PRESENTACIÓN
Han transcurrido más de 15 meses desde la introducción del virus SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad por COVID-19, a territorio boliviano. El Gobierno Nacional y la Seguridad Social de Corto Plazo han diseñado una serie de planes de contingencia para enfrentar los brotes de casos, con el fin principalmente de preparar a los servicios de salud para que todos aquellos asegurados que presenten niveles de severidad grave y crítica, cuenten con servicios disponibles para su estabilización y recuperación.
Debido a que este virus es una entidad nueva, y que entra en contacto por primera vez con los seres humanos, nos encontramos aún en una etapa de definición de buenas prácticas, e identificación de tratamientos seguros, efectivos, y eficientes para cada estrato de severidad.
Por ello, la ASUSS ha decidido conformar el “Comité Técnico de Asesoramiento”, entidad netamente técnica, cuya misión es la de preparar guías, protocolos, y normativa en base a la mejor evidencia científica disponible en el mundo, mediante un trabajo multidisciplinario que acoge a representantes de todos los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo.
La construcción de estas guías utiliza la metodología de investigación “revisiones sistemáticas de la evidencia biomédica”, la cual permite arribar a conclusiones sobre el estado de la ciencia respecto al uso de tecnologías médicas (medicamentos, insumos, procedimientos), y el nivel de confianza que un profesional debería poner en las recomendaciones, tomando en cuenta la calidad de la evidencia científica disponible a la fecha.
La presente guía es un documento de referencia para todo el personal de salud de los establecimientos de salud del país, y tiene como principal objetivo, racionalizar las decisiones que se toman en el nivel operativo, para garantizar tanto el diagnóstico y tratamiento más efectivo a nivel individual, pero también proteger la salud financiera de los Entes Gestores.
Agradezco a los profesionales de la salud de los Entes Gestores que fueron coautores de estas guías, y a los profesionales de la ASUSS que permitieron la materialización de estas guías clínicas.
Dr. Jose Victor Patiño Duran DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
AUTORIDADES NACIONALES Dr. Jose Victor Duran Patiño
Dirección General Ejecutiva
Dr. Ramiro Walter Narváez Fernandez
Dirección Técnica de Fiscalización y Control de Servicios de Salud.
Lic. Narda Silvia Pérez Villamil
Dirección Administrativa Financiera Edgar Antonio Campos Gorriti
Dirección Jurídica
Rene Arturo Miranda Saravia
Dirección Técnica de Fiscalización y Control Administrativo Financiero AUTORES
Nombre Especialidad
Caja Nacional de Salud
Dr. Chavarría Villavicencio Sandro UTI
Dr. Ibáñez Guzman Carlos UTI
Dra. Jerez Urriolagoitia Mónica Farmacovigilancia Dr. Mamani Sullca Juan Carlos Cirujano Vascular
Dr. Mendoza Gastón UTI
Dra. Sea Aramayo Mónica Neumología
Dr. Terán Salazar Mario UTI
Caja Petrolera de Salud
Dr. Avilés Sarmiento Jorge Epidemiólogo Dra. Manríquez Helguero Jeovanna Medicina Interna Dra. Titto Omonte Estela Medicina Interna
Dr. Zapata Mejía Juan Carlos UTI
Caja de Salud de la Banca Privada
Dr. Cordero Lobaton Augusto Infectología CORDES
Dra. Dick del Barco Ivana Medicina Interna SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO
Dr. Gastón Ramos Quiroga UTI ASUSS
Dr. Soria Saucedo Rene Epidemiólogo
DIRECCIÓN TÉCNICA DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD - ASUSS
Unidad de Información en Salud y Telemática (USIT) Dr. Juan Carlos Gutierrez Villca
Dr. Rene Soria Saucedo Ing. Roger Sanchez Salinas
Ing. Oswaldo Soliz Villegas Ing. Juan Alarcón Tipola
CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN ... 9
ENUNCIADOS GENERALES ... 9
1. Implementación de estándares de precaución ... 6
2. Si es posible, admitir a los pacientes críticamente enfermos en cuartos con presión negativa ... 10
3. El personal responsable del manejo del paciente crítico debería utilizar protección de bioseguridad grado III 10 4. Recomendaciones en los procedimientos productores de aerosoles ... 10
5. Ningún medicamento antiviral ha probado efectividad en el paciente en estado crítico ... 11
6. Evaluación de la capacidad de reclutamiento del pulmón al borde de la cama ... 11
7. El uso de la posición en pronación en pacientes severos, para prevenir el deterioro de la condición del paciente ... 12
8. Evaluación dinámica de la respuesta a fluidos, para disminuir la probabilidad de hipovolemia. ... 12
9. Cuidado psicológicos y humanísticos deberán ser priorizados en pacientes conscientes con COVID-19 ... 12
10. Al evaluar dolor, priorizar el uso de analgesia sobre sedación en pacientes con COVID-19. ... 13
11. En pacientes que utilizan oxígeno terapia de alto flujo por cánula nasal, ventilación mecánica no invasiva, y aquellos en fase de recuperación, se recomienda sedación leve. ... 13
12. No se recomienda el uso de antibióticos como profilácticos en pacientes con COVID-19 ... 14
METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LAS GUÍAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS ... 14
Criterios de inclusión y exclusión: ... 14
Descripción del protocolo de revisión: ... 15
Hallazgos y características de los estudios individuales incluidos:... 15
Métodos de síntesis de la evidencia consultada: ... 16
Revisión sistemática de limitaciones: ... 16
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LAS PERSONAS INFECTADAS POR SARS-COV-2... 17
Guía Clínica 1. Criterios de INGRESO a terapia intensiva en pacientes con COVID-19 ... 18
Actualización: 15/6/2021 ... 18
Guía Clínica 2. ... 20
NUTRICIÓN en el paciente crítico COVID-19 ... 20
Actualización: 15/6/2021 ... 20
Guía Clínica 3. ANALGESIA - Bloqueo Neuromuscular en Unidades de Terapia Intensiva ... 22
Actualización: 15/6/2021 ... 22
Guía Clínica 4. Manejo adecuado del SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO en UTI ... 24
Actualización: 15/6/2021 ... 24
Guía Clínica 5. Evaluación de FUNCIÓN RENAL y enfoque terapéutico de la lesión renal aguda en UTI ... 25
Actualización: 15/6/2021 ... 25
Guía Clínica 6. Indicaciones para realizar TRAQUEOSTOMÍAS en pacientes con COVID-19... 27
Actualización: 15/6/2021 ... 27
Guía Clínica 7. Uso adecuado de la VENTILACION MECÁNICA NO INVASIVA ... 31
Actualización: 15/6/2021 ... 31
LIMITACIONES DE LAS GUIAS ... 31
REFERENCIAS GENERALES ... 33
INTRODUCCIÓN
La pandemia por COVID-19 se ha convertido en un desafío enorme para los servicios de salud del mundo, exponiendo vacíos de recursos, conocimientos, e infraestructura principalmente.
