I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO:
ASOCIACIÓN ENTRE ETIOLOGÍA, TRATAMIENTOY COMPLICACIONES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL DE LA POLICÍA NACIONAL DE GUAYAQUIL; PERIODO 2016-2017
PROPUESTA DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
AUTOR:
RODRIGUEZ MENDEZ DENISSE STEPHANIE
TUTOR:
DRA. GISELLE ROSERO CASTRO
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ASOCIACIÓN ENTRE ETIOLOGÍA, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA POLICIA G-2 DESDE ENERO DEL 2016 HASTA ENERO DEL 2017
AUTOR: DENISSE STEPHANIE RODRIGUEZ MENDEZ TUTOR: DRA GISELLE ROSERO CASTRO
GUAYAQUIL – ECUADOR
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ASOCIACIÓN ENTRE ETIOLOGÍA, TRATAMIENTO YCOMPLICACIONES EN PACIENTES CON DE PANCREATITIS AGUDA
AUTOR: DENISSE STEPHANIE RODRIGUEZ MENDEZ
REVISOR/TUTOR: Dra. Solange Peñafiel Tixe /Dra. Giselle Rosero Castro INSTITUCIÓN: Universidad de
ÁREAS TEMÁTICAS: Gastroenterolgía – Pancreatitis Aguda
PALABRAS CLAVE: Pancreatitis, Tratamiento, Complicaciones, Etiología.
La Pancreatitis es la causa de un significativo número de ingresos hospitalarios, presentando una incidencia
alrededor de unos 40 casos por cada 100.000 habitantes por año. Su incidencia por género, es más
frecuente en hombres, aquella asociada por litiasis en vesícula y el consumo de alcohol, mientras que en
las mujeres se revelan más casos asociados a litiasis vesicular. En las últimas décadas han aumentado los casos probablemente ligados a la presencia de colelitiasis en relación con la obesidad..Metodología: Es una investigación no experimental, con análisis de carácter correlacional descriptivo y con enfoque
retrospectivo, para la cual se utilizó como fuente de información una Base de Datos de pacientes realizada
bajo el código de diagnóstico CIE-10 I25, correspondiente a Pancreatitis Aguda, provista por el
Departamento de Estadísticas del Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil.Resultados: Se realizó un análisis enfocado hacia la situación al egreso de estos pacientes, donde se evidencia una mortalidad baja,
la cual correspondió a 12,28% de los casos, lo cual corresponde a 14 de los 114 casos que formaron parte
del estudio. Puesto que se encontró una tasa de mortalidad de 1 deceso por cada 10 casos de pancreatitis
aguda, se determina la relación directamente proporcional entre el diagnóstico de esta patología y el aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes. (p<0,005)
ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Secretaría de la Facultad
Teléfono: 042288126
V
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA/CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADEMICOS
Yo, Denisse Stephanie Rodríguez Méndez con C.I. No. 0984362244 certifico que el contenido desarrollado en este trabajo de titulación es ´´ ASOCIACIÓN ENTRE ETIOLOGÍA TRATAMIENTO YCOMPLICACIONES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS´´ son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
Denisse Stephanie Rodriguez Mendez C.I. No. 0920538121
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD Habiendo sido nombrado MYRIAM GISELLE ROSERO CASTRO, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por DENISSE
STEPHANIE RODRIGUEZ MENDEZ C.C.:0920538121, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “ASOCIACIÓN ENTRE ETIOLOGÍA, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS” EN HOSPITAL DE LA POLICIA NACIONAL, PERÍODO
2016-2017. ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio
(URKUND) quedando el 3% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37380818-728539-224794#q1bKLVayijYzidVRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwsjA3NjcztTAzNzG0
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VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis seres queridos. Mis padres. Mis hijos la vida es un camino lleno de retos y uno de los cuales mide tu resistencia y fortaleza es el sendero universitario, desde el primer día que llegas al Alma Mater sabes que debes enfocarte ya que la competitividad saca y pone a pruebas destrezas que van desarrollándose durante tu carrera, encuentras seres que comparten tiempo valioso contigo y llegan a ser muy importante en tu vida a él quien me ha acompañado en gran parte de mis estudios le dedico mi trabajo.
IX
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a Dios por permitirme despertar cada día, aprender y desarrollarme en el camino que he escogido, a la inspiración e impulso de investigación y no dejar a un lado los proyectos y metas propuestas.
A mi familia por el apoyo incondicional, por creer en mí, tener las palabras correctas y buenos ejemplos que han servido para caminar en este sendero de su mano. A mi madre por su amor e inmensa bondad.
A mis hijos que son mi motivo de superación y han entendido las horas de ausencia.
A la persona que comparte mi vida, mis sueños y me alienta cuando ya las fuerzas merman con sus palabras de optimismo y su apoyo constante.
