Original
Conocimientos tácito y explícito: análisis comparativo
de la priorización de problemas de salud materna en México
Estephania Moreno Zegbe
a, Víctor Becerril Montekio
b,∗y Jacqueline Alcalde Rabanal
baCentrodeInvestigaciónenEvaluaciónyEncuestas,InstitutoNacionaldeSaludPública,Cuernavaca(Morelos),México
bCentrodeInvestigaciónenSistemasdeSalud,InstitutoNacionaldeSaludPública,Cuernavaca(Morelos),México
i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel21dediciembrede2016 Aceptadoel20deabrilde2017 On-lineel4dejuliode2017
Palabrasclave:
Serviciosdesalud Saludmaterna Conocimientotácito Conocimientocientífico Conocimientoexplícito
re s um e n
Objetivo:Identificarcoincidenciasydiferenciasenlaidentificaciónylapriorizacióndeproblemasdelos serviciosdesaludmaternaenMéxico,desdelasperspectivasdelconocimientotácitoyelconocimiento explícito,queofrezcanevidenciasquecontribuyanaalcanzarlosObjetivosdeDesarrolloSostenible.
Método:Estudiomixto,realizadoentresetapas:1)sistematizacióndeproblemasdelosserviciosdeaten- ciónalasaludmaternaidentificadosporelconocimientotácito(derivadodelaexperienciaprofesional);
2)identificacióndeproblemasdelosserviciosdeatenciónalasaludmaternaenAméricaLatinaaborda- dosporelconocimientoexplícito(publicacionescientíficas);3)comparacióndeproblemasidentificados porlosconocimientostácitoyexplícito.
Resultados: Losprincipalesproblemasidentificadossegúnelconocimientotácitoestánvinculadoscon lamalacalidaddelaatención,mientrasqueaquellosmayormenteabordadosporelconocimientoexplí- citoserefierenabarrerasdeaccesoalaatenciónenlosserviciosdesalud.Aproximadamenteel70%
delosproblemasidentificadosenelconocimientotácitosonse ˜naladosenelconocimientoexplícito.
Paralelamente,el70%delosproblemasidentificadosenlaliteraturatambiénsonconsideradosporel conocimientotácito.Noobstante,alcompararlosproblemasunoaunonoseencuentransimilitudes estadísticamentesignificativasentreambosenfoques.
Conclusiones:Elestudiomostróquelaidentificacióndeproblemasenlosserviciosdeatenciónalasalud maternaporelconocimientotácitoyporelconocimientoexplícitoesmedianamentecomparable,según elíndicedecomparabilidadutilizado,ysubrayaelinterésdeintegrarambosabordajesafindemejorar lapriorizaciónylatomadedecisioneshacialosObjetivosdeDesarrolloSostenible.
©2017SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Tacitandexplicitknowledge:comparativeanalysisoftheprioritization ofmaternalhealthproblemsinMexico
Keywords:
Maternalhealthservices Maternalhealth Tacitknowledge Scientificknowledge Explicitknowledge
a b s t r a c t
Objective: Toidentifycoincidencesanddifferencesintheidentificationandprioritizationofmater- nalhealthcareserviceproblemsinMexicobasedontheperspectiveoftacitknowledgeandexplicit knowledgethatmayofferevidencethatcancontributetoattainingtheSustainableDevelopmentGoals.
Methods:Mixedstudyperformedinthreestages:1)systematizationofmaternalhealthcareservicepro- blemsidentifiedbytacitknowledge(derivedfromprofessionalexperience);2)identificationofmaternal healthcareserviceproblemsinLatinAmericaaddressedbyexplicitknowledge(scientificpublications);
3)comparisonbetweentheproblemsidentifiedbytacitandexplicitknowledge.
Results:Themainproblemsofmaternalhealthservicesidentifiedbytacitknowledgearerelatedtopoor qualityofcare,whilethepredominantproblemsstudiedinthescientificliteraturearerelatedtoaccess barrierstohealthservices.Approximately,70%oftheproblemsidentifiedbytacitknowledgearealso mentionedintheexplicitknowledge.Conversely,70%oftheproblemsidentifiedintheliteratureare alsoconsideredbytacitknowledge.Nevertheless,whenlookingattheproblemstakenonebyone,no statisticallysignificantsimilaritieswerefound.
Conclusions:Thestudydiscoveredthattheidentificationofmaternalhealthserviceproblemsbytacit knowledgeandexplicitknowledgeisfairlycomparable,accordingtothecomparabilityindexusedinthe study,andhighlightstheinterestofintegratingbothapproachesinordertoimproveprioritizationand decisionmakingtowardstheSustainableDevelopmentGoals.
©2017SESPAS.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](V.BecerrilMontekio).
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.04.006
0213-9111/©2017SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/).
Introducción
Enel mundo,cadadíamuerenaproximadamente 830muje- res porcomplicaciones delembarazo, el parto o elpuerperio1. EnMéxico,en2014,larazóndemortalidadmaterna(RMM)esti- madafuede392,casiduplicandoelquintoObjetivodeDesarrollo delMilenio3.Apesar delos avances,persistenuna insuficiente coberturadeatencióndelembarazo,elpartoyelpuerperio,una deficientecalidad dela atención yproblemas organizativos,de gestiónyderecursoshumanos4.Además,elmodelodeatención predominantedificultalarelaciónhorizontalentreproveedoresy pacientes,afectandolaconfianzaenlosserviciosdesalud5.
