ABDOMEN AGUDO
Síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal de menos de una semana de evolución y de causa desconocida.
Se divide en:
Médico Quirúrgico Fisiopatología:
Dolor visceral: Se produce por estímulo del peritoneo visceral. Su origen se localiza en la contracción o estiramiento de una víscera hueca, distensión de la cápsula de un órgano macizo, isquemia o inflamación. Es sordo, mal localizado y puede ser percibido a distancia de la víscera afectada. El dolor se localiza cuando el proceso se hace transmural e inflama el peritoneo parietal.
Dolor somático: Se origina por estímulo del peritoneo parietal, raíz del mesenterio y pared abdominal. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso y se agudiza con los movimientos.
Dolor referido: Se origina en estructuras viscerales y musculares y se proyecta hacia diferentes zonas del cuerpo.
Interrogatorio:
Localización del dolor
Área de referencia
Cambios en la localización
Lugar de inicio
Tiempo de evolución
Severidad
Factores que lo modifican
Tipo de dolor, cólico, punzante, urente, peso, ardor.
Fecha de última menstruación.
Cambios en el hábito intestinal.
Síntomas asociados: Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, ausencia de eliminación espontánea de gases y/o materia fecal.
Constante o intermitente.
Relación con la ingesta de alimentos.
Examen físico:
Inspección: Cicatrices, hematomas, asimetrías, circulación colateral.
Auscultación: RHA aumentados, disminuidos, ausentes, metálicos, soplos.
Tos: Localiza sitio de dolor parietal. El visceral no se modifica.
Percusión:
Matidez cambiante
Pérdida de matidez hepática
Puño percusión lumbar.
Palpación: Tono muscular, vísceromegalias, masas, hernias, calor, pulsación, defensa y dolor a la descompresión. Siempre comenzar por la zona más lejana al área de dolor.
Tacto Rectal: Evalúa la presencia de masa o colección intrapélvica, localiza dolor, tumor rectal, sangre.
Recordar…
Es fundamental la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente.
No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. La palpación de una masa abdominal pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fácil resolución.
Causas de dolor intraabdominales:
Dolor secundario a la irritación del peritoneo parietal.
Perforación de víscera hueca.
Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo), peritonitis no bacteriana.
Aneurisma aórtico.
Infarto intestinal.
Ulcera péptica
Apendicitis.
Colecistitis.
Diverticulitis.
Pancreatitis.
Endometritis.
Rotura de embarazo ectópico.
Obstrucción intestinal.
Obstrucción biliar aguda.
Obstrucción ureteral.
Causas de dolor extra abdominales:
Torácico: Neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura esofágica.
Neurógeno: Dolor de tipo radicular, tabes dorsal, epilepsia abdominal.
Metabólicas: Diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.
Otras causas: Púrpura de Schönlein-Henoch, LES, FR aguda, anemia hemolítica, intoxicación por fármacos (ergotamina), intoxicación por plomo, hematoma de la vaina de los rectos, síndrome de abstinencia, leucemia.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
o Hemograma o Glucemia o Urea y Cr o Ionograma o Hepatograma o Amilasa o EAB
Radiografía simple:
o Sombra del Psoas o Patrón de aire intestinal o Aire ectópico
o Líquido libre
ECG
Ecografía: Está indicada de urgencia en todo abdomen agudo. Permite efectuar el diagnóstico rápidamente de colecistitis aguda, migración litiásica con dilatación de la vía biliar, pancreatitis aguda, aneurisma disecante de aorta abdominal, hematomas de vísceras sólidas, embarazo ectópico, colecciones abdominales etc.
TAC: Las dos principales indicaciones de urgencia son sospecha de disección AAA y pancreatitis aguda con criterios de gravedad. También en diverticulitis, isquemia mesentérica, apendicitis y colecciones.
Paracentesis
Otros
Tratamiento:
Meeddiiddaass ggeenneerraalleses:
1. Nada por boca.
2. Vía periférica y administración de fluidoterapia a razón de 2.500-3.000ml en 24hr. Ajustar según condición clínica de base.
3. Reposición hidroelectrolítica y de sangre si fuera necesario.
4. Descompresión gastrointestinal si fuera necesario con SNG, eventual SR.
5. La administración de analgésicos está formalmente contraindicada si el dolor abdominal agudo está pendiente de filiación, ya que suprimimos el síntoma principal y se dificultará aún más el diagnóstico etiológico del cuadro.
6. Antibióticoterapia: se iniciará antes de la intervención quirúrgica, una vez establecida esta indicación.
Las únicas excepciones la constituyen, la colecistitis aguda, peritonitis bacteriana espontánea de la cirrosis y la diverticulitis en las que se iniciará el tratamiento ATB empírico aunque no se indique cirugía urgente.
Colecistitis aguda:
Consiste en la inflamación aguda de la pared vesicular que puede ser de carácter leve (edema) e involucionar de forma espontánea o evolucionar hacia la necrosis y ulterior gangrena vesicular con la consiguiente perforación del órgano y aparición de una peritonitis biliar.
90% asociada a litiasis biliar.
Dolor Hipocondrio derecho, signo de Murphy +, masa palpable, náuseas, vómitos, fiebre y leucocitosis.
Criterios diagnósticos: Litiasis, especialmente cuando esta se encuentra impactada, signo de Murphy ecográfico. Engrosamiento de la pared vesicular de más de 3 mm, distensión vesicular (más de 3x10cm), líquido peri vesicular y signo de doble contorno.
Tratamiento:
SNG y PHP
NVO
ATB: AMS 3g cada 6 hs EV o Cefalosporinas de 3° generación o esquemas más elevados en caso de FR MR por 7-10 días si no se realiza la cirugía, en caso contrario pueden suspenderse a las 48hs.
Cirugía.
Colangitis aguda:
La colangitis aguda es la infección severa de la bilis dentro de los conductos biliares intra y extra hepáticos producida por bacterias, en una situación de obstrucción biliar.
Se produce un aumento en la presión intraductal que favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciendo episodios de bacteriemia.
Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la conocida tríada de Charcot (presente en el 70%
de los casos):
FIEBRE (95%).
ICTERICIA (80%)
DOLOR EN HCD (90%). En general se acompaña de escalofríos.
Leucocitosis.
Hepatograma alterado, con patrón colestásico.
Ecografía: Es la primera prueba de imagen a realizar ante la sospecha clínica de colangitis. Permite el diagnostico de la colelitiasis (95% de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis (sensibilidad aquí de solo el 50% a causa de la proximidad del duodeno; aunque la presencia de un cálculo puede deducirse a partir de un colédoco dilatado (> 6mm en pacientes no colecistectomizados).
HMC!!! Muy alto rédito en colangitis.
Tratamiento
Medidas generales para abdomen agudo.
Mismo esquema antibiótico que para la colecistitis, utilizar mismas consideraciones (FRMR).
Descompresión urgente de la vía biliar!!!
Ajustar esquema a HMC.
Duración: 7-10 días.
Conclusiones
El abdomen es una caja de sorpresas de la anatomía humana y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes.
El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva.
Se deben reconocer los signos de abdomen agudo quirúrgico.
El diagnóstico es eminentemente clínico.
Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación.
No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.
Bibliografía
Cirugía de Michans. Pedro Ferraina y Alejandro Oría. 5ta. Edición.
Manual de emergencias médicas clínicas y quirúrgicas. Gustavo Tisminetzky y Gabriela Pahissa.
2da Edición.
