Uso de marcapasos con sensor de asa cerrada en pacientes con síncope vasovagal refractario al tratamiento médico

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Revista Colombiana de

Cardiología

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO --- ARTÍCULO ORIGINAL

Uso de marcapasos con sensor de asa cerrada en pacientes con síncope vasovagal refractario al tratamiento médico

Mauricio Duque

, Martín R. de la Ossa

, Juan C. Díaz

, Jorge E. Marín

, Laura Duque

, Jorge E. Velásquez

, Julián M. Aristizábal

,

Luiz F. Vassão Jr.

y William Uribe

aCardiologíayElectrofisiología,CESCardiología,Medellín,Colombia

bUniversidadCES,Medellín,Colombia

cBIOTRONIKLatinAmerica

Recibidoel14deenerode2015;aceptadoel16dejuliode2015 DisponibleenInternetel31deoctubrede2015

PALABRASCLAVE Marcapasos;

Síncopevasovagal;

Estimulación ventricular

Resumen

Introducción: Estudiospreviosnohanencontradounbeneficioclarorelacionadoconelusode marcapasosensíncopecardioinhibitorio;sinembargo,la mayoríadeestosfueronrealizados conmarcapasosconalgoritmosdeestimulaciónbasadosenlacaídaabruptadelafrecuencia cardíaca.

Objetivo: Evaluarelimpactodelaestimulacióncardiacautilizandomarcapasosconsensorde asa cerradaenelnúmerodesíncopeseimpactoenla calidaddevidadelospacientescon síncopevasovagalrefractarioalmanejomédico.

Métodos: Seregistrarondemaneraprospectivatodoslospacientescondiagnósticodesíncope vasovagalrefractarioamanejomédicoaquienesselesimplantóunmarcapasosbicameralcon sensordeasacerradaduranteelperiodocomprendidoentreagostode2008yagostode2013.

Seevaluólafrecuenciadeeventossincopalesylacalidaddevida(pormediodelcuestionario SFSQ)antesydespuésdelimplantedeldispositivo.

Resultados: Se incluyeron 51 pacientes (27 mujeres, 53%), con promedio de edad de 52,98±16,88a˜nosyunseguimientode20,19±14,64meses.Seregistraron30casos(58,8%) desíncopecardioinhibitorio,20(39,21%)demixto y1(1,9%)devasodepresor.Elnúmerode síncopesposterioralimplantedeldispositivoconsensordeasacerrada,disminuyóenforma estadísticamentesignificativa.Seregistraronuntotalde198síncopesantesdelimplantedel marcapasos,valorquedescendióa10 luegodelimplante(reduccióndel94,9%).Lospacien- tes experimentaron 3,88±3,52síncopes previo al implante, loscuales disminuyeron hasta 0,19±0,63episodiospostimplante(p<0,001).Lacalidaddevidamejoródespuésdelimplante:

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:mauricioduque@une.net.co(M.Duque).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.07.012

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

elpuntaje promedio SFSQ por paciente preimplante, fuede 70,19±24,5vs. 15,88±13,73 postimplante(p=0,000).

Conclusión:Elimplantedeunmarcapasosconsensordeasacerradaenpacientesconsíncope vasovagalrefractarioamanejomédico,mostróunadisminuciónsignificativaenelnúmerode síncopesymejoríaenlacalidaddevida.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Else- vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Pacemaker;

Vasovagalsyncope;

Ventricular stimulation

Useofclosedloopsensorpacingsysteminpatientswithvasovagalsyncoperefractory tomedicaltreatment

Abstract

Introduction:Previousstudieshavenotfoundaclearbenefitrelatedtotheuseofpacemakers incardioinhibitorysyncopes;however,mostofthemwereconductedwithpacingsystemsusing stimulationalgorithmsbasedintheabruptdropoftheheartrate.

Objetive:Toassesstheimpactofcardiacstimulationusingaclosedloopsensorpacemakerin thenumberofsyncopesanditsimpactinthequalityoflifeofpatientswithavasovagalsyncope refractorytomedicaltreatment.

Methods:Prospectiveregistrationofpatientsdiagnosedwithvasovagalsyncoperefractoryto medicaltreatment,whowereimplantedabicameralclosedloopsensorpacemakerbetween August2008andAugust2013.Frequencyofsyncopaleventsandqualityoflife(usingtheSFSQ) wereassessedbeforeandafterimplantingthedevice.