Resolverestasituaciónrequiereunabordajecreativo.Lainvesti- gaciónsobreimplementación6permiteidentificarproblemasenla ejecucióndeprogramas,comprenderlasrazonesdeléxitoodelfra- caso,yaportarevidenciasparamejorarlos7.Parahacerlo,sesubraya laimportanciadelconocimientotácito7derivadodelaexperiencia prácticadequienesparticipanenlaimplementación8,9,elcualha servidoparaidentificarproblemasdeprogramasdesaludmaterna enAméricaLatina10–12,perotambiéndelconocimientoexplícito surgidodelainvestigación,laevidenciacientífica,queesindepen- dientedequienlaproduceypuedeseralmacenadaycompartida.
Esteconocimientohasidolaherramientaprivilegiadaparaidenti- ficarlosproblemasysustentarlasaccionesdelpersonaldesalud, lostomadoresdedecisionesylospropiosinvestigadores13,14.No obstante,quienestrabajanensaludnolousancotidianamentey susresultadosnonecesariamenterecuperansuperspectiva,aun cuandoambostiposdeconocimientosiempreseutilizandemanera conjunta.
Esteartículosurgedelproyecto«Fortalecimientodecapacidades parademandar, accederyaplicarinvestigacióndeimplementa- ciónparamejorarprogramasdesaludmaterna»15,16.Unodesus ejesconsistióensistematizarelconocimientotácitodepersonal estratégico(puestosdirectivos y jefaturasde servicio)ytáctico (personalmédico,deenfermeríayotros)deprogramasdesalud maternaenMéxicoyNicaraguaparapriorizarproblemasyorien- tarlainvestigaciónsobresuimplementaciónylasintervenciones paramejorarla.Elobjetivodelpresenteestudio escompararlas coincidenciasydiferenciasenlaidentificaciónylapriorizaciónde problemasdelosserviciosdesaludmaterna,desdelasperspecti- vasdelconocimientotácitogeneradoenMéxicoyelconocimiento explícitogeneradoenAméricaLatina,afindecontarconevidencias quecontribuyanaalcanzarlosObjetivosdeDesarrolloSostenible.
Métodos
Utilizamos metodología mixta mediante mapeo conceptual basadoenconsultaaprofesionales,revisiónsistemáticadelalitera- turabasadaenanálisistemáticoycomparaciónentreambasusando técnicascualitativasycuantitativas.Comoreferencia,formulamos lassiguientesdefinicionesoperativas:
• Problemas de los servicios de atención a la salud materna:
situacionesoprocesosqueinfluyennegativamenteenlaimple- mentacióndelosprogramasylosresultadosdelaprestaciónde serviciosdesaludmaterna.
• Conocimientoexplícito:conocimiento sobreproblemasde los serviciosdeatenciónalasaludpublicadoenartículoscientíficos enrevistasindexadas.
• Conocimientotácito:conocimientosobreproblemasdelosser- viciosdeatenciónalasaludadquiridoatravésdelaexperiencia laboraldequieneslosdirigenyoperan.
Seguimosunprocesometodológicoentresetapas,queaconti- nuaciónsedetallan.
Etapa1.Sistematizacióndelosproblemasidentificados enelconocimientotácito
LosEstadosfueronseleccionadosconsiderandolaRMMyladis- posicióndelasautoridadesdesaludparaparticiparenelproyecto.
SeleccionamosdosEstadosconRMMporarribadelamedianacio- nalde2010 (44,1por100.000 nacidosvivos):Hidalgo (52,1)y Veracruz(54,7);yunoconRMMinferioralamedianacional:More- los(29,3)2.Losinformantesfueronpersonalestratégicoytácticode serviciosdeatenciónalasaludmaterna,querecibieroninforma- ciónrespectoalcaráctervoluntarioyanónimodesuparticipacióny laconfidencialidaddesuinformación.Elprotocolooriginalrecibió laaprobacióndelcomitédeéticadelInstitutoNacionaldeSalud Pública.
Identificamosypriorizamoslosproblemasdelosserviciosde saludmaternadesdelaperspectivadelconocimientotácitousando elmapeoconceptual17,18.Enuna«lluviadeideas»,losparticipantes respondieronalapreguntadeenfoque:«¿cuálessonlosprincipales problemasdelsistemaestataldesaludqueobstaculizanellogrode losresultadosesperadosdelosprogramasdesaludmaterna?»15.Se identificaron98problemasquefueroncapturadosenlaplataforma ConceptSystemsGlobal19.Cadaparticipantelosagrupóenconjuntos conceptuales(CC)creadossegúnsupropiocriterio,ycalificósu importanciaylafactibilidadderesolverlos(enunaescalaLikertde 1a5).
Sobre estabase,utilizando escalamientomultidimensionaly análisisfactorial17,18seelaboróunmapadepuntos.Cadapunto representaunproblemaylacercaníaentreellosesproporcionala lafrecuenciaconquelosparticipanteslosagruparondentrodeun mismoCC.Usandoelmapadepuntosseagruparonlosproblemas endiezCC.Elpromediodelascalificacionesdelosproblemassirvió paraidentificarnivelesdeprioridaddecadaCCsegúnlaimportan- ciaolafactibilidadderesolverlosproblemas.Lafigura1muestrael mayorpromediodecalificaciónporimportanciadelosCC1,3y7, representadosconelmayornúmerodecapas;amayorpromedio, máscapas18.