X
INDICE
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPÍTULO I ... 3
1. EL PROBLEMA ... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ... 3
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 3
OBJETIVO GENERAL ... 3
1.4 JUSTIFICACIÓN ... 4
1.5 DELIMITACIÓN ... 4
1.6 VARIABLES ... 5
1.7 HIPÓTESIS ... 5
CAPÍTULO II ... 6
MARCO TEÓRICO ... 6
2.1. CONCEPTO ... 6
2.2. EPIDEMIOLOGÍA ... 6
2.3. ETIOLOGIA……….7
XI
2.5 FACTORES DE RIESGO……….10
2.6. SIGNOS Y SINTOMAS………....12
2.7. DIAGNOSTICO ... 15
2.8. COMPLICACIONES……….16
CAPÍTULO III: ... 19
3. MARCO METODOLÓGICO ... 19
METODOLOGÍA ... 19
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ... 19
UNIVERSO Y MUESTRA ... 19
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 20
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ... 20
VIABILIDAD ... 20
TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 21
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ... 21
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ... 21
CAPÍTULO IV ... 22
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 22
4.1. RESULTADOS ... 22
4.2. DISCUSIÓN ... 27
XII
XIII
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1.- DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA DE ACUERDO A SEXO ... 33
TABLA 2.- MEDIDAS DE DISTRIBUCIÓN PARA LA EDAD EN CASOS DE PANCREATITIS AGUDA ... 33
TABLA 3.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO A ETIOLOGÍA DESENCADENANTE... 33
TABLA 4.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO A LA GRAVEDAD SEGÚN CRITERIOS DE RANSON ... 33
TABLA 5.- COMPLICACIONES EN CASOS DE PANCREATITIS AGUDA ... 34 TABLA 6.- SITUACIÓN AL EGRESO DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA ... 34
XIV
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE PANCREATITIS AGUDA ACORDE AL SEXO ... 22
GRÁFICO 2.- ETIOLOGÍA EN PANCREATITIS AGUDA ... 23 GRÁFICO 3.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS ACORDE A LA GRAVEDAD SEGÚN ESCALA DE RANSON ... 24
GRÁFICO 4.- COMPLICACIONES ASOCIADAS A PANCREATITIS AGUDA ... 25
XV RESUMEN
La Pancreatitis es la causa de un significativo número de ingresos hospitalarios, presentando una incidencia alrededor de unos 40 casos por cada 100.000 habitantes por año. Su incidencia por género, es más frecuente en hombres, aquella asociada por litiasis en vesícula y el consumo de alcohol, mientras que en las mujeres se revelan más casos asociados a litiasis vesicular. En las últimas décadas han aumentado los casos probablemente ligados a la presencia de colelitiasis en relación con la obesidad.
Metodología: Es una investigación no experimental, con análisis de carácter correlacional descriptivo y con enfoque retrospectivo, para la cual se utilizó como fuente de información una Base de Datos de pacientes realizada bajo el código de diagnóstico CIE-10 I25, correspondiente a Pancreatitis Aguda, provista por el Departamento de Estadísticas del Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil.
Resultados: Se realizó un análisis enfocado hacia la situación al egreso de estos pacientes, donde se evidencia una mortalidad baja, la cual correspondió a 12,28% de los casos, lo cual corresponde a 14 de los 114 casos que formaron parte del estudio. Puesto que se encontró una tasa de mortalidad de 1 deceso por cada 10 casos de pancreatitis aguda, se determina la relación directamente proporcional entre el diagnóstico de esta patología y el aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes. (p<0,005)
XVI ABSTRACT
The Pancreatitis is the cause of a significant number of hospital admissions, presenting an incidence of around 40 cases per 100,000 inhabitants per year. Its incidence by gender is more frequent in men, that derived by the cholelithiasis and consumption of alcohol, while in women there are more cases associated with stones in the gallbladder. In the last decades, cases have increased, probably linked to the presence of cholelithiasis in relation to obesity.
Methodology: This is a non-experimental research, with a descriptive correlational analysis and a retrospective approach, for which a patient database was used as a source of information, performed under the ICD-10 I25 diagnostic code, corresponding to acute pancreatitis. provided by the Statistics Department of the National Police Hospital of Guayaquil.
Results: An analysis focused on the discharge situation of these patients, where a low mortality was evidenced, which corresponded to 12.28% of the cases, which corresponds to 14 of the 114 cases that were part of the study. Since a death rate of 1 death was found for every 10 cases of acute pancreatitis, the directly proportional relationship between the diagnosis of this pathology and the increased risk of mortality in these patients is determined. (p <0.005)
1
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación hace enfoque en la prevalencia y en las complicaciones desarrolladas en casos de pancreatitis aguda en pacientes mayores a 30 años atendidos en el Hospital de la Policia Nacional de Guayaquil, Guayaquil-Ecuador, durante el período comprendido entre Enero 2016 – Enero 2017 con la finalidad de analizar la prevalencia de esta enfermedad acorde a las características epidemiológicas de los pacientes, así como el desarrollo de complicaciones asociadas a los mismos. (1)
La pancreatitis aguda se define como una reacción inflamatoria aguda del páncreas, donde, además del páncreas, compromete tejidos vecinos y a distancia. Por lo tanto, es capaz de activar una serie de respuestas inflamatorias y antiinflamatorias que conducen a la aparición de fallo orgánico cuyas consecuencias pueden ser fatales. Teniendo una mortalidad entre un 30-50% La pancreatitis es una inflamación en el páncreas. (2)
La pancreatitis se produce debido a la obstrucción de las vías biliares a causa de cálculos e inflamaciones, aunque también puede ser producida por sustancias tóxicas, bacterias o daños metabólicos.
