L
a calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de los usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto público como privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptan- do diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien, tie- nen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferen- tes, todos están enfocados a la mejora de la calidad.Los modelos actuales de gestión de la calidad que se apli- can en las organizaciones sanitarias están influenciados por el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del To- tal Quality Management (TQM) o gestión de la calidad total, en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishi- kawa3, Crosby4).
En 1989, aparece la primera adaptación en atención sani- taria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous Quality Improvement de Berwick5), que permitió teorizar un nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades de clientes y profesionales que contempla una forma de gestión que implica un cambio en toda la organización para conse- guir el nivel más alto de calidad, la excelencia.
En la actualidad, no hay un modelo de gestión de calidad único de aplicación en el sector sanitario. Los modelos de calidad de referencia son el de la EFQM (European Founda- tion for Quality Model), la Norma ISO (International Orga- nization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Com- mission on Accreditation of Healthcare Organizations).
Modelos de gestión de
la calidad: de la autorización a la excelencia, pasando por la acreditación y la certificación
En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organiza- ciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos:
autorización, certificación, acreditación y excelencia.
Cualquier empresa, servicio u organización antes de em- pezar a funcionar como tal, debe obtener una autorización (de carácter obligatorio), acorde con las normas que rigen su
funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se puede obtener una certificación o acreditación (obligatoria según el tipo de organización y país). En la actualidad, esta situación es voluntaria en atención primaria y le permite do- tar de prestigio y rigor a su actividad.
La certificación emite un documento por el que se legitima el sistema de aseguramiento de la calidad de una organización, demostrando que cumple las normas y exigencias correspon- dientes a su actividad. La acreditación es un proceso externo, independiente, con unos estándares públicos, que establece un reconocimiento con unos niveles mínimo, óptimo y excelente.
Los conceptos de acreditación y certificación son diferen- tes: la acreditación puede definirse como la evaluación del nivel de calidad de una organización mediante la utilización de estándares preestablecidos, y la certificación como el conjunto de actividades que tiene como resultado final la emisión de un documento en el que se certifica que la orga- nización cumple plenamente con las exigencias de la norma correspondiente a su actividad.
En general, en España, las diferentes comunidades autó- nomas han iniciado la acreditación de sus instituciones sani- tarias mediante distintos modelos. Así, Galicia ha publicado un libro de estándares de acreditación de hospitales enfoca- do a los servicios o áreas de atención (anatomía patológica, diagnóstico por la imagen)6. Cataluña apuesta por un nuevo sistema de acreditación hospitalario basado en el modelo EFQM, que combina estándares de Joint Commission e ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditación propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarro- llo de los centros8. Andalucía ha optado por constituir su propia agencia de calidad, que establece los requisitos de ca- lidad para sus centros y unidades, determinando estándares y niveles de acreditación9. Y así, encontramos diferentes nive- les de desarrollo en las restantes comunidades.
¿Qué modelo escoger?
Imagínese usted que es el director de un equipo de atención primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-
de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
Josep Davins Miralles
Director de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona. ICS. Barcelona. España.
mienta de gestión de la calidad, pero no sabe cuál. Igual que cuando nos compramos un coche preguntamos por las pres- taciones y características técnicas del vehículo, este artículo pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existen- tes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector en la respuesta a la pregunta: ¿cuál de los modelos de ges- tión de la calidad es el más adecuado para el EAP?
¿Dónde nacen los 3 modelos?
