MANUAL DE TERAPIA DE TERAPIA RESPIRATORIA

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MANUAL DE TERAPIA DE TERAPIA RESPIRATORIA

Elaboró (Octubre-2021) Revisó ( Octubre -2021) Aprobó ( Octubre -2021)

Fisioterapeuta Área de Calidad Gerente

Paola Bastidas Ing. Ana Elisabeth Cely Dr. Elver Fabian Nope

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Tabla de Contenido

INTRODUCCIÓN ... 3

1. OBJETVOS ... 3

1.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 3

2. ALCANCE DEL MANUAL ... 4

3. CARGO LÍDER Y RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DEL MANUAL. ... 4

4. MARCO LEGAL ... 4

LEY 1240 DE 2008, POR LA CUAL SE DICTAN DISPOSICIONES EN MATERIA DE RESPONSABILIDAD DEONTOLÓGICA PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA EN COLOMBIA. ... 4

5. GLOSARIO DE TÉRMINOS ... 5

6.2 GENERALIDADES ... 7

7. TECNICAS ... 12

8. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES OPERATIVAS (DESCRIBIR DEL PASO A PASO DE LAS ACTIVIDADES OPERATIVAS QUE SE DEBEN REALIZAR SIGUIENDO EL CICLO DE CALIDAD; PLANEAR, HACER, VERIFICAR Y ACTUAR) ... 45

9. PRESENTACION DE SERVICIOS DE SALUD CON ENFOQUE DIFERENCIAL ... 50

10. IDENTIFICACION DEL RIESGO ... 51

11. DOCUMENTOS DE REFERENCIA ... 52

12.

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pág. 3 Introducción

La terapia respiratoria en la E.S.E Hospital Ismael Silva, encierra un conjunto de maniobras y técnicas físicas que actúan junto a la terapéutica médica y en forma complementaria, ayudando a estabilizar las patologías pulmonares, con el fin de que el paciente disminuya su sintomatología respiratoria, y mejore la capacidad funcional pulmonar.

A partir de su actuación, de su incentivación e instrucción al paciente y su familia, se buscar mejorar la función ventilatoria y la mecánica de la respiración, su papel preventivo tiende a evitar complicaciones pulmonares.

Tiene como objeto terapéutico primordial mejorar la función pulmonar una vez instalada la afección y luego que se ha dado secuelas, intervenir en función rehabilitadora y profiláctica frente a nuevos posibles daños.

La función del Terapeuta respiratoria no solo se ve en su acción manual, farmacológica o mecánica, si no y ante todo una tarea educativa al paciente y a su familia sobre distintos aspectos referentes a su problemática, como adherencia y cumplimiento a los medicamentos, autocuidado respiratorio, inhaloterapia, oxigenoterapia, control ambiental y medidas profilácticas. También debe tener una constante actitud de prevención y promoción en su quehacer diario e irradiarlo como tal.

1. OBJETVOS

Prestar un servicio de apoyo terapéutico enfocado en la rehabilitación pulmonar utilizando el recurso pertinente, con trato humanizado, garantizando el control del riesgo y la seguridad del paciente durante su atención; aplicando las guías de práctica clínica.

1.2Objetivos Específicos

• Tratar la hipoxemia.

• Disminuir el esfuerzo respiratorio.

• Disminuir la sobrecarga cardiaca

• Facilitar la eliminación de secreciones

• Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales.

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• Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares La terapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis quística o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica.

2. Alcance del Manual

Inicia desde el ingreso del paciente a los diferentes servicios de la E.S.E. Hospital Ismael Silva hasta el egreso para su pertinente seguimiento

3. Cargo líder y responsables del cumplimiento del manual.

Terapeuta respiratoria-Enfermera profesional 4. Marco legal

Ley 1240 de 2008, por la cual se dictan disposiciones en materia de Responsabilidad Deontológica para el ejercicio profesional de la Terapia Respiratoria en Colombia.

• Circular externa N° 0094 de diciembre 6 de 2004 la cual establece la cobertura de servicios para la Rehabilitación Pulmonar.

• Resolución 1672 del 28 de mayo de 2004 por la cual se adopta el manual de buenas prácticas de manufactura de gases medicinales.

• RESOLUCIÓN 00001229 del 23 de Abril de 2013Por la cual se establece el modelo de inspección, vigilancia y control sanitario para los productos de uso y consumo humano.

• Resolución 5261 de 1994 Toda institución prestadora de servicios de salud debe contar con Profesionales en Terapia Respiratoria desde el primer nivel de atención hasta el cuarto nivel y verificar que se realicen los procedimientos de Terapia Respiratoria para cada nivel de atención.

• RESOLUCIÓN 2003 DE 2014 (Mayo 28) “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”

• RESOLUCION 1672 DE 2004 Por la cual se adopta el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura de los Gases Medicinales.

• RESOLUCIÓN 3183 DE 2007 Por la cual se establece un plazo para la certificación de Buenas Prácticas de Manufactura de los Gases Medicinales.

• RESOLUCION 4410 DE 2009 Por la cual se expide el Reglamento Técnico que contiene el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura de los Gases Medicinales.

• DECRETO 677 DE 1995 Las disposiciones contenidas en el presente Decreto regulan

pág. 5 parcialmente el régimen de registros y licencias, control de calidad y vigilancia sanitaria de los medicamentos cosméticos, preparaciones farmacéuticas a base de recursos naturales, productos de aseo, higiene y limpieza y otros productos de uso doméstico en lo referente a la producción, procesamiento, envase, expendio, importación, exportación y

comercialización.

• RESOLUCION 1672 DE 2004 Por la cual se adopta el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura de los Gases Medicinales.

• RESOLUCIÓN 3183 DE 2007 Por la cual se establece un plazo para la certificación de Buenas Prácticas de Manufactura de los Gases Medicinales.

• RESOLUCIÓN 3028 - Agosto 13 de 2008Por la cual se definen las áreas técnicas de producción de los establecimientos farmacéuticos y se establecen otras disposiciones

• RESOLUCION 4410 DE 2009 Por la cual se expide el Reglamento Técnico que contiene el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura de los Gases Medicinales.