Esta enfermedad es la causa de un significativo número de ingresos hospitalarios, presentando una incidencia alrededor de unos 40 casos por cada 100.000 habitantes por año. Su incidencia por género, es más frecuente en hombres, aquella derivada por el consumo de alcohol, mientras que en las mujeres se revelan más casos asociados a litiasis vesicular. En las últimas décadas han aumentado los casos probablemente ligados a la presencia de colelitiasis en relación con la obesidad. (1)
2
En Latinoamérica se reportó en el 2006 una incidencia de 15,9 casos por cada 100.000 habitantes en Brasil, una prevalencia del 3% en México en el 2001 y en Perú las estadísticas del Ministerio de Salud del año 2009, refieren una incidencia de pancreatitis de 28 casos por cada 100.000 habitantes. La etiología biliar es la responsable de casi el 70% de todos los casos registrados.
(1)
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Al ser una patología que tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente si no es tratada oportunamente. Por ser causada por factores muy comunes en la población de países en vías de desarrollo, se convierte en un problema a nivel de salud pública, donde se encuentran un gran número de casos y no son debidamente tratados, desencadenando complicaciones graves.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe una asociación directa entre el desarrollo de pancreatitis aguda y las características epidemiológicas de los pacientes?
¿Cuál es la prevalencia de las diferentes complicaciones en los pacientes con pancreatitis aguda en base a la etiología de las mismas?
¿La edad y el sexo del paciente se encuentran asociados al desarrollo de las complicaciones en pacientes con pancreatitis aguda?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL
Analizar la Prevalencia y Complicaciones de Pancreatitis Aguda en los pacientes mayores de 30 años ingresados en el Hospital de la Policia Nacional de Guayaquil en el periodo de Enero 2016 a Enero 2017.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir la prevalencia de pancreatitis en el grupo de estudio. 2. Detallar las complicaciones que se desarrollaron con mayor
4
3. Describir la edad y sexo de los pacientes que presento con mayor frecuencia complicaciones y determinar si existe asociación con el desarrollo de las mismas.
4. Analizar la mortalidad de acuerdo a los resultados obtenidos en el grupo de estudio.
1.4 JUSTIFICACIÓN
La pancreatitis, al ser una enfermedad muy frecuente debido a los factores causales, desencadenantes y predisponentes, tales como la alimentación y el consumo crónico de alcohol y patologías previas subyacentes como las que afectan las vías biliares, y por tener un alto impacto contra la calidad de vida del paciente, genera problemas a grandes escalas, debido a su mal manejo o al diagnóstico tardío.
No se ha determinado con exactitud la prevalencia de la etiología y la morbimortalidad que tiene esta enfermedad, por lo que este estudio resulta importante, pudiendo determinar los factores causales y evitar posibles complicaciones y problemas de salud pública que se puedan desarrollar en hospitales en el Ecuador.
1.5 DELIMITACIÓN
5
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. CONCEPTO
La pancreatitis aguda se la puede definir como una inflamación desarrollada de manera súbita y sin asociación a procesos infecciosos, que se desenvuelve en la región del páncreas, donde su principal causa fisiopatológica se encuentra en un proceso de la activación, producción acelerada con mayor secreción de enzimas pancreáticas, las cuales llevan a un proceso de fagocitosis en el mismo órgano, lo cual desemboca en diferentes complicaciones asociadas a órganos y tejidos cercanos anatómicamente y, por diseminación sistémica, a otros órganos y sistemas más lejanos. (1)
Clínicamente se puede manifestar como un cuadro de abdomen agudo doloroso, el cual se encuentra originado por un proceso inflamatorio y edematizante a nivel del páncreas, desarrollándose regiones necróticas, asociadas a tejido adiposo, así como desarrollo de zonas de hemorragia en la glándula. De todas formas, su presentación clínica es variable, tanto en síntomas observados como en la intensidad de los mismos, los cuales pueden ir desde un cuadro leve donde sólo se desarrollan molestias y dolor en la región abdominal, hasta un cuadro de elevada severidad donde se evidencian síntomas sistémicos graves como hipotensión arterial aguda, trastornos metabólicos, secuestro de líquido, infecciones graves con respuesta sistémica y posterior desarrollo de sepsis y la consecuente muerte del paciente. (1)
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
7
pancreatitis aguda que va desde un 4% hasta un 7% de acuerdo a lo reportado en los últimos años. Se ha determinado una mayor prevalencia de casos en pacientes de sexo masculino, donde al menos un 70% de casos de pancreatitis aguda corresponden a los mismos. Y, en términos de edad del paciente y el desarrollo de esta patología, se ha establecido que existe un elevado número de casos correspondiente a una media de 50 años de edad, aunque se han reportado múltiples casos desarrollados a cualquier edad, teniendo como principal rango etario el de 40 a 50 años. (2)
En base a la severidad de la enfermedad, se ha determinado que aproximadamente un 85% de casos de pancreatitis aguda tienen una baja severidad, desarrollándose levemente, de manera aguda, pero con resolución rápida y autolimitada, usualmente sin el desarrollo de complicaciones y que cede rápidamente al tratamiento instaurado. Sin embargo, el 15% restante de casos corresponden a cuadros de pancreatitis aguda de elevada severidad, la cual no cede de manera pronta al tratamiento y puede ser refractaria al mismo, así como presenta un mayor número de complicaciones, tanto locales como sistémicas, asociadas, especialmente de tipo infecciosas.
