Acadèmia de Ciències Mèdiques

Acadèmia de Ciències Mèdiques

Sedación en endoscopia digestiva guiada por el endoscopista

Carlos Huertas Nadal Servei d'Aparell Digestiu

Hospital Universitari Dr Josep Trueta

Girona

Introducción

z

Aumento de demanda

z

Repetición de procedimientos

z

Mayor número y complejidad de técnicas endoscópicas

z

Objetivos:

−

Mejorar la tolerancia

−

Buen perfil de seguridad

Heuss LT. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nation‐wide survey  in Switzerland. Endoscopy 2005; 37:161‐6

Inicio rápido

Facilidad en el control del nivel deseado de sedación Desaparición rápida del efecto sedante

Buen perfil de seguridad

Introducción: sedación “ideal”

z

Proceso de sedación/anestesia: continuum entre estado normal de  consciencia – anestesia

z

Formación/conocimiento/capacitación 

Bjorkman DJ. Documentation of competency on sedation for gastrointestinal endoscopy. Digestion 2010; 82:121‐3

Niveles de sedación

American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation for Sedation and Analgesia. An Updated. 

Anesthesiology. 2002;96:1004‐‐‐17

Escalas de niveles de sedación: 

clasificación de Ramsay

Escala Modified Observer’s  Assessment of Alertness/ 

Sedation (MOAA/S)

Niveles de sedación (I)

Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de digestología sobre la sedación en endoscopia digestiva. 

Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;35(7):496‐511.

Valoración del riesgo anestésico

z

Metanálisis (36 estudios):  3.918 pacientes (gastroscopias/colonoscopias)

z

Alto nivel de satisfacción para el paciente y para el médico

z

Bajo riesgo de efectos adversos

Sedación en endoscopia: base racional

z

Gran variabilidad sobre el uso y tipo de sedación entre los diferentes países

z

Gran variabilidad en los fármacos utilizados

z

Gran variabilidad en quien los administra

McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta‐analysis of randomized,controlled trials of moderate sedation  for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008;67:910‐‐‐23

Sedación en endoscopia: base racional (I)

Thomson A. Optimal sedation for gastrointestinal endoscopy: review and recommendations.

J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:469‐‐‐78

‹Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de digestología sobre la sedación en endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;35(7):496‐511.

‹European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non‐

anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy. 2010;42:960‐74.

‹BSG guideline on safety and sedation during endoscopic procedures. [consultado 27/09/2012].

Disponible en: http://www.bsg orguk/clinical‐guidelines 2009

Sedación en endoscopia: consensos

‹Sektion Enoskopie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs‐ und Stoffwechselerkrankungene.V. (DGVS); Bundesverband Niedergelassener Gastroenterologen Deuschlands e. V. (Bng). Z Gastroenterol. 2008;46:1298‐330. AGA Institute. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology. 2007;133: 675‐701.

‹Working Group on endoscopy, Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH).

Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH)–guidelines on sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 2007;39:259‐62.

‹Documento de consenso de la Asociación Española de Gastroenterologia sobre sedoanalgesia en la endocopia digestiva

.

.

Sedación en endoscopia: puntos clave

1) Mejora la tolerancia y el cumplimiento, aumentando la calidad de dicha exploración

2) Consentimiento informado

3) Posibilidad de ofrecer al paciente una endoscopia sin sedación 3) Posibilidad de ofrecer al paciente una endoscopia sin sedación

4) Monitorización de los signos vitales, así como de los niveles de conciencia y dolor/malestar

5) Disponibilidad de personal entrenado correctamente para administrar propofol de forma efectiva y segura en pacientes de riesgo medio

Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de digestología sobre la sedación en endoscopia  digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;35(7):496‐511.

Sedación con propofol

z

Procedimientos endoscópicos complejos de mayor duración (CPRE y  USE)

z

Comparable o superior a la sedación con benzodiacepinas y  opiáceos

Tiempo de recuperación menor

Riesgo de hipotensión/hipoxemia similar (menor en colonoscopias) Riesgo de hipotensión/hipoxemia similar (menor en colonoscopias)

z

Mejora la eficiencia de las unidades de endoscopia

z

No tiene un antagonista específico. Formación y experiencia  necesarias

‐ McQuaid KR. A systematic review and meta‐analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation  for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008;67:910–923.

‐ Singh H. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4: CD006268.

‐ Qadeer MA. Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a metaanalysis.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:1049–1056.

Koshy G, Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J  Gastroenterol. 2000;95:1476‐‐‐9.

Ulmer BJ. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses  supervised by endoscopists. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:425‐‐‐32.

Moerman AT.  Propofol versus remifentanil for monitored anaesthesia care during colonoscopy. Eur J  Anaesthesiol. 2003;20:461‐‐‐6.

Sedación con propofol (I)

Cohen LB, Propofol for endoscopic sedation: A protocol for safe and effective administration by the  gastroenterologist. Gastrointest Endosc. 2003;58:725‐‐‐32

Weston BR. Nurse‐administered propofol versus midazolam and meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol. 2003 Nov;98(11):2440‐7

Dewitt J. Nurse‐administered propofol sedation compared with midazolam and meperidine for EUS: a  prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc. 2008 Sep;68(3):510‐2

Lee TH. Balanced propofol sedation versus propofol monosedation in therapeutic pancreaticobiliary  endoscopic procedures. Dig Dis Sci. 2012 Aug;57(8):2113‐21

z

N = 646.080 (223.656 publicados // 422.424 no pubicados)

z

28 centros con programas de formación incluídos

– Intubaciones = 11 – Daño neurológico = 0

– Muertes = 4 (2 neoplasia pancreática; 1 retraso mental grave; 1  cardiopatía)

cardiopatía)