• RESOLUCIÓN No. 2011012580 del 25 de abril de 2011Por la cual se adopta la guía de Inspección de Buenas Prácticas de Manufactura que deben cumplir los Gases Medicinales en los procesos de fabricación, llenado, control de calidad, distribución y comercialización.

• RESOLUCIÓN 003619 de 17 de Septiembre de 2013Por la cual se expide el Manual de Buenas Prácticas de Laboratorio de control de Calidad de Productos Farmacéuticos, se establece la Guía de Evaluación y se dictan otras disposiciones

5. Glosario de términos

AMIGDALITIS AGUDA: Se presenta en forma similar a la anterior, pero el compromiso del estado general, fiebre y la intensidad de los síntomas son mayores. El examen demuestra generalmente signos inflamatorios importantes de las amigdalas, que pueden estar recubiertas por un exudado fibrinoso o purulento, que debe ser diferenciado de las pseudomembranas de la difteria faríngea. La mayoría de los casos presenta adenopatías submaxilares o cervicales sensibles. La etiología bacteriana es más frecuente en estos casos, por lo que se recomienda utilizar antibióticos como penicilina o macrólidos. Como

complicaciones locales pueden observarse abscesos amigdalianos que requieren drenaje quirúrgico.

BRONQUITIS AGUDA: La bronquitis aguda es la inflamación aguda, limitada a la mucosa

bronquial, con infiltración linfocitaria y denudación del epitelio. Clínicamente se manifiesta por tos de iniciación aguda con o sin expectoración mucosa o purulenta. Fiebre y malestar

generalmente moderados. En un 40% de los casos se produce hiper-reactividad bronquial transitoria (6 a 8 semanas) con signos obstructivos leves. Conviene destacar que todas estas alteraciones son inespecíficas y pueden encontrarse en varias otras enfermedades

Influenza: en los periodos de epidemia la mayoría de las toses agudas corresponde a esta causa y su manejo se ciñe a los criterios propios de la influenza.

pág. 6 Asma: Debe considerarse si el cuadro es prolongado, si hay antecedentes de la enfermedad,

episodios repetidos de tos aguda o signos obstructivos en el examen físico. Esta alternativa es relativamente frecuente pero su diferenciación definitiva puede demorar en los casos en hay hiper-reactividad transitoria por la bronquitis aguda.

Coqueluche o tos convulsiva : La participación de la Bordetellapertussis, causante de la tos convulsiva o coqueluche, es más frecuente que lo que corrientemente se piensa, llegando en algunos estudios hasta un 20% en los casos con más de un mes de tos y en muchos países, incluido el nuestro, se observa un progresivo incremento de esta afección . Si bien el haber tenido la enfermedad en la infancia otorgaría algún grado de inmunidad, esta no siempre dura toda la vida y el efecto de la vacunación prácticamente desaparece a los 10 a 12 años de edad. Aunque con frecuencia los adultos no presentan los síntomas típicos, este diagnóstico debe plantearse metódicamente ante antecedentes de posible contagio. Es importante detectar estos casos porque son una muy importante fuente de contagio para los lactantes que aun no han desarrollado protección con la vacunación. Lo anterior justifica que en algunos países se este implementando una revacunación en la adolescencia e, incluso, en edades mas avanzadas.

EPIGLOTITIS: Se produce aumento de volumen por edema inflamatorio de la epiglotis con estridor laríngeo y fenómenos obstructivos en niños que pueden se mortales.

Croup Se designa así el conjunto de tos "perruna", estridor y/o disfonia que se presenta en niños con laringo-traqueo-bronquitis. Se debe al edema inflamatorio en vías aun no totalmente desarrolladas.

FARINGITIS: En este caso el compromiso faríngeo toma preeminencia, produciendo gran odinofagia y signos inflamatorios regionales. Puede haber adenopatías submaxilares o cervicales y compromiso del estado general de intensidad variable. La mayoría de los casos son de origen viral, pero son frecuentes las faringitis estreptocócicas que son prácticamente indistinguibles desde el punto de vista clínico. Por otra parte, el estudio microbiológico es poco específico y generalmente difícil de efectuar en las condiciones de trabajo habitual. Por esta razón se recomienda tratar estos cuadros en niños y adultos jóvenes con penicilina en dosis suficientes para erradicar un eventual estreptococo betahemolítico que implica mayor riesgo de enfermedad reumática o glomerulonefritis aguda. Puede a veces ser parte de una mononucleosis infecciosa junto con adenopatias cervicales y esplenomegalia

LARINGITIS AGUDA: En estos pacientes los síntomas de compromiso laríngeo son importantes, especialmente la disfonía y la tos irritativa, que puede ser extremadamente molesta. Suele haber expectoración escasa, mucosa o mucopurulenta. Los gérmenes más frecuentes son los virus, aunque puede haber infección bacteriana secundaria. El tratamiento consiste básicamente en reposo vocal, humidificación del aire inspirado y suele ser necesario el uso de antitusígenos y antiinflamatorios. Ocasionalmente se requiere antibióticos. Si bien el cuadro es autolimitado, la falta de tratamiento apropiado puede determinar su prolongación exagerada.

RESFRÍO COMÚN: El principal agente causal es el rinovirus. Comienza generalmente por una sensación de malestar rinofaríngeo, seguido de coriza serosa y epífora, con leve a moderado compromiso del estado general. La enfermedad es autolimitada y dura generalmente tres a cuatro días. No existe un tratamiento específico, por lo que sólo deben tomarse medidas sintomáticas

pág. 7 como reducción de la actividad física, régimen liviano, hidratación abundante y antitérmica (aspirina o paracetamol). Como complicaciones se puede observar sinusitis bacteriana en adultos, otitis media en niños, crisis obstructivas por aumento de la reactividad bronquial en asmáticos y descompensaciones de enfermedades respiratorias crónicas.