Posteriormenteseanalizólacorrelación(coeficientedePearson) delosCCsegúnimportanciayfactibilidad,representadaengráficas Patternmatch.Tambiénsehicieroncomparacionessegúnelperfil laboralyelniveldeatencióndondelaboranlos participantes20. Parapriorizarlosproblemasunoporunoserealizóundiagrama bivariadoutilizandoelpromediodecalificaciónobtenidoporcada problemasegúnimportancia(ejeX)yfactibilidad(ejeY),ubicando losproblemasprioritariosenlosvaloresmásaltosenlaintersección delosejes17,18.
Etapa2.Identificacióndeproblemasabordados porelconocimientoexplícito
Realizamosuna búsqueda sistemáticabasada en la metodo- logíade análisis temático21 dela literatura entre 1990 y2014 de 15 países de América Latina y el Caribe con ingreso simi- lar al de México (medio superior) en 2014, según datos del BancoMundial22(Argentina,Belice,Brasil,Colombia,CostaRica, Cuba,RepúblicaDominicana,Ecuador,Jamaica,México,Panamá, Perú, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas y Venezuela).
Buscamos en las bases de datos EBSCO, PubMed y Biblio- teca Virtual en Salud (BVS) utilizando los descriptores MeSH
«Maternal Health Services», «Prenatal Care», «Antenatal Care»,
«MaternalHealthCare»,«MaternalWelfare»,«MaternalMortality»,
«Puerperium»,«Postnatal», «Problems» e«Issues», ylos descrip- tores DeCS «Servicios de Salud Materna», «Atención perinatal»,
«Atención prenatal», «Mortalidad Materna», «Muerte Materna»,
«Complicaciones», «Fallas», «Problemas», «Parto», «Puerperio» y
«Embarazo».
1 9
19 21 20
42
47 5 75
30 43 49
52
87 89
2 3
12 23 25 14
26 46 56 62 48
76 86 72 96 4
7 10 16 11
24 32
34 35 61
71 80 88
6
8 36
67 69
45 73 85 95 91
13
18
57 58
59
63 77 78 81
82 93 15
17
33 37
40 44
60 53
65
74 68 83
92 94
97
22 38
41
51 50 54
55 84 90
27
29 28 31
39 66 64
70 79
98
1. Infraestructura inadecuada 5. Relacion médico-paciente
inadecuada
6. Información inadecuada brindada a las pacientes
7. Recursos financieros insuficientes 10. Exceso de procesos
burocraticos
8. Mala organización de los servicios de salud 9. Falta de involucramiento
de los altos mandos en salud materna
2. Recursos humanos deficientes
3. Mala calidad de la atención 4. Aspectos socioeconómicos y
culturales de las usuarias y familiares
Figura1.Mapaconceptualcondiezconjuntosconceptualesypromediodecalificacióndeimportanciadelosproblemas(México,2014).Lospolígonosrepresentanlos conjuntosconceptuales.Lospuntosamarilloscorrespondenalosproblemas,ylosnúmerosadyacentesacadapuntosonlosasignadosporelsoftwareacadaproblema.Fuera delospolígonosaparecenlosnúmerosylosnombresdecadaunodelosdiezconjuntosconceptuales.
Incluimosartículospublicadosenrevistascientíficasenespa ˜nol, inglésyportugués,disponiblesentextocompleto,queabordaran problemasenlosserviciosdeatenciónalasaludmaterna.Elegimos artículosdetítulosvinculadoscondichosproblemasyeliminamos losduplicadosparaobtenerlosresúmenes.Estosfueronrevisados enparalelopordosinvestigadorespararecomendarsuinclusióno exclusión,conuníndicekappade0,7523.Untercerrevisorresolvió lasdiscrepancias.Finalmente,revisamoseltextocompletodelos artículosincluidos.
Encadaartículoidentificamosaspectosbibliográficosgenera- lesylosproblemasdelosserviciosdeatenciónalasaludmaterna abordados,yregistramoslafrecuenciaconlaqueestabanreferi- dos.Ordenamoseltotal delosproblemasidentificadosen ocho CC:a) calidaddelaatención;b)recursos humanos;c)recursos materiales;d)recursosfinancieros;e)interculturalidad;f)orga- nizativos;g)dise ˜nodepolíticas;yh)característicaspropiasdela pacienteysufamilia.Elcriteriodepriorizacióndesdelaperspectiva delconocimientoexplícitofuelafrecuenciaconquelosartículos seleccionadosabordaroncadaproblema.
Etapa3.Comparacióndelosconocimientostácitoyexplícito
Realizamosunanálisiscomparativodelconocimientotácitoy delconocimientoexplícitoutilizandotécnicascuantitativasycua- litativas.Elanálisiscualitativoconsistióenlaconfrontacióndelos diezCCidentificadosenelconocimientotácito(etapa1)frentea losochoCCidentificadosenelconocimientoexplícito(etapa2).
Para compararlos problemas identificadospor cada tipode conocimientoseguimoslossiguientespasos:
• Conocimientoexplícito:
1)Estimamoselpromediodeimportanciayfactibilidaddelospro- blemasidentificadosenlaetapa1.
2)Usando este promediose imputaron valores de importancia yfactibilidadparalosproblemassimilaresidentificadosenel conocimientoexplícito.
3)Losvaloresimputadossemultiplicaronporelnúmerodeartí- culos en que los problemas son referidos para obtener la calificaciónobservada.
4)La calificación máxima esperada se obtuvo multiplicando el valormáximodelaescaladeLikertutilizadaenelconocimiento tácitoporelnúmerodeartículosincluidosenelestudio.