Distintos modelos de tratamiento de pacientes severos y críticos han salido a la superficie, incluyendo distintas estrategias terapéuticas y prácticas de salud comunitarias.
Para estandarizar los conocimientos adquiridos en casi 18 meses desde el inicio de la epidemia en Wuhan, esta guía hará una revisión de temas primero generales, que son afirmaciones que deberían cumplirse en todo momento y bajo todas las circunstancias, y afirmaciones más específicas, traducidas como guías rápidas que responden a preguntas concretas para que los especialistas puedan estandarizar sus protocolos de atención.
ENUNCIADOS GENERALES
1. Implementación de
estándares de precaución
Debido a que el personal de salud especialista en manejo de terapia intensiva lleva adelante suslabores en un ambiente de alto riesgo, el uso del equipo de protección personal (EPP) debe ser utilizado de forma estricta, lo que incluye bata quirúrgica, máscaras N95, uniforme de trabajo, guantes de látex desechables, lentes de protección, y máscaras faciales.
Idealmente para llevar adelante procedimientos que generan aerosoles, se recomienda el uso de máscaras respiratorias completas, equipadas con purificadores de aire. Llevar adelante procesos estandarizados de destrucción de máscaras, aplicación y retiro del EPP, y practicar higiene de manos son necesarios para evitar auto contaminaciones. También, el sistema clínico de triage debe establecer un temprano reconocimiento de pacientes sospechosos de COVID-19, y un protocolo inmediato de aislamiento. También, el número permitido de familiares y visitantes deberá ser restringido, o directamente prohibido.
También, garantizar el cumplimiento estricto de los protocolos de desechos de materiales biológicos (1).
2. Si es posible, admitir a los pacientes
críticamente enfermos en cuartos con presión
negativa
Las habitaciones de presión negativa están enfocadas en disminuir la concentración de los patógenos causantes de enfermedad severa por COVID- 19. Esto es especialmente relevante en la realización de procedimientos generadores de aerosoles. En los inicios de la epidemia, se reportó que la presión negativa fue efectiva en prevenir contaminación cruzada, y proteger al personal dentro de salas contaminadas (2). De acuerdo a recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, estos cuartos deberían lograr 12 intercambios de aire en una hora (3).
3. El personal responsable del manejo del paciente crítico debería utilizar protección de
bioseguridad grado III
Es especialmente importante el seguimiento estricto del protocolo de colocación del equipo de protección personal (EPP):cobertor de cabello, N95 que encaje adecuadamente con el rostro del operador, bata resistente a fluidos, dos capas de
guantes, lentes, escudo facial, y protector de calzados resistente a fluidos. Idealmente, el operador principal debería utilizar respirador con purificador de aire portable (4). Todo el procedimiento de calzado del equipo debería ser supervisado por una enfermera capacitada. El retirado del proceso de EPP después de exposición de alto riesgo debe seguir también un protocolo estricto: higiene de manos, retiro de escudo facial y lentes protectores, retiro de la bata resistente a fluidos, retiro del guante externo, retiro del cobertor de calzado, retiro del guante interno, y finalmente el cobertor de cabello. El cumplimiento del procedimiento de retiro es el más importante para disminuir riesgo de contagio. Este procedimiento también necesita supervisión para reducir el riesgo de contaminación.
4. Recomendaciones en los procedimientos
productores de aerosoles
Principalmente, a) se recomienda que los procedimientos como la intubación traqueal y la traqueotomía sean realizados por operadores con mucha experiencia. Se recomiendatambién el uso de laringoscopio con diodo emisor de luz, para la intubación endotraqueal. En lo posible, se recomienda el uso de equipo desechable; b) En general, se recomienda restringir el uso de broncoscopia, debido a que los pacientes afectados por COVID- 19 reportan pocas secreciones en via respiratoria (5).
Especialmente, no se recomienda la broncoscopia con fibra óptica en aquellos pacientes que no cuenten con una vía de aire artificial. Si surge la urgencia de aplicar el procedimiento, este debería ser también realizado por personal experto. Se recomienda el uso de un broncoscopio con una pantalla externa (6) para facilitar la operación, e idealmente, que sea desechable (1).
5. Ningún medicamento antiviral ha probado
efectividad en el paciente en estado crítico
Una serie de antivirales fueron ensayados para evaluar su efectividad en reducir mortalidad por COVID-19 severo. Primero, la Ribavirina no reportó mejora del síndrome respiratorio severo, en comparación a tratamiento estándar (7); la hidroxicloroquina
en dos ensayos clínicos aleatorios (RECOVERY y SOLIDARITY) no proveyó ningún beneficio clínico al paciente con COVID-19 (8);
tampoco la combinación de Lopinavir-Ritonavir registró una asociación con reducir la mortalidad a los 28 días, duración de tiempo de hospitalización, o reducir el riesgo de progresar a ventilación mecánica invasiva (9). Respecto a Remdesivir, el estudio multicéntrico con mayor potencia de muestra hasta ahora no encontró beneficios en la mejora de desenlaces de salud en pacientes críticos (10).
6. Evaluación de la capacidad de reclutamiento del
pulmón al borde de la cama
El colapso alveolar es generado principalmente por el edema inflamatorio de pulmón, dificultad de movimiento de la pared torácica, y deficiencia de surfactante. Estudios hechos en China reportan que en general, los pacientes críticos afectados por COVID-19 reportan baja capacidad de reclutamiento.
Aunque la mejor forma de evaluar esta capacidad depende de equipos de imágenes, se pueden tomar medidas como la curva de
presión-volumen, tasa de reclutamiento a inflación, y parámetros clínicos medidos con ventilador (11). Si se confirma bajo reclutamiento, se recomienda restringir el uso de presión positiva en espiración (PEEP por sus siglas en inglés)
7. El uso de la posición en pronación en pacientes severos, para prevenir el deterioro de la condición del paciente
La posición en pronación tiene un efecto beneficioso en oxigenación, reclutamiento de pulmón, y distribución de estrés. Entre los beneficios se incluye la redistribución de las densidades pulmonares, seguido por el reclutamiento de regiones dorsales bien perfundidas. Debido a que esta posición podría mejorar la homogeneidad del pulmón, su utilización de forma temprana debería aplicarse tanto a aquellos pacientes infectados con o sin falla respiratoria. Se debe tener en cuenta que esta posición potencialmente puede producir lesiones de piel y mucosas, edema facial, edema de córnea, desplazamiento de catéteres, y obstrucciones de vía aérea. Por lo tanto, su monitoreo debe ser constante.