Results:51patientswereincluded(27women,53%),withanaverageageof52.98±16.88and afollow-upof20.19±14.64months.30cases(58.8%)ofcardioinhibitorysyncopewereregiste- red,20(39.21%)weremixedand1(1.9%)wasvasodepressor.Thenumberofsyncopesafterthe implantationoftheclosedloopsensordevicewassignificantlyreduced.Beforethepacemaker wasimplanted,thetotalofregisteredsyncopeswas198,avaluethatwasreducedto10after theimplantation(a94.9%drop).Patientsexperienced3.88±3.52beforetheimplantation,and theydecreasedto0.19±0.63episodespostimplant(p<0.001).Qualityoflifeimprovedafter theimplantation:patientaverageSFSQscorebeforetheimplantationwasof70.19±24.5vs.

15.88±13.73postimplant(p=0.000).

Conclusion:Implanting a closed loop sensor pacemaker inpatients with vasovagalsyncope refractorytomedicaltreatment revealed asignificantdecrease inthenumber ofsyncopes andanimprovementinthequalityoflife.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by Else- vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El síncope es una pérdida súbita de conciencia secunda- ria ahipoperfusión cerebral transitoria,caracterizadopor inicio rápido, corta duración y recuperación completa y espontánea¹.Estapatologíaimplicaunacargaconsiderable para los sistemas desalud delmundo, con una prevalen- cia que aumenta con la edad y va desde 6,2 por 1.000 personas/a˜noenadultosjóvenes, hasta19 por1.000 per- sonas/a˜noenmayoresde80a˜nos^2,3.

Elsíncopevasovagalescausadoporundeterioroagudo delasinteraccionesentreelsistemanerviosoautónomoyel cardiovascular,encargadosdemantenerlaperfusióncere- bral,locualllevaaunaactivacióninapropiadadelreflejo deBezold-Jarischporlaestimulacióndelosmecanorrecep- tores. Estehechorepresentaunmecanismo combinadode vasodepresiónycardioinhibición,enelque,enlarespuesta cardioinhibitoriapreviaalsíncope, hayunincrementodel

estímulosimpático,yluegounretiroabruptodelparasim- pático,queproducebradicardiaoasistoliayposteriormente aparece el mecanismo compensatorio del simpático con el cual seincrementan la tensión arterialy la frecuencia cardíaca^4,5.

La estrategia inicial de manejo es conservadora, con énfasis enloscambios enel estilo devida,en laminimi- zacióndelassituacionesdesencadenantes,asícomo enel reconocimientotempranodelossíntomasyelusodemanio- brasparaabortarlos^6,7.Enpacientesconsíncopevasovagal dondelarespuestaesvasodilatadora,laestimulacióncar- díaca no sería efectiva para prevenir la recurrencia del síncope; sin embargo, en los casos de respuesta mixta, conasistolia prolongada,laestimulacióncardíaca pudiera ofrecer algunas ventajas⁴. Sobre este punto en particu- lar, existe controversia en la literaturamédica⁸, pues los resultados de los primeros estudios observacionales mos- traron beneficio en la reducción del número de eventos

sincopales mas no en los síntomas vasovagales^9---12. Estos beneficiosnolograronreproducirseenestudioscontrolados conplaceboeinclusounodeestosdebiósersuspendidopor lospobresresultados^13---15.Estosestudiosemplearonsenso- resconvencionalescondeteccióndecaídadelafrecuencia cardíaca. Sin embargo al revisar la fisiopatología del sín- copevasovagal,elpasoinicialesunestímulotransitoriodel simpáticoyposteriormentesedesencadenalacaídadela presiónarterialydelafrecuenciacardíaca;portanto,los marcapasosconsensoresconvencionalesactúanalfinaldel reflejo,mientrasqueelsensordeasacerradalohacedesde elcomienzo⁴.Losmarcapasosconasacerrada(CLS,susiglas eninglés),midenlaimpedanciaventricularlatidoalatido, cualidadquelespermitedetectarcambiostempranosenla contractilidad(estímulosimpático).Lapropiedaddereve- lar variacionesprecocesde lacontractilidadcardíacaque sucedenantesdelacaídadelapresiónydelreflejocardioin- hibitorio,lespermitea losmarcapasosconCLS intervenir en formamás oportuna en comparación con otro tipo de sensores,manteniéndoseasíelgastocardíacoyevitandoel síncope¹⁶.