5)Conelcocientedelaestimacióndelacalificaciónobservadayla calificaciónmáximaesperadaseestimóelíndicedepriorización paraelconocimientoexplícito:
Índicedepriorización= Calificaciónobservada Calificaciónmáximaesperanda
• Conocimientotácito:
1)Estimamoslacalificaciónobservadamultiplicandolosvalores promediodeimportanciayfactibilidadporelnúmerodeparti- cipantesenlaetapa1.
2)La calificación máxima esperada se obtuvo multiplicando el valormáximodelaescalaLikertporelnúmerodeparticipantes enlaetapa1.
3)Estimamoselíndicedepriorizaciónigualqueenelpunto5del conocimientoexplícito.
• Indicadoresdecomparabilidad:
1)Estimamoslosintervalosdeconfianzaparalosíndicesdeprio- rizacióndeambosconocimientosutilizandoStataV14.
2)Estimamoselíndicedecomparabilidaddeambosconocimientos atravésdeunarazóndeprobabilidadquedividióelvalordel
índicedepriorizacióndelconocimientoexplícitoentreelvalor delíndicedepriorizacióndelconocimientotácito.Losvalores cercanosa1muestranmayorsimilitudconbaseenelíndicede priorización.
3)Finalmente,estimamoselíndicedecoincidenciaglobaldelos problemasqueseidentificaronenambosconocimientosden- trodelosCCdelconocimientoexplícitoutilizandolasiguiente fórmula:
Índice de coincidenciageneral
= N◦ problemas identificados en el KE dentro del CC N◦ problemas identificados en el KT dentro del CC
Elíndicedecomparabilidadydecoincidenciageneraltoma valoresentre0y1,yseclasificódelasiguientemanera:
1,00-0,80=muycomparables
0,79-0,50=moderadamentecomparables
≤0,49=diferentes.
Resultados
Etapa1.Sistematizacióndelosproblemasidentificados enelconocimientotácito
Participaron74profesionalesdesaludde20a60a ˜nosdeedad, el66%mujeres,el23%denivelestratégico(52,94%personalmédico, 17,64%deenfermeríay29,42%otros)yel77%delniveloperativo (49,12%personalmédico,29,82%deenfermeríay21,06%otros).El resultadodela«lluviadeideas»arrojó98problemas,quefueron ordenadosendiezCC(tabla1).
Quienesparticiparoncoincidenenquelosproblemasincluidos enlosCC1,3y7sondevitalimportancia,mientrasquelosCC2,3y 5incluyenlosproblemasconmayorfactibilidadderesolución;en cambio,losCC4,9y10sonmenosimportantesymenosfactibles deresolver.
Elanálisisdelacorrelaciónentrelascalificacionesdeimportan- ciaydefactibilidadderesolucióndelosCCmuestraunasimilitud moderada,segúnelcoeficientedePearson(r=0,53)(fig.2).Apesar dequeenochodelosdiezCClacorrelaciónesrelativamentealta, laaltacalificacióndeimportanciaotorgadaalosCC1y7contrasta conlabajacalificacióndelafactibilidaddesuresolución.
Elanálisisdelascorrelacionesestablecidasentreelperfillabo- raly el nivelde atención enque trabajanquienesparticiparon arrojóvaloresentrer=0,74yr=97,mostrandoquecalificaronlos problemasdemanerasimilar,independientementedeestascarac- terísticas.
Los diez problemas individuales con mayor calificación en amboscriteriosfueron:
1)Malavaloraciónporelpersonalquerecibealaembarazada (médicoyenfermera).
2)Inadecuada detección oportuna de signos de alarma en el embarazoporpartedelamujerylafamilia.
3)Calidaddeficientedelaatencióndelembarazo,elpartoyel puerperio.
4)Identificacióninadecuadadelriesgoobstétricoporelpersonal desalud.
5)Equipospara laatención dela gestanteydelaemergencia obstétricaenmalestado.
6)Faltademedicamentosparalaatenciónobstétricanormalyde emergencia.
7)Faltadecapacitaciónalpersonaldesalud.
8)Malapreparacióndelos recursoshumanosparalasaluden formación.
9)Altoíndicederechazoparalaatencióndelagestanteenlas unidadesdesalud.
10)Negligenciadelpersonaldesalud.
Etapa2.Identificacióndeproblemasabordados porelconocimientoexplícito
Labúsquedainicialprodujo7737artículos,deloscuales53fue- ronincluidosenlarevisión(fig.3).DiecisieteserefierenaMéxico, sieteaArgentina,sieteaColombia,sieteaPerú,seisaBrasil,dos aCuba,dosaJamaica,dosaVenezuela,unoaCostaRica,unoa Ecuador yunoa República Dominicana.Los artículosutilizaron metodologíacuantitativa(n=31),cualitativa(n=14),mixta(n=7) yrevisióndelaliteratura(n=1).
Alanalizareltematratadoidentificamos43problemasdelos serviciosdeatenciónalasaludmaterna(tabla2).Losdiezprinci- palesproblemasidentificadosenelconocimientoexplícitoson:
1)Barrerasdeaccesoaserviciosdesaludmaterna,yaseanadmi- nistrativas,geográficas,económicasodehorariosycitas24–51. 2)Característicaspropiasdelamujer26–28,30,31,34,35,38–41,46–59. 3)Malacalidadenlosserviciosdesaludduranteelembarazo,el
partoyelpuerperio11,25,27,29,31,33,35,36,45,47–50,52,53,59–63. 4)Noadherenciaaguíasdeprácticaclínicay
normas11,33,34,41,48,49,53,56,62–68.
