación al término. En España, en la Primera Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica realizada en el 2007 se ha propuesto el siguiente término:
episodios de consumo intensivo de alcohol14.
Sin embargo, el grupo de Wechsler defiende este término argumentando que “binge”o atracón se utiliza comúnmente para referirse a acciones como comer o comprar compulsivamente (binge eating; binge buying respectivamente), donde la duración no es un prerrequisito44. De esta manera su aplicación referida al consumo intensivo de alcohol es consistente con este significado comúnmente aceptado. Así, se puede considerar que el término anglosajón binge drinking tiene dos acepciones claramente diferenciadas: una relacionada con definiciones clínicas de alcoholismo (abuso/dependencia al alcohol) e indicadora de problemas relacionados con el consumo de alcohol; y otra referida al consumo excesivo de alcohol ocasional en la población en general29.
En cuanto al establecimiento de la cantidad de alcohol, se ha cuestionado tanto el umbral establecido, como el hecho de que la definición implícitamente asume iguales riesgos ante cualquier consumo que supere el umbral establecido. En este sentido, White et al.17, examinando los patrones de consumo de jóvenes universitarios, encontraron que un alto porcentaje de estudiantes consumían por encima de los umbrales propuestos por Wechsler et al.20,25, llegando incluso a doblarlos. En concreto, se comprobó que 1 de cada 5 varones universitarios habían consumido 10 ó más bebidas alcohólicas y 1 de cada 10 mujeres 8 ó más bebidas, al menos una vez en las dos últimas semanas.
Ante estos datos, Wechsler y Nelson argumentan que aumentar el umbral de riesgo a 10 para hombres y 8 para mujeres sería válido para determinar de forma precisa quién podría cumplir los criterios de DSM-IV de abuso y/o dependencia al alcohol pero podría no resultar adecuado para establecer un punto de corte de riesgo de la población general45.
Sin embargo, un estudio reciente46, en el que se comparaba a tres grupos de estudiantes, no CIA (menos de 5 ó 4 bebidas); CIA típico (consumo de 5 ó 4); y CIA duro (consumo de 7 ó 6), mostró, en la línea de la investigación llevada a cabo por White et al.17, que el punto de corte 5/4 no es suficiente para determinar un patrón de riesgo en la población universitaria. Esto se debe a que los sujetos del grupo CIA duro son los que experimentan significativamente más consecuencias negativas relacionadas con el consumo de alcohol en comparación con los otros dos grupos. Ante este resultado, los autores se plantean cuál sería el porcentaje de consumidores intensivos de alcohol duros en los estudios del grupo de Wechsler20,24,25, resurgiendo el debate acerca de si 5 bebidas -4 para mujeres- es un punto de corte suficiente para establecer un patrón de consumo de riesgo en la población universitaria.
Otra de las críticas a la vigente conceptualización del CIA es la falta de definición de una UBE. La UBE varía considerablemente de unos países a otros, por lo que es necesario considerar las diferencias de etanol puro en cada caso47 (Tabla 2).
Estas diferencias obligan a adaptar el criterio de 5/4 al país en el que se realice el estudio. Así, por ejemplo, mientras que en Portugal se podría emplear el mismo punto de corte que en EEUU, la UBE utilizada en Reino Unido obliga a definir el CIA como el consumo de 8 ó más bebidas para hombres y 6 ó más para mujeres en una única ocasión en la última semana48,49.
Por último, el concepto “única ocasión” presenta también limitaciones. Diversos autores plantean la necesidad de tener en cuenta los niveles de concentración de alcohol en sangre (CAS) para determinar de forma precisa cuál es el umbral adecuado para establecer un patrón de CIA. Esto responde a que la ingesta de una bebida alcohólica por hora durante cinco horas seguidas no produce los mismos efectos en un adulto de peso corporal medio, que el consumo de la misma cantidad de alcohol (5 bebidas en total) en un período de, por ejemplo, dos horas.
En este sentido, el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)50 redefinió el término CIA tomando en consideración el nivel de concentración de alcohol en sangre. Así, CIA implica un patrón de consumo de alcohol que eleva el nivel al menos al 0,08 g/L. En adultos, esto equivale a 5 ó más bebidas para hombres y 4 ó más bebidas para mujeres consumidas en aproximadamente dos horas. De esta manera el NIAAA tiene en cuenta la variable duración (dos horas) en la definición de CIA.
Diversos estudios han empleado diferentes variantes de la fórmula desarrollada en los años 30 por Widmark para estimar la concentración de alcohol en sangre de forma retrospectiva. Esta ecuación establece que la concentración máxima de alcohol en sangre es A/(p × r), siendo A=
Cantidad de alcohol consumida (en gramos); P= masa corporal y R= proporción agua/grasa (0,7 para hombres y 0,6 para mujeres).
