101eo. 1 Enero-Marzo !.~~Mt1eFI\~_SIEQC. Revista del. Volumen 5 Número

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Revista del

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Asociación Española de Biopatología Médica Asociación Española de Farmacéuticos Analistas

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Volumen 5 Número 1 Enero-Marzo 2012

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--!.~~M t1eFI\~ ^_SIEQC

Comité editorial

Clara Martínez Gaite (Madrid, España) María Dolores Ortega de Heredia (Madrid, España) Roser Ferrer Costa (Barcelona, España)

J.A. Aguilar Doreste (Las Palmas de Gran Canaria, España)

I. Alarcón Torres (Las Palmas de Gran Canaria, España)

F. Bandrés Moya (Madrid, España) B. Barceló Martín (Palma de Mallorca, España)

G. Beastall (Glasgow, Reino Unido)

P. Bermejo Barrera (Santiago de Compostela, España)

L.A. Borque Larrea (Logroño, España)

C.A. Burtis (Oak Ridge, EEUU) J.A. Castilla Alcalá

(Granada, España) M. Esteban Salán (Galdakao, España)

R. Galimany Solé (Valls, España) J.A. Gómez Gerique

(Santander, España) B. Gouget (París, Francia)

E. Guallar (Baltimore, EEUU)

A.R. Horvath (Sydney, Australia)

M. Klouche (Bremen. Alemania)

F. Marques (Oporto, Portugal) P. Martínez Hernández

(Murcia, España) D. Mazziotta (Buenos Aires, Argentina)

R. Molina Porto (Barcelona, España)

N. Nogués Gálvez (Barcelona, España) J.M. Queraltó Compañó

(Barcelona, España) V. Palicka

(Hradec Králové, República Checa) J.J. Picazo de la Garza

(Madrid, España) M. Plebani (Padua, Italia) C. Ricós Aguilá (Barcelona, España) A. San Miguel Hernández

(Valladolid, España) F. Sánchez Madrid

(Madrid, España) J. Villar Hernández (Las Palmas de Gran Canaria, España) J.M. González-Buitrago (Salamanca, España)

M. González Estecha (Madrid, España)

J.M. Guardiola Vicente (Majadahonda, España) B. Prieto García (Oviedo, España)

V. Peg Rodríguez (Zaragoza, España) J.C. Vella Ramírez (Burgos, España) Consejo editorial

Comité asesor

Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM)

Presidente Miguel García Montes

Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA)

Presidente Rafael Calafell Clar

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)

Presidente

Francisco Vicente Álvarez Menéndez

Travessera de Gràcia, 17-21 José Abascal, 45 Tel.: 932 000 711 Tel.: 914 021 212

08021 Barcelona 28003 Madrid

Publicación trimestral (4 números al año).

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Revista del

Director

Felip Antoja Ribó (Badalona, España) Editoras

Vol . 5 Núm . 1 Enero-Marzo 2012

Editorial

Laboratorio clínico 2.0

O. Jimenez y M.J. Alsina 1

Originales

La seguridad del paciente en el laboratorio clínico. Implantación de un protocolo de identificación inequívoca de paciente

C. Álvarez López, I. Ortega Madueño y M.Á. Cuadrado Cenzual 3 Rutas de recogida de muestras y error en el proceso analítico

J. Belles Sampera, S. Ventura Pedret, M. Gomis Castellvi y J. Miquel March Amengual 10 Evaluación multicéntrica de distintos métodos para la determinación de colesterol HDL directo con respecto al colesterol HDL de precipitación

J.A. Gómez Gerique, B. Martin-Ballesteros, R. García Sardina, M. Esteban Salán, F. Fabiani Romero, J. Puzo Foncillas, J.Á. Aguilar Doreste, P. Calmarza Calmarza,

M. Díez Vázquez y C. Romero Román 18

Concentraciones séricas de marcadores bioquímicos en pacientes intervenidos de derivación biliopancreática

M. Ortiz-Espejo, R. Batanero-Maguregui, L. Muñoz-Arduengo, J.M. Moran-López,

M.D. Fernández-González y J.A. Gómez-Gerique 28

Evaluación del analizador Delfia Xpress para el cribado prenatal de aneuploidías

C. Aulesa, J. Ramis, J.R. Alonso, S. Urban, J. Sagalá y M.Á. Sanchez 35 Notas técnicas

Isoenzima de fosfatasa alcalina placental-like, importancia clínica como marcador en tumores de tipo germinal

J.A. Vílchez Aguilera, F. Avilés Plaza, J.F. Martínez-Lage Sánchez, P. Martínez Hernández

y S. Parra Pallarés 44

Intoxicación por sobredosificación de vitamina D en un lactante

F. López Azorín, N. Sancho Rodríguez, F. Ruiz Espejo, F. Cañizares Hernández e I. Tovar Zapata 49

Vol . 5 Num . 1 January-March 2012

Editorial

Laboratory Medicine 2.0

O. Jimenez and M.J. Alsina 1

Original articles

Patient safety in the clinical laboratory. introduction of a patient identification procedure

C. Álvarez López, I. Ortega Madueño and M.Á. Cuadrado Cenzual 3 Sample collection routes and errors in the analytical process

J. Belles Sampera, S. Ventura Pedret, M. Gomis Castellvi and J. Miquel March Amengual 10 Multicentre evaluation of different methods for the determination

of direct HDL-cholesterol compared to the precipitation method

J.A. Gómez Gerique, B. Martin-Ballesteros, R. García Sardina, M. Esteban Salán, F. Fabiani Romero, J. Puzo Foncillas, J.Á. Aguilar Doreste, P. Calmarza Calmarza,

M. Díez Vázquez and C. Romero Román 18

Serum biochemical markers in patients with biliopancreatic diversion

M. Ortiz-Espejo, R. Batanero-Maguregui, L. Muñoz-Arduengo, J.M. Moran-López,

M.D. Fernández-González and J.A. Gómez-Gerique 28

Evaluation of DelfiaXpress Analyzer for aneuploidy prenatal screening

C. Aulesa, J. Ramis, J.R. Alonso, S. Urban, J. Sagalá and M.Á. Sanchez 35 Technical notes

Clinical relevance of placental-like alkaline phosphatase isoenzyme as a germ cell tumour marker

J.A. Vílchez Aguilera, F. Avilés Plaza, J.F. Martínez-Lage Sánchez, P. Martínez Hernández

and S. Parra Pallarés 44

Poisoning by overdose of vitamin d in an infant

F. López Azorín, N. Sancho Rodríguez, F. Ruiz Espejo, F. Cañizares Hernández

and I. Tovar Zapata 49

Revista del Laboratorio Clínico

www.elsevier.es/LabClin

EDITORIAL

Laboratorio clínico 2.0

Laboratory Medicine 2.0

Laaparicióndelarueda,delaescrituraodelaagricultura han sidohitos relevantes en la historia de la humanidad, sobre todo a nivel de avance tecnológico, hecho que ha mejoradonuestracalidaddevida.Laaparicióndelformato digitalhasupuestounarevolucióntanimportantecomolas citadasanteriormenteyestarevoluciónhasidoposiblepor larápidageneralizacióndeesteformatoalamayoríadela población. Los formatos analógicosson sustituidosa mar- chasforzadasporformatosdigitales:viniloporCD,VHSpor DVD, laTV analógicaporla TDT,libros detextopor PCy eBooksyunlargoetcétera.