5)Tratamientosinadecuados22,24,30,39,42,46,47,50,61,66,67. 6)Malavaloraciónydiagnóstico11,22,37,39,42,44,46,47,50,57,60,66. 7)Problemasrelacionadosconrecursosmateriales,comoinfra-
estructurainadecuadae
insuficiente11,12,23–25,28,31,37,42,43,45,49,53,62,67. 8)Escasezdemedicamentose
insumos11,24,26,32,37,42,44–47,53,57,64,67,68. 9)Fallasenlaincorporacióndeaspectosde
interculturalidad12,20,24,25,27,31,32,34,38,39,42,44,69. 10)Recursoshumanos
insuficientes11,12,20,24,25,31,32,37,39,45,46,57,62,63,68.
Etapa3.Comparacióndelosconocimientostácitoyexplícito Alrededordel70%delos98problemasencontradosenelcono- cimientotácitotambiénseencontraronenlaliteraturacientífica (tabla1),yviceversa(tabla2).Entrelosproblemasidentificados enelconocimientotácitonoidentificadosenlaliteraturacientí- ficadestacanaquellosrelacionadosconprocesosdegestión(tabla 1).Apesarde estasdiferencias,existeuna gransimilitud entre losCCen losque fueronagrupadoslos problemasidentificados porambostiposdeconocimiento, exceptoenelcaso delosCC
«Malaorganizacióndelosserviciosdesalud»y«Excesodeproce- sosburocráticos».Aunqueorganizadosdeotramanera,losdiezCC delconocimientotácitoseencuentranincluidosenlosochoCCen losqueseordenóelconocimientoexplícito.Porejemplo,«Mala calidaddelaatención»,«Relaciónmédico-pacienteinadecuada»e
«Información inadecuada brindadaa las pacientes» seengloban enelCC«Problemasdecalidaddelaatención»delconocimiento explícito.
Comparandolosproblemasapartirdesusintervalosdecon- fianza observamos que existe similitud entre «Características propiasdelamujer»y«Barrerasdeacceso»delconocimientoexplí- citoylosdelconocimientotácito(tabla2).Estosdosproblemasson estadísticamenteigualesencuantoasuimportanciayfactibilidad deresolución.
Latabla2muestraqueelíndicedecoincidenciaglobaldelos problemasincluidos en los ochoCC delconocimiento explícito frentealosdelconocimientotácitosiempre es≥0,6.Inclusolos CC a y b alcanzan un valor de 0,8, y los CCc, d ye alcanzan unvalorde1.Esto significaque, apesardeque existenciertas
Tabla1
Problemasyconjuntosconceptualesidentificadosenelconocimientotácito.México,2013 Conjuntoconceptual N◦consecutivo N◦asignado
porelsoftware
Problemas
1.Infraestructura inadecuada
1 1 Fechasparainterconsultasenembarazoderiesgolejanaseinclusoposterioresalafechadelparto.
2 9 Saturacióndelademandadeatenciónobstétricaenlosserviciosdesaluda.
3 19 Faltadeunidaddecuidadointermedioparapacientesconpreeclampsia,paraevitarsaturaciónen lasunidadesdecuidadosintensivos.
4 20 Faltaderecursoshumanosenunidadesmédicasdelprimerniveldeatención.
5 21 Faltadecoberturanocturnadepersonalmédicoencentrosdesalud.
6 42 Tiempodeesperaprolongadoparalaatencióndelagestanteenunidadesdesaluda. 7 47 Sobresaturacióndepacientesenelprimerysegundoniveldeatencióna.
8 75 Malacalidaddelosserviciosauxiliaresdediagnóstico.
2.Recursoshumanos deficientes
9 5 Inadecuadosistemadereferenciaycontrarreferenciaobstétrica.
10 30 Inadecuadamotivacióndepasantesdemedicinayenfermería.
11 43 Faltadeorganizaciónycomunicacióndentrodelequipodesalud.
12 49 Faltadeseguimientoyevaluaciónalosprocesosdeatenciónmaternaa.
13 52 Tiempoinsuficienteparalaconsultaa.
14 87 Malapreparacióndelosrecursoshumanosparalasaludenformación.
15 89 Faltadecapacitaciónalpersonaldesalud.
3.Malacalidaddela atención
16 2 Malavaloraciónporelpersonalquerecibealaembarazada(médicoyenfermera).
17 3 Malaactituddelpersonalenlaatencióndelagestante.
18 12 Malarecepcióndelasgestantesencasodeemergenciaporlosvigilantesdelasunidadesdesalud.
19 14 Calidaddeficientedelaatencióndelembarazo,elpartoyelpuerperio.
20 23 Altoíndicederechazoparalaatencióndelagestanteenlasunidadesdesalud.
21 25 Pocoseguimientodelpersonaldesaludalpuerperio.
22 26 FaltadeapegoalasNormasOficialesolasGuíasdepráctica.
23 46 Inadecuadoseguimientodecomplicacionesobstétricas.
24 48 Identificacióninadecuadadelriesgoobstétricoporelpersonaldesalud.
25 56 Faltadehumanismoenelpersonaldesaludparalaatenciónalagestante.
26 62 Nohaytratodignoalusuario.
27 72 Limitadoseguimientodelagestanteenelprimerniveldeatención.
28 76 Violenciaobstétricapermitidayusualenlasunidadesdesaluda. 29 86 Faltadeseguimientoalagestanteparagarantizarsuatenciónintegral.