En 1947 se fundó en Ginebra la International Organization for Standardization (ISO), cuyo objetivo era el aseguramien- to y la garantía de los sistemas de calidad de las organizacio- nes, mediante la elaboración de las denominadas normas ISO10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y documentados, conocidos por toda la organización y someti- dos a un seguimiento periódico y continuo. Las normas ISO han evolucionado durante los años adaptándose a los cam- bios y los tiempos. La familia de las normas ISO 9000-2000 se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO 9000-1994) en su filosofía basada en los principios de excelencia.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or- ganizations (JCAHO) fue fundada en el año 1951, fruto de la fusión entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Cole- gio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Es una orga- nización independiente, sin ánimo de lucro, dedicada a la mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evalúa, acredita, aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los princi- pios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a evaluar la calidad asistencial11. La acreditación mediante los estándares de la JCAHO fue introducida en España por la Fundación Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de implantar un sistema de acreditación muy extendido en hos- pitales americanos12. La JCAHO cuenta con una gran expe- riencia en acreditación de organizaciones sanitarias13.
La European Foundation for Quality Management (EFQM) fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM, Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su ca- lidad, frente a las competitivas empresas japonesas y america- nas14. Para ello, desde su creación, promueve un modelo de TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde 1991.
¿Qué me aseguran los 3 modelos?
Los modelos de gestión de la calidad tienen en común algu- nos aspectos: han sido creados para la mejora de los resulta- dos de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a través de la aplicación del ciclo PDCA1(plan, do, check, ac- tion), están relacionados con la calidad (a distintos niveles,
con distintos significados en el concepto), requieren el com- promiso de la dirección, están orientados al cliente y pueden ser utilizados por las organizaciones como herramientas con un doble propósito: para que realicen una autoevaluación (análisis de situación que permita conocer su situación de par- tida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).
¿Cómo se estructura cada modelo?
EFQM
El modelo EFQM se basa en que la satisfacción de clientes y empleados y el impacto en la sociedad se consiguen median- te un liderazgo que impulse la política y la estrategia, las personas de la organización, las alianzas y recursos y los procesos hacia la consecución de la excelencia en los resul- tados de la organización. El modelo EFQM es un marco de trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el progreso de una organización hacia la excelencia, ya que permite comparar la realidad de la organización con una si- tuación teóricamente excelente. De esta comparación surgen puntos fuertes y áreas de mejora.
Los principios de excelencia en los que se basa el modelo son: orientación a resultados; orientación al cliente; lideraz- go y coherencia; gestión por procesos y hechos; desarrollo e implicación de las personas; proceso continuo de aprendiza- je, innovación y mejora; desarrollo de alianzas; responsabili- dad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1):
agentes facilitadores (lo que la organización hace y cómo lo hace) y resultados (lo que la organización logra).
Cada uno de estos criterios tiene una ponderación que se reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada blo- que). Los criterios que más pesan son los resultados en los clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo.
En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema lógico de evaluación que se denomina REDER, y que está in- tegrado por resultados, enfoque despliegue, evaluación y revi- sión. Los elementos enfoque, despliegue, evaluación y revisión se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilita- dores), mientras que el elemento resultados se emplea para evaluar criterios del grupo de resultados.
TABLA 1. Criterios del modelo EFQM
Criterios Agentes (lo que Criterios Resultados (lo que la organización hace) la organización consigue)
1. Liderazgo 6. Resultados en clientes
2. Política y Estrategia 7. Resultados en las personas
3. Personal 8. Resultados en la sociedad
4. Alianzas y Recursos 9. Resultados clave 5. Procesos
JCAHO
El modelo JCAHO está basado en un proceso de evaluación externa independiente e imparcial, con estándares profesio- nales internacionales (16 países han colaborado en su apro- bación) específicos del sistema sanitario, basada en el juicio entre pares, y que requiere una evaluación continuada (cada 3 años) y una puesta al día regular, introduciendo temas in- novadores.
Los estándares se centran en dos áreas que se detallan en la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de la organización.
Para cada uno de estos criterios se definen unos objeti- vos y unos estándares que deben cumplirse. Al terminar el proceso de evaluación la JCAHO informa y recomienda áreas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y culturales de los diferentes países. El modelo de acredita- ción sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no servicios.
ISO
La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un im- portante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al adoptar los principios de gestión de la calidad, principios co- herentes con los promulgados por los otros modelos. Las normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3).
