Tratamiento Antibiótico Empírico de la Infección del Pie Diabético

PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigido:

-Servicio de Urgencias -U. Enfermedades Infecciosas

-Servicio de Hospitalización a Domicilio

Tratamiento Antibiótico

Empírico de la Infección del Pie Diabético

septiembre 17

2013

Protocolos de

Actuación

 JUSTIFICACIÓN

La infección del pie diabético, sobre todo si se asocia a isquemia, es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior en la población general, de ingreso hospitalario y de disminución de la calidad de vida en los diabéticos. El 15% de los diabéticos van a sufrir a lo largo de su vida una infección del pie, precedida en más del 80% de los casos de una úlcera en el pie.

Son infecciones complejas en cuyo pronóstico influyen muchos factores, unos son dependientes de la úlcera (localización, extensión, cronicidad, amputación previa, grado de isquemia) y otros lo son del paciente (edad, existencia de insuficiencia renal, tiempo de evolución de la diabetes, comorbilidad asociada). Hay que tener en cuenta estos factores a la hora de plantear su tratamiento, que debe ser multidisciplinar e incluir diversos medidas como el desbridamiento, descarga, antibioticoterapia adecuada a la gravedad de la infección, revascularización y cura de la úlcera, según las características con las que se presenta.

Gran parte de los pacientes atendidos por infecciones de pie diabético en este hospital son atendidos en primera instancia a través del servicio de Urgencias o por facultativos expertos en áreas diferentes a las enfermedades infecciosas. La posibilidad de finalizar el tratamiento en su domicilio compromete al Servicio de Hospitalización a domicilio en el manejo de estos pacientes.

Por otro lado, no está claro cuál puede ser el régimen antibiótico más apropiado para los pacientes con pie diabético. Las diferencias en el diseño, criterios de inclusión, metodología estadística y las diversas definiciones de variables clínicas y microbiológicas entre los estudios publicados hacen difícil su comparación¹.

Además, los pacientes diabéticos presentan diversos factores de riesgo para colonizarse e infectarse por gérmenes multirresistentes del entorno asistencial sanitario (SAMR, enterobacterias productoras de BLEE o Amp-C u otros mecanismos de resistencia).

 OBJETIVO

El objetivo de este protocolo es facilitar una guía de tratamiento antibiótico empírico, basado en la gravedad de la infección, a médicos de diversas especialidades que asisten a estos pacientes en una primera valoración y en espera de confirmación de la causa infecciosa que origina el cuadro clínico.

 CONTENIDO

Las infecciones se clasifican en función de su gravedad en: leve, moderada y grave (Figura1)². CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA INFECCION DEL PIE DIABETICO

(adaptada de la clasificación de la IDSA y la SEACV)

SEVERIDAD EVIDENCIA DE INFECCION

SIN INFECCIÓN Úlcera SIN signos inflamatorios LEVE

Infección local: pus o 2 o más signos de inflamación, que solo afecta a piel y tejido subcutáneo, con celulitis menor de 2cm alrededor de la úlcera, sin signos o síntomas sistémicos de infección

MODERADA

Infección local (evidencia de pus o 2 o más signos de inflamación) con celulitis mayor de 2cm alrededor de la úlcera o que afecta a

estructuras más profundas que la piel y el tejido subcutáneo:

linfangitis, absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis o miositis, sin signos o síntomas sistémicos de infección

GRAVE

Cualquier grado de infección local que se acompañe de signos de toxicidad sistémica como: fiebre, escalofríos, vómitos, confusión, inestabilidad metabólica, sepsis, shock

IDSA: Infectious Diseases Society of America. SEACV: Sociedad española de Angiología y Cirugía Vascular.

A efectos organizativos, las infecciones leves pueden ser tratadas de modo ambulatorio, las moderadas pueden requerir ingreso hospitalario o en hospitalización a domicilio cuando afectan a estructuras profundas y las graves precisan ingreso hospitalario porque pueden amenazar la extremidad inferior o la vida del paciente y precisan un proceso ágil de toma de decisiones diagnóstico/terapéuticas²

Los gérmenes que producen la infección del pie diabético proceden de la flora intestinal y cutánea del propio paciente, generalmente son polimicrobianas y mixtas, aislándose bacterias Gram positivas y Gram negativas, facultativas y anaerobias, y en ocasiones hongos. La complejidad de la flora encontrada y la posibilidad de infección por gérmenes multirresistentes aumenta con el número de ingresos en el hospital, la duración clínica de la úlcera, la profundidad/gravedad de la lesión y los antecedentes de tratamientos antimicrobianos, entre otros factores.

Los cocos Gram positivos son los patógenos predominantes en cualquier circunstancia, por lo que siempre deben ser cubiertos.

En las infecciones recientes los cultivos son con más frecuencia monomicrobianos y la bacteria más encontrada es S. aureus, seguida de diversas especies de Streptococcus.