30 96 Negligenciadelpersonaldesalud.
4.Aspectos socioeconómicosy culturalesdelas usuariasyfamiliares
31 4 Bajonivelculturaldelasmujeresysusfamilias.
32 7 Desconocimientodelapoblaciónsobreredesdeapoyoparaeltrasladodelaembarazada.
33 10 Preferenciadefamiliasymujeresportenerunpartodomiciliarioyatencióndeparteras tradicionales.
34 11 Conocimientosycompromisodeficientesparaelautocuidadodelamujera. 35 16 Machismodelaparejaquelimitalaatencióndelagestanteenunidadesdesalud.
36 24 Limitadaparticipacióndelacomunidadparapromoverunamaternidadsaludablea. 37 32 Faltadeintegracióndelaparejaparalaatencióndelparto.
38 34 Limitadaeducaciónalapoblaciónsobrelosriesgosreproductivosa. 39 35 Inasistenciadelagestantealcontrolprenatal.
40 61 Faltadeinterésdelasmujeresenelcontrolprenatala.
41 71 Desconocimientoyfallasenelaccesodelasfamiliasalosprogramasdeplanificaciónfamiliar.
42 80 Desconocimientodelosderechosdeatencióndelamujerenlafamiliaycomunidad.
43 88 Incrementodeembarazosenadolescentesa.
5.Relación médico-paciente inadecuada
44 6 Inadecuadadetecciónoportunadesignosdealarmaenelembarazoporpartedelamujeryla familia.
45 8 Faltadeconfianzadelosusuariosenlosservicios.
46 36 Limitadacomunicaciónentreelmédicoylafamiliadelagestantea. 47 67 Laatenciónnoconsideraaspectosdeinterculturalidad.
48 69 Faltadeinformaciónparalagestanteysufamiliasobreembarazo,parto,puerperioysus complicaciones.
6.Información inadecuadabrindada alaspacientes
49 45 Pocospromotoresdesaludparaimpulsarelautocuidadodelasaluddelamujer.
50 73 Limitadasaccionesextramurosparalaatenciónalamadrea. 51 85 Referenciainadecuadaporpartedelainiciativaprivada.
52 91 Faltadecapacitaciónapersonalcomunitariovinculadoalosprogramasdesaludmaterna.
53 95 Limitadocontactoeinformaciónentrelosserviciosdesaludyparteras.
7.Recursosfinancieros insuficientes
54 13 Fallasenladistribucióndeinsumosparaatencióndelparto.
55 18 Asignaciónderecursosdelgobiernolocalaprogramasnovinculadosalasaludmaterna.
56 57 Faltadeunidadesdesaludenzonasrurales.
57 58 Equiposparalaatencióndelagestanteydelaemergenciaobstétricaenmalestado.
58 59 Desabastodeinsumos.
59 63 Recursosfinancierosinsuficientesparalosprogramasvinculadosalasaludmaterna.
60 77 Faltademedicamentosparalaatenciónobstétricanormalydeemergencia.
61 78 Fallasenladistribucióndelfinanciamiento.
62 81 Infraestructurainadecuadaeinsuficienteparalaatencióndelamujerenhospitales.
63 82 Medicamentosdemalacalidada.
64 93 Faltaderecursosmateriales.
Tabla1(continuación)
Conjuntoconceptual N◦consecutivo N◦asignado porelsoftware
Problemas
8.Malaorganizaciónde losserviciosdesalud
65 15 Faltaderetroalimentacióndelniveladministrativoaloperativosobreelestadodelosprogramas desaluda.
66 17 Malagestiónadministrativaenhospitalesyprimerniveldeatencióna.
67 33 Fallasdeorganizacióndelosprogramasenlosdiversosnivelesdeatenciónyadministracióna. 68 37 Faltanmédicosespecialistasenunidadesdesaludalejadasdebidoasalariosinsuficientes.
69 40 Fallaenelperfildemandosmediosysuperioresparagestión,ense ˜nanzaeinvestigaciónensalud reproductivaa.
70 44 Desconocimientodelaproblemáticapordirectivos.
71 53 Pocasupervisióndeldesempe ˜nodelosprofesionalesvinculadosconlaatencióndelagestantea.
72 60 Faltacontinuidadenlosprogramas.
73 65 Maladistribucióndelosrecursoshumanos.
74 68 Faltadesupervisiónyasesoríaenlosdiferentesnivelesadministrativos(local,municipal, jurisdiccional)a.
75 74 Serviciosdetransfusionesdeficientesydistantesa.
76 83 Faltaderecursoshumanosenunidadesmédicashospitalarias.
77 92 Cambiosconstantesdepersonalquelideraelprogramadesaludmaternaa. 78 94 Excesodeprogramasyprocesosadministrativosparalaatenciónalagestante.
79 97 Inadecuadagerenciahospitalariaa.
9.Faltade
involucracióndelos altosmandosen temasdesalud materna
80 22 Desconocimientodelasautoridadessobreelproblemaregionaldesaludmaterna.
81 38 Faltadeprogramasmasivosdeeducaciónparalapoblación.
82 41 Faltadecomunicaciónentrelíderesdelacomunidadypersonaldeprogramasdesaludmaternaa. 83 50 Desinterésdelasautoridadeslocaleseneltemadelasaludmaterna.
84 51 Difícilaccesoacomunidadesalejadasquedificultalareferenciaobstétrica.