RINOSINUSITIS: El compromiso agudo de las cavidades paranasales es frecuentemente una complicación de una rinitis y se manifiesta por la prolongación de una rinorrea serosa, mucosa o purulenta, descarga de secreción por los orificios sinusales, tos por descarga nasal posterior, opacidad de los senos en tomografía computada. Puede haber dolor local en relación los senos maxilares y frontales. que aumenta con la obstrucción nasal y con la presión externa.Su etiología mas frecuente es la es viral pero suele complicarse con sobreinfección bacteriana. En este caso tiende a prolongarse y por ser fuente de contaminación del resto del aparato respiratorio, se justifica su tratamiento antibiótico. Con frecuencia es necesario recurrir a especialista.

6. Condiciones generales

6.1 RECURSOS α) Humano.

β) Tecnológico.

χ) Oxigeno.

δ) Flujometros.

ε) Canulas nasales de diversos tamaños φ) Equipos ventury de diversos tamaños γ) Camaras de Hood

η) tubos endotraqueales ι) Mascaras larinegeas ϕ) Succionador.

κ) Sondas de succion λ) Incentivo Respiratorio.

6.2 GENERALIDADES

La terapia respiratoria es una parte de la medicina que se encarga de la prevención y tratamiento de las enfermedades respiratorias agudas y crónicas.

La terapia respiratoria es una respuesta a las exigencias y necesidades del medio externo, los cuales se reflejan en la alta incidencia de enfermedades cardo-pulmonares presentadas en la población urbana y rural, y que están asociadas a los crecientes niveles de contaminación, al estilo de vida y a las condiciones socioeconómicas adversas de la comunidad.

Ante esta problemática, es justificable y evidente que se requiere de la intervención de un Profesional en Terapia Respiratoria que dirija sus acciones hacia la comunidad, integrando la eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unión y participación, de manera tal que favorezca la calidad y función respiratoria e intervenga directamente en los grupos más vulnerables y representativos en las estadísticas e indicadores socioeconómicos críticos, para

pág. 8 evitar o disminuir complicaciones de tipo respiratorio; sin apartarse de una realidad social en la cual tiene que intervenir desde todas las áreas de su formación.

6.2.1 DEFINICIÓN

Son procedimientos físicos utilizados en el tratamiento de pacientes con una incapacidad, enfermedad, ó lesión del aparato respiratorio, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitación funcional y evitar una disfunción.

6.2.2 RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICOS:

Los Pulmones, órganos pares situados en la cavidad torácica que llevan a cabo la respiración. En el ser humano adulto, cada pulmón mide entre 25 y 30 cm de largo y tiene una forma más o menos cónica. Los dos pulmones están separados por una estructura denominada mediastino, que contiene el corazón, la tráquea, el esófago y vasos sanguíneos. Los pulmones están cubiertos por una membrana protectora llamada pleura pulmonar, que está separada de la pleura parietal —una membrana similar situada en la pared de la cavidad torácica— por un fluido lubricante. El aire inhalado pasa a través de la tráquea, que se divide en dos tubos denominados bronquios; cada bronquio conduce a un pulmón. Dentro de los pulmones, los bronquios se subdividen en

bronquiolos, que dan lugar a los conductos alveolares; éstos terminan en unos saquitos llamados alvéolos.

TOMADA DE https://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-respiratoria-0

La terapia respiratoria es un campo especializado que desarrolla técnicas para la prevención y tratamiento de las alteraciones que afectan al Sistema toracopulmonar. Es un área en continuo cambio, generado por los avances Científicos que las investigaciones aportan tanto desde la fisioterapia y la medicina, Como desde la bioingeniería. En los últimos años este campo se ha

pág. 9 desarrollado de Forma exponencial debido a la alta demanda de profesionales especializados en este tipo De tratamientos, coadyuvantes a los farmacológicos, para toda clase de patologías Respiratorias.

TOMADA DE https://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-respiratoria-0

terapia . La

Es un hecho sabido desde la antigüedad que el aire entra y sale de los pulmones, así como su necesidad indispensable para la vida, pero gracias a la revolución científica Hoy conocemos los conceptos y leyes biológicas que permitan el estudio cuantitativo y Cualitativo de los procesos fisiológicos respiratorios. La experimentación, y no la Experiencia, impulsa el desarrollo científico y técnico de tal forma que las nuevas Exigencias científicas y sociales imponen la especialización integrada en un equipo multidisciplinar, donde las competencias deben estar armonizadas tanto en consulta como en el laboratorio.

Recientemente Fishma, ha definido la rehabilitación pulmonar como un “proceso multidimensional continuo de servicios dirigido a las personas con enfermedad pulmonar y a sus familias, generalmente mediante un equipo interdisciplinario de especialistas, con la finalidad de conseguir y mantener el máximo nivel de independencia para el individuo y su función en la comunidad”.

Así es como ahora definimos lo que en sus inicios fue llamada gimnasia respiratoria, que es casi tan antigua como la historia conocida. La mayor parte de los autores remontan sus orígenes al año 2.700 A.C. en China. Desde entonces se ha transmitido como un rito, pasando, a través de los años, a transformarse en una ceremonia. Sólo ahora, y muy despacio, comienza a ser una actividad razonada y constructiva en la que fisioterapeutas, fisiólogos y médicos aportan contribuciones diversas a su estudio y aplicación terapéutica desde los ángulos más dispares.

pág. 10 Por ello no debemos realizar un solo gesto terapéutico si no es para añadir un valor objetivable al tratamiento. Abandonemos el “así se ha hecho siempre" desprovisto de crítica y entremos en el campo que nos aleja de escuchar aquello que más de una vez hemos oído “al menos no hace daño”.

En el libro “La Vida de los 12 Césares”, Suetonio cuenta que en el curso de sus ejercicios respiratorios, Nerón, tumbado sobre la espalda, se ponía sobre el pecho láminas de plomo de un peso progresivamente creciente, procedimiento no muy distinto al uso de sacos de arena colocados sobre el abdomen del paciente, práctica habitual todavía en la actualidad. La fisioterapia respiratoria ha evolucionado, como lo ha hecho la sociedad y el conocimiento, por lo que debemos realizar los tratamientos que la fisioterapia respiratoria moderna postula, basándose en estudios científicos y la experiencia clínica.