8. Evaluación dinámica de la respuesta a fluidos, para disminuir la probabilidad de hipovolemia.
Estudios aleatorios controlados recomiendan la evaluación constante de la respuesta a fluidos como una medida efectiva de reducción de mortalidad, reducir la duración del tiempo de estadía en UTI, y ventilación mecánica. Se recomienda estandarizar el uso de mediciones posibles al borde de cama como elevación pasiva de piernas, remoción de lactato, variación de la presión del pulso, y distensibilidad de la vena cava inferior.
9. Cuidado psicológicos y humanísticos deberán ser priorizados en pacientes conscientes con COVID-
Debido a los niveles altos de estrés19
a los cuales son sometidos los pacientes que sobreviven a estadíos críticos por COVID-19, se estima que hasta un 18%producen síntomas compatibles con estrés postraumático, ansiedad, y depresión(12). Por ello, las implicaciones psicológicas en pacientes con COVID-19 no pueden ser ignoradas. Por ejemplo, el uso de fármacos psicotrópicos como Olanzapina y Citalopram reportan buenos
resultados para disminuir los síntomas psicológicos (13).
10. Al evaluar dolor, priorizar el uso de analgesia sobre sedación en pacientes con COVID-19.
El paciente con COVID-19 tiende a sentir dolor debido a la hipoxia, inamovilidad de largo plazo, tormenta inflamatoria, estrés mental, entre otros. Opioides como el remifentanilo y el sufentanil, son los más recomendados en UTIs. El sufentanil y remifentanilo se recomiendan para pacientes COVID-19 con ventilación mecánica invasiva. En pacientes conscientes, se recomienda combinar con medidas no farmacológicas como música o terapia de relajación puede disminuir ansiedad e incomodidad en algunos pacientes. Se recomienda el uso de una escala validada para pacientes consientes (por ejemplo, la escala de dolor de comportamiento), o la herramienta de observación en pacientes críticos (CPOT), en pacientes incapaces de describir su dolor. Por otro lado, la sedación profunda está recomendada para pacientes con Enfermedad Aguda Respiratoria Grave, posición en
pronación, bloqueo
neuromuscular, o tratamiento extracorpóreo. Sin embargo, se recomienda el sacar a los pacientes de la sedación diariamente por unos instantes, mejora los desenlaces especialmente en pacientes con ventilación mecánica. En general, los medicamentos midazolam y Propofol son recomendados como primera línea para sedación profunda en UTIs.
11. En pacientes que utilizan oxígeno terapia de alto flujo por cánula nasal, ventilación mecánica no invasiva, y aquellos en fase de recuperación, se recomienda sedación leve.
La agitación y ansiedad del paciente con COVID-19 están asociadas a peores desenlaces clínicos. Una sedación apropiada puede incrementar el confort del paciente. Se recomienda el uso de la dexmedetomidina, debido a su débil efecto en deprimirá la respiración.
12. No se recomienda el uso de antibióticos como profilácticos en pacientes con COVID-19
Debido a la naturaleza de infección viral, no resulta lógica la terapia profiláctica con antibióticos, y no existe evidencia robusta de que esta estrategia disminuiría la incidencia de una infección secundaria, especialmente en aquellos pacientes en etapa temprana, o que no han necesitado intubación. El tratamiento empírico con antibióticos solo debería utilizado si existen indicios clínicos para ello (neumonía adquirida en comunidad, neumonía nosocomial) (14).
Metodología Para El Desarrollo de las Guías Clínicas Específicas
De acuerdo a Ben Goldrace, “la noción de la revisión sistemática - analizar toda la información disponible - es en silencio, la más importante innovación en medicina de los últimos 30 años”
(15).
La revisión sistemática es una evaluación estructurada de la literatura con el objetivo de responder una pregunta o aplicación específica de investigación, sintetizando la mejor evidencia disponible. En
general estas revisiones ponen en consideración sus resultados para una audiencia amplia, pero también pueden estructurarse para que sean útiles para audiencias específicas (por ejemplo, proveedores de salud).
La revisión consideró los siguientes pasos:
Criterios de inclusión y exclusión:
Estos parámetros se definen inicialmente al inicio del proceso de revisión para informar sobre que artículos, datos, y opiniones serán incluidas/excluidas en el análisis resumido final. Estos criterios podrían incluir rango de años, región geográfica, tipos de estudios, entre otros. En otras palabras, si otro investigador quiere realizar una revisión similar, estos criterios le permitirían volverla a hacer.
Pregunta de investigación y objetivos: Una revisión sistemática deberá estructurarse alrededor de una pregunta focalizada, que cuenta con justificativo práctico para ser trabajada, y puede ser sintetizada de forma clara. En medicina, se utiliza frecuentemente el criterio PICO (16), que toma en cuenta la población de estudio, la intervención, el grupo
11
comparador, y el desenlace de interés
Descripción del protocolo de revisión: Una metodología explícita para proveer la transparencia necesaria para la replicación, y también actualizaciones apropiadas cuando información adicional es
generada en estudios futuros.
Para ello, se recomiendan 4 componentes: a) Una descripción general de como los estudios serán descubiertos para una revisión más profunda (búsqueda en motores de búsqueda, revisión manual de bibliografía, solicitud de datos no publicados, entre otros); b) Suficiente información sobre estrategias de búsqueda electrónica para que la búsqueda pueda ser replicada; c) Un plan claro para grabar y resumir información de los estudios individuales, incluyendo los parámetros de interés; d) Cuantos metaanálisis se encontraron.
Hallazgos y características de los estudios individuales incluidos: Al momento de considerar los estudios individuales, se identificaron las fallas y fortalezas, evaluando los intervalos de confianza (precisión
de los hallazgos), distribuciones (magnitudes del efecto), limitaciones (cuan generalizables son las conclusiones)
Evaluación de sesgos:
Probablemente el elemento clave para calificar el nivel de confianza de cada estudio. El sesgo es el error sistemático introducido, ya sea por un deficiente muestreo, características de la población estudiada, comparadores de baja calidad, deficiente tipo de análisis, insuficiente integridad de las fuentes de datos, entre otros. Aunque la tarea de identificar sesgos es compleja, se la realizó en dos niveles: por cada estudio individual, y el sesgo al sumar estudios consolidados.
Respecto al sesgo individual, se identificó el principal error sistemático que puede provenir de la fuente de datos, del comparador, de la categorización de variables, la normalización, las ponderaciones, o la estabilidad de los modelos de medidas de efecto.