Estudios como elINVASY (INotropy controlledpacingin VAsovagal SYncope) y registros como los de Palmisano y Bortnik^17---19, hanarrojado resultadosalentadorescon este tipodedispositivos.

El objetivodel estudioque aquísepublica, fuedeter- minarlautilidaddelmarcapasosconCLSenpacientescon síncopevasovagal,refractariosalmanejoconvencional.

Métodos

Seincluyeron pacientes con síncope vasovagalrefractario (definido como la persistencia de eventos sincopales con limitación en la calidad de vida a pesar de manejo no farmacológico)mayoresde40a˜nos,con másdedoseven- tos sincopales en el último a˜no y una prueba de mesa basculantepositivapara síncopevasovagal. Seexcluyeron pacientesconbloqueoauriculoventriculardesegundooter- cergrado,disfunciónsinusal,taquiarritmiasdocumentadas yfallacardiaca.Todosfirmaronelconsentimientoinformado porescritoyatodosselesimplantóunmarcapasosbicame- ralconCLS (referencia:CYLOSDRo EVIADR;Biotronik SE

&Co.KG,Berlín,Alemania),loscualesfueronprogramados enmodoDDD-CLS.

Seobtuvierondatosbasalesantesdelimplantedelmar- capasos(presenciadecomorbilidades,tratamientorecibido paraelmanejodesusíncope,númerodesíncopesdurante ela˜noanteriorymedicióndecalidaddevidaconelcues- tionario SFSQ); posteriormente, se hicieron consultas de reprogramación,la primera alas 6 semanasdel implante yposteriormentecada 6meses;se realizaronademáslla- madastelefónicasdeseguimientocada3meses.Noseles informóalospacientesel objetivodelcuestionarioSFSQ.

Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas se resumieron medianteel cálculo desus medias, desviacio- nes estándar, medianas y rangos intercuartiles. Se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnovpara verificar normalidad;

lasdiferenciasantesydespuésdelimplantedelmarcapasos conalgoritmoCLS,seestablecieronconlapruebadeWilco- xon.Paralasvariablescualitativassecrearonproporciones.

LosdatosfueronprocesadosconelprogramaStataversión

Hiper tensión ar

terial

Dislipidemia Par

kinson

Hipotiroidismo Diabetes

17,65 33,33

%

30

20

10

0

1,96 1,96

7,84

Figura1 Comorbilidades.

ARA II Estatina Fludrocor

tisona ASA

Calcioantagoni sta

Betab loqueado

r

Levotiroxina 50,98

15,69 19,61

% 50 40 30 20 10 0

1,96

11,76 13,73 1,96

Figura2 Medicamentosusados.

11 (StataCorp).Setrabajó con unasignificanciamenorde 0,05.

Resultados

Entreagostode2008yagostode2013,seimplantaronmar- capasosBiotronikconsensorCLSa51pacientes(24hombres, 47%), con una edad promedio de 52,98±16,88 a˜nos yun tiempodeseguimientode20,19±14,64meses(rango:1-48 meses).Lahipertensiónarterialfuelacomorbilidadpredo- minanteyel50,98%recibíatratamientoconfludrocortisona.

Los tipos de síncope fueron: cardioinhibitorioen 30casos (58,8%),mixtoen20(39,21%)yvasodepresorenuno(1,9%).

Enlasfiguras1y2semuestralafrecuenciadeotrascondi- cionesymedicamentos.

Seregistraronentotal198síncopesantesdelimplante delmarcapasos,valorquedescendióa10(reducciónabso- luta del 94,9%) posterior al uso del dispositivo CLS. Esta reducciónfueevidenteentodoslosparticipantes(figs.3y4) En la fig. 7 se documenta el estimador de Kaplan-Meier de recurrencia del primer síncope después del implante del marcapasos con CLS. Se observó adicionalmente un incremento significativoenlacalidadde vidaposterior al implantedelmarcapasosparaeltotaldelamuestraypara ambosgéneros(figs.4y5).Estasdiferenciassemantuvie- ronenelgrupodepacientesconsíncopescardioinhibitorio ymixto(tabla1).

20

15

10

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Sincpre. Sincpos.