Loimpresionantedeestarevoluciónessuextremavelo- cidaddecambio.LosprimerospasosdelaWebcomenzaron enladécadadelosnoventa.Enseguidaadoptamoslacomu- nicaciónatravésdele-mailyquincea˜nosmástardemilcien millonesdeusuariosestaban«conectados»entodoelpla- neta.ElfamosobuscadorGoogleiniciósuspasosen1998y enlaactualidadhaymásde63.000millonesdepáginasweb.

El2006fuelaexplosióndelos«blogs»,en2008naceFace- book(actualmentecon16millonesdeusuariosenEspa˜na) yuna˜nomástardeTwiter(con2,8millones).Comienzael boomdelaInternetsocial.

Según el Instituto Nacional deEstadística, el 53,8% de lapoblaciónbuscainformacióndesaludenInternet,enel Googleenespa˜nolhay107.000.000depalabrasclavesobre salud.LautilizacióndeInternetenEspa˜nahasubidodeun 30%delapoblaciónen2006aun59%enel2010.

El gran potencialde lared social,al tenerInternetun alcancemundialaunoscostesmuybajos,hacequesuuti- lizaciónseglobalice.EnEstadosUnidossehacalculadoque elusodeestastecnologíaspuedeproducirunahorrodeun 6%enlosgastosanualesdesanidad.

Los profesionales de la salud, y también los pacien- tes, tenemos cada vez mayor facilidad para acceder a datos, a información. Se están redefiniendo los canales dondeconsultarlosconocimientos,laopiniónanteunpro- blemadesalud,lostiposdepruebascomplementariasysu efectividad.Ahorabien,laaplicacióndelastecnologíasde lainformaciónycomunicación vanmuchomáslejosde la

historia clínica informatizada, de la receta electrónica o delasolicitud decitaciónatravés delas páginasweb.Ya empiezanaaparecerdiferentesplataformassegúnlostipos depacientesoenfermedades,sehaempezadoacrearuna atenciónespecializadaparagrupos de pacientes,también paracomunidadesconlosmismosintereses,comounaforma decompartirinformaciónyconocimiento.Conlaintroduc- ción de la carpeta nacional de salud, el propio enfermo segestionarálas actividadespreventivasyseráél, elres- ponsablemáximodesusalud. Dentrodelas redesseestá consolidandolafiguradelpacienteexperto.

Lainformaciónestáalalcancedediferentesagentesyla atenciónsanitariaenlíneaestáalavueltadelaesquina.Ya sehanempezadoautilizardiferentesmedioscomocomple- mentoalavisitapresencial;visitasdomiciliariasatravésde Skype,consejosmédicosporteletexto,instalacióndecaje- rostelemáticos,elusodemensajesSMS(sobreresultadosde laboratorio,citación,controlesdepacientescrónicos,etc.).

Unadelaspreguntaspeorvaloradasenlasencuestasde satisfacciónquehacemosloslaboratoriosalosclínicosesla comunicacióndecambiosynovedades.Debemosplantear- nosque,siestoesasí,esporquenoutilizamosloscanales adecuados;seguramenteserápreciso combinar diferentes canalesdependiendodeloshábitosydelosmediosdeque dispongaelclínico.

La red social comienza a ser el foro más importante dondeobtener esta información.La utilizaciónde laweb 2.0planteaunanuevaformadecomunicarse losprofesio- nalesentresí.Actualmenteyaseestánutilizandomáslas redessocialesquelaswebcorporativas.Estanuevaherra- mientatienecomocaracterísticasunaposibilidadcreciente deinteracción,amplitudsocial,gratuidad,facilidaddeuso, ylacapacidaddemejorarconsiderablementelagestiónde lainformaciónentrelosprofesionales(interconsultas).

Tambiéndeberemosutilizarlasredessocialescomouna nuevaformadecomunicarnosconlospacientes.Hemosde tenerencuentaquelosjóvenes(nuestrosfuturosclientes) sonlosquelasutilizanmás;enEspa˜na,un79%delosjóvenes enedadescomprendidasentre16y24a˜nos.

1888-4008/$–seefrontmatter©2011AEBM,AEFAySEQC.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

doi:10.1016/j.labcli.2011.09.003

2 EDITORIAL Ladigitalizacióndenuestromediolaboralesunhechoy

ennuestrocampotenemosqueliderarestanuevaperspec- tivadefuturo,estanuevaformadeintercambio deinfor- mación,deintercambiodedatos,deintercambiodeideas.

Compartir la información permite crear una inteligencia colectiva.

Nosencontramosenunpuntodeconsolidacióndeladigi- talizacióndelainformaciónydecrecimientodelpotencial quetieneelintercambiodeinformaciónatravésdelasredes sociales.Tenemosque saberaprovecharlo.Debemos estar

presentes en estos cambios yaque de lo contrario, otros ocuparánnuestrolugar.

OrlandoJimenezy MaríaJesúsAlsina^∗ LaboratoriClínicBarcelonèsNordiVallèsOriental (ICS-MetropolitanaNord),Badalona,Espa˜na

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected] (M.J.Alsina).

Revista del Laboratorio Clínico

www.elsevier.es/LabClin

ORIGINAL

La seguridad del paciente en el laboratorio clínico. Implantación de un protocolo de identificación inequívoca de paciente

Carmen Álvarez López, Isabel Ortega Madue˜ no y Maria Ángeles Cuadrado Cenzual

HospitalClínicoSanCarlos,ServicioAnálisisClínicos,Madrid,Espa˜na Recibidoel15deseptiembrede2011;aceptadoel28denoviembrede2011 DisponibleenInternetel20deenerode2012

PALABRASCLAVE Seguridadpaciente;

Erroreslaboratorio;

Indicadoresde calidad;

Identificaciónde paciente

Resumen Loserroresenlaidentificacióndepacienterepresentanunodelosproblemascon mayoríndicedefactorderiesgoenprovocaruneventoadversoenelpaciente.

Objetivo: Implantarunaestrategiademejoraparalaidentificacióndepacienteysusmuestras biológicasenlassolicitudesdepruebasdiagnósticas.

Materialymétodos:Dise˜nodelprocesoyprotocoloaseguirportodoslosprofesionalesimplica- dosenelprocesodepeticiónyrealizacióndepruebasanalíticas.Elaboracióndeunanormativa deseguridaddeidentificacióndepacienteysusmuestrasbiológicas,deobligadocumplimiento.

Evaluacióndeindicadoresantesydespuésdelaimplantacióndedichasmedidasdemejora.

Resultados: Seobservóunadisminucióndel%deincidenciasenlacumplimentacióndelosdatos depacienteantesydespuésdelaimplantacióndelasmedidasdemejora(5,70%versus0,97%en urgentesy21,5%versus2,09%enhospitalización).Sinembargo,noseobservóunadisminución significativaenloscasosenlosquelaidentificacióndelpacienteserealizódeformamanual (6,9%versus5,3%enurgentesy8,3%versus9,5%enhospitalización).