El origen de la terapia respiratoria moderna lo encontramos en Bélgica, Francia, y Estados Unidos, donde su consolidación disciplinar con una base científica data de finales del siglo XX y principios del siglo XXI. España actualmente es un país deficitario en especialistas de este campo, siendo una técnica que para muchos es desconocida, tanto a nivel de profesionales biosanitarios como entre la población en general, y todo ello a pesar de las ventajas de su demostrada eficacia y su reducido coste económico.

Varios acontecimientos importantes han marcado la evolución de la terapia respiratoria en estos últimos años. El primero fue sin lugar a dudas la I Conferencia del Consenso sobre la Toilette Bronchique (limpieza bronquial) (Lyon-Fr, Diciembre. 1994), en el transcurso de la cual las técnicas convencionales fueron ampliamente relativizadas y las técnicas espiratorias lentas, reconocidas. Más de 700 especialistas en Fisioterapia Respiratoria, establecieron un modelo de Fisioterapia Respiratoria, instaurada en la mayoría de los países europeos, activa con técnicas de desobstrucción bronquial basadas en las variaciones de flujo aéreo, frente al modelo tradicional de Terapia Respiratoria desarrollado por la escuela anglosajona del hospital de Brompton de Londres, basado en la utilización del drenaje postural, clapping y la espiración forzada.

El segundo acontecimiento fue la Conferencia del Consenso sobre la Prise en Charge de la Bronchiolite du Nourrisson (toma en consideración de la bronquiolitis del lactante)

(Paris septiembre 2000, Arch Fr Pediatr 2001; 8 suplem., 1: 1-196) donde fue Reconocido el rol primordial de la fisioterapia respiratoria. La Terapia respiratoria del lactante recibió por lo tanto su merecido reconocimiento. Durante la Conferencia se apuntaba en sus conclusiones la necesidad de una formación especializada y permanente de los fisioterapeutas. La terapia respiratoria del niño pequeño no es un acto anodino, y por lo tanto debería estar reservada a los terapeutas debidamente formados en las técnicas de cuidados y a los métodos de evaluación clínica, principalmente en la auscultación pulmonar.

El tercero fueron las Jornadas Internacionales de Terapia Respiratoria Instrumental (Lyon-Fr, nov.

2000. JIKRI).Donde se clasificaron las ayudas instrumentales más actuales.

Las primeras publicaciones en terapia respiratoria procedían de investigadores anglosajones cuyo objeto de estudios se centraba en los enfermos crónicos (EPOC- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y principalmente los pacientes afectados por la de mucoviscidosis o fibrosis quística. Sin embargo, dichos pacientes no constituyen más que la minoría dentro de las enfermedades obstructivas, patologías muy graves claro está, para las cuales la terapia es un elemento esencial de supervivencia. Por otro lado, estas publicaciones, casi todas, son el resultado de estudios realizados en centros especializados concertados a los centros hospitalarios donde están censados estos niños. Limitar las indicaciones a estas únicas patologías no me parece justificado.

pág. 11 El objetivo principal de la terapia respiratoria es la prevención, la curación y, en su caso, la estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. La terapia respiratoria, a través de diferentes técnicas que se basan principalmente en la higiene bronquial y la reeducación ventilatoria, ayudan a mejorar la aclaración mucociliar a través de la permeabilización de la vía aérea, previniendo y tratando la hiperinsuflacción pulmonar y optimizando la función respiratoria para aumentar así los parámetros ventilatorios y los intercambios gaseosos.

Es decir, el objetivo es eliminar las mucosidades que existen en el árbol bronquial para conseguir que los niños inhalen una gran cantidad de aire y logren una mayor musculatura respiratoria. De esta manera se evitan infecciones y complicaciones broncopulmonares, se mejoran los niveles de oxigeno en sangre, se consigue un aumento de la fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria y, en definitiva, se consigue una mejor calidad de vida y un bienestar tanto psicológico como físico.

El progresivo aumento tanto de la incidencia como de la prevalencia de las patologías respiratorias en nuestra sociedad actualmente es muy importante. Este escenario es consecuencia, entre otros factores, de los avances en las técnicas de reanimación neonatal, de la predisposición genética, de las alergias y de factores medio ambientales como la contaminación, el tabaquismo (activo y pasivo) y la inhalación de agentes tóxicos en el medio laboral. Todos estos factores afectan y determinan la calidad de vida de quienes los padecen y, al mismo tiempo, suponen para la sociedad un alto coste social y económico tanto en términos de días de hospitalización, como en bajas laborales y muerte precoz. Es por ello que los grupos de población susceptibles de recibir los tratamientos de la terapia respiratoria son numerosos. En el ámbito de la pediatría se tratan cuadros de bronquiolitis, neumonía, asma y fibrosis quística. Pero no son sólo los niños los que se benefician de estos tratamientos, también los adultos pueden mejorar enfermedades como el enfisema pulmonar, o pueden beneficiarse de los tratamientos pre y post operatorios en cirugías torácicas, abdominales y cardiovasculares. Así mismo, las personas de avanzada

edad que padezcan insuficiencia respiratoria, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedades neurológicas y degenerativas, pueden ser tratadas con terapia respiratoria con el fin de mantener unos niveles óptimos de salud y prevenir alteraciones crónicas.

La creciente incidencia de las enfermedades respiratorias infantiles está ligada por una parte a la evolución de los gérmenes responsables de las infecciones respiratorias y al predominio actual de las infecciones virales sobre las infecciones bacterianas, y por otra parte a un conjunto de factores ambientales en los que se asocian la polución del aire y el estilo de vida. Las mujeres cada vez deciden ser madres a una edad cada vez más tardía, lo que provoca un aumento del número de nacimientos de bebés prematuros. Además, gracias a los avances científicos en el campo de la medicina, las posibilidades de mantener con vida a estos bebés han aumentado de manera espectacular. Otros condicionantes externos que causan trastornos respiratorios entre los más pequeños son la exposición al tabaco, la contaminación y los contagios provocados por la asistencia a guarderías desde una edad muy temprana.