En cuanto a la etiología, se ha determinado que aproximadamente uno de cada 2 casos corresponde a causa de tipo alcohólica, seguida de enfermedades de tipo biliares como causa del cuadro, mientras que, en los casos restantes se observan causas mucho menos frecuentes, como hipertrigliceridemia, así como alteraciones electrolíticas como hipercalcemia y enfermedades adquiridas genéticamente como la fibrosis quística. Se ha determinado que, en la actualidad, la mortalidad de estos casos de pancreatitis aguda corresponde generalmente a cuadros infecciosos que desencadenan sepsis y un posterior shock distributivo. (2)
2.3. ETIOLOGIA
8
existentes en el paciente. Se ha determinado que, 9 de cada 10 casos de pancreatitis aguda tienen una relación a dos antecedentes principales, los cuales son el consumo elevado y crónico de alcohol y las patologías biliares de base en los pacientes. El número restante de casos se los ha asociado a diferentes etiologías, tales como: la denominada pancreatitis de tipo idiopática, cuadros de hipertrigliceridemia, procesos infecciosos asociados a microorganismo de tipo viral, disminución en el flujo sanguíneo a nivel pancreático, cuadros de obstrucción de conductos pancreáticos, el uso de ciertos fármacos, y trastornos electrolíticos como la hipercalcemia. La incidencia del desarrollo de pancreatitis aguda se ve influida también por la edad del paciente, donde se asocia al desarrollo de esta enfermedad en edades tempranas con causas hereditarias, procesos infecciosos y trauma cerrado de abdomen. (3)
2.4. FISIOPATOLOGÍA
9
Cuando estas enzimas y las sustancias proinflamatorias producidas por la activación de las mismas llegan al espacio peritoneal, se observa un proceso de injuria asociado a una quemadura de carácter químico, por lo cual hay un arrastre de líquido hacia los espacios virtuales, desembocando en ascitis. En cambio, en cuanto a las sustancias que llegan hasta el torrente sanguíneo desencadenan un cuadro de respuesta inflamatoria sistémica en el organismo, de tipo severo, el cual puede llevar a daños permanentes en órganos diana como los riñones o pulmones. El desarrollo de este cuadro sistémico asociado a pancreatitis aguda, se asocia a un incremento considerable en la permeabilidad de los capilares y vasos de pequeño calibre, así como a la reducción de la contractibilidad de los vasos sanguíneos, producido por estas sustancias inflamatorias. Se considera que la enzima fosfolipasa A2 es la
responsable de los procesos de injuria en las membranas alveolares de los pulmones. (6)
Aproximadamente, 4 de cada 10 pacientes, se da un cuadro de acumulación de jugo pancreático, lleno de estas enzimas y productos degradado, propios del tejido destruido del órgano. Aproximadamente en el 50% de estos pacientes, dichas colecciones se resuelven en forma espontánea. En un número mucho menor de casos de esta enfermedad, se desarrolla un proceso de carácter infeccioso, el cual produce la formación de abscesos, colecciones o incluso seudoquistes, los cuales tienen como característica el poseer una cubierta de tipo fibrosa sin revestimiento epitelial, por lo cual son susceptibles a cuadros de hemorragias, ruptura y posterior infección. (7, 8)
10
menor frecuencia, pero igualmente observado, se asocia a la muerte del paciente con un cuadro de insuficiencia cardíaca debido a una alteración en la contractilidad cardiaca sin explicación plausible hasta el momento La muerte después de la primera semana suele ser causada por fallo multisistémico. (9)
2.5. FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo de la pancreatitis aguda encontramos: la edad del paciente, la cual tiene un pico de incidencia en casos de 50 años de edad en adelante, enfermedades concomitantes como patologías cardiovasculares, enfermedades neoplásicas, y patologías crónicas de tipo renal y hepática, así como un antecedente de consumo elevado de alcohol y desarrollado de manera crónica, y un incremento en el índice de masa corporal que supere los 30. Todos estos factores, se han determinado, que pueden aumentar hasta en un 300% el riesgo de desarrollar un cuadro de gravedad y en un 200% la mortalidad del paciente. (10)
SEXO
La pancreatitis aguda se encuentra con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, con una relación de 5 casos de sexo masculino por 3 de sexo femenino en cuanto al desarrollo de esta patología se refiere. De igual forma, existen antecedentes que poseen una mayor relación con el sexo del paciente en base al desarrollo de pancreatitis aguda, como es el consumo de alcohol en pacientes masculino y las enfermedades de vías biliares en pacientes de sexo femenino. (11)
EDAD
11
los 40 hasta los 50 años de edad en los mismos, teniendo un impacto directo con el pronóstico y mortalidad. (12) de los pacientes relacionados, por lo cual, en edades superiores a los 60 años de edad, la prevalencia de casos de sexo masculino supera al sexo femenino.