Conclusiones:Lasestrategias demejoraaplicadashandemostradosereficacesenlamejora de la identificación delpaciente enlassolicitudes analíticas. No obstante,debemosseguir trabajandoenestaestrategia,fomentandolaculturadeseguridaddetodoslosprofesionales implicadoseintentandoalcanzarelobjetivodequeel100%delassolicitudesesténidentificadas correctamente.

©2011AEBM,AEFAySEQC.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS PatientSafety;

LaboratoryErrors;

QualityIndicators;

QualitySystem Assessment;

PatientIdentification

Patientsafetyintheclinicallaboratory.introductionofapatientidentification procedure

Abstract Errorsinpatientidentificationrepresentoneoftheproblemswithriskfactorindex incausinganadverseeventinthepatient.

Objective: DevelopmentofImprovementStrategiesfortheidentificationofpatientsandtheir biologicalsamples.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](M.Á.CuadradoCenzual).

1888-4008/$–seefrontmatter©2011AEBM,AEFAySEQC.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

doi:10.1016/j.labcli.2011.11.001

4 C.ÁlvarezLópezetal Materialandmethods: DesignoftheProcedureandProtocoltofollowbyalltheprofessionals involvedintherequestprocessandproductionofanalyticaltests.PreparationofSafetyGui- delinesfortheidentificationofpatientsandtheirbiologicalsamples.EvaluationofIndicators beforeandaftertheintroductionoftheseimprovementstrategies.

Results:Decreasesinthenumberofincidentswereobservedafterintroducingtheimproved procedures;5.70%versus0.97%inemergencies,and21.5%versus2.09%inthehospitalpatients.

However,nosignificantdecreaseswereobservedincaseswherepatientidentificationwasmade manually;6.9%versus5.35%inemergenciesand8.3%versus9.5%inhospitalpatients.

Conclusions:Theimprovementstrategiesappliedhavedemonstratedtobeeffectiveinimpro- vingtheidentificationofthepatientintheanalyticalrequests.However, wemustcontinue workingwiththisstrategy,encouragingthesafetycultureinalltheprofessionalsinvolved,and trytoachieveobjectiveof100%oftherequestsbeingidentifiedcorrectly.

©2011AEBM,AEFAySEQC.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Los errores de la fasepreanalítica suponen un68-71% de todosloserroresdel laboratorio,dentrode estafase, los errores enla identificación de paciente y/o sus muestras biológicas(IDPMB)handadolaluzcomounproblemagrave siendounadelasáreasconrepercusióndirectaeinmediata sobreel pacienteyportanto conmásfactor deriesgode provocaruneventoadversosobreelmismo^1---3.

Deacuerdo conOrganizacionesInternacionalescomola JointComission o la IFCC,la mejoraen la ‘identificación seguradelpaciente«Eselprimerymásimportanteobjetivo enlamejoradelaseguridaddelpaciente»^4---6.

Los datosobtenidosatravésdeestudios retrospectivos agranescaladeeventosadversos,ponendemanifiestoque loserroresdentrodeláreadiagnósticarepresentancasiun 7%delosmismos,perolomásimportanteesquemásdeun 75%podríanhabersidoprevenidosyevitados^7---10.

Enresumen,loserroresenlaidentificacióndepaciente sonunáreadegranrelevanciaenlaseguridaddelpaciente, conunaelevadaprobabilidaddeprovocaruneventoadverso anteelposibleriesgodeconfusióndelasanalíticasdelabo- ratoriollevandoalaincorrectainterpretaciónporpartedel médicoapartirdeunosresultadosquenosecorrespondena losdelpaciente;siendoenmuchoscasosdichosresultados esencialespara el diagnóstico, seguimiento o terapéutica delpaciente^11---14.

Enellaboratorioclínico,lamejorestrategiademejora es considerar el proceso de IDPMB de forma global, entendiendo y desarrollando protocolos y procedimien- tos orientados a optimizar la seguridad del paciente en todas y cada una de las fases (preanalítica, analítica y postanalítica)¹⁵.

Porelloesdevitalimportanciacontarconunaestrategia eficazaseguirportodoslosprofesionalesimplicadosenel proceso,quedefinalosprocedimientosasícomoloscriterios deobligadocumplimentoparaconseguirunaidentificación inequívocadetodoslospacientes.

Objetivos

Losobjetivosquepersiguenuestrotrabajoson:

1. Objetivosdecalidad:

a. Analizarloserroresenlaidentificacióninequívocadel paciente

b. Detectar los puntos críticos en la identificación de paciente

c. Elaborar una norma de IDPMB de obligado cumpli- mientoparatodoslosprofesionalesimplicados d. ImplantarunaestrategiademejoraparalaIDPMB 2. Objetivosdeproceso:

Dise˜nodelprocesodeIDPMB,establecerlosresponsables decadafasedelprocesoasícomoloscriteriosdeobligado cumplimiento

Material y métodos

Estudiodescriptivo.Longitudinal.Prospectivo

Periodo de estudio

Desde la detección de loserrores de identificación (abril 2010),establecimientodelplandemejora,hastasuimplan- taciónyseguimiento(septiembre-octubre2010)

Ámbito

Seevaluarontodaslassolicitudesanalíticascorrespondien- tesalospacientesprocedentesdelServicio deUrgencias, delospacienteshospitalizados(urgentesyprogramadas).

Tipodemuestreo:sistemático Método

FASEDEANALISISYDISE˜NO(FASEDEMEJORA)

Nuestro laboratorio se encuentra integrado dentro de un hospitaldetercernivel.Presentaunaactividadurgentepre- ferente y programada las 24 horas del día. Se considera actividadurgenteypreferente,entreotras,lassolicitudes procedentesdelServiciodeUrgencias,delaHospitalización Urgente y de la Hospitalización Programada. La identi- ficación inequívoca de paciente en dichas solicitudes se

realiza mediante una etiqueta de código de barras en la queseencuentraintegradatodalainformacióndelosdatos demográficos del paciente. Algunas solicitudes presentan deficiencias en la cumplimentación de esta identificación inequívocadelpaciente. Dichasdeficienciasprovocanuna identificaciónincompletaoinclusoerróneadelpaciente,ya seaporletrailegible,pormalaanotacióndelosnúmerosde lahistoriaclínica,pordatosincompletos(solonombre,solo apellidos,etc...)

Ante esta situación nos planteamos en primer lugar, exponeralaDirecciónMédicayGerenciadelhospital,lapro- blemáticaylasconsecuenciasdedichoserroresenlaiden- tificacióndelpacientedentrodelaactividadasistencial.

LaDirecciónconsideróqueelproblemateníalasuficiente relevanciacomopararealizarunaestrategiademejora.De estaformasecreóungrupodetrabajomultidisciplinar,en abrilde2010(DirecciónMédica,AnálisisClínicos,Microbio- logía, AnatomíaPatológica y UnidadFuncional de Riesgos delhospital).