Aunque se encontraran sesgos importantes, estos no necesariamente invalidan un estudio, pero deben estar claramente identificados al momento de ponderar la calidad del estudio. Respecto al sesgo de
estudios consolidados, el principal tiene que ver con el sesgo de publicación, el cual no permite revisar verdaderamente todo el rango de resultados, especialmente aquellos que no encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Métodos de síntesis de la evidencia consultada: Primero, se hará el conteo del número y tipo de estudios que soportan las recomendaciones; segundo, la síntesis de los hallazgos que contribuyen a responder la pregunta de interés; tercero, definir el nivel de seguridad al momento de aplicar la intervención.
Revisión sistemática de limitaciones: Deben estar claramente identificadas, para que el lector pueda generalizar o no los resultados, y evaluar si estos son aplicables en su contexto específico. También esta parte permite plantear futuras preguntas de investigación.
GUÍAS ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LAS PERSONAS INFECTADAS POR SARS-COV-2
Para temas de definición de la severidad de los casos, lo cual determina la necesidad de ingresar a cuidados intensivos o no, este documento considera los siguientes criterios: (Figura 1)
Figura 1. Clasificación de grados de severidad y manejo recomendado para pacientes con COVID-19.
* El umbral de saturación de oxígeno del 90% para definir la COVID-19 grave es arbitrario y debe
Interpretarse con cautela. Por ejemplo, los médicos deberán usar su propio criterio para determinar si la baja saturación de oxígeno es indicativa de gravedad o es normal en un paciente concreto que padece una enfermedad pulmonar crónica. Del mismo modo, una saturación superior al 90%-94% en aire ambiente puede ser anormal (en pacientes con pulmones normales) y constituir un signo precoz de enfermedad grave si el paciente registra una tendencia descendente. El cuadro de expertos sugirió que, por lo general, en caso de duda, es preferible errar en el sentido de considerar que la enfermedad es grave.
** Aunque el diagnóstico pueda realizarse con base en criterios clínicos; las técnicas de diagnóstico por la imagen (radiografía, TAC o ecografía de tórax) pueden ayudar al diagnóstico y a reconocer o descartar complicaciones pulmonares
Clasificación de severidad del COVID-19
Asintomático Leve Moderado Grave Crítico
Descripción Caso positivo detectado mediante
“RT-qPCR” o prueba de antígeno.
No presentan síntomas
Presentan uno o varios signos o síntomas propios del COVID-19 (fiebre, tos, astenia, disnea, mialgias, anosmia, ageusia, cefalea, debilidad)
Con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea,
taquipnea), pero sin signos de neumonía grave
Signos clínicos de neumonía, más parámetros respiratorios.
Compromiso pulmonar >
50% **
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).
Shock séptico o sepsis.
Falla
multiorgánica.
Requiere ventilación mecánica.
Parámetros
respiratorios • FR < 20 rpm.
SAT02 ≥ 90%* • FR < 20 rpm.
• SAT02 ≥ 90% y
≤ 88%
• FR: ≥20 rpm y ≤ 30 rpm.
• SAT02: ≥85% y
≤ 90%.
• SpO2 < 90%
• FR ≥ 30 rpm
• SatO2 < 85%
• SpO2 < 88%
• PAFI ≤ 250
mmHg SpO2 < 85%
Parámetros para evaluar Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) ALTITUD: < 1000
msnm 200mmHg <
PaO2FiO2 ≤ 300mmHg y PEEP o CPAP ≥ 5cmH2O
100mmHg
<PaO2FiO2
≤ 200mmHg y PEEP ≥ 5cmH2O.
PaO2FiO2 ≤ 100mmHg y PEEP
≥5cmH2O.
ALTITUD: 4150 msnm (ciudad de El Alto)
PaO2FiO2 ≤
179mmHg. PaO2FiO2 ≤ 119
mmHg. PaO2FiO2 ≤
60mmHg.
ALTITUD: 3600 msnm (ciudad de La Paz)
PaO2FiO2 ≤
195mmHg. PaO2FiO2 ≤ 130
mmHg. PaO2FiO2 ≤
65mmHg.
ALTITUD: 3200 msnm (ciudad de La Paz - Sur)
PaO2FiO2 ≤
204mmHg PaO2FiO2 ≤ 136
mmHg. PaO2FiO2 ≤
68mmHg
Guía Clínica 1. Criterios de INGRESO a terapia intensiva en pacientes con COVID-19
Actualización: 15/6/2021
Los criterios de ingreso a la TerapiaIntensiva deben ser realizados por el Médico Intensivista de turno a cargo de los pacientes internados en la Unidad.
Pregunta clínica: ¿Cuáles son los criterios de ingreso a Terapia Intensiva para pacientes adultos con COVID - 19 en estado crítico?
Audiencia de interés: Médicos generales y especialistas, y secundariamente, tomadores de decisión
Práctica actual: Actualmente existen guías clínicas de distintas sociedades científicas que han establecido criterios clínicos y laboratoriales para determinar la severidad de pacientes que requieren soporte vital en terapia intensiva.
Estos criterios pueden ser resumidos en: falla respiratoria grave manifestada por disnea en reposo, hipoxemia pese al aporte suplementario de oxígeno a flujo mayor a 12 litros por minuto, uso de
musculatura accesoria, inestabilidad hemodinámica y
alteración del estado de conciencia atribuible a hipoxia cerebral, los criterios laboratoriales incluyen hipoxemia, hipercapnia o la combinación de ambas y fallas orgánicas críticas según escala SOFA.
Metodología de la guía: Revisión sistemática de la literatura médica
relacionada con el tema en discusión.
La evidencia y RECOMENDACIONES: En base a la
revisión realizada establecemos las
siguientes recomendaciones respecto a criterios de ingreso a
Terapia Intensiva de pacientes adultos con COVID - 19 en estado crítico:
● Criterios clínicos:
o Disnea moderada-grave con signos de aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
o Disnea moderada-grave y frecuencia respiratoria mayor a 30 ciclos por minuto.
o Inestabilidad hemodinámica con necesidad de soporte vasoactivo ó inotrópico ó ambos.
● Criterios gasométricos:
o PaO2/FiO2 <200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,6 para conseguir una saturación periférica de oxígeno de al menos 85%).
o Fallo ventilatorio agudo (pH menor a 7,35 con PaCO2 mayor a 50 mmHg).
o Acidosis metabólica grave en curso.
Ante la grave situación que atravesamos en la que existe aumento en la demanda de dispositivos de soporte vital crítico que sobrepasa la oferta, se torna imprescindible un triaje de los pacientes. Para poder realizarlo, debe existir una estrecha colaboración con los otros servicios que puedan estar implicados en la atención inicial de los pacientes (Emergencias, Medicina Interna, Neumología). Clásicamente los criterios de ingreso se pueden dividir en un modelo de 4 prioridades:
Pacientes con Prioridad 1.