El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una solicitud formal a la entidad de certificación, que realiza un presupuesto; aceptación del presupuesto; estudio por parte de la certificadora de la documentación de su sistema de gestión de la calidad; visita previa de auditoría, para conocer la empresa y resolver dudas; envío del plan de auditoria a la organización, indicando fechas, equipo auditor y planning previsto; aprobación por parte de la organización del plan de auditoría; realización de la auditoría de certificación; redac- ción del informe de auditoría, donde se indican las desvia- ciones detectadas; la organización corrige las desviaciones detectadas y presenta la solución de las mismas a la certifi- cadora, y concesión del certificado por parte de la certifica- dora.
Con el cumplimiento de las normas ISO a través de audi- torías, las organizaciones obtienen un certificado expedido por una organización con competencia para realizar dicha actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que estar acreditadas para ello por una entidad. En España, la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), organización auspiciada por la Administración, tiene la misión de acredi- tar, en el ámbito nacional y a través de un sistema conforme a normas internacionales, la competencia técnica de las enti- dades certificadoras (inspectoras).
¿Qué diferencias hay entre los 3 modelos?
Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestión de la calidad, es importante conocer los principales elemen- tos diferenciadores entre ellos.
El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su crea- ción, que se ha desarrollado para materializar los principios de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrolla- da por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemas de calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la evaluación de organizaciones sanitarias.
Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier orga- nización, aunque el modelo EFQM es más completo.
Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofía de partida común (basados en TQM), la Norma ISO tiene aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enun- ciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el modelo EFQM pretende llegar a un método para medir el
TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO Funciones centradas en el paciente
1. Acceso y continuidad
2. Derecho del paciente y familiares 3. Evaluación del paciente 4. Asistencia de pacientes 5. Educación de pacientes
Funciones de la organización
6. Gestión y mejora de la calidad de la asistencia 7. Prevención y control de las infecciones 8. Dirección y liderazgo
9. Entorno y seguridad
10. Cuantificación y formación de los profesionales 11. Gestión de la Información
TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000 Las normas ISO se estructuran en 8 puntos
1. Objetivo y campo de aplicación 2. Normas para la consulta 3. Términos y definición
4. Sistema de gestión de la calidad 5. Responsabilidad de la dirección 6. Gestión de recursos
7. Realización del producto 8. Medición, análisis y mejora
grado de avance de una organización (obtiene una puntua- ción que permite ver la evolución de la organización y per- mite su comparación con otras).
Por otro lado, el modelo EFQM considera en su desplie- gue a todas las partes interesadas de una organización (clien- tes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad), mientras que la ISO únicamente se centra en el cliente.
El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre am- bos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditación espe- cífico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales de la práctica clínica y de la organización. Los conceptos y el lenguaje empleados por el modelo son más cercanos a los profesionales clínicos, lo que ayuda a motivarlos e incorpo- rarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo que aporta especial interés en aspectos como la prevención de riesgos, la seguridad, la educación los principios éticos y el respeto por los derechos del paciente.
El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoe- valuación de la organización. La orma ISO y el modelo JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cum- plimiento.
¿Cuál de los modelos tiene mayor alcance?
El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance más amplio de los tres, ya que permite la evaluación de or- ganizaciones grandes y pequeñas, del sector público o del sector privado. La Norma ISO tiene un alcance más restrin- gido, ya que se centra únicamente en algunos aspectos del modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El modelo JCAHO evalúa globalmente la calidad de las organi- zaciones sanitarias, a través del análisis de las funciones de la organización y las funciones centradas en el paciente, y no permite la evaluación de estructuras inferiores (servicios, unidades, departamentos, etc.).
¿Qué reconocimiento otorga cada modelo?
El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 mode- los de gestión de calidad difiere en un aspecto fundamental.
La JCAHO otorga una acreditación, la Norma ISO un certi- ficado y el modelo EFQM un premio.