Según la Organización Mundial de la Salud, entre el 70 y el 80 por ciento de los niños menores de dos años ha sufrido alguna vez bronquiolitis, con un pico de frecuencia entre los 2 y 10 meses. Se considera que los niños menores de 2 años que presentan más de tres episodios de obstrucción broncopulmonar son asmáticos (el 80% de los casos de asma observados en el niño comienza antes de los cinco años).

La bronquiolitis es una enfermedad que evoluciona por epidemias estacionales de carácter invernal, sobre todo entre diciembre y marzo. La mayoría de las veces comienza por una afección de las vías respiratorias extratorácicas y, después de 48 a 72 horas, se extiende hacia las vías respiratorias intratorácicas donde la afección determina un edema e infiltración bronquiolares y un broncoespasmo. El principal agente causal de esta afección, implicado en un 50-90% de los casos,

pág. 12 es el virus respiratorio sincitial (VRS). Su agresión determina un estado de obstrucción grave de las vías respiratorias distales, que se manifiesta por múltiples tapones mucosos En el caso de la bronquiolitis, las técnicas de terapia respiratoria consisten en la realización de una serie de maniobras donde colocamos nuestras manos en el tórax y el abdomen del bebé, de forma que mediante presiones, aumentamos el flujo aéreo, y con ello, movilizamos todas las secreciones que taponan los bronquios de los niños. De esta manera conseguimos que el moco se desprenda, se moviliza en la tráquea y la faringe, y se evacua a través de toses provocadas gracias a la técnica de aceleración del flujo aéreo. Este proceso se ayuda con suero fisiológico y diversos instrumentos que consiguen mejorar el efecto que persigue, como la Acapella o los chalecos vibradores que transmiten vibracionesendo o exotraqueales para coadyuvar al desprendimiento de las secreciones.

Los niños que padecen bronquiolitis están sometidos a una medicación muy fuerte basada en corticoides y antibióticos. El fin de la terapia respiratoria no es sustituir este tratamiento, que es indispensable, sino optimizarlo. Nuestro objetivo es conseguir que la medicación se pegue en las paredes de los bronquios, pero una vez que éstas ya no están llenas de moco, por lo que el efecto de la medicación en los bronquios inflamados es mayor.

De esta forma es como la dosis de medicación baja y conseguimos disminuir las crisis en el tiempo.

El tratamiento correcto para todas estas enfermedades respiratorias es la combinación de terapia respiratoria y medicinas prescritas por los pediatras. No existe ninguna pastilla, jarabe o aerosol que saque los mocos; para ello lo mejor es contar con la ayuda de un terapeuta respiratorio. En el caso del asma, para que los inhaladores cumplan su función antiinflamatoria sobre la pared del bronquio es imprescindible eliminar previamente toda la suciedad (moco). Si el bronquio sigue Sucio, las crisis se repetirán y marcarán un mal pronóstico en la evolución del bebé.

En cuanto a la neumonía infantil, muchos de los casos tienen su origen en cuadros de catarro, tos frecuente y “mucho moco” que se arrastran desde meses atrás. A pesar de la medicación prescrita, existe un fenómeno físico fundamental que es la “salida del moco” o “limpieza del pulmón”; los fármacos matan los virus o bacterias pero no desplazan los mocos. Por eso es fundamental, limpiar los pulmones para evitar este tipo de recaídas que van mermando la función pulmonar de los niños.

Y antes de llegar a estos extremos, la prevención también juega un papel importante. Un simple acto como la limpieza nasal diaria, evita que la mucosidad se acumule. Para ello sólo es necesario colocar al niño en posición vertical e introducir con una jeringuilla, sin aguja lógicamente, 10 mililitros de suero fisiológico en cada orificio. (Es importante sentar al niño porque tanta cantidad de líquido, introducida a presión, podría atragantarle).

De este modo la suciedad acumulada se expulsa junto con el suero, que según entra por un orificio sale por los dos arrastrando con él el moco. Así, con un gesto tan Sencillo, se evitan complicaciones respiratorias.

7. TECNICAS

• OxXIMETRIA DE PULSO

• OXIGENOTERAPIA

• AEROSOLTERAPIA

• MANIOBRAS DE TERAPIA RESPIRATORIA

 Percusión. Vibración

 Drenaje Postural

 Educación De La Tos

 Ejercicios Respiratorios

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 Incentivo Respiratorio

• SUCCION.

7.1 PULSO OXIMETRIA

La oximetría de pulso es un método indirecto importante para valorar la oxigenación sanguínea, ya que determina el porcentaje de saturación de oxigeno de la hemoglobina y como ayuda diagnóstica es un método no invasivo muy útil tanto en adultos como en niños. La hipoxemia e incluso la hiperoxemia pueden evaluarse indirectamente por la medición de la SaO2 mediante el oxímetro de pulso. Hay una adecuada correlación entre este método y la saturación de oxígeno en sangre arterial, medida por gases arteriales o por métodos transcutáneos. Permite además, a través de la información que brinda, tomar decisiones terapéuticas tempranas en el manejo de pacientes con alteraciones de la función respiratoria. El valor de la saturación de oxígeno (SaO2) es un parámetro que se encuentra afectado por factores externos, siendo la presión ambiental de oxigeno uno de los más relevantes, por tanto este valor presenta variaciones que van ligadas a la ubicación geográfica. Como punto de referencia está indicado el nivel del mar (que influye sobre la presión barométrica), a medida que aumenta la altura disminuyen los valores de saturación. En Colombia se han llevado a cabo estudios similares que intentaron establecer los valores de referencia para determinada área geográfica. Es así como se describen cifras de SaO2 tanto para grandes alturas como Bogotá y alturas intermedias como Bucaramanga (1000m). Actualmente en Colombia no se dispone de una revisión sobre los valores de saturación de oxigeno en la población pediátrica sana a nivel del mar, como lo es Cartagena, ciudad del Caribe colombiano.