(13)
Se ha determinado que existe un incremento en la estimulación de la producción pancreática de enzimas, así como un taponamiento de los conductos que comunican la vesícula biliar con el páncreas, los cual aumenta considerablemente la presión intraluminal del mismo, alterando el desarrollo de mecanismos protectores fisiológicos del páncreas. Existen factores de riesgo determinantes de un posible desarrollo de pancreatitis aguda en base a un cuadro de litiasis o patología biliar alitiásica, se determina, a través de múltiples estudios, que existe una fuerte asociación entre la presencia de numerosos cálculos, sean pequeños o grandes, así como alteraciones estructurales relacionadas a los conductos biliares, y el desarrollo desarrollo de pancreatitis biliar. Hay que evaluar esto en los pacientes con cálculos. (14)
CONSUMO DE ALCOHOL
12
Oddi, un proceso elevado de producción enzimática a nivel pancreático, una estimulación incrementada del páncreas asociada a un aumento de la colecistoquinassa debido al consumo elevado de alcohol. (15)
Debido a que se ha determinado que tan solo un 3,5% de pacientes considerados alcohólicos padecerán de cuadros de pancreatitis aguda a lo largo de su vida, se estima que debe existir una asociación entre diferentes factores y no puede desenvolverse frecuentemente de manera monofactorial, sino asociada a alteraciones de consumo, ambientales y trastornos de tipo genéticos. Y asociado al consumo de tabaco se presenta hasta en el 90% de los cuadros de pancreatitis asociados al alcohol.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Es una causa importante, aunque de prevalencia baja, de pancreatitis aguda, la cual representa la etiología de aproximadamente un5% de todos los casos desarrollados de manera aguda. Los niveles sanguíneos de triglicéridos deben encontrarse en al menor un valor de 1,000 mg / dl para que puedan desencadenar un cuadro de pancreatitis aguda. (16)
13
con cuadros de elevada severidad. Puede estar precedido por un cólico biliar o asociado a un consumo de alcohol elevado dentro de las 72 horas previas. (18)
Aunque los síntomas de una pancreatitis son diferentes según se trate de una forma aguda o crónica de inflamación del páncreas:
Pancreatitis aguda
En el caso de cuadros de pancreatitis aguda el síntoma cardinal es el desarrollo de un cuadro fuerte de dolor abdominal, difuso y que no cede rápidamente ante medidas antiálgicas, el cual tiene la dirección de un medio cinturón en el abdomen superior, que puede llegar hasta la región lumbar en casos severos y con un incremento en la intensidad en etapa posprandial. Se pueden manifestar en varios días y usualmente son episódicos estos cuadros. La posición común a observar en estos pacientes es ubicados, en la cama con el tronco encorvado, para reducir la presión intraabdominal levemente y tratar de disminuir el dolor. El abdomen es muy sensible a la presión y se muestra rígido, con hipertonía, conocido generalmente como abdomen en tabla. (19)
Pancreatitis crónica
En el caso de la pancreatitis crónica esta causa daños irreversibles en el páncreas. Se manifiesta en un cuadro doloroso de tipo recurrente, el cual puede durar desde horas hasta varios días, ubicado en la parte superior del abdomen. Asimismo, los afectados sufren con frecuencia náuseas y vómitos al comer alimentos ricos en grasas. (20, 21)
14
intensidad moderada. Lo más frecuente es observar el desarrollo de este cuadro doloroso abdominal, de manera constante, con predominancia en la región superior del abdomen, pudiendo llegar hasta la zona lumbar, los flancos y la región del hipogastrio.
Nauseas, vómitos: Son síntomas a observarse de manera frecuente, sospecha de obstrucción litiásica completa de la papila.
Distensión abdominal: La cual se la denomina como ascitis, con líquido contaminado y colonizado o aséptico.
Alteraciones Cardiovasculares y Hemodinámicas: Se ha evidenciado en algunos casos el aumento en la frecuencia cardíaca y la disminución grave de la presión arterial.
Shock: Usualmente desarrollado por hipovolemia cuya pérdida supera el 25% del volumen sanguíneo normal.
Signo de Cullen y Turner: Se ha denominado así a la coloración de tipo cianótica, de la región periumbilical, denominado signo de Cullen, así como en los flancos, denominado signo de Turner. Es muy poco frecuente observar estos síntomas, el cual no supera en prevalencia el 5% de casos, pero cuando está presente representa un mal pronóstico en cuanto a la evolución del paciente. Se desarrolla a causa de un proceso infiltrativo de contenido sanguinolento en el epiplón menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las pancreatitis agudas necrotizantes.