En aquellas úlceras sin datos clínicos de infección no está

indicado el tratamiento antibiótico aún con un cultivo

positivo.

La Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. habitualmente carecen de protagonismo patogénico, se comportan como colonizadores, por lo tanto no se precisa su cobertura antibiótica empírica en infecciones leves y moderadas. Excepto en cultivos monomicrobianos repetidos o pacientes inmunodeprimidos o úlceras que no responden a tratamientos sin cobertura de estos gérmenes^3,4. En las infecciones de larga duración el papel de S. aureus y de los estreptococos sigue siendo importante, y se incrementa el de estafilococos coagulasa negativo (ECN), Enterococcus spp., bacilos gramnegativos y anaerobios.

La efectividad del tratamiento antimicrobiano está condicionada por la isquemia, que dificulta la llegada de antibióticos al foco de infección, el deterioro de la función leucocitaria y el papel del biofilm. Además, la respuesta ante la infección en los diabéticos se ve dificultada y aparecen empeoramientos rápidos (horas o días).

 Las infecciones leves deben ser tratadas con antibióticos orales con buena biodisponibilidad durante 7-10 días.

 Las infecciones moderadas-graves suelen ser polimicrobianas, y se aconseja el tratamiento intravenoso de amplio espectro. En estas infecciones se recomienda mantener la pauta antibiótica 2-3 semanas o prolongar si se presenta alguna complicación.

El fracaso de un tratamiento antibiótico correcto puede deberse al desarrollo de resistencias, sobreinfección, extensión al hueso por contigüidad o al déficit de flujo sanguíneo al área infectada².

Tabla2. Recomendación de tratamiento antimicrobiano empírico para la infección del pie diabético^1-9. GRADO DE

SEVERIDAD ELECCIÓN ALTERNATIVA

 Sospecha de infección por SAMR

 Alergia a -lactámicos

LEVE Amoxicilina-Clavulánico

875 mg / 8h PO

Clindamicina

300 mg / 8h PO O

Cotrimoxazol

800 mg / 12h PO O

Levofloxacino*

500 - 750 mg / 24h PO

MODERADA

Ertapenem

1g / 24h IV

+

Linezolid^∆

600 mg / 12h PO/IV

o Vancomicina

15-20 mg / Kg / 12h IV

Levofloxacino^§

500 - 750 mg / 24h PO/IV

+

Metronidazol

500 mg / 8h PO/IV

+

Linezolid^∆

600 mg / 12h PO/IV

o Vancomicina

15-20 mg / Kg / 12h IV

GRAVE

Meropenem

1-2 g / 8h IV

+

Linezolid^∆

600 mg / 12h IV

o Daptomicina

6mg / Kg / 24h IV

Tigeciclina

100 mg / 1º dosis, después 50 mg / 12h IV

+

Amikacina

15-20 mg / Kg / 24h IV

o Levofloxacino

500 - 750 mg / 24h IV Dosis recomendadas para adultos con función renal normal

*No administrar en caso de sospecha de SAMR

§ En caso de sospecha de infección por enterobacteria BLEE o AMP-c, administrar pauta ALTERNATIVA de “infección grave”.

∆ Linezolid interactúa con diversos medicamentos psiquiátricos con actividad serotoninérgica: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), Antidepresivos tricíclicos (ACT) e Inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO). Se recomienda revisar posibilidad de interacciones con el tratamiento basal del paciente.

 BIBLIOGRAFÍA

1. Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy.

Review. Crouzet J., Lavigne J.P., Richard J.L., Sotto A., on behalf of the Nîmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30). International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e601–e610.

2. Documento de consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabético. Blanes Mompo JI y representantes de la Asociación Española de Cirujanos (AEC); Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV); Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES);

Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI); Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC); y Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). Rev Esp Quimioter 2011;24(4):233-62. Angiología. 2011. doi:10.1016/j.angio.2011.11.001

3. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections.Lipsky Benjamin A., Berendt Anthony R, Cornia Paul B., Pile James C., Peters Edgar J. G., Armstrong David G., et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173

4. Resistencia a los antimicrobianos en el hospital de Cruces. Datos de 2011. Servicio de Microbiología del Hospital de Cruces. Junio 2012.

http://www.hospitalcruces.com/documentos/protocolosHospitalarios/ATB_2011.pdf

5. Treatment of complicated skin and soft-tissue infections Caused by resistant bacteria: Value of linezolid, tigecycline, daptomycin and vancomycin. Christian Eckmann and Matthew Dryden. Eur J Med Res (2010) 15: 554-563

6. Daptomycin for treating infected diabetic foot ulcers: evidence from a randomized, controlled trial comparing daptomycin with vancomycin or semi-synthetic penicillins for complicated skin and skin- structure infections. Lipsky Benjamin A. and Uschi Stoutenburgh. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 55, 240–245

7. Linezolid versus Vancomycin in Treatment of Complicated Skin and Soft Tissue Infections. Weigelt J, l Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, and the Linezolid CSSTI Study Group. Antimicrobial agents and chemotherapy, June 2005, p. 2260–2266 Vol. 49, No. 6

8. Treating diabetic foot infections with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with piperacillin–tazobactam/amoxicillin–clavulanate. Lipsky Benjamin A., Philip G., Choudhri S. and Song J.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 370–376

9. Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection (Review). Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS, Bugano DDG, Silva E. Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 6.

http://www.thecochranelibrary.com

 ANEXOS

ANEXO 1. método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos

Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en 3 meses con sospecha de infección.