7.1.1 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OXIMETRÍA DE PULSO:

1. Anestesia

a. En anestesia Regional o General

b. Monitoreo y cuidados durante la sedación 2. Unidad de Cuidados Intensivos post anestésicos 3. Unidades de Cuidados Intensivos

4. Neonatal

a. Cuidado Intensivo

b. Recién nacidos en cuidados básicos c. En la sala de partos

5. Transporte

a. Interno (dentro del Hospital) b. Externo

c. Ambulancia/ Transporte Aéreo 6. Diagnostico de laboratorio

a. Test de laboratorio de Función Pulmonar b. Test de laboratorio del ejercicio

c. Laboratorio del sueño

7. Centros de cuidados Subagudos 8. Pacientes con cuidados en casa 9. Otras Condiciones

a. Detección de bajo flujo b. Falla Cardio pulmonar c. Asma

pág. 14 d. Convulsiones

10.En Unión con otras modalidades a. Oximetría Dual (SpO2 and SvO2) b. Otros

7.1.2 COLOCACIÓN DEL SENSOR DEL PULSO - OXÍMETRO

Los oxímetros miden la SpO2 al pasar la luz en un lecho tisular pulsátil, y por ello los factores que modifican la naturaleza pulsátil de la corriente sanguínea por las arteriolas, como la presión de riego sanguíneo y vasoconstricción pueden modificar la señal. Los oxímetros son fiables incluso en dedos que tienen presión arterial de 30 mmHg en presencia de vasodilatación y el umbral se eleva a 60 mmHg en vasoconstricción. La depleción del 5% del volumen sanguíneo se acompaña de pérdida de pulsos periféricos y puede ser un índice más sensible del estado volumétrico que la misma frecuencia cardíaca o la presión arterial.

Las manifestaciones más sutiles de pérdida de presión son registradas en el pulso, y es la oximetría la que depende precisamente de la intensidad de un pulso, sino no se registra la suficiente presión en la arteria distal del dedo, las condiciones de monitoreo de la oximetría de pulso cambian, es posible que el equipo marque que la señal que registra el oxímetro de pulso es baja porque en realidad la presión de perfusión periférica ha disminuido. Una vez que se presenta un evento de hipoperfusión la oximetría de pulso es descartada como método de monitoreo. Sin embargo, los cambios más rápidos de un evento de hipoperfusión se dan en el pulso, por lo tanto, en vez de descartarla debería ser tomada como un dato de hipoperfusión de una manera temprana. El análisis de la morfología de la curva de pletismografía no solamente representa un dígito para ver la oximetría de pulso, también representa cambios en su morfología porque una curva que disminuye de tamaño puede indicar que la contractilidad ha disminuido, la curva acostada indica vasodilatación periférica, o una curva irregular puede que no sea un artefacto de movimiento y sea una arritmia cardíaca. La baja en la perfusión sanguínea se manifiesta con un descenso del pulso y como consecuencia se manifiesta en un descenso de la curva y dígito de la oximetría de pulso. La pérdida de la señal de oximetría de pulso se da cuando las condiciones hemodinámicas son extremas y las resistencias vasculares sistémicas se han abolido y quizá se haya perdido tiempo en determinar que la oximetría de pulso ya no tiene valor a anticiparse al manejo mediante una mejor interpretación de la curva. Uno de los eventos que demuestran que la presión adecuada es la que determina la presión y la señal del pulso es la reanimación cardiopulmonar, cuando el masaje cardíaco directo o externo es efectivo o el paciente retorna a la presión, se observa una curva en ascenso de oximetría de pulso. Por lo tanto, el pulso es reflejo del gasto cardíaco y su estudio debe acompañar a la oximetría de pulso para determinar si la señal baja es correlacionada con la disminución de la presión del pulso. En cuanto a los equipos de oxímetros de pulso, trabajos recientes evalúan la capacidad de los oxímetros de pulso en presencia de hipoperfusión, hipotermia y movimientos. Nishiyama, comparó tres oxímetros de pulso bajo condiciones de hipoperfusión alterada y de hipotermia. Midió el tiempo en se perdía y se recuperaba la señal después de aplicar y liberar respectivamente una presión de 250 mmHg en el brazo. La mano izquierda también se enfrió a 17° C, y la sala de operaciones se enfrió a 19° C, y se registró en qué temperatura se perdió la onda de pulso. Los resultados indicaron con el oxímetro de pulso Nellcor N-595 fue más lento en detectar

la onda de pulso y la SpO2. El oxímetro Masimo SET versión 4.2 mostró la onda de pulso y la SpO2 en más tiempo que el Nellcor y que el Dolphin 2100 cuando se produjo la isquemia con el torniquete. Concluyeron que el oxímetro Masimo SET es el más lento a la respuesta en los cambios de hipoperfusión

pág. 15 7.1.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA OXIMETRIA DE PULSO VENTAJAS

 Es un monitor no invasivo que reemplaza y mejora al monitor trans cutáneo de oxígeno en los aspectos operativos y de monitoreo prolongado.  No re q u ie re d e ca lib ra ción n i d e ca le n t a m ie n t o previo del área.

 El rango de confiabilidad esta dentro de un margen de error de 1.5% a 2% con relación a una medición estándar (gasimetria).

 No daña tejidos.

 No se han reportado complicaciones significantes.

 Es pequeño y de fácil transporte.

7.1.4 DESVENTAJAS

 Puede haber alteración o no confiabilidad de los valores en presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina en cantidades significativasDado que la oximetria de pulso utiliza solamente luz de dos longitudes de onda, puede distinguirse entre dos tipos de hemoglobina en la sangre: la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. La carboxihemoglobina se asemeja a la oxihemoglobina en la absorción a las longitudes de onda y da una lectura de SaO2 falsamente alta en relación a la cantidad de carboxihemoglobina presente. La metahemoglobina en grandes cantidades hace que el cociente de absorvancia se aproxime a 1, lo que corresponde a una SaO2 del 85%. Si se sospecha alguna de estas hemoglobinas disfuncionales se necesita medir tanto la SaO2 como la PaO2.