La JCAHO otorga como reconocimiento final la acredita- ción de la organización. En el modelo JCAHO, tras la eva- luación de la organización sanitaria se comprueba que ésta cumple con los estándares internacionales de calidad en la atención sanitaria y en la gestión de la organización. En caso de cumplimiento, se procede a la acreditación durante un pe- ríodo de 3 años con revisión permanente (actualización cada
2 años con introducción de temas innovadores y adaptándo- se a factores legales y culturales de los distintos países).
El modelo ISO distingue a la institución mediante su cer- tificación.
El proceso de certificación de sistemas de AENOR15(en- tidad española que emite los certificados ISO) incluye un análisis de la documentación aportada, una visita previa y una auditoría del sistema de gestión, tras la cual se evalúa el cumplimiento de los requisitos, determinándose 4 niveles:
cumplimiento, observación, no conformidad menor, no con- formidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se debe establecer un plan de acciones correctoras, que poste- riormente serán evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cum- plen los requisitos de certificación, se procede a la concesión del certificado por el organismo de certificación acreditado por la ENAC, que en España es AENOR. Tras la obtención de la certificación, la organización debe someterse a audito- rías de seguimiento anuales y auditorías periódicas de reno- vación, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua en las organizaciones.
En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de certificación ni acreditación, sino la materialización de la fi- losofía del TQM, aunque hay modelos de acreditación que se basan en el EFQM.
El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad (nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la excelencia (enfoque estructurado que permite identificar puntos fuertes y áreas de mejora y reconoce el éxito de los esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y las buenas prácticas) y el compromiso con la excelencia (desti- nado a organizaciones que inician su camino hacia la exce- lencia).
¿Qué inconvenientes presenta cada modelo?
La dificultad principal para la implantación del modelo de la JCAHO en España es que estas normas se establecieron para el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos as- pectos diferentes del español. Además, es un modelo dema- siado hospitalario, hace poco hincapié en los resultados y no exige auditorías internas. El modelo de acreditación de la JCAHO acredita centros sanitarios pero no alcanza los nive- les inferiores (servicios, departamentos o centros de salud).
La problemática más importante del modelo EFQM es que aplicarlo significa una revisión exhaustiva de la organi- zación, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que la autoevaluación puede resultar farragosa y compleja para un EAP. Además, en atención primaria suele ser escasa la experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologías para el desarrollo de la evaluación, ésta es tan buena como lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la
autoevaluación, tiene el inconveniente de la falta de expe- riencia de los profesionales que se autoevalúan. Es necesario acompañar el modelo de una estrategia de implantación: se- lección adecuada de los profesionales implicados en la auto- evaluación (del EAP y de la administración), técnicos de apoyo metodológico y logístico, formación, mecanismos de implicación del profesional, sistemas de información y trata- miento de datos.
La principal característica de la ISO 9000 es que sirve pa- ra demostrar a terceros la calidad del sistema con las corres- pondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El pro- blema surge por la importancia comercial que supone obte- ner la certificación del sistema, lo que ha llevado a la proliferación de consultorías y a la “fiebre” por la obtención del certificado, olvidando muchas veces los principios de la calidad que dan sentido a la norma. En el «mercado» de las certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obteniéndose organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso sí, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer, hacer lo que está escrito y registrar lo que se ha hecho, no asegura el resultado excelente. Está más orientado a proce- sos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje empresarial, y es poco adaptable a servicios clínicos.
Conclusión: ¿qué modelo escoger?
La elección correspondería al modelo EFQM, por ser más completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la satisfacción de todos los grupos de interés, por su determi- nación de puntos fuertes y áreas de mejora, su autoevalua- ción interna y, por tanto, la necesaria implicación de todos los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su aplicación, es necesaria su adaptación a las organizaciones sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante pa- ra la evaluación de procesos (laboratorio, atención al usua-
rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que más se adapta a las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la institución (servicios médicos, departamentos de salud) y su orientación es hospitalaria.
Bibliografía
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