Lasestrategiasdemejoraqueseplantearonenrelación con la IDPMB estaban enfocadas a reducir o eliminar los problemasidentificados,enelanálisisdelproceso.

IMPLANTACIÓNDELAMEJORA

ParaconseguirunamejoraenlaIDPMBseestablecieronlas siguientesmedidas:

 Dise˜no del proceso y protocolo a seguir por todos los profesionales implicados en el proceso de petición y realización de pruebas analíticas. Dichos profesionales también son responsables de que la identificación del pacientesealacorrecta.(fig.1)

 Dise˜no del proceso y medidas correctoras para preve- nir y evitar incidentes que traigan como consecuencia esa mala identificación, siendo además cada una de ellos un filtro de verificación de las anteriores (fig.1).

 Elaboracióndeuna«instruccióndeseguridaddeidentifi- cacióninequívocadesolicitudymuestrasbiológicas» en colaboraciónconungrupodetrabajomultidisciplinarcon muchos delosagentes implicadosen loscircuitoshos- pitalarios deemisión, recogiday procesamientode las muestrasbiológicas(tabla1).

Para la evaluación dela eficacia de las estrategias de mejoraimplantadas, serealizó unestudio delas inciden- cias que se presentan en dichas solicitudes, antes (junio 2010)ydespuésdesuimplantación (septiembre-octubre 2010).

Seutilizócomoprincipalindicador,el%desolicitudesen lasquelaidentificacióndepacientenoserealizaadecua- damente(conlaetiquetaidentificativadecódigodebarras

Médico peticionario Administrativo- Admisión

Responsable Acciones correctoras

Técnico de laboratorio- Recepción Enfermeros-

Extracción

Administrativos o Técnico- Laboratorio

Facultativo de análisis

-Debe de cumplimentar correctamente la solicitud -Verificar los datos del paciente

-Debe de introducir correctamente los datos del paciente si tiene que darle NHC por 1ª vez

-Verificar los datos del paciente

-Preguntar al paciente como se llama y verificar que los datos que figuran en la solicitud son los del paciente -Verificar la identificación del paciente con sus muestras

-Verificar que los datos identificativos del paciente se capturan Correctamente.

-Si viene escrito a mano asegurarse que el N.H.C. coincide con el nombre y apellidos de la solicitud

Comprobar que los resultados de esa analítica son coherentes con los resultados anteriores de ese paciente en caso de disponer

Sí

Contactar con admisión

No

¿es correcto?

Sí

No

Sí

No

¿concuerda?

¿Es correcto ? No

Se avisa al centro solicitante

Sí

No

Se avisa al centro solicitante

Sí

Se emite el informe

¿concuerda ? Verificar la identificación del paciente con sus muestras

Se avisa al centro solicitante Identificar adecuadamente

al paciente

¿es correcto

Figura1 DiagramadeFlujodelprocesodepeticiónyrealizacióndepruebasanalíticas.

6 C.ÁlvarezLópezetal

Tabla1 Instruccióndeseguridaddeidentificacióninequívocadesolicituddepacienteysusmuestrasbiológicas INSTRUCCIÓNDESEGURIDAD

IDENTIFICACIÓNINEQUÍVOCADESOLICITUDYMUESTRASBIOLÓGICAS

LoserroresIDPMBbiológicassuponenunproblemagraveconrepercusióndirectaeinmediata,conllevandounpotencialriesgo paraelpaciente.Seentiendepormuestrabiológicacualquiermaterialhumano,incluyendosecreciones,sangreysus componentes,líquidoscorporales,tejidosyfluidostisulares.

ParaprevenirestassituacionesseestablecenlassiguientesINSTRUCCIONES:

•CUMPLIMENTACIÓNDESOLICITUDES

◦Laspeticionesobligatoriamenteseharánenelmodelodesolicitudadecuadocumplimentandolosrequisitosnecesarios

◦Elmédicopeticionarionecesariamentetienequeidentificaradecuadamentetodosycadaunodelosvolantesdepetición conlasetiquetasdepacienteyelrestodelosdatosconletralegible(preferiblementeenmayúsculas).Ensituaciones excepcionales(emergenciavital,quirófano)yconsultaspropiasdeenfermeríaseránlasenfermeras/oslosresponsables deestaidentificaciónadecuada.Enloscasosexcepcionalesdeausenciadeetiqueta,sedebeescribirdeformalegible, comomínimo:

-Nombreyapellidos-Fechanacimiento(dd/mm/a˜no)-Género -N.^◦HistoriaclínicaoCIPAutonómico(CIP-A)otarjetasanitaria

◦Servicio/UnidadAsistencialpeticionariay/ocódigo

◦Destinodelresultado(ellugardondeseremitiránlosresultados)

◦Identificacióndemédicopeticionarioconn.^◦deempleado,nombre,apellidosyfirma

◦Teléfonodecontactodelsolicitante

◦Fechadesolicitudydetomademuestras

◦Orientacióndiagnóstica

•CITACIÓN

◦Enadmisiónsecomprobarálaconcordanciadelosdatosdelatarjetasanitariaylosdatosdelassolicitudes

◦Nosecitaránpacientesconvolantessinlaidentificaciónmínimadescritaanteriormente

•OBTENCIÓNYRECEPCIÓNDEMUESTRASBIOLÓGICAS

◦Laenfermera/oresponsabledelatomademuestrasyelprofesionalquelasrecepcionacomprobaránqueconcuerdala identidaddelpacienteconlasolicitud.Unaveztomadalamuestradebeidentificarelvolantedepeticiónylamuestra biológicadeformainequívoca(ej.códigodebarras,códigointerno,etiquetadelpaciente,n.^◦dehistoria,nombrey apellidos).Además,esnecesarioreflejarfechayhoradelaobtencióndemuestras.

◦Noseenviaráallaboratorioningunamuestrabiológicaysolicitudsinoestáncorrectamenteidentificados.

•RECEPCIÓN,REGISTROYPROCESAMIENTODESOLICITUDESYMUESTRAS

◦Losprofesionalesdellaboratoriocomprobaránlaadecuadaidentificacióndelpaciente,lamuestraylasolicitud;el códigodebarrasdelvolantesecorresponderáconeldeloscontenedoresqueacompa˜nanalmismo.

◦Encasodediscordanciaocumplimentacióninadecuadasecomunicaráalaunidadpeticionaria,queserálaresponsable desolucionarelproblema.

◦Enelregistrodepetición,losprofesionalesdellaboratoriocomprobaránquelosdatosdefiliacióndelpaciente

reflejadosenelvolantesecorrespondenconlosdatosdefiliaciónalmacenadosenelsistemainformáticodellaboratorio.

◦Encasodediscordanciasecomunicaráalaunidadpeticionariaqueserálaresponsabledesolucionarelproblema.

•EMISIÓNDELINFORMEDERESULTADOS

◦Paralavalidaciónderesultadoselfacultativocomprobará,siprocede,losdatosclínicosdelpaciente.

◦Encasodediscordanciaellaboratorioemitiráunaalertaalaunidadpeticionaria.