15
los ataques graves lo más habitual es que la ictericia sea el resultado de una falla hepática temprana, sobre todo cuando la etiología del ataque es el alcohol.
Falla multiorgánica: Después de las 72 horas de evolución, ceden los síntomas gastrointestinales como el dolor y los vómitos, pero se desarrollan cuadros sistémicos de tipo inflamatorio, los cuales pueden llevar a una disfunción multiorgánica como característica dominante del cuadro.
2.7. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de pancreatitis aguda se debe realizar dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso hospitalario del paciente, se basa en la presencia de al menos dos de estos criterios: (22, 23)
Datos clínicos compatibles
Entre estos figuran el desarrollo de un cuadro doloroso abdominal con predominancia en la región epigástrica, aunque también puede desarrollarse de manera difusa, presente en 8 de cada 10 casos, seguido de naúseas y vómitos biliosos, los cuales pueden observarse hasta en 7 de cada 10 casos. Como fue mencionado previamente, tan solo 10% de los casos tienen ausencia de dolor abdominal, pero éstas suelen estar ligadas a cirugías abdominales o casos en los que el paciente presenta un cuadro de shock.
Datos de laboratorio compatibles
16
Datos radiológicos compatibles
Siendo el primer estudio de imagen que se realiza el ultrasonido, ya que es de fácil accesibilidad y no es invasivo. Anteriormente consideraban como hallazgos sugestivos de pancreatitis el incremento del tamaño de la glándula pancreática y la disminución de su ecogenicidad; en la actualidad tienen baja sensibilidad, debido a que hasta en un 50% de los casos de pancreatitis aguda se ha reportado una glándula de tamaño normal y solo 10% presenta hipoecogenicidad. El ultrasonido también se usa en la detección de pseudoquistes, complicación común de la pancreatitis aguda. (21)
CPRE
Es favorable en pacientes diagnosticados con pancreatitis de origen biliar, ya que permite la visualización de los conductos pancreáticos y detectar dilatación, estenosis, pseudoquistes, defectos de llenado del conducto, incluyendo cálculos, tapones de moco o lodo biliar. Por medio de la CPRE se pueden también detectar malformaciones estructurales de la vía pancreatobiliar en los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda y está indicada en los casos de pancreatitis recurrente o crónica. (22)
2.8. COMPLICACIONES
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la enfermedad, a diferencia de las complicaciones locales que se presentan en las fases intermedias y tardías de la enfermedad. (23)
Complicaciones sistémicas
La liberación en la sangre de sustancias proinflamatorias, entre las que se encuentran citoquinas, enzimas propias desarrolladas a nivel del páncreas, desarrolla como resultado un estado de respuesta inflamatoria sistémica, la cual se asocia a un cuadro de hipovolemia debido a los vómitos y a la acumulación de líquido a nivel retroperitoneal y en cavidad abdominal
Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgánica. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. (23)
Complicaciones locales
Estas conciernen a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstrucción duodenal, la obstrucción de la vía biliar, y en especial las complicaciones de la necrosis pancreática. Una vez alojada la necrosis pancreática y peri pancreática esta puede evolucionar como una necrosis estéril o lo que se conocía como flemón a nivel del páncreas, la cual se resolverá por dos posibles vías, hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea.
18
19
CAPÍTULO III:
3. MARCO METODOLÓGICO
METODOLOGÍA
Es una investigación no experimental, con análisis de carácter correlacional descriptivo y con enfoque retrospectivo, para la cual se utilizó como fuente de información una Base de Datos de pacientes realizada bajo el código de diagnóstico CIE-10 I25, correspondiente a Pancreatitis Aguda, provista por el Departamento de Estadísticas del Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil, en la cual constaban los números de las historias clínicas de todos los pacientes que fueron evolucionados bajo dicho código en el sistema correspondiente a todas las entidades de salud que forman parte de la red de atención de la Policía Nacional del Ecuador, los cuales contenían los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes que pertenecieron al período de estudio.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Investigación se la realizo en el Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil, de la Zona 8, de la provincia del Guayas, en el Ecuador.
El Hospital es de Segundo Nivel en el Esquema de Atención y representa en un centro de referencia a nivel zonal en el área de especialidades médicas y quirúrgicas dentro de la Red Integral de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador y de las entidades asociadas a la Policía Nacional.
UNIVERSO Y MUESTRA
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron a todos aquellos pacientes en cuyas historias clínicas se encuentre el Diagnostico Final de Pancreatitis Aguda dentro del periodo a estudiar
Se incluyeron todos aquellos pacientes de sexo masculino y femenino con esta patología.
Se incluyeron pacientes con edad entre 30 a 60 años. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a. Se excluirán a todos los pacientes, quienes, al momento de la revisión de historias clínicas, estas estén incompletas.
b. Se excluirán a todos los pacientes quienes hayan sido diagnosticados de otra patología diferente a pancreatitis aguda que pueda alterar el desarrollo de complicaciones.
VIABILIDAD
El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área de salud pública del país, el reducir las morbilidades y complicaciones asociadas a una enfermedad muy frecuente en salud pública, como la pancreatitis aguda
21
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Investigación analítica, correlacional y descriptiva de corte transversal, con enfoque retrospectivo.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos
Investigadora
Tutor
Personal de Estadística del Hospital de la Policia Nacional de Guayaquil Recursos Materiales.
Materiales y Equipos de oficina.
Historias Clínicas
Reporte de Complicaciones y Epicrisis
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
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CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. RESULTADOS
Posterior a la finalización del presente trabajo de investigación desarrollado con enfoque hacia los pacientes con diagnóstico final de pancreatitis aguda, desarrollado en el Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil, se encontró que, de una muestra compuesta por 114 pacientes, 74 casos (64,91%) correspondieron a pacientes de sexo masculino, mientras que 40 restantes, lo que representa un 35,09%, fueron de sexo femenino. A través de esto, se evidencia una relación de 3 a 1 en favor de pacientes de sexo masculino, estableciéndose una asociación entre el sexo masculino y el desarrollo de pancreatitis aguda. (p<0,001) (Ver Tabla 1)
GRÁFICO 1.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE PANCREATITIS
23
De igual manera se analiza la prevalencia de casos según la etiología asociada al desarrollo de pancreatitis, donde se observa un número de casos superior a la mitad, 60 casos exactamente (52,63%) correspondiente a etiología de tipo biliar, mientras que la etiología por causa alcohólica ocupó 45 casos (39,47%). Es por tal motivo que se establece una relación directa y con fuerte asociación estadística, entre la etiología de tipo biliar en estos pacientes y el desarrollo de pancreatitis aguda. (p<0,005) (Ver Tabla 3)
GRÁFICO 2.- ETIOLOGÍA EN PANCREATITIS AGUDA
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodríguez Denisse
Así mismo, se realiza un análisis acerca de la distribución de casos de pacientes con pancreatitis aguda según la gravedad del cuadro al ingreso hospitalario, medido mediante los criterios de Ranson, donde se observó que 1 de cada 3 casos, es decir, 43 de los 114 (37,15%) correspondieron a una enfermedad grave según los criterios de Ranson a las 24 horas, mientras que los 71 restantes (62,85%) no representaron una patología de gravedad al ingreso. Se evidencia una asociación directa entre la pancreatitis en estos pacientes y la determinación de gravedad según estos criterios al ingreso. (p<0,05) (Ver Tabla 4)
60
45
9
BILIAR ALCOHOL HIPERLIPIDEMIA
24
GRÁFICO 3.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS ACORDE A LA
GRAVEDAD SEGÚN ESCALA DE RANSON
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
También se realizó un análisis de las complicaciones que desarrollaron estos pacientes, posterior a su ingreso hospitalario. Se encontró una mayor prevalencia de casos, en un número de 58 (50,88%) correspondiente a pacientes que no desarrollaron complicaciones algunas, dándose una buena evolución de sus signos y síntomas. Entre los casos que sí presentaron complicaciones, que correspondió a la mitad de pacientes, se observó como principal complicación el desarrollo de ascitis en 25 casos (21,92%), seguido de distrés respiratorio en 15 casos (13,16%), sepsis en 14 casos (12.28%) e IRA 2 casos (1.78%) . Se establece, por ende, una asociación entre el diagnóstico de pancreatitis y el desarrollo de ascitis en estos pacientes, que formaron parte del estudio. (p<0,05) (Ver Tabla 5)
38%
62%
DISTRIBUCIÓN DE CASOS ACORDE A LA GRAVEDAD SEGÚN ESCALA DE RANSON
GRAVE
25
GRÁFICO 4.- COMPLICACIONES ASOCIADAS A PANCREATITIS
AGUDA
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
Se realizó un análisis enfocado hacia la situación al egreso de estos pacientes, donde se evidencia una mortalidad baja, la cual correspondió a 12,28% de los casos, lo cual corresponde a 14 de los 114 casos que formaron parte del estudio. Puesto que se encontró una tasa de mortalidad de 1 deceso por cada 10 casos de pancreatitis aguda, se determina la relación directamente proporcional entre el diagnóstico de esta patología y el aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes. (p<0,005) (Tabla 6)
22%
12% 2% 13% 51%
COMPLICACIONES OBSERVADAS EN
CASOS DE PANCREATITIS AGUDA
ASCITIS
SEPSIS
IRA
DISTRES RESPIRATORIO
26
GRÁFICO 5.- SITUACIÓN AL EGRESO DE PACIENTES CON
PANCREATITIS AGUDA
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
En cuanto a la determinación de una posible asociación entre la situación al egreso y la etiología asociada al desarrollo de pancreatitis, se observó que, de los 19 casos de fallecimiento de los pacientes, 11 (57,90%) de los casos fueron asociados a una etiología de carácter biliar, seguido de alcohólica en 6 casos (27%), problemas asociados a la Hiperlipidemia persistente 2 (15,1%) . Se establece, a través de estos resultados, una asociación directa entre la etiología asociada a consumo de alcohol y patologías biliares con el aumento de riesgo de mortalidad en estos pacientes. (p<0,001) (Ver Tabla 7)
88% 12%
SITUACIÓN AL EGRESO DE PACIENTES
CON PANCREATITIS AGUDA
VIVO
27
4.2. DISCUSIÓN
El objetivo del presente trabajo de investigación de acuerdo a los 114 casos que se presentaron en el Hospital de la Policia Nacional de Guayaquil en el periodo Enero 2016- Enero 2017 fue determinar las características etiológicas, asociadas al desarrollo de pancreatitis aguda y sus complicaciones. Se determinó que, existe una mayor prevalencia en pacientes de género masculino y la media de edad fue de 38 años. Con mayor frecuencia se presenta a los 43 años de edad. Estos resultados son similares a los estudios realizados en Colombia en el año 2012 y España en el 2014, que indican un rango etario entre 35 a 45 años de edad y una mayor prevalencia en pacientes de sexo masculino. (25, 26)
Se determinó que existe una mayor prevalencia causada por enfermedad biliar como causa de pancreatitis y en segundo lugar el distres respiratorio. A diferencia de lo determinado en otros estudios, como el desarrollado por la Revista Gastroenterología de México, que indica la pancreatitis alcohólica como principal etiología, con un 48,5% seguido de las enfermedades biliares con un 30,71%. (27)
De igual manera, se estableció con los datos recolectados que al menos uno de cada dos casos de pancreatitis aguda no desarrolló complicaciones en su ingreso hospitalario. Teniendo como complicación más frecuente el desarrollo de ascitis en 1 de cada 5 casos. Estudio publicado en el 2014 por la Revista Mundial de Gastroenterología, el cual indicó que la ascitis representaba la complicación más frecuente a encontrarse en esta patología de forma aguda. (28)
28
4.3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.3.1 CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, muestra similitudes en cuanto aspecto epidemiológico de investigaciones realizadas en Latinoamerica en cuanto al predominio en sexo masculino con un rango de 35 a 45 años de edad.
En cuanto a los factores causales podemos observar que la litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol se asemejan a otras investigaciones como la realizada en por la Revista de Gastroenterología de México del año 2012. (27)
Dentro de las Complicaciones en el manejo de la Pancreatitis Aguda obtuvimos que la ascitis ocupa el primer lugar al igual que la Revista Española de Gastroenterología publicación 2014 (26)
Demostrando de esta manera las similitudes en cuanto a los resultados del presente trabajo con estudios previos.
4.3.2 RECOMENDACIONES
Se recomienda, realizar un abordaje preventivo en base a posibles complicaciones, a todos aquellos pacientes con pancreatitis aguda que sean de sexo masculino y cuya edad se encuentre dentro del rango de 35 a 45 años, debido a que presentan mayor riesgo de desarrollar esta patología de forma severa.
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vías biliares, puesto que tienen un riesgo elevado de desarrollar cuadros de pancreatitis aguda.
Siendo las ascitis la principal complicación de la pancreatitis aguda se recomienda realizar un tratamiento profiláctico y un mayor control del balance hídrico y de esta manera podemos evitar la segunda complicación que es el distres respiratorio.
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4.4 BIBLIOGRAFÍA
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4.5 TABLAS
TABLA 1.- DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA DE ACUERDO A SEXO.
SEXO MASCULINO FEMENINO TOTAL P-VALOR
CASOS 74 40 114 <0,001
PORCENTAJE 64,91% 35,09% 100%
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
TABLA 2.- MEDIDAS DE DISTRIBUCIÓN PARA LA EDAD EN CASOS
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
TABLA 3.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO A ETIOLOGÍA DESENCADENANTE
ETIOLOGÍA BILIAR ALCOHOL HIPERLIPIDEMIA TOTAL P-VALOR
CASOS 60 45 9 114 <0,005
PORCENTAJE 52,63% 39,47% 7,89% 100%
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
TABLA 4.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO A LA GRAVEDAD SEGÚN CRITERIOS DE RANSON
RANSON GRAVE NO GRAVE TOTAL P-VALOR
CASOS 43 71 114 <0,05
PORCENTAJE 37,15% 62,85% 100%
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TABLA 5.- COMPLICACIONES EN CASOS DE PANCREATITIS AGUDA
COMPLICACIONES ASCITIS SEPSIS IRA
DISTRES
RESPIRATORIO NINGUNA TOTAL P-VALOR
CASOS 25 14 2 15 58 114 <0,001
PORCENTAJE 21,92% 12,28% 1,75% 13,16% 50,88% 100%
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
TABLA 6.- SITUACIÓN AL EGRESO DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA
CONDICION
EGRESO VIVO MUERTO TOTAL P-VALOR
CASOS 100 14 114 <0,005
PORCENTAJE 87,72% 12,28% 100%
Fuente: Base de Datos Hospital de la Policía Nacional Guayaquil. Rodriguez Denisse
TABLA 7.- ASOCIACIÓN ENTRE ETIOLOGÍA Y SITUACIÓN AL EGRESO
SITUACION AL EGRESO
MUERTO VIVO
Total general
ALCOHOL 6 39 45
BILIAR 11 49 60
HIPERLIPIDEMIA 2 7 9
Total general 19 95 114