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Figura3 Comparaciónenfrecuenciadesíncopesporpaciente.

Sincpre.

19

17

15

13

11

9

7

5

3

1

100

80

60

40

20

0

Sincpost. % SFSQpre. % SFSQPost.

Figura4 Comparaciónenfrecuenciadesíncopesycalidaddevida.

Tabla1 Frecuenciadesíncopes Tipodesíncope SíncopesPre

CLS^*

Síncopes postCLS

p Calidadde

vidapreCLS

Calidadde vidapost CLS

p

Cardioinhibitorio(30) 3,81±0,75(4) 0(0) 0,00 68,18±26(80) 10,90±8,31(10) 0,00 Mixto(20) 6±3,20(5^**) 0,33±0,70(0) 0,007 84,44±16,66(90) 17,77±22,79(20) 0,007

Vasodepresor(1) 2 0 70 10

* CLS:marcapasoconalgoritmodeasacerrada.

**Medianas.

Hombre 0

20 40 60 80 100

% SFSQpre % SFSQPost

Mujer

Figura5 Comparacióncalidaddevidaporgénero.

Discusión

La estimulación cardiaca permanente es una forma aun controversialdetratamientoenpacientesconsíncopevaso- vagal,encaminada almanejo delabradicardia transitoria queseproduceduranteelepisodiosincopal,demodoque seproveeunafrecuenciacardíacaparasoportarlacaídade la presiónarterial durante el evento⁵. Aprincipios de los noventaserealizaronlosprimerosintentosdetratamiento conestimulacióncardiacaenpacientesconsíntomasrefrac- tariosalmanejomédicobajolapremisadelaexistenciade uncomponentecardioinhibitorio¹⁰.

Estos primeros estudios fueron sindistribución aleato- ria,observacionalesyensumayoríaterminarondemanera precoz debido a que los análisis preliminares mostraban excelentesresultados^10---12.Estudios posterioresenlosque seusósensorconvencionalcondeteccióndecaídadefre- cuencia,nomostraronresultadossimilares.

ElpapeldelCLSenlaprevencióndelsíncopevasovagal, fuesugeridoenelestudioINVASY,quereunió50pacientes, conalmenoscincoepisodiossincopalesenlosúltimosdos a˜nosyunapruebademesabasculantepositivaparasíncope cardioinhibitorio, quienes fueron distribuidos de manera aleatoriaaestimulaciónDDD-CLSvs.DDI.Seencontróuna recurrencia de síncope al a˜no enel grupo deCLS de0%, frentea 78%en el grupode DDI¹⁷. Elestudio fuesuspen- didoluegodedocemeses,alaluzdeestosresultados.La principal limitante del estudio INVASY fue el seguimiento relativamente corto, ya que los posibles periodos asinto- máticoslargosdelospacientesconsíncope,sonunfactor

que puedemodificar lamagnituddeloshallazgos¹⁷. Entre tanto, el registro de Palmisano con 41 pacientescon sín- copevasovagalcon respuestacardioinhibitoriaenlamesa basculante tratados con marcapasoscon CLS enunsegui- mientodeochoa˜nos,mostrórecurrenciadesíncopedel4%

enelgrupodeintervencióncontrael40%enelgrupodeesti- mulaciónconvencional,sinevaluacióndelimpactosobrela calidad de vida delos pacientes¹⁸. Por su parte, Kanjwal etal.enunamuestrade35pacientesconsíncopevasovagal recurrente ycon pruebademesabasculantepositivapara respuesta cardioinhibitoria,compararonlaefectividaddel CLScontraunsensorconvencionalyhallaronunarecurren- ciadesíncopesdel59%vs.83% afavordelsistemaCLS²⁰. LaeficaciadelCLSenelmanejodelsíncopevasovagaltam- biénfuedocumentadaporBortniketal.enunregistroen elqueseincluyeron35pacientesconsíncopeypresíncope, con unpromedio deseis episodios antesdelimplantedel dispositivo.Enelseguimiento,29de35pacientes(83%)per- mancecieron asintomáticos yuno reportópersistencia del síncope peromejoríaenlacalidaddevida¹⁹.Entodoslos pacientesel númerodesíncopesposterior alimplantedel CLS,fuesignificativamentemenor.