Pacientes críticos e inestables.
Necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI.
Pacientes con Prioridad 2.
Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
Son pacientes que no estarán ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con PaO2/FiO2 menor de 200 o menor de 300 con fracaso de otro órgano.
Pacientes con Prioridad 3.
Pacientes inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda.
Pacientes con Prioridad 4.
Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado debido a un beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo y/o pacientes cuya enfermedad terminal
e irreversible hace inminente su muerte.
En una situación de falta de recursos, se priorizarán los ingresos en Terapia Intensiva de pacientes con Prioridad 1. Hospitales o centros que dispongan de cuidados intermedios, pueden designar éstos para los pacientes con Prioridad 2.
Los pacientes de Prioridades 3 y 4, en casos de crisis, no ingresarán en unidades de cuidados intensivos.
Estos criterios de ingreso en base a prioridad son temas que continúa en investigación y se están utilizando las mejores guías adaptadas a nuestra realidad.
Referencias:
1. Colegio Mexicano de Medicina Crítica - COMMEC. (2020). Guía para la Atención del Paciente Crítico con Infección por COViD- 19. Guía Clínica, Colegio Mexicano de Medicina Crítica - COMMEC. Recuperado el 20 de Octubre de 2020.
2. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias - SEMISYUC. (2020).
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias - SEMISYUC.
Recuperado el 15 de Octubre de 2020, de https://semicyuc.
org/covid-19/
Guía Clínica 2.
NUTRICIÓN en el paciente crítico COVID-19
Actualización: 15/6/2021
Pregunta clínica: ¿Cómo realizar lanutrición en el paciente crítico con COVID-19?
Audiencia de interés: Médicos generales y especialistas, y secundariamente, tomadores de decisión
Práctica actual: Se cuenta con guía de práctica clínica qué es Nutrición en el paciente COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) guía práctica (1–3).
Metodología de la guía: Se lleva adelante una examinación de la literatura en base a la guía de práctica clínica (1–3).
La evidencia y Esta guía se alimentó en base a la guía práctica clínica.
RECOMENDACIONES:
El resumen de la evidencia sugiere que:
Los pacientes con COVID-19 tienen alto riesgo de desnutrición.
Nutrición enteral debería preferirse sobre la nutrición parenteral e iniciar hasta antes de las 48 horas de la admisión.
La nutrición enteral gástrica es posible, incluso en decúbito prono, y debe realizarse preferiblemente con una bomba con regulador de flujo.
La nutrición parenteral está indicada si la nutrición enteral es imposible, está contraindicada o es insuficiente y debe prescribirse mediante una toma de decisiones caso por caso.
Se debe preferir el uso de nutrición enteral enriquecido con ácidos
grasos omega-3 en caso de síndrome de distres respiratorio agudo. Se deben prescribir emulsiones grasas intravenosas enriquecidas con aceite de pescado si se requiere nutrición parenteral.
Después de la extubación, el soporte
nutricional promueve la recuperación y rehabilitación del paciente y debe continuarse hasta que el paciente reanude una ingesta oral suficiente.
Se debe promover la actividad física para preservar la masa muscular y la función.
La calorimetría indirecta debe proponerse solo para pacientes que permanezcan más de 10 días en la UTI o aquellos en nutrición parenteral completa para evitar la sobrealimentación.
Se debe prevenir el síndrome de realimentación y las complicaciones relacionada con el uso de propofol.
Para conocer las pautas de realimentación, consulte las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido.
Energía y proteínas Energía 25 kcal/kg/día Proteína: 1.3 g/kg/día.
Se puede incluir ácido omega 3.
Incremento progresivo de Nutrición enteral o Parenteral.
Día 1: 10 kcal/kg/día Día 2: 15 kcal/kg/día Día 3: 20 kcal/kg/día Día 4: 25 kcal/kg/día
Referencias:
1. Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Crit Care Lond Engl. 2020 Jul 19;24(1):447.
2. González-Salazar LE, Guevara-Cruz M, Hernández-Gómez KG, Serralde- Zúñiga AE, González-Salazar LE, Guevara-Cruz M, et al. Manejo nutricional del paciente hospitalizado críticamente enfermo con COVID-19. Una revisión narrativa. Nutr Hosp. 2020 Jun;37(3):622–30.
3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.
Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.
Guía Clínica 3. ANALGESIA - Bloqueo Neuromuscular en Unidades de Terapia Intensiva
Actualización: 15/6/2021
Pregunta clínica: ¿Cómo realizar la sedoanalgesia y relajación muscular en el paciente crítico con COVID-19?
Audiencia de interés: Médicos generales y especialistas, y secundariamente, tomadores de decisión
Práctica actual: Se cuenta con varias guías, bundles en sedoanalgesia en pacientes COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos (1–3).
Metodología de la guía: Se lleva adelante una examinación de la literatura en base a la guía de práctica clínica (1–3).
La evidencia: Utiliza las recomendaciones incluidas en las guías más importantes del manejo del paciente en terapia intensiva.
RECOMENDACIONES:
Drogas sedantes:
Propofol: se considera la droga sedante de primera elección. Se sugiere no exceder dosis de 4 mg/kg/h y realizar un monitoreo estricto de los valores de triglicéridos, un valor superior a 600 mg/dl suele ser utilizado en la literatura para suspender la infusión.
Midazolam: puede ser utilizado como segunda elección en casos en los que no pueda utilizarse propofol. Se sugiere utilizar dosis menores (0,05 mg/kg/h a 0,15 mg/kg/h).
Dexmedetomidina: Se puede asociar (hasta dosis de 1,4 mcg/kg/h) sobre todo con propofol con el objetivo de lograr reducir la dosis del mismo.
Ketamina: podría utilizarse como sedante de tercera línea en casos en que no se logre el objetivo de sedación con dosis máximas de propofol / midazolam.
Analgésicos
Fentanilo: considerado de primera elección, dosis de carga IV: 25 to 100 mcg or 1 to 2 mcg/kg, dosis recomendadas rango de dosificación basado en el peso: 0,7 a 10 mcg / kg / hora (2).
Remifentanilo: es de elección en insuficiencia renal dado su metabolismo por estearasas plasmáticas, Dosis de carga: 1,5 mcg / kg; dosis de mantenimiento: 0,008 a 0,25 mcg / kg / minuto ( o 0,5 a 15 mcg / kg / hora ) (2,4).
Morfina: No utilizar en insuficiencia renal.