◦Encasoderetrasoenlarecepcióndelresultado,launidadpeticionariacontactarádirectamenteconellaboratorio,en ningúncasoatravésdelpaciente.

Porcentaje de solicitudes sin etiqueta de Paciente

0 5 10 15 20 25 30

Urgencias de Hospitalización

Urgencias Hospitalización

%

Figura2 Representacióngraficadelporcentajedesolicitudes que vienencumplimentadas sinla etiqueta identificativa del pacientedelpaciente,encadaunadelasprocedencias,antes delaimplantacióndelasmedidascorrectoras.

enlasquefigurantodoslosdatosinequívocosdelpaciente) viniendolosdatosescritosdeformamanual.

Dentro de este último grupo (solicitudes analíticas sin etiquetaycondatosescritosdeformamanual)seanalizaron ademáslossiguientesindicadores:

• % de solicitudes con n.^◦ de historia clínica y datos del paciente legibles, lo cual permitía poder identificar al paciente a pesar de no venir la etiqueta de código de barras

• %desolicitudescondatosdepacienteincompletosoile- gibles:locualnopermiterealizarunaidentificacióndel paciente

Dichosindicadoresseanalizaronentodaslassolicitudes procedentesde:

ServiciodeUrgencias UrgentesdeHospitalización HospitalizaciónProgramada

Vola ntes cumplimenta dos sin etiqueta De pa ciente en urgencia s

32,90

67,10

Identificados Sin identificar

Figura3 Representacióngraficadelporcentajedesolicitudes procedentesdelapuertadeurgencias(E)quevienesinetiqueta delpacienteyenlasquenoseidentificóelpacientedeforma inequívoca.

Volantes cumplimentados sin etiqueta de Paciente en urgencias de hospitalizacion

Identificados Sin identificar 6,9%

93,1%

Figura4 Representacióngraficadelporcentajedesolicitudes procedentesde lasurgenciasde hospitalización identificadas ysinidentificarelpaciente dentrodelasquevienensineti- quetadelpaciente. Antesdela implantacióndelasmedidas correctoras.

Resultados

Antesdelaimplantacióndelasmedidasdemejora Duranteel mesde juniose analizaronuntotal de13.751 solicitudes.

• Delas3.817solicitudesanalizadasprocedentesdelSer- vicio de Urgencias, un 5,7% de las mismas venían sin etiqueta identificativa del paciente. (fig. 2) Dentro de estassolicitudesenlasquelosdatossecumplimentaron sinetiqueta,enel32,9%deloscasosfueimposibleidenti- ficarcorrectamentealpacientedebidoaquelaletraera ilegibleo nosehabíancumplimentadolosdatosbásicos demográficosdelpaciente(fig.3).

• EnelcasodelassolicitudesanalizadasdelasUrgenciasde Hospitalización(5.821)un21,5%delasmismasvinieronsin etiquetaidentificativadelpacienteydentrodeestasfue imposibleidentificaralpacienteenel6,9%deloscasos (figs.2y4).

Volantes cumplimentados sin etiqueta de Paciente en urgencias de hospitalizacion

Identificados Sin identificar 8,3%

91,7%

Figura5 Representacióngraficadelporcentajedesolicitudes procedentesdelaHospitalizaciónidentificadasysinidentificar dentrodelasquevienesinetiquetadelpacienteantesdela implantacióndelasmedidascorrectoras.

8 C.ÁlvarezLópezetal Porcentaje de solicitudes sin etiqueta de

Paciente

0 5 10 15 20 25

%

Previo 5,70 21,5 1,17

Posterior 0,97 2,09 0,36

Urgencias Urgencias de

Hospitalización Hospitalización

Figura6 Representacióngraficadelporcentajedesolicitudes quevienensinla etiquetaidentificativa delpaciente antesy despuésdelaimplantacióndelasmedidasdemejora.

• EnelcasodelassolicitudesanalizadasdelaHospitaliza- ciónProgramada(7.613)un1,17%delasmismasvinieron sin etiqueta identificativa del paciente y fueimposible identificaralpacienteenel8,3%deloscasos(figs.2y5).

Después de la implantación de las medidas de mejora

Durante el mes de octubre, se analizaron un total de 14.191solicitudesdelasdiferentesprocedencias,Servicio deUrgencias(3.576),UrgenciadeHospitalización(4.464)y HospitalizaciónProgramada(6.151).

Seutilizaronlosmismos indicadoresaplicadosantesde laimplantacióndelasmedidasdemejora.

Seobservóuna disminuciónsignificativadeincidencias de solicitudes que no venían cumplimentadas con la eti- quetadeidentificacióndepaciente,tantoenelServiciode Urgencias(5,70versus0,9%)como enlosUrgencias Hospi- talización(21,5versus2,05%)yHospitalizaciónProgramada (1,17versus0,36%)(fig.6).

Finalmente, en relacióncon las solicitudes enlas que los datosvenían cumplimentados de forma manual y fue

Solicitudes sin identificacion de paciente

8,3 36,40

5,3

9,5 32,90

6,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Urgencias de Hospitalización

Urgencias Hospitalización

%

Antes de las medidas correctoras Después de las medidas correctoras

Figura7 Representacióngrafica delporcentajedesolicitu- des enlas que nose pudo identificar elpaciente dentrode lasque vienensinetiqueta del paciente antesy después de laimplantacióndelasmedidascorrectoras.

imposibleidentificaralpaciente debidoaquelaletraera ilegibleolosdatoseranincompletosoconfusos,elporcen- tajenovariódeformasignificativaantesydespuésdelas medidasdemejora(fig.7).

Discusión

Segúnlosdatosdelaliteraturaelimpactodeloserroresde laboratoriosobreelpaciente,ponedemanifiestoquedeun 25aun30%dedichoserrorespuedenteneralgunosefectos sobreel cuidadodelpaciente, mientrasquedeun6 aun 10% se traducenen eventosadversos o riesgo deeventos adversos^2,3,7,25.

Enla fasepreanalíticaloserrores deidentificacióndel paciente es uno de los problemas másgraves al que nos enfrentamosyrepresentanunriesgovalorableparalasegu- ridaddelpaciente.

UnestudiomulticéntricorealizadoporelColegiodePató- logosAmericanocon120institucionesobservaronque1de cada18 erroresdeidentificacióndieron lugaraunevento adverso²⁶.

SegúnLippiyotrosautores9,10,16---26lasprincipalesrazones paraerroresenidentificacióndepacientesson:

Médicossolicitandotestsenpacientesequivocados Entradadedatosdepacientedeformaincompletaoina- decuadaenelSIL(sistemainformáticodelaboratorio) Obtencióndemuestrasenpacienteequivocado Muestrassinidentificar

Ennuestroestudioseponedemanifiestoquelaausencia etiquetaidentificativadecódigodebarrasenlacumplimen- tacióndelassolicitudesanalíticas,conllevaunincremento muy importante de errores en la identificación paciente.

Esta incidencia obliga en muchos de los casos a realizar unanuevaextracciónanalíticaprovocandodisconfortpara elpacienteyretrasodeltiempoderespuesta.