 Los tintes intravenosos pueden bajar dramáticamente la saturación según la oximetría de pulso, pero el efecto es muy breve y por lo general puede pasar desapercibido. La ictericia no tiene un efecto significativo aunque debe usarse durante la fototerapia una cubierta opaca sobre la sonda ya que la luz intensa o solar produce interferencias y muestran registros erróneos.

 Es imprecisa en los recién nacidos en shock. Por deficiencia de la circulación periférica o una pobre salida cardiaca como en la hipotensión e hipovolemia.

 Si no hay una colocación correcta del censor la lectura será errónea: (la fuente de luz debe ir directamente opuesta al fotodetector).

 Si el foto detector no esta bien colocado sobre la superficie de la piel y se ubica bajo un ambiente luminoso el oxímetro registra un pulso y da una saturación, incluso cuando la sonda esta por fuera del paciente.

 El movimiento excesivo altera los valores, los artefactos por movimiento son un gran problema en todos los oxímetros de pulso, debido a que el cambio en la absorbancia de la luz por las pulsaciones arteriales es tan pequeño que requiere una amplificación muy grande. Es importante mencionar que cualquier artefacto por movimiento hará que la SaO2 tienda al 85%.

 No detecta la oximetría hiperoxemia debido que la saturación cambia muy poco incluso con grandes aumentos de PaO2 en la parte plana de la curva de disociación de la hemoglobina, por ejemplo de una lectura de 99- 100%, tanto cuando la PO2 es de 100 mmHg, como cuando es de

pág. 16 300 mmhg. Esto es cierto particularmente en el neonato donde se observan altas saturaciones con niveles relativamente altos de PaO2 debido a la hemoglobina fetal.

 Es imprecisa si el PH es muy anormal: menor de 7.0 o mayor de 7.60.

 Ciertas drogas como lo dopamina, isoproterenol alteran los valores de la SaO2. Porque generan pulsaciones irregulares.

7.1.5RECURSOS

OXIMETRO DE PULSO Dentro de cada servicio de la E.S.E HOSPITAL SAN MARTN DE PORRES DE CHOCONTA encontrará su respectivo oximetro de pulso.

7.1.6 TECNICA

1. Verificar historias clinicas pacientes que requieren oximetria de pulso.

2. Realizar lavado medico de manos

3. Se explicará al paciente en que consiste la medición, insistiendo en la necesidad de mover el mínimo el dedo y no desplazar el sensor.

4. Realizar la medición

5. En caso de realizar mediciones continuas durante mucho tiempo cambiar, al menos cada 8 horas, de localización, para evitar lesiones de la piel.

7.1.7 MODO DE LECTURA

Realizar el registro de oximetria dentro de cada historia clinica a travez del CNT.

Valores normales: La saturación de Oxígeno debe de ser mayor del 87% (Adultos mayores) Pediatricos, neonatos 90% a aire ambiente.

Valoración de resultados anormales

1. Valores aumentados de la saturación de oxígeno:

- Hiperventilación - Ansiedad

2. Valores disminuidos de la saturación de oxígeno:

- Enfermedades pulmonares crónicas.

- Descompensación o crisis de asma.

- Enfermedades cardiacas.

7.1.8 Recomendaciones importantes o puntos de control que se deben tener en cuenta durante la oximetria de pulso:

7.1.8.1 CUIDADOS Y/O PRECAUCIONES

 La revisión debe ser dada por personal calificado.

 No colocar en la misma extremidad donde se toma la presión arterial porque modifica los datos, ya que restringen o impiden el flujo arterial a la mano o el pie.

 No humedecer porque se produce daño en el censor.

pág. 17  Cubrir el censor con gasa o apósito en presencia de la luz.

 No esterilizar con gases o en autoclaves

 No remover los aislantes.

 No exponer el aparato a temperaturas menores de 10 grados centígrados o mayores a 50 grados centígrados.

 No conectar el monitor en “tomas múltiples”, pues esto produce interferencias y da valores no confiables. Se debe colocar en enchufes separados y poniendo la mayor distancia posible entre las maquinas.

 No usar en presencia de anestésicos inflamables.

7.1.8.2 RIESGOS

 Si no hay una colocación correcta del censor la lectura será errónea: (la fuente de luz debe ir directamente opuesta al fotodetector).

 Si el foto detector no esta bien colocado sobre la superficie de la piel y se ubica bajo un ambiente luminoso el oxímetro registra un pulso y da una saturación, incluso cuando la sonda esta por fuera del paciente.

 El desgaste en la batería puede interferir con la lectura reportada.

 El movimiento excesivo altera los valores, los artefactos por movimiento son un gran problema en todos los oxímetros de pulso, debido a que el cambio en la absorbancia de la luz por las pulsaciones arteriales es tan pequeño que requiere una amplificación muy grande.

Es importante mencionar que cualquier artefacto por movimiento hará que la SaO2 tienda al 85%.

 No detecta la oximetría hiperoxemia debido que la saturación cambia muy poco incluso con grandes aumentos de PaO2 en la parte plana de la curva de disociación de la hemoglobina, por ejemplo de una lectura de 99-100%, tanto cuando la PO2 es de 100 mmHg, como cuando es de 300 mmhg. Esto es cierto particularmente en el neonato donde se observan altas saturaciones con niveles relativamente altos de PaO2 debido a la hemoglobina fetal.

 Es imprecisa si el PH es muy anormal: menor de 7.0 o mayor de 7.60.

 Ciertas drogas como lo dopamina, isoproterenol alteran los valores de la SaO2. Porque generan pulsaciones irregulares.

7.2 TECNICA OXIGENOTERAPIA

Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otro medcamento.