- Bloqueo neuromuscular
- Atracurio: es la droga de elección en la etapa inicial. Si bien puede utilizarse en
forma de bolos intermitentes, se sugiere la utilización de infusión continua mientras haya sedación. IV: bolo inicial de 0,4 a 0,5 mg / kg, seguido de 4 a 20 mcg / kg / minuto (0,24 a 1,2 mg / kg / hora) (5,6);
- Rocuronio bolo inicial de 0,6 a 1 mg / kg, seguido de infusión intravenosa continua de 8 a 12 mcg / kg / minuto (0,48 a 0,72 mg / kg / hora); vigile la profundidad del bloqueo cada 2 a 3 horas inicialmente hasta que se estabilice la dosis, luego cada 8 a 12 horas; ajustar la tasa de administración en incrementos del 10% según la respuesta clínica deseada y posiblemente con la estimulación del nervio periférico (5,7–9)
Referencias:
1. Pavón-Sánchez RA, José Bravo-Chang M, López-Collada-Estrada M, Alvarado- Pérez J, Ferretiz-López G, Esquer-Guzmán HM, et al. Recommendations for sedoanalgesia of SARS-CoV-2 infected patients on mechanical ventilation. Rev Mex Anestesiol. 2020 Aug 24;43(4):251–6.
2. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825–73.
3. Carini F. Analgosedación en el paciente crítico en ventilación mecánica: el bundle ABCDEF en la pandemia de COVID-19. Rev Argent Ter Intensiva. 2020 Apr 18;47–
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5. Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, Erstad B, Gray AW, Tescher AN, et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):142–56.
6. Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, Gray A, Jacobi J, Jordan C, et al. Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Adult Critically Ill Patient. Crit Care Med. 2016 Nov;44(11):2079–103.
7. Greenberg SB, Vender J. The use of neuromuscular blocking agents in the ICU:
where are we now? Crit Care Med. 2013 May;41(5):1332–44.
8. Rudis MI, Hoang DQ. The Year in Review: Critical Care Medicine. J Pharm Pract.
2001 Feb 1;14(1):70–85.
9. Warr J, Thiboutot Z, Rose L, Mehta S, Burry LD. Current Therapeutic Uses, Pharmacology, and Clinical Considerations of Neuromuscular Blocking Agents for Critically III Adults. Ann Pharmacother. 2011 Sep 1;45(9):1116–26.
Guía Clínica 4. Manejo adecuado del SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO en UTI
Actualización: 15/6/2021
Pregunta clínica: ¿Cómo realizar elmanejo pacientes críticos con síndrome de distres respiratorio agudo secundario a infección por Sars-Cov-2?
Audiencia de interés: Médicos generales y especialistas, y secundariamente, tomadores de decisión
Práctica actual: Se cuenta con varias guías, bundles en sedoanalgesia en pacientes COVID- 19 en la Unidad de Cuidados Intensivos (1).
Metodología de la guía: Se lleva adelante una examinación de la literatura en base a la guía de práctica clínica (1).
La evidencia: Esta guía se alimentó en base a la guía práctica clínica (1).
RECOMENDACIONES:
a. Asistencia Respiratoria Mecánica:
I. Modo: VMC- VC Protección ventilatoria.
1. Vt: 4 - 8 ml/ de peso predicho 2. Fórmula para peso predicho:
· Mujeres: (kg) = 45.5 + 0.91 * (altura [cm] - 152.4)
· Hombres: (kg) = 50 + 0.91 * (altura [cm] - 152.4)
Nota: para pacientes con una talla menor de 152.4 usar la fórmula del peso ideal.
· Talla (m)2 x 23 (hombre)
· Talla (m)2 x 21.5 (mujer)
1. FR: 12 – 25 cpm de acuerdo a volumen minuto objetivo.
2. FiO2: 100% (disminuir en cuanto sea posible);
3. PEEP titular individualmente.
4. Monitorizar la presión de distensión < 15 cmH20. Presión Meseta < 30 cmH20.
5. Otros parámetros del ventilador ajustar individualmente.
- Si el paciente continúa con hipoxemia refractaria Pa/FiO2 <
150 (corregir a la altura) comenzar con bolos de relajantes musculares e infusión de relajantes musculares por 48 hrs o más.
- Posición prono mínimo 16 hrs día por 48 horas o más (2).
Referencias:
1. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, Oczkowski S, Levy MM, Derde Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020 Mar
27. doi:
10.1097/CCM.0000000000004363.
2. Guerin C, Reignier J, Richard JC. Prone positioning in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;369(10):980–1. 6.
Guía Clínica 5. Evaluación de FUNCIÓN RENAL y enfoque terapéutico de la lesión renal aguda en UTI
Actualización: 15/6/2021
Pregunta clínica: ¿Cómo deberealizarse la evaluación de la función renal en pacientes críticos con COVID 19 y cuál el enfoque terapéutico en aquellos que desarrollan lesión renal aguda (LRA)?
Audiencia de interés: Médicos generales y especialistas, y secundariamente, tomadores de decisión
Práctica actual: La evaluación de la función renal así como el manejo inicial de la LRA en pacientes críticos con COVID - 19 no son diferentes a las ya establecidas en distintas guías clínicas para pacientes críticos por causa distinta a COVID 19.
Metodología de la guía: Revisión sistemática de la literatura médica relacionada con el tema en discusión.
La evidencia y RECOMENDACIONES: En base a la
revisión realizada establecemos las siguientes recomendaciones respecto
a evaluación de la función renal en pacientes críticos con COVID 19 y cuál el enfoque terapéutico en aquellos que desarrollan LRA.
La enfermedad por COVID-19 puede cursar con LRA como parte de su afectación general y su incidencia aumenta hasta el 20-40% en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Alrededor del 5- 10% de los pacientes ingresados en Terapia Intensiva con COVID-19 requieren terapia renal sustitutiva en una mediana de 15 días desde el inicio de la enfermedad.
Definición y clasificación de la LRA.
Actualmente una de las escalas de clasificación más utilizadas es la de la Kidney Disease Improvement Global Outcomes (KDIGO), según la cual se define la LRA si se cumple alguno de los siguientes criterios:
KDIGO - 1. Incremento de Cr > 0,3mg/dL en 48h.
KDIGO - 2. Incremento Cr > 1,5 veces el basal.
KDIGO - 3. Diuresis < 0,5 mL/Kg/h x 6 horas.
La estratificación de la gravedad se establece según los siguientes criterios:
Estadio Creatinina sérica
Diuresis
1
2 3
1,5 a 1,9 veces el valor basal o incremento
≥ 0,3 mg/dL
2 – 2,9 veces el valor basal
3 veces el valor basal Ó
Aumento de creatinina sérica ≥ 4 mg/dL Ó
Inicio de terapia de reemplazo renal
Menor a 0,5 mL/kg/h por 6 -12 h.