Dadalagravedaddeestoserroresintentamosplanificary ponerenmarchaestrategiasdemejoraorientadasadismi- nuirlosdeformadrástica.Enestesentidoesestrictamente necesario contarlaimplicación delaDirección delcentro asícomoformacióndeungrupodetrabajomultidisciplinar paraeldesarrollodelasestrategiasdemejora.

Tantolaelaboracióndelprocesocomolainstrucciónde seguridadhandemostradoserherramientaseficaces,dentro delaestrategiademejoradelaidentificacióndelpaciente ysusmuestrasporlassiguientesrazones:

• Proceso de identificación de paciente y sus muestras biológicas hace énfasis en la responsabilidad de todas las personasimplicadas de verificar laidentidad de los pacientesPorotraparte,elhechodequetodaslaseta- pas son importantes parala correcta identificación del pacientehacequecadaunadeellasseaconviertaenun filtrodeverificacióndelasanteriores.Nospermitedetec- tarlospuntosmáscríticosyademásdescribequémedidas correctorassedebenaplicar enfuncióndela etapadel procesoenelquenosencontremos(fig.1).

• «Instrucción de seguridad de identificación inequívoca desolicitud ymuestras biológicas».En esta instrucción se hace hincapié en varios aspectos que tienen como

consecuencia lacorrectaidentificacióndelpaciente. Es unanormaqueesaprobadaporlaDireccióndelcentroy queesdeobligadocumplimientoparatodoslosprofesio- nales(tabla1).

Analizadoslosdatosobtenidosdespuésdelaimplanta- cióndeestasmedidascorrectoras,seapreciaquetantoen elServiciodeUrgenciascomoenlaUrgenciadeHospitali- zaciónhandisminuidoelporcentajedesolicitudesquenos lleganallaboratoriosinetiquetadelpaciente,siendoestas de un0,88 y 1,98% respectivamente.Por lo tanto parece quesíhaexistidoungradodecumplimientotantodelpro- tocolocomodelaIDPMByhanservidocomoherramientas deaplicaciónencalidad.

Noobstante, debemos seguirtrabajandoenestaestra- tegia, fomentando la cultura de seguridad de todos los profesionalesimplicadoseintentandoalcanzarel objetivo dequeel100%delassolicitudesesténidentificadascorrec- tamente.

Finalmente pensamos que loserrores de laboratorio y loseventos adversossobreel paciente pueden prevenirse redise˜nandosistemasqueobliguenalaverificaciónentodos lospasoscríticosdelprocesodondepuedenocurrirdichos errores.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlaDirecciónyprofesionalesdelHospital,quenoshanfaci- litadolaimplantacióndelasmedidasdemejoraysobretodo alosFacultativosyrestodeprofesionalesdenuestrolabo- ratorioqueconsuesfuerzoydedicacióndiariahacenqueel laboratorioseamássegurocadadía.

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Revista del Laboratorio Clínico

www.elsevier.es/LabClin

ORIGINAL

Rutas de recogida de muestras y error en el proceso analítico

Jaume Belles Sampera

, Salvador Ventura Pedret

, Magda Gomis Castellvi

y Jaume Miquel March Amengual

aLicenciadoenMatemáticas,Barcelona,Espa˜na

bInstitutCatalàdelaSalut,LaboratoriClínicTerritorialMetropolitanaSud,HospitaletdeLlobregat,Espa˜na

cDepartamentodeOrganizaciónIndustrial,EscuelaPolitécnicaSuperior,UniversitatdeVic,Vic,Espa˜na

Recibidoel30dejuniode2010;aceptadoel14deseptiembrede2011 DisponibleenInternetel17denoviembrede2011

PALABRASCLAVE Rutas;

Circuitos;

Transportede muestras

Resumen

Introducción:Distintos trabajosapuntanalhechodequelafase preanalíticaeslaquecon- centralamayorpartedeloserroresqueafectanalresultadofinaldelanálisis.Eltiempoque transcurreentrelatomadeunamuestraysullegadaallaboratorioparasuanálisisescrucial paragarantizarlacalidaddelosresultados.Siseconsideraademáslatendenciageneraldecon- centracióndelprocesoanalíticoengrandeslaboratorios,tomaespecialrelevanciaeldise˜noy laplanificacióndelasrutasderecogidademuestrasqueminimiceneltiempodetransporte.

Materialymétodos: En primerlugar,secontextualizaelproblemadela optimizacióndelas rutasdesdeelpuntodevistadelainvestigaciónoperativa,presentandolosdosmodelosesen- cialesrelacionados:elVehicleRoutingProblemyelTravelingSalesmanProblem,introduciendo larepresentacióndeesteúltimomediantegrafos.Seguidamente,sedescribendosestrategias básicasparaobteneraproximacionesalassolucionesóptimas,queseaplicaránpararesolver uncasosencilloyprácticoconelfindeevaluarlacalidaddelserviciointernodetransportede muestrasdeunlaboratorioclínico.

Resultados: Sepresentanlosresultadosobtenidosysevaloralacalidaddelarutaquesigue elcochevalija(CV) dellaboratorio,concluyendoqueelservicioprestadoescasióptimoen relaciónconlosposiblescircuitosalternativos.

Discusión: Lalogísticaenelcampo delapreanalíticaes determinanteenelbuenfunciona- mientodeloslaboratorios yunrasgodiferencial entrelosqueapuestanporla calidady la innovación.Hemoscreídoconvenienteredactaresteartículopara queelpersonal sanitario encargadodela planificacióny elseguimientodelasrutasdetransportede muestrassepa aquétipodeproblemasseenfrentaycómopuedevalorarlos.Consideramosqueelejemplo descrito,peseasusencillez,puededespertarelinterésdelpúblicoalquevadirigido,yayudar alaevaluaciónymejoradelprocesoderecogida,trasladoyanálisisdelasmuestras.

©2011AEBM,AEFAySEQC.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](S.VenturaPedret).

1888-4008/$–seefrontmatter©2011AEBM,AEFAySEQC.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

doi:10.1016/j.labcli.2011.09.002

KEYWORDS Routes;

Circuits;

Laboratorysample transport

Samplecollectionroutesanderrorsintheanalyticalprocess Abstract

Introduction: Severalstudiespointtothefactthatthepre-analyticalphaseconcentratesmost oftheerrorsaffectingtheoutcomeoftheanalysis.Thetimelagbetweentakingasampleand itsarrivaltothelaboratoryforanalysisiscrucialtoensurethequalityofresults.Ifweconsider thegeneraltrendofconcentrationoftheanalyticalprocessinlargelaboratories,thedesign andplanningofsamplecollectionroutestominimisetraveltimebecomesespeciallyrelevant.

Methodsandmaterials:First ofall,theauthors contextualizethe problemofrouteoptimi- zationfromtheviewpointofOperationalResearch,presentingthetwobasicrelatedmodels:

theVehicleRoutingProblem(VRP)andtheTravellingSalesmanProblem(TSP),introducingthe representationofthelatterthroughgraphs.Afterwards,theydescribetwobasicstrategiesfor obtainingapproximationstotheoptimalsolutions,applyingthemtosolveasimpleandpractical casetoevaluatethequalityofaninternaltransportservicefromaclinicallaboratory.