– Mortalidad: 1/161,515 Vs 1/1000 ‐11.000 (opioides + BNDz) – Coste estimado/año de vida salvado: 5,3 millones dólares – Ventilación = 489/569.220 = 0,1%

Gastroscopia 185/185.245 = 0,1%

Colonoscopia 20/142.863 = 0,01%

Rex DK. Endoscopist‐directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 

2009;137:1229‐‐‐37

Rex DK. Endoscopist‐directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology  2009;137:1229‐‐‐37

Rex DK. Endoscopist‐directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology  2009;137:1229‐‐‐37

z

Objetivo: satisfacción / efectos adversos

z

18‐80 años // ASA I‐II

Grupo A (anestesista): alfentanilo (1 mg/0 5 mg) + perfusión contínua

Grupo A (anestesista):  alfentanilo (1 mg/0,5 mg) + perfusión contínua

Grupo B (endoscopista):  alfentanilo (1 mg/0,5 mg) +  bolus 30/10 mg

z

N = 90 colonoscopias

z

Dosis media de propofol: 

Grupo A: 260 mg (70‐638) Grupo B: 94 mg (30‐120)

Digestive and Liver Disease 43 (2011) 553–558

86%

P<0,001

Digestive and Liver Disease 2011 (43): 553–558

24%

Satisfacción  (mm)

Grado sedación  (%)

Dolor  (%)

Satisfacción  1 semana (%)

Grupo A 89 75 55 79

Grupo B 90 8 91 91 95

Grupo B 90,8 91 91 95

p=n.s p=0,2 p=0,001 p=0,001

Sat < 95% 

(>30s)

HipoT  (< 85% basal)

Bradicardia  (<50)

Intubación/

ventilación

Grupo A 16 29/20 4 0

Grupo B 3 18/11 12 0

p<0,008 p=0,13 p=n.s ‐

Digestive and Liver Disease 2011 (43): 553–558

ASA I ‐ II

28.954 (79,4%)

ASA III‐IV 7536 (20,6%)

N=36.490

Pacientes ASA III/IV

ASA III  7385 (98%)

ASA IV 151 (2%)

• Edad media = 72±12 años

• Sexo = 59,1% ♂

• Dosis media propofol: 132±110 mg  ASA III 133 ± 107 mg

ASA IV 93 ± 57 mg

• Bomba de perfusión: 13,4%

• Midazolam: 16,5%(1,8±1,2mg)

Huertas C, Gonzalez‐Huix F et al. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures  in ASA III‐IV Patients: Results of a Prospective Registry. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB15 (S1414).

Total n=7536 (%)

ASA III n=7206 (%)

ASA IV n=151 (%) Saturación < 60 29 (0,38) 26 (0,36) 3 (2%) Bradicardia < 45 lpm 22 (0,29) 22 (0,29) ‐ Hipotensión sistólica < 70 20 (0 26) 18 (0 25) 2 (1 33)

Sat O2 (%) <90 / < 80 

T.Art.Sist < 90 mmHg 2,5 Taquicardia > 120 lpm 2,1 Bradicardia < 60 lpm 12,9

TOTALES

Pacientes ASA III/IV

Hipotensión sistólica < 70  mmHg

20 (0,26) 18 (0,25) 2 (1,33)

Broncoespasmo 4 (0,05) 4 (0,05) ‐

Convulsiones 1 (0,01) 1 (0,01) ‐

Broncoaspiraciones 1 (0,01) 1  (0,01)

1 (0,01) ‐ 1 (0,66)

Ventilación (ambú) 11 (0,14) 11 (0,14) Intubación orotraqueal 1 (0,01) 1 (0,01)

Fallecimiento ‐

GRAVES

Huertas C, Gonzalez‐Huix F et al. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures  in ASA III‐IV Patients: Results of a Prospective Registry. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB15 (S1414).

2 4

2,4 2

2,5 3 3,5 4 4,5

IC 95%

Odds ratio p< 0,005

2 4

2,87

2 2,5 3 3,5 4 4,5

IC 95%

Odds ratio p< 0,005

Pacientes ASA III/IV

Complicaciones totales

0 0,5 1 1,5

ASA IV

Complicaciones graves

0,5 0,60,7

0 0,5 1 1,5

ASA IV Terapéutica p< 0,005

Huertas C, Gonzalez‐Huix F. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures in ASA III‐IV  Patients: Results of a Prospective Registry. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB15 (S1414).

9 Existe una base racional para la administración de sedación durante la endoscopia cuando el paciente lo desee y consienta.

9 Hay datos bibliográficos sobre la idoneidad, eficacia y seguridad de utilizar benzodiacepinas y opiáceos y en los últimos años propofol

Conclusiones

utilizar benzodiacepinas y opiáceos y, en los últimos años, propofol para la sedación profunda.

9 El propofol puede ser utilizado por médicos y/o enfermeras

entrenadas en su administración en pacientes de riesgo medio sin

la necesidad de que un anestesiólogo esté presente en la sala en el

momento de la realización del procedimiento.

z

“The only way to definitively end the debate of ‘‘who’s regimen’’ between NAAP and AAP is for gastroenterologists and anesthesiologists to collaborate on the issue”

z

“ The decision should be made based on patient safety and the efficient use of limited  resources and not based on political imperatives”

2245 2245

z

“Any progress in medicine is not because of the effort of solo players, but the multidisciplinary effort of experts working together”

Mark H. Gastrointestinal Endoscopy (2011) 74(6): 1377‐1379