El empleo de esta fórmula ha mostrado una adecuada fiabilidad51. Para ello, se ha propuesto una alternativa a las cuestiones prototípicas de cantidad y frecuencia: el diario de consumo. Este instrumento recoge el número de bebidas consumidas en los últimos días (normalmente siete días). De esta manera es posible conocer la duración (en horas) de cada episodio de consumo y la ingesta de una semana típica. Si a esto se añaden los datos de sexo y peso corporal, se obtienen las variables necesarias para estimar la concentración de alcohol en sangre46,52.
Recientemente, el estudio de Cranford et al.53 señala que la definición del grupo de Wechsler20,25 y la propuesta por el NIAAA50 presentan una alta correlación y un patrón similar de asociación con las variables sexo, raza y edad de inicio de consumo. Sin embargo, estos autores consideran que es mejor tener en cuenta la cantidad y la duración como defiende la NIAAA, ya que considerar sólo la variable cantidad está infraestimando la prevalencia de CIA, no siendo lo suficientemente sensible para la discriminación entre patrones de consumo problemáticos y no problemáticos.
Frecuencia de consumo
Debido a la variabilidad de los sujetos en la frecuencia de consumo, se hace necesario considerar este aspecto para la definición del CIA. El estudio de Wechsler et al.20, definió cuatro grupos de sujetos en función de la frecuencia de consumo: (1) Abstinentes: aquellos que no han consumido alcohol en el último año; (2) No CIA: los que consumieron alcohol en el último año, pero no intensamente en las dos últimas semanas; (3) CIA ocasional: aquellos que han consumido alcohol de forman intensiva 1 ó 2 veces en las dos últimas semanas; (4) CIA frecuente: los que han consumido alcohol de forma intensiva 3 ó más veces en las dos últimas semanas. Wechsler et al.20 encontraron que, de los 17.592 estudiantes universitarios encuestados, el 44% se podrían clasificar como consumidores intensivos de alcohol y de estos, el 19% como consumidores intensivos de alcohol frecuentes.
Sin embargo, un estudio más reciente54 sugiere que en torno al 6% de los estudiantes universitarios cumplen los criterios de abuso y/o dependencia al alcohol del DSM-IV, y esto es particularmente alto en los consumidores intensivos frecuentes (grupo en el cual sobre un 20% podrían cumplir los criterios). Así, probablemente, un alto porcentaje de los sujetos clasificados como consumidores intensivos frecuentes en el estudio de Wechsler et al.20 podrían cumplir los criterios de DSM-IV de abuso y/o dependencia del alcohol. De este modo, persiste la controversia acerca de cuáles son los límites para establecer un consumo de riesgo referido a la población general, sin llegar a criterios de abuso/dependencia al alcohol.
Existe igualmente controversia sobre la utilización de dos semanas como intervalo de tiempo para determinar la presencia de CIA. Considerar sólo lo que ocurre en las dos últimas semanas puede infraestimar la prevalencia de CIA, debido a la variabilidad que muestran los estudiantes en su Tabla 2. Gramos de alcohol por unidad de bebida estándar
(adaptado de ICAP, 2003)46.
País Gramos de
alcohol
Reino Unido 8
Países Bajos 9,9
Australia, Austria, Irlanda, Nueva Zelanda,
Polonia y España 10
Finlandia 11
Dinamarca, Francia, Italia y Sudáfrica 12
Canadá 13,6
Portugal, EEUU 14
Japón 19,75
frecuencia de consumo a lo largo del curso académico. En este sentido, Vik et al.55 encontraron que la prevalencia en hombres pasaba del 50% al 77,5% y del 47,2% al 79,2%
en mujeres cuando se cambiaba el período de medida de 2 semanas a tres meses. Atendiendo a las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, el grupo de Vik55 no encuentra diferencias significativas entre el grupo de dos semanas y el de tres meses en el número de problemas relacionados con el alcohol en el último año. Esto sugiere que emplear un intervalo de tres meses puede proporcionarnos datos más fiables sobre la prevalencia de CIA.
En la misma línea, un estudio llevado a cabo por Labrie et al.31 en el que se analizaba sí existía variabilidad en intervalos de dos semanas durante el último mes, encontraron que un tercio de los estudiantes universitarios clasificados como No CIA en las dos últimas semanas del mes, se clasificarían como CIA en las dos primeras semanas. Además, este grupo, al que denominaron grupo inconsistente, presentaba un alto rango de consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, similares a los que mostraban los clasificados como CIA.
Por lo tanto, del mismo modo que no existe un criterio unánime para operativizar el concepto CIA en términos de cantidad, tampoco existe uno claro para el establecimiento de la frecuencia como criterio de riesgo, mostrándose una gran variabilidad entre los diferentes estudios al adoptar un criterio de frecuencia de consumo.
Consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol
En los últimos veinte años diversos estudios han observado que el CIA se relaciona con un incremento de las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol (como accidentes de tráfico, suicidios, violencia y delitos, enfermedades de transmisión sexual o bajo rendimiento académico)56,57,58. Incluso algunas investigaciones han comprobado que esta forma de consumo se asocia con consecuencias neurocognitivas (como peor rendimiento en tareas neuropsicológicas de memoria o toma de decisiones o deficiencia en la diferenciación electrofisiológica entre información relevante e irrelevante)59,60,61. Sin embargo, aunque son numerosos los estudios que, tanto al definir el concepto de CIA en términos del número de bebidas como en función de la frecuencia de su consumo, establecen un punto de corte basándose, entre otros aspectos, en las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, la mayoría de ellos no lo incluye explícitamente en la definición operativa de CIA19.
Uno de los escasos estudios que sí ha considerado esta variable en la definición es el desarrollado por Baer et al.43. Estos autores definen CIA como el consumo de 5-6 bebidas alcohólicas al menos una vez al mes y la presencia de al menos tres consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol entre tres y cinco veces en los últimos tres años.
Probablemente el motivo por que el que muy pocos estudios hayan considerado la importancia de esta variable
a la hora de operativizar el concepto de CIA radique en que las variables cantidad y frecuencia de consumo nos pueden aportar esta información de manera implícita19. Así, por ejemplo, el punto de corte establecido por el grupo de Wechsler se basó, entre otros aspectos, en las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol25. Estos autores, administrando un cuestionario de hábitos de consumo de alcohol, comprobaron que los hombres mostraban de forma significativa problemas relacionados con el consumo de alcohol a partir de cinco bebidas por ocasión, y las mujeres a partir de cuatro bebidas. Del mismo modo, la frecuencia de consumo también nos aporta información al respecto ya que, aunque con algún estudio discrepante, aquellos jóvenes que presentan este patrón de consumo con mayor frecuencia son los que generalmente muestran más consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol19.
Un aspecto muy importante a la hora de establecer el criterio operativo del CIA es diferenciarlo del criterio de abuso/dependencia de alcohol. Existe un consenso general en tratarlos como categorías excluyentes, aunque relacionadas.
El CIA se considera un patrón de consumo de la población general, en el que los sujetos no cumplen los criterios establecidos en los manuales diagnósticos de referencia para el trastorno de abuso/dependencia del alcohol. Sin embargo, ambos están relacionados. Diversos estudios han observado que el CIA durante la adolescencia se asocia con desarrollo posterior de abuso/dependencia del alcohol en la edad adulta11,12,13, siendo los consumidores intensivos que presentan este patrón de forma más frecuente (3 ó más veces en las dos últimas semanas) los que tienen más probabilidad de presentar abuso/dependencia 20. Aunque en el diagnóstico de este trastorno se tengan en cuenta muchas de las consecuencias negativas, también presentes en la población adolescente general que consume alcohol de forma intensiva, no es adecuado establecer una equivalencia entre ambos. La prevalencia y gravedad de tales consecuencias es menor entre los sujetos con consumo intensivo de alcohol, debido en buena medida a las características de cantidad y frecuencia del patrón de consumo.
En suma, el estudio del patrón de CIA requiere tener en cuenta las variables cantidad, frecuencia, además de tener presentes las consecuencias negativas asociadas.
La combinación de estas variables, así como la adaptación al país dónde se realice el estudio es lo que dificulta el establecimiento de una definición operativa unánime del término CIA. Esta falta de consenso ha llevado a algunos autores a optar por emplear una aproximación cualitativa a la hora de establecer un patrón de CIA, basándose en aspectos como el número de veces que se ha emborrachado o los efectos del consumo de alcohol en el comportamiento de cada persona62-65.
En España, desde el ámbito preventivo, se ha propuesto una posible definición operativa del consumo intensivo de alcohol que contempla la cantidad ingerida pero no la frecuencia de consumo14. Una definición complementaria que podría resultar más adecuada en el ámbito clínico podría ser la siguiente: consumo de 6 ó más bebidas alcohólicas para hombres (60 g) -5 ó más para mujeres (50 g)- en una
única ocasión (en un período de dos horas) al menos una vez en los últimos 30 días. Además de aproximarse al enfoque adoptado por el NIAAA50 y el grupo de Wechsler20,25, esta definición recoge todas las variables que se han mostrado más relevantes en el intento de operativizar el término CIA (cantidad y frecuencia), sin olvidar la necesidad de adaptarlo al país donde se pretende realizar la investigación.
AGRADECIMIENTOS
Esta investigación ha sido financiada por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia (INCITE08PXIB211015PR), por el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Salud y Consumo (2005/PN014) y por el Ministerio de Ciencia e Innovación (EDU2008-03400).
Los autores M. Parada, N. Mota y A.Crego han contado con una beca predoctoral de la Diputación de A Coruña, la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia, y del Ministerio de Educación, respectivamente.
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