Elestudiomásreciente conempleodemarcapasoscon CLSparaeltratamientodelsíncopevasovagalconrespuesta cardioinhibitoria en la mesa basculante, fue realizadoen una población de pacientes sinotras comorbilidades, con un dise˜no crossover, enel que involucraron 50 pacientes conunseguimientode36meses,yencontraronnosolouna reducciónsignificativaenelnúmerodesíncopessinoenel depresíncopes²¹.

Elestudioqueaquísereportaconstituyeunodelosmás grandes publicados a la fecha con este tipo de sensores.

Esdedise˜noobservacionalprospectivo,compuestoporuna muestra de 51 pacientes con síncope vasovagal, sin res- puestaalmanejoconvencional,quienesfuerontratadoscon marcapasosconCLS.Losresultadosobtenidosencuantoa la disminuciónenel númerodesíncopes,fueron similares alosdescritosenelINVASYyenlosregistrosdePalmisano y deBortnik. Un aporte adicional delestudio es lamedi- ción enlamejoríadelacalidaddevidadelospacientes, realizadapormediodelaescalaSFSQ(SyncopeFunctional StatusQuestionnaire),lacualhasidovalidadaenunestudio demásde500pacientes²².Loanteriordemuestranosoloel impactoquetieneeldispositivoenelnúmerodesíncopes sinotambiénenlacalidaddevidadelospacientes.Eneste sentido,esderesaltarqueseincluyeronnosolopacientes con respuestacardioinhibitoria, sinocon respuestamixta, enquienesseencontraronresultadossimilares.Asímismo,

RVP

Actividad vagal

Actividad simpática PA FC

Figura6 ExplicacióndelfenómenodeestímulodelsensorCLSconelincrementodelsimpático.

se incluyó un paciente con respuesta vasodepresora, por marcadodeteriorodelacalidaddevidayausenciaderes- puestaalamedicaciónyalasmedidasnofarmacológicas, quientuvomejoríadelossíntomas.

En lo concerniente a las limitaciones del estudio, se tratadeunamuestrapeque˜na depacienteslo cualpuede sobreestimar elefectode laintervención; sinembargoes comparablealosestudiosdemayortrascendenciasobreel tema^17---19.Es,igualmente,unestudioenelcualnosecotejó la intervención contra placebo. No obstante, los mismos pacientesconstituyenelgrupocontrollocualpermiteesta- blecerdiferenciassignificativasenelnúmerodesíncopesy enlacalidaddevida.

Estaexplicaciónestá documentadaenuntest demesa basculante,enelqueseobservaqueantesdequeseretire elsimpáticodeformaabruptayseestimuleelparasimpá- ticoparaqueseproduzcabradicardiayvasodilatación,es, enúltimainstancia,loquedisminuyelaperfusióncerebraly produceelsíncope.Enlafigura6seobservaconclaridadque seproduceunimportanteestímulopreviodelsimpático,en elquehaytaquicardiayaumentodelasresistenciasperifé- ricas(seactivaelCLS)loqueevitaríalaretiradaabruptadel parasimpático,almenosdesucomponentededisminución de la frecuencia cardíaca.Esto fenómeno podría explicar porquéestesensoresmejorqueotrosqueusanotrosmar- capasosparaestetipodepatología.

Dadalanaturalezaevidentedelsíncope,lamagnituden ladiferenciahalladaylaconcordanciaconlosresultadosde otros estudios, losautores creenquelas diferenciasenel númerodesíncopesantesydespuésdelimplantedelmar- capasosconCLS,semantienenysiguesiendosignificativas,

Seguimiento en meses Recurrencia del primer síncope

%

0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

10 20 30 40 50

Figura7 CurvadeKaplan-Meierderecurrenciadeprimersín- cope.

locuallesconfiereaestosdispositivoslaalternativadecon- siderarloscomo unaestrategiaadicional enelmanejo del pacienteconsíncoperefractarioaltratamiento.

Conclusión

ElimplantedeunmarcapasosconCLSenpacientesconsín- copevasovagalofreceunaopcióndemanejo nosolopara

elcontroldelnúmerodesíncopessinoparalamejoríade lacalidaddevidadelapoblaciónenmención.Serequieren estudioscontroladoscondistribuciónaleatoriaconenmas- caramientoconmayornúmerodepacientesparacorroborar elverdaderoimpactodeestaintervención.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimen- tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflictos de interés

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeinterés.

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