Menor a 0,5 mL/kg/h ≥ 12h
Menor a 0,3 mL/kg/h ≥ 24h
Ó
Anuria ≥ 24h
El manejo de la FRA en pacientes con COVID -19 no es distinto al utilizado en pacientes críticos por otras causas, inicialmente el manejo es conservador y tratando de evitar el uso de nefrotóxicos cuando es posible, si el manejo conservador falla, se debe considerar la terapia de reemplazo renal en pacientes con sobrecarga de volumen, especialmente aquellos con
hipoxemia refractaria. Por el momento, no hay evidencia que demuestre que el inicio temprano de terapia de reemplazo renal pueda prevenir la progresión de la gravedad en los pacientes con COVID-19. Por lo tanto, las indicaciones para el inicio de este tipo de terapia para pacientes con COVID 19, no es distinta a la de otros pacientes críticos.
a. LRA. Situación clínica Estadio 3 KDIGO.
b. Alteraciones
hidroelectrolíticas o medio interno i. Hiperkalemia severa.
ii. Acidosis metabólica refractaria.
iii. Uremia (valor >120 mg/dl).
c. Oligoanuria, en especial en pacientes con sobrecarga de volumen.
Referencias
1. Z. Li, M. Wu, J. Yao, J. Guo, X.
Liao, S. Song, et al. Kidney dysfunctions of COVID-19
patients: a multi-centered, retrospective, observational study.
SSRN Electr J., (2020).
2. C. Ronco, T. Reis. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol., 16 (2020), pp. 308-3310.
Guía Clínica 6. Indicaciones para realizar TRAQUEOSTOMÍAS en pacientes con COVID-19
Actualización: 15/6/2021
Pregunta clínica: ¿Cuál es laindicación para realizar traqueostomía en pacientes con COVID 19, la técnica de realización más recomendada y cuáles son los cuidados a tomar en cuenta para el personal que realiza el procedimiento?
Audiencia de interés:
Preferentemente ser realizado por médicos especialistas como Médico Intensivista, Otorrinolaringólogo, Neumólogo intervencionista, Cirujano de cabeza y cuello y Cirujano de tórax, pero en caso de extremada emergencia puede ser realizado por médicos generales capacitados o tomadores de decisión clínica.
Práctica actual: La evidencia reciente y actual señala que la afectación pulmonar de pacientes con COVID 19 se asocia con una elevada necesidad de ventilación mecánica, la mayoría de duración prolongada en general por encima de 20 días, requiriendo traqueostomía aproximadamente el 70% al 75% de los pacientes, un porcentaje elevado. La transmisión de
COVID-19 se realiza fundamentalmente por goticulas respiratorias, por lo que, durante el ingreso de estos pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, se
debe estar muy bien preparados cuando se prevén circunstancias de alto riesgo de generación de aerosoles, tales como la realización de traqueostomía. En general, distintas publicaciones recomiendan realizar la traqueostomía cuando el test de Reacción en Cadena de la Polimerasa sea negativo, en muchas ocasiones hay que realizarla antes si no se puede asegurar la vía aérea. En este sentido, es importante extremar las medidas de protección mediante el adecuado uso de equipos de protección personal.
Metodología de la guía: Revisión sistemática de la literatura médica relacionada con el tema en discusión.
La evidencia y RECOMENDACIONES: En base a la
revisión realizada establecemos las siguientes recomendaciones respecto a la indicación para realizar traqueostomía en pacientes con COVID 19, la técnica de realización más recomendada y los cuidados a tomar en cuenta para el personal que realiza el procedimiento.
La indicación de traqueostomía en el paciente con COVID-19 plantea algunos desafíos particulares. En primer lugar, es sabido que la mortalidad de la enfermedad COVID-
19 en los pacientes que requieren ventilación mecánica es elevada (entre 25-50%); y que el fallecimiento de los pacientes no ocurre en los primeros días de su internación en Terapia Intensiva. Por este motivo, el momento habitual en que se evalúa la traqueostomía en los pacientes críticos, que es entre los 7 a 10 días post-intubación no COVID-19, podría ser precoz en los pacientes COVID-19.
En los pacientes ventilados con COVID-19 se ha propuesto evaluar la necesidad de la traqueostomía recién en el día 14 post-intubación. Esto se basa en tres cuestiones:
1. Se evitan procedimientos fútiles, como sería efectuar una traqueostomía precozmente en un paciente que presenta altas posibilidades de fallecer. Dado que la enfermedad tiene un curso prolongado, la evaluación del pronóstico en el día 14 es más certera.
2. En general, durante los primeros 7 a 10 días de internación en Terapia Intensiva, la concentración de FIO2 y los parámetros de ventilación mecánica que requieren los pacientes críticos con COVID – 19, son muy altos y contraindican la instrumentación de la vía aérea.
3. La traqueostomía es un procedimiento altamente generador de aerosoles, por lo tanto,
potencialmente muy contagioso para el personal de salud que la lleva a cabo. De este modo, esta postergación hasta el día 14 sería más segura para el personal de salud, ya que la carga viral empieza a descender a partir de los 21 días. El día 14 de ventilación mecánica en general implica 21 días de evolución de la enfermedad, ya que los síntomas suelen haberse iniciado una semana antes de la intubación.
Procedimiento. Cuidar al personal como prioridad.
Consentimiento informado.
Seguridad para el procedimiento:
Se recomienda utilizar un equipo de protección personal (EPP) completo de máximo nivel para los procedimientos generadores de aerosoles, que incluye:
o Barbijo N95,
o Doble par de guantes, o Protección ocular,
o Camisolín quirúrgico descartable hidrorrepelente,
o Protección facial, o Doble cofia.
o Opcional: escafandra o mameluco descartable.
Localización del procedimiento:
En general, el procedimiento suele efectuarse en la Unidad de Terapia Intensiva.
Técnica del procedimiento.
La traqueostomía percutánea según la técnica de CIaglia es la de elección en estos pacientes, minimiza las múltiples entradas en la tráquea, se realiza en menor tiempo y puede ser realizada por el médico intensivista.
o El procedimiento se realiza bajo sedación profunda y bloqueo neuromuscular completo.
o Se recomienda fuertemente la
ecografía como guía intraprocedimiento para evitar la
generación de aerosoles. El uso del broncoscopio es menos recomendado, ya que genera aerosoles; para minimizarlos debe acoplarse un conector de tubo flexible con puerto sellado para broncoscopia.
o Inicialmente se desinfla el manguito del tubo endotraqueal y se retira este bajo visión laringoscópica hasta que el manguito se visualice a nivel de las cuerdas vocales. Se recomienda insuflar el manguito al máximo en ese momento, para evitar fugas durante todo el procedimiento, ya que es muy riesgoso para el operador.
o Se aconseja clampear el tubo endotraqueal y pausar la ventilación (al final de la espiración) durante los
siguientes pasos críticos: cambio del tubo endotraqueal (en caso necesario), reposicionamiento del manguito al nivel de las cuerdas vocales, introducción de los distintos dilatadores y la cánula traqueal.