Results: Theauthorspresenttheresultsandevaluatethequalityoftherouteheldbythelab^s carbag,concludingthattheserviceisnearlyoptimalinrelationtopossiblealternativecircuits.

Discussion: Logisticsinthefieldofpre-analyticalprocessesiscloselyrelatedtosuccessinthe dailyoperationoflaboratories,andadistinguishingfeaturebetweenthosewhoarecommitted toqualityandinnovation.Wethoughtitadvisabletowritethisarticlesothatthehealthper- sonnelresponsibleforplanningandmonitoringsampletransportationroutesshouldknowwhat problems thereareandhowtoassessthem. Weconsiderthattheexample describedhere, despiteitssimplicity,canstimulatetheinterestoftheaudienceitisdirectedtoandcanhelp toassessandimprovetheprocessesthatinclude,collection,transportandanalysisofclinical samples.

©2011AEBM,AEFAySEQC.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Los laboratorios clínicos del sistema público nacional espa˜nolestáninvolucrados, desdehacemuchotiempo,en instaurar sistemasde control decalidaddel procesoana- líticoentodassusfases. ElcumplimientodelanormaISO 15189:2007,específicaparalaacreditacióndelaboratorios clínicos, es unejemplo extendido del compromisocon la calidad, así como del esfuerzo yla voluntad colectiva de mejoracontinuaenelservicio.

Distintostrabajosapuntanalhechodequelafaseprea- nalíticaeslaqueconcentralamayorpartedeloserroresque afectanalresultadofinaldelanálisis^1---3.Porestemotivo,así comopornuestraformación,interésyexperienciaprofesio- nal,esteartículoponeatenciónenunaspectomuyconcreto delcontroldelacalidadendichafase.

Existeunatendenciageneraldeconcentracióndelpro- ceso analítico en grandes laboratorios, encargados de analizar muestras procedentes de múltiples centros de extracción que pueden llegar a estar a distancias consi- derables del laboratorio. En esta situación, el adecuado transportedelosespecímenesadquiereunaespecialrele- vancia: la calidad de las muestras depende tanto de las condiciones de sutransporte como de que el tiempo que transcurre desdelatoma delamuestrahasta suprocesa- mientoenellaboratorioseasuficientementereducido.Estas doscondiciones garantizan laestabilidad delamuestra y, portanto,unosresultadosanalíticosdemayorfiabilidad.

En Espa˜na, el estudio de la adecuada gestión de los recursos ha hecho que ciertas comunidades autónomas encarasenel problema de lagestión preanalítica creando una red de transporte de muestras interlaboratorios⁴. El

establecimientodeprotocolosynormativasreferentealas condiciones de transporte de las muestras, con el fin de preservar su calidad, ha sido una de las preocupaciones principalesde losorganismoscompetentes^5,6. Pero,como hemosse˜nalado,existeotrofactoratenerenconsideración:

debegestionarse adecuadamenteel tiempo detransporte delasmuestrasdesdesulugardeorigenhastaellaborato- rio.Deaquíenadelantenoscentraremosenesbozaralgunas ideasque,esperamos,seandeutilidadparaquienesestán involucrados enlas tareas deplanificación de la recogida demuestras o en las de auditoría interna delservicio de transporte.

Material y métodos

LosVehicleRoutingProblemyTravelingSalesman Problem

Laplanificacióndetareas,horariosyrutasdetransporteson ejemplosdeláreadeestudiodelaramadelasmatemáticas conocidacomoinvestigaciónoperativa.Esmuyrecomenda- blelalecturadeloscuatroprimeroscapítulos(ParteI)de COMAP⁷comointroducciónamenaybastantecompletade lasaplicacionesquetieneenlavidacotidianalainvestiga- ciónoperativa.

Elproblemageneralquedebeintentarresolverelperso- nalqueplanificalasrutasdetransportedelasmuestrases elsiguiente: encontrarrutas que, iniciándose yterminán- doseenellaboratorio,cubranenelmenortiempoposible lavisitaylarecogidademuestrasdetodosloscentrosde extracción.

12 J.BellesSamperaetal

Mapa original Grafo intermedio Grafo final

3

7 2

5 4

6

1

L C₁

C₂

C₃ C4

C₅

C₆

C₇ L

Figura1 RepresentacióndeunproblemaTSPmediantegrafos.

Encasodedisponer demásdeunvehículoparacubrir estas rutas de manera simultánea, el problema encaja- ríadentrodelosconocidoscomoVehicleRoutingProblem (VRP),cuyoestudiointrodujeronDantzigyRamseren1959⁸ yenelquenoentraremosendetalle.Paradisponerdeun compendiodelasdistintastécnicasempleadas parainten- tarresolverlosVRPesrecomendablelalecturadellibrode TothyVigo⁹.

Enelcasodedisponerdeunúnicovehículo,elproblema pasaaserunacoleccióndeotrotipodeproblemasrelaciona- dos:estatipologíarecibeelnombredeTravelingSalesman Problem(TSP)debidoasuequivalenciaconlosproblemas quedebenenfrentar losviajantes quetienenquerealizar visitascomercialesaunascuantasciudades.Elinterésdel viajanteespasarunasolavezporcadaunadelasciudades quedebevisitar,terminarelrecorridoenelpuntodepartida yrealizaresterecorridodelamaneramáscortaposible.Una formaconcisaytécnicadeenunciarelTSPeslasiguiente:

encontrarcircuitoshamiltonianosdecostemínimo.

LastécnicasclásicaspararesolverlosproblemasVRPson técnicasdeprogramaciónlinealque,enmuchasocasiones, presuponenquedisponemosdesolucionesdeproblemasdel tipoTSPparasubconjuntosdepuntospor visitar.Por sim- plicidadenlaexposición,ydebidoalafuncióndivulgativa deeste artículo,nos centraremos en describirdos de los métodosexistentesparaintentarresolverlosproblemasdel tipoTSP:el métododel «vecinomáscercano» (VMC) yel de«aristasclasificadas»(AC),queapesardenoserdelos métodosmáspunterospermitenponerenvalorlaaplicabi- lidaddelastécnicasdelainvestigaciónoperativaalcontrol delerrorenlafasepreanalítica.Unaexcelentereferencia acercadelorigen,losdistintospuntosdevistadesdelosque seha abordadoelproblema,las aplicacionesyalgunosde losalgoritmosderesolucióneselprimercapítulodeApple- gateetal¹⁰.Otrasreferenciasinteresantesrelacionadascon losintentosderesolucióndelTSPylosmétodosasociados sonlosartículosdeRosenkrantzetal¹¹,PadbergyRinaldi¹², Applegateetal¹³,yDorigoyGambardella¹⁴.