La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

La justificación del uso de oxígeno para aumentar la capacidad de ejercicio es que reduce la disnea de esfuerzo. Esto, probablemente a través de varios mecanismos, incluyendo la reducción de la demanda ventilatoria, retrasando la acidemia metabólica del ejercicio, e indirectamente por la reducción de la hiperinsuflación dinámica. Esto último se logra mediante la reducción de la ventilación y la frecuencia respiratoria, lo que permite un tiempo espiratorio más prolongado y un mejor vaciado pulmonar.

pág. 18 La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo tisular. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

Cuando con estas medidas no se consigue aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos, se puede utilizar la oxigenoterapia hiperbárica, pues con esta modalidad terapéutica se consigue aumentar hasta 27 veces el transporte de oxígeno en sangre, pero en este caso el aumento es por el oxígeno directamente disuelto en el plasma.

La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia es considerado un fármaco en forma gaseosa. Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria.

Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

La oxigenoterapia normobárica consiste en administrar oxígeno a distintas concentraciones 21- 100%. Para ello se pueden utilizar mascarillas, cánulas nasales, tiendas de oxígeno, etc.

La oxigenoterapia hiperbárica consiste en administrar oxígeno al 100% mediante mascarilla o casco, mientras el paciente se encuentra en el interior de una cámara hiperbárica medicina hiperbárica.

En las personas sanas la hemoglobina presenta una saturación de Oxígeno del 90-95% con lo que el aporte de oxígeno a los tejidos es muy superior del que ellos necesitan para vivir, siendo la extracción de oxígeno por los tejidos de un 25% del que transporta la sangre. La sangre aporta a los tejidos una cantidad de oxígeno muy por encima del que se utiliza normalmente (consumo de oxígeno). En efecto, los tejidos, en reposo, utilizan sólo unos 5 mililitros de los 20 ml de oxígeno que hay en cada 100 ml de sangre.

En condiciones normales el estímulo nervioso que regula el ritmo respiratorio está ligado a la existencia de quimioreceptores que son sensibles a la concentración de CO2, de iones hidrógeno y de oxígeno en el organismo. En el hombre los quimioreceptores están localizados primordialmente en las grandes arterias del tórax y del cuello; la mayor parte se encuentran en los cuerpos carotídeos y aórtico. Es dudoso que estos quimiorreceptores sean esenciales para la regulación de la respiración en condiciones normales ya que en estas condiciones el ritmo respiratorio depende de la actividad de neuronas situadas en el sistema nervioso central en el bulbo y la protuberancia que son sensibles al dióxido de carbono y la concentración de hidrogeniones, sobre todo. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo tisular. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo

pág. 19 una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

Cuando con estas medidas no se consigue aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos, se puede utilizar la oxigenoterapia hiperbárica, pues con esta modalidad terapéutica se consigue aumentar hasta 27 veces el transporte de oxígeno en sangre, pero en este caso el aumento es por el oxígeno directamente disuelto en el plasma. La oxigenoterapia debe ser aplicada cuando existe disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre, ya sea por insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria, anemia, atmósfera enrarecida con humos o gases, etc.

Cuando un paciente ingresa al servicio de urgencias con dificultad respiratoria y signos de hipoxemia, inmediatamente se inicia oxígeno y, de manera simultánea, se mide la saturación de oxígeno y se realizan gases arteriales.

En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crónica, se inicia la oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o más) y monitoreo del paciente con la saturación percutánea dentro de las siguientes 8- 12 horas asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturación sobre 90% o más.

En pacientes con EPOC y agudización se debe iniciar la oxigenoterapia con bajas concentraciones de oxígeno y aumentarlas progresivamente hasta lograr una saturación alrededor del 90%, vigilando en forma clínica y mediante gasimetría el posible aumento de la hipercapnia.

El seguimiento del paciente con EPOC se realiza con determinación de gases Arteriales en las siguientes dos horas de iniciada la oxigenoterapia.

La oxigenoterapia está indicada en las siguientes situaciones:

• Hipoxemia documentada: hipoxemia se define como la disminución de la PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 90 mmHg+ 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 63 + 3. Se debe iniciar oxígeno en cualquier persona con saturación arterial de oxígeno (SaO2) menor de 90 %.

• En una situación aguda en que se sospecha hipoxemia: en tal caso, se requiere confirmarla en un período apropiado de tiempo después del inicio de la terapia.

• Traumatismo severo.

• Infarto agudo de miocardio o angina inestable.

• Terapia a corto plazo o intervención quirúrgica (por ejemplo recuperación pos anestesia).

Además de evaluar la indicación de la oxigenoterapia es importante determinar el origen de la hipoxemia, y de esta manera, complementar el manejo con la corrección de la causa. En la práctica es casi imposible establecer la causa de la hipoxemia sólo con los gases arteriales; sin embargo, una adecuada evaluación clínica y la presencia de enfermedades específicas pueden orientar la toma de decisiones.

Las principales causas de hipoxemia de origen respiratorio son las siguientes:

pág. 20

• Alteración en la relación ventilación/perfusión. Es la causa más frecuente de hipoxemia en enfermedades pulmonares como asma, neumonía, atelectasia, bronquitis y enfisema.

• Hipoventilación alveolar; además de hipoxemia se observa elevación de la PaCO2 .

• Trastornos en la difusión; rara vez causan hipoxemia en reposo.

• Aumento del cortocircuito intrapulmonar; puede ocurrir por alteración en el parénquima pulmonar como en el SDRA.

• Aumento del espacio muerto. Las causas más frecuentes de hipoxemia de origen no respiratorio son las siguientes:

• Disminución de la presión parcial (tensión) del oxígeno o de la cantidad de oxígeno En el gas inspirado. Ocurre en las grandes alturas (baja presión parcial) o al inspirar

Mezclas de gases inertes como propano (baja cantidad). El aire ambiente que se Respira normalmente contiene 21% de oxígeno.

• Disminución del gasto cardiaco.

• Cortocircuito intracardiaco de derecha-izquierda.

• Shock.

• Hipovolemia.

• Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula.

• Otras indicaciones de oxigenoterapia en urgencias son:

• Insuficiencia respiratoria crónica agudizada, crisis asmática, obstrucción