Estos procesos, se asocian a un riesgo de aerosolización muy elevado.
o El sitio de la punción traqueal debe cubrirse con una gasa durante todo el procedimiento para reducir la propagación del aerosol.
o Insertar la cánula de traqueostomía con un filtro intercambiador de calor y humedad ya colocado para evitar aerosolización adicional.
Es crucial minimizar la generación de aerosoles para el personal de salud y otros pacientes hasta que haya pasado cualquier riesgo. Las primeras medidas incluyen mantener el manguito inflado, la aspiración cerrada y evitar los sistemas de humidificación activa. En su lugar se
deben utilizar filtros intercambiadores de calor y humedad
(HMEF). La deflación del manguito, el cambio del tubo de traqueostomía y el proceso de decanulación deben aplazarse hasta que el paciente sea COVID-19 negativo, en lo posible.
Potenciales complicaciones de la traqueostomía:
Hemorragia Broncospasmo Falsa Vía
Estenosis traqueal Arritmias Ruptura de balón Atelectasia Hipotensión arterial Fractura de anillo
traqueal Atrapamiento de guía
metálica Fístula con órganos adyacentes
Fallecimiento
Referencias.
1. Takhar, Tricklebank, , Wyncoll, Hart, Jacob, Arora, et al.
Recommendation of a practical guideline for safe tracheostomy during the COVID-19 pandemicEur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Apr 21 : 112 5.
2. Miles B, Schiff B , Ganly I, Ow T, Cohen E, Genden E et al.
Tracheostomy during COV-SARS- CoV-2 pandemic:Recommendations from the New York Head and Neck Society.Head & Neck. 2020;1–9.
3. Givi B, Schiff BA, Chinn SB et al (2020) Safety recommendations for evaluation and surgery of the head and neck during theCOVID-19 Pandemic. JAMA Otolaryngol Head
Neck Surg.
https://doi.org/10.1001/jamao to.2020.0780.
4. Brass P, Hellmich M, Ladra A, Ladra J, Wrzosek A (2016) Percutaneous techniques versus surgical techniques for tracheostomy.
Cochrane Database Syst Rev. https
://doi.org/10.1002/14651 858.
CD008 045.pub2.
5. P. Foster, T. Cheung, P. Craft, K.
Baran, M. Kryskow, R. Knowles, et al.
Novel Approach to Reduce Transmission of COVID-19 DuringTracheostomy. J Am Coll Surg., S1072–7515 (2020 Apr 10), pp.
30322-30327.
Guía Clínica 7. Uso adecuado de la VENTILACION MECÁNICA NO INVASIVA
Actualización: 15/6/2021
Pregunta clínica: ¿Qué rol juega laventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a infección por Sars-Cov-2?
Audiencia de interés: Médicos generales y especialistas, y secundariamente, tomadores de decisión Práctica actual: Se cuenta con ciertas guías de manejo de insuficiencia respiratoria secundaria a infección por Sars-Cov-2, del cual se obtuvieron información acerca de la ventilación mecánica no invasiva (1).
Metodología de la guía: Se lleva adelante una examinación de la literatura en base a las guías (5).
La evidencia: Esta guía se alimentó en base a la guía práctica clínica.
RECOMENDACIONES:
Debido a la incertidumbre de la evidencia y la falta de ensayos clínicos
aleatorizados, los datos positivos obtenidos por la mayoría de los estudios observacionales sugieren que su uso puede ser considerado en pacientes cuidadosamente seleccionados en centros experimentados y en un ambiente protegido (idealmente habitaciones con presión negativa).
Referencias:
1. César Cinesi Gómez Clinical Consensus Recommendations Regarding Non-Invasive Respiratory Support in the Adult Patient with Acute Respiratory Failure Secondary to SARS-CoV-2 infection Arch Bronconeumol 2020 Jul;56 Suppl 2:11-18. doi:
10.1016/j.arbres.2020.03.005. Epub 2020 Mar 30.
Limitaciones de las guías
Aunque se ha utilizado una estrategia sistemática para hacer la revisión de la literatura, y aunque esta metodología se la considera como la mejor herramienta para obtener una respuesta definitiva a una pregunta de investigación, existen fallas inherentes asociadas a ella, como ser el lugar geográfico y la selección de los estudios, heterogeneidad de las poblaciones, pérdida de información de desenlaces importantes, muestras de pacientes que no son generalizables, inapropiados análisis de subgrupos, conflicto con datos experimentales, duplicaciones de publicación, y
especialmente el sesgo de publicación. Este último se refiere a que es más probable encontrar un resultado “positivo” en los estudios publicados, debido primordialmente a la tendencia de las fuentes de información de publicar desenlaces que alcanzan “significancia estadística”. Por ello, la intención de estas guías es permitir que sean documentos “vivos”, que se actualizan constantemente, e introducen los nuevos hallazgos en referencia a los esquemas de tratamiento más racionales para disminuir la mortalidad/morbilidad por el COVID-19.
Referencias generales
1. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected [Internet]. [cited 2021 Jun 23].
Available from: https://www.who.int/publications/i/item/10665-331495 2. Twu S-J, Chen T-J, Chen C-J, Olsen SJ, Lee L-T, Fisk T, et al. Control Measures for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in Taiwan. Emerg Infect Dis. 2003 Jun;9(6):718–20.
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4. Notice on the issuance of technical guidelines (first edition) for the prevention and control of new coronavirus infections in medical institutions [Internet]. [cited 2021 Jun 28]. Available from:
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67 847d27e14.shtml
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10. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double- blind, placebo-controlled, multicentre trial - The Lancet [Internet]. [cited
2021 Jun 28]. Available from:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736(20)31022-9/fulltext
11. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S, Valenza F. Effects of positive end- expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Jun;151(6):1807–14.
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13. Flint AJ, Meyers BS, Rothschild AJ, Whyte EM, Alexopoulos GS, Rudorfer MV, et al. Effect of Continuing Olanzapine vs Placebo on Relapse Among Patients With Psychotic Depression in Remission: The STOP-PD II Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Aug 20;322(7):622–31.
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16. Zumsteg JM, Cooper JS, Noon MS. Systematic Review Checklist. J Ind Ecol. 2012;16(s1):S12–21.
17. Commec G de TMC. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio Mexicano de Medicina Crítica.
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