 Fuente de Información:

En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de Datos específica.

 El grupo de trabajo realizará un análisis a los TRES meses de la implantación del protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones.

Nº Historia: Fecha: / / 2013 ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio

Identificación del paciente:

Evaluación clínica:

Tratamiento:

Severidad: (Sin infección, Leve, Moderada, Severa)

(cuadro de lista)

Riesgo de Resistencias: Sin riesgo

(cuadro de listamúltiple) Hospitalización reciente Antibioterapia reciente

Procedente de hospital de crónicos o institución sociosanitaria Colonización/Infección previa por SAMR: Sí No

Colonización/Infección previa por BLEE / AMP-c: Sí No Riesgo de BLEE / AMP-c: Terapia inmunosupresora

(cuadro de listamúltiple) ITU de repetición Trasplante de órgano Insuficiencia Renal Crónica Hepatopatía avanzada

Alergia a -lactámicos: Sí No

ORAL (cuadro de lista múltiple) ENDOVENOSO (cuadro de lista múltiple) Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 h Levofloxacino 500-750 mg cada 24h Clindamicina 300 mg cada 8h Ertapenem 1 gr cada 24 horas Cotrimoxazol 800 mg cada 12h Linezolid 600 mg cada 12h

Levofloxacino 500-750 mg cada 24h Vancomicina 15 mgr/Kg cada 12h Linezolid 600 mg cada 12h Daptomicina 6 mg/Kg cada 24h

Metronidazol 500 mg cada 8h Metronidazol 500 mg cada 8h Meropenem 1-2 gr cada 8h

Tigeciclina 100 mg (1ª dosis), 50 mg cada 12h (siguientes dosis)

ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los destinatarios.

 Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:

o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo

o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de los resultados del trabajo

SERVICIO CONTENIDO FECHA

Urgencias

Enfermedades Infecciosas Hospitalización a Domicilio Cirugía Vascular

Endocrinología Rehabilitación Cirugía Plástica Traumatología

Descripción del protocolo y

Solicitud de colaboración 2 / mayo / 2013

Urgencias

Enfermedades Infecciosas Hospitalización a Domicilio Cirugía Vascular

Endocrinología Rehabilitación Cirugía Plástica Traumatología

Análisis de conclusiones y áreas de mejora

ANEXO 4. TABLA de coste del tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO €/día 2013

Amoxicilina-Clavulánico

875 mg / 8h PO 0,4

Clindamicina

300 mg / 8h PO 0,4

Cotrimoxazol

800 mg / 12h PO 0,1

Levofloxacino

500 - 750 mg / 24h PO 0,4

Ertapenem 1g / 24h IV Linezolid 600 mg / 12h PO/IV

155,3

Ertapenem 1g / 24h IV Vancomicina 15-20 mg / Kg / 12h IV (70 kg)

44,8

Levofloxacino 500 - 750 mg / 24h IV

Metronidazol 500 mg / 8h /IV

Linezolid 600 mg / 12h PO/IV

117,6

Levofloxacino 500 - 750 mg / 24h PO/IV

Metronidazol 500 mg / 8h PO/IV

Vancomicina 15-20 mg / Kg / 12h IV (70 kg)

7,1

Meropenem 1 g / 8h IV

Linezolid 600 mg / 12h IV

130,9

Meropenem 1-2 g / 8h IV Daptomicina 6mg / Kg / 24h IV (70 kg)

112,4

Daptomicina 6mgr/Kg/día (96,2€) Tigeciclina

50 mg / 12h IV Amikacina 30 mg / Kg / 24h IV

96,9

Tigeciclina 50 mg / 12h IV

ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE

 Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR)

 Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria

 Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses

 Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses

 Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses

Bibliografía:

1. www.uptodate.com

2. Clinical Infectious Diseases. 2005;41:159-66.

3. J Mensa, J M Gatell et als. Guías de terapia antimicrobiana 2013.

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS

 Colonización o infección previa por bacterias productoras de -lactamasas de espectro extendido (BLEE)

 Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria.

 Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses

 Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses

 Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres / año)

Bibliografia:

1. Clinical Infectious diseases. 2009;49(5):682-690.

2. International Journal of Infectious Diseases. 2012;16(5):e371-374.

3. European Journal of Internal Medicine. 2012;23(2):192-195.