85 54 Faltadeprogramasdepromocióndelasaludparalamujer.
86 55 Faltadeaccesogeográficoalasunidadesdesalud.
87 84 Faltadeapoyodeasociacionescivilesalasaccionesdesaludmaterna.
88 90 Noseimplementanprogramasdeeducaciónsexualalosadolescentesa. 10.Excesodeprocesos
burocráticos
89 27 Faltadecomunicaciónentrelosdiversosnivelesdeatencióndelasalud.
90 28 Faltadecasasmaternasparalaatencióndelagestantedealtoriesgo.
91 29 Faltaofalladetransportesparaeltrasladodeemergencia.
92 31 ElpersonalnotieneaccesoaserviciosdeInternetparabúsquedadeevidenciaa.
93 39 Malagestiónyorganizacióndelosserviciosdesaludparaofertarlosprogramasdesaludmaternaa. 94 64 Lasautoridadesnousanlosresultadosdeinvestigaciónparatomardecisionesa.
95 66 Faltadepolíticaspúblicasmunicipalesdepromocióndeunamaternidadsaludable.
96 70 Lasautoridadeshospitalarias,departamentalesoestatalessoslayanlainvestigaciónensalud maternaa.
97 79 Faltadecoordinacióninterinstitucionalparalaimplementacióndelosprogramasdesalud maternaa.
98 98 Faltadecoordinaciónentrelosserviciosdesaludpúblicosyprivados.
aProblemasquenoseencontraronenelconocimientoexplícito.
diferencias,losproblemasidentificadosporambosconocimien- tossonsimilares.Porello,encuantoacomparabilidad,todoslos problemas,excepto«Barrerasdeacceso»y«Característicaspropias delamujer»,tienenvaloresmenoresde1,aunquecercanosala unidad.
Discusión
La calificación por importancia y factibilidad de resolución delosCCdelconocimiento tácitonopresentadiferenciassegún el perfil de los participantes, sin importar su posición dentro de los servicios de salud. Esto contrasta conlo presentado en otrosestudios10–12sobrediferenciasenlavaloracióndelospro- blemas según el perfil de quienes participaron.Esta diferencia puededeberseaqueincluyeronactores nodirectamentevincu- ladosconlaatención alasaludmaterna(personalacadémicoy administrativodelnivelfederal),cuyaperspectivaestáuntanto alejadadelosproblemasqueenfrentanquienesimplementanlos programas.
Elhechodequeel70%delosproblemasidentificadosenun tipo deconocimiento tambiénse encuentren en el otro indica que la investigación científica identificabuena parte de lo que interesaalpersonaldesalud,yrecíprocamente.Auncuandotoma- dosunoaunolosproblemasnoseansimilares,investigadoresy personalenelterrenocoincidenalidentificarlamayorpartede
ellos.Noobstante,tambiénvemosquedeunladoyotrosesosla- yanproblemasquecadatipodeconocimientopodríaconsiderar para enriquecersu punto devista. Por ejemplo,solo 11 de los 53artículosanalizadosseenfocan enlaperspectivade quienes prestanserviciosdesalud.Estosugierelaposibilidaddeincorpo- rarunespectromásampliodeevidenciasútilesparalatomade decisiones.
Destacaqueambostiposdeconocimientootorganunapriori- dadsimilaralosproblemasvinculadoscon«Característicaspropias delamujer»,«Barrerasalacceso»y«Noadherenciaaguíasdeprác- ticaclínicaynormas»73.Las«Característicaspropiasdelamujer» nosremitentantoadeterminantessocialesdelasalud, comoel nivelsocioeconómicoyeducativo,comoaaspectosculturalestales comoel idiomaylos rolesmasculinoyfemenino.Las«Barreras deacceso»serelacionanconaspectosadministrativos,comomala coordinaciónentrenivelesdeatención,problemasdesaturación delosservicios,limitadadisponibilidaddehorarios,prolongados tiemposdeesperayescasezdepersonal.Porúltimo,la«Noadhe- renciaaguíasdeprácticaclínicaynormas»esunproblemaligadoa lacalidaddelaatenciónquedependedelaadherenciadequienes laprestanaevidenciasyrecomendacionesclínicasactualizadas.
Lacoincidencia en la priorizaciónde este problema subraya la urgenciadeestablecermecanismosqueasegurenelapegoadichos documentos.
Otraprioridadidentificadaenambosconocimientosesla«Mala calidaddelaatención»;untemareconocidointernacionalmente
Importancia Factibilidad de resolución
Mala calidad de la atención Mala calidad de la atención
Recursos financieros insuficientes
Recursos financieros insuficientes Infraestructura inadecuada
Infraestructura inadecuada Recursos humanos deficientes
Recursos humanos deficientes
Relación médico-paciente inadecuada
Relación médico-paciente inadecuada
Mala organización de los servicios de salud
Mala organización de los servicios de salud
Exceso de procesos burocráticos
Exceso de procesos burocráticos Información inadecuada
Información inadecuada
Aspectos socioeconómicos y culturales de las usuarias y familiares
Aspectos socioeconómicos y culturales de las usuarias y familiares
Falta de involucramiento de los altos mandos en salud materna
Falta de involucramiento de los altos mandos en salud materna
3.68 3.04
4.17 3.65
r = 0.53
Figura2. Correlacióndelosconjuntosconceptualesbasadosenelconocimientotácitosegúnimportanciayfactibilidadderesolución(México,2014).Losnúmeroscorres- pondenalosvaloresmáximos(arriba)ymínimos(abajo)delospromediosdecalificaciónparacadaaspecto:importanciayfactibilidadderesolución.