ElenunciadodelTSPesrelativamentesencillo,perosu resolución entra˜na ciertas dificultades. Existe un método quesindudanospermitiríaobtenerlasoluciónexacta,que eseldecalcularel tiempo detodaslas rutas quepuedan generarseapartirdelosdatosdelproblemayquedarsecon la ruta con tiempo mínimo. Encaso dequerer minimizar distanciaocoste,sesustituye«tiempo»porcualquierade lasdosvariables.Aestemétodoselepuededenominarde

«fuerzabruta»ode«pesquisa(obúsqueda)completa».SiN eselnúmerodepuntosporvisitar,elproblemaresideenel

Tabla1 Númeroderutasposiblesytiemposestimadosde cálculo,enfuncióndelnúmerodepuntosavisitar

N N! Tiempo

10 3.628.800 3,63s

11 39.916.800 0,67min

20 2.432.902.008.176.640.000 77.146,82a˜nos Suponiendoqueelordenadorcalculaeltiempodecadarutaen 10⁻⁶segundos.

númerodeposiblesrutas,quevienedadoporelfactorialdel númerodepuntos(N!):estohacequelasoluciónporfuerza brutaseaimpracticableparavaloresdeNinclusomodera- dosconlosmedioscomputacionalesactualmenteanuestro alcance(tabla1).

Enlenguajetécnico,elTSPseclasificacomounproblema deltipoNP-completo,quesonlosquenopuedenresolverse entiempopolinomialenfuncióndeN(enelcaso delTSP, Nrepresenta el númerodepuntos porvisitar). Por tanto, el retoparala resolucióndeproblemasTSP hasido desa- rrollar métodos para conseguir, en un tiempo razonable, rutasóptimasoqueesténsuficientementecercadeserlas óptimas.Comosehacomentadoanteriormente,exponemos dosestrategiasheurísticas(enfuncióndealgunoscriterios razonables de selección de rutas se obtiene una aproxi- mación a laruta óptima)denominadasVMC yAC, aunque existenmuchosmás.

Descripcióndelasestrategias Vecinomáscercano(VMC)

Empezandoporelpuntodepartidadelaruta,primerovisi- tamoselpuntomáscercanoy,acontinuación,elpuntomás cercanotodavíanovisitado.Volvemosalpuntodepartida cuandoyanonosquedanpuntosporvisitar.

Aristasclasificadas(AC)

Empezamos ordenando loscaminosque unen cada parde puntosporvisitarenordencrecientedetiempo(oenorden crecientededistanciao coste).Encadaunadelasetapas delprocesoseleccionamoselcaminoque:a)nuncarequiera que sejuntentres caminosenelpunto(puesto que,para tenerunarutaquesolopaseunavezporcadapunto,única- mentepodemosteneruncaminodellegadayotrodesalida relacionadosconelpunto);b)nuncacierreunarutacircular quenoincluyatodoslospuntosquetenemosquevisitar.

C_{2 24}

31 24

24

21

28 22

15 17 19

26

19

7

C₃ C₄

C₅

C₆

C₇ L

C₁

Figura2 AristasquepartendeLydeC1ysedirigenalresto deCi.

Grafos

Unade lasherramientasempleadas frecuentemente enla investigaciónoperativaeslarepresentacióndelosproble- mas de estudio mediante grafos (conjuntos de vértices y aristas).Porejemplo,siestamospreocupadosporencontrar unarutadetiempomínimoentreellaboratorioysietepun- tosdeextracciónperiféricos,podríamosrepresentartodas lasconexionesdelamaneracomoseindicaenlafigura1.

EnestarepresentacióncadavérticeCi(i=1...7)esuncen- trodeextracción,yelvérticeL,ellaboratorio.Lasaristas representanloscaminosqueunencadapardecentros:sería interesante introducirlos tiempos que se tarda en cubrir estoscaminos,porloqueseintroducenlosgrafospondera- dos(pesosenlasaristas,querepresentanenestecasolos tiemposderecorrido).

Enlafigura2serepresentasolounapartedelgrafopon- deradoasociado a la figura 1,para que lafigura sea más comprensible: mostramos las aristas que, partiendo de L, conectancontodoslosCi(enlíneascontinuasytiemposde llegadasobrefondooscuro),ylasaristasque,partiendode C1,conectancontodoslosdemásvérticesCi(enlíneasdis- continuasytiempossobrefondoclaro).Si lostiemposque se tarda en cubrir el camino entre Cj y Ck nodependen delpunto departida, entoncesya disponemosde toda la informaciónenelgrafo.Detodasformas,esposiblequeel tiempoquenecesitamosparairdeCjaCkseadistintoqueel tiempoquenecesitamosparairdeCkaCj(notodaslasvías sondedoblesentido,porejemplo),porloquedeberíamos completarnuestrografoconlainformaciónquepresentala figura3,enlaquesehanrepresentadolasaristasqueparten decadaCiysedirigenaL(enlíneascontinuasytiemposde llegadasobrefondooscuro)ylasquepartendecadaCiyse dirigenaC1(enlíneasdiscontinuasytiempossobrefondo claro).Comopuedeobservarse,eltiempoparairdeLaC1 son7min(fig.2),yeltiempoparairdeC1aL,6min(fig.3).

O,también,parairdeC1aC4tardamos19min(fig.2)yel tiemponecesarioparairdeC4aC1son17min(fig.3).

C_{2 21}

28 21

21

20

26 22

16 18 17

24

19

6

C₃ C₄

C₅

C₆

C₇ L

C₁

Figura3 AristasquepartendecadaCiysedirigenaLyaC1. C₁

C₁

C₂

C₂

C₃

C₃

C₄

C₄

C₅

C₅

C₆

C₆

C₇

C₇

L

L T = (tij )=

0

7

7 19

19 26

26

26 23

24

24 31 24 24

25 19

19 17 15

15

15

14 14 14 14

11 15

16

16

22

22

6

6 19 0

8 0

0 0

0 0

0 17

18 17

20

22 22

11 11

9 14 9 21

21 21 21 21 20 20 21

21

28

28 Figura4 Matrizdetiemposparaelgrafoponderadoasociado alafigura1.

Unamaneraalternativaderepresentarlospesosdelas aristas(los tiemposderecorrido) esmediante unamatriz T=(tij),i,j=1,2,...,L...cuyoselementostijcorrespondena lostiemposqueemplearparairdeCiaCj(fig.4).

Ejerciciodeejemplo

Paraesteejerciciohemosconsideradounadelas rutasde recogidademuestrasquerealizaelvehículoderecogidade muestras(CV)delLaboratoriClínicTerritorialMetropolitana Sud(HospitaletdeLlobregat).Estarutacubreloscentrosde extracciónC1,C3,C5,C6,C7yL(dondeLindicaellabo- ratorio). Aunquecubre cinco centros yel laboratorio,en realidad,paraelTSPasociadonohayquetenerencuenta enelanálisiselvérticeC1,puestoqueseimponelarestric- cióndeque elCVpartedeestecentro deextracción ysu siguienteparada esel laboratorio.Así pues,solohay que intentarresolver el TSPpara C3,C5, C6,C7 yL. Elejer- ciciohaconsistidoenbuscarelvaloróptimoparaestaruta medianteelmétododelafuerzabruta(opesquisacompleta) (FB),calcularlasoluciónempleando elmétododelVMCy, también,eldeAC.Finalmente,secomparanlassoluciones (rutasaseguirporelCV)obtenidasmediantelosmétodos