7737 artículos
PubMed 2769 EBSCO 2535 BVS 2433
Se excluyeron 6859 artfculos ya que el título no refería problemas en los servicios
de atención a la salud materna
Se eliminaron 481 artículos duplicados
Se excluyeron 36 artículos por no tener resumen y 269 por no abordar en el resumen problemas en los servicios de
atención a la salud materna
Se eliminaron 24 artículos que no abordaron problemas en los servicios de
salud: 6 por no encontrarse en texto completo, 4 por no ser artículos científicos
y 2 por el periodo de análisis de la información
878 artículos
397 resúmenes revisados por pares
92 artículos revisados en profundidad
53 artículos seleccionados PubMed 305 EBSCO 330 BVS 243
Coeficiente de Kappa = 0,75
Figura3.ProcesodeseleccióndeartículospublicadosenMéxicoyAméricaLatina(1990-2014)paralarevisióndelconocimientoexplícito.
Tabla2
Comparacióndelosproblemasabordadosporelconocimientoexplícitoconaquellosidentificadosporelconocimientotácito
Conocimientoexplícito Conocimientotácito Nivelde
comparabilidad dela
priorización
Problemas Calificación
observada(máx.
esperada265) Índice priorización (a)
IC95% Problemasa Calificación observada (máx.esperada 385)
Índice priorización (b)
IC95%
a.Calidaddelaatención a.1.Malacalidaddela atención
153 0,58 0,52-0,64 12,14y75 297 0,77 0,73-0,81 0,75
a.2.Noadherenciaaguíasde prácticaclínicaynormas
112 0,42 0,36-0,48 26 306 0,55 0,75-0,83 0,77
a.3.Tratamientos inadecuados
— — — — — — — —
a.4.Malavaloracióny diagnóstico
93 0,35 0,30-0,41 2y48 338 0,88 0,84-0,91 0,40
a.5.Fallasenlacapacidadde respuesta
— — — — — — — —
a.6.Problemasdereferencia ycontrarreferencia
66 0,25 0,20-0,31 5y85 270 0,70 0,65-0,75 0,36
a.7.Maltratoapacientes (discriminación,mala relaciónmédico-paciente)
56 0,21 0,16-0,27 3,36,56,62 287 0,75 0,70-0,79 0,28
a.8.Malaorientaciónen saludmaterna
36 0,13 0,10-0,18 69 291 0,76 0,71-0,80 0,18
a.9.Inadecuadoseguimiento ymonitoreodelapaciente
22 0,08 0,05-0,12 25,46,72y86 298 0,77 0,72-0,81 0,11
a.10.Usodeterminología médica
— — — — — — — —
a.11.Inadecuadousode medicinabasadaen evidencia
— — — — — — — —
b.Recursoshumanos b.1.Recursoshumanos insuficientes
110 0,41 0,36-0,48 20,21,65y83 280 0,73 0,68-0,77 0,57
b.2.Insuficientepersonal capacitado
112 0,42 0,36-0,48 87y89 304 0,79 0,75-0,83 0,53
b.3.Desconfianzaomiedoen elpersonaldesalud
45 0,17 0,13-0,22 8 260 0,67 0,63-0,72 0,25
b.4.Parterasnocapacitadas — — — — — — — —
b.5.Desmotivacióndel personaldesalud
6 0,02 0,01-0,05 30 260 0,68 0,67-0,76 0,04
c.Recursosmateriales c.1.Infraestructura inadecuadaeinsuficiente
110 0,41 0,36-0,48 28,57,81y93 263 0,68 0,63-0,73 0,61
c.2.Escasezde
medicamentoseinsumos
105 0,40 0,34-0,46 13,59,74y77 285 0,74 0,69-0,78 0,53
c.3.Escasezymala disponibilidaddemediosde transporte
67 0,25 0,20-0,31 29 274 0,71 0,66-0,76 0,36
c.4.Equiposenmalestado 7 0,03 0,01-0,05 58 293 0,76 0,71-0,80 0,04
d.Recursosfinancieros d.1.Recursosfinancieros insuficientes
41 0,15 0,11-0,20 63 279 0,72 0,68-0,77 0,21
d.2.Maladistribucióndelos recursosfinancieros
32 0,12 0,08-0,17 18y78 258 0,67 0,62-0,72 0,18
e.Interculturalidad
e.1.Fallasenlaincorporación deaspectosde
interculturalidad
108 0,41 0,35-0,47 67 260 0,67 0,62-0,72 0,61
f.Aspectosdelapacienteysufamilia f.1.Característicaspropiasde lamujer(nivel
socioeconómico,educación, paridad,edad,estadocivil, etc.)
156 0,59 0,53-0,65 4y11 245 0,64 0,59-0,68 0,93
f.2.Escasoapoyosocial — — — — — — — —
f.3.Desconocimientosobre programasdesaludmaterna
46 0,17 0,13-0,22 7y80 267 0,69 0,64-0,74 0,25
f.4.Deficienteconocimiento designosdealarmay síntomas
46 0,17 0,13-0,22 6 315 0,82 0,78-0,86 0,21
f.5.Inasistenciaacontrol prenatal
36 0,13 0,10-0,18 35 292 0,76 0,71-0,80 0,18
f.6.Malaactituddelapareja antelaatencióndel embarazo
22 0,08 0,05-0,12 16y32 226 0,59 0,54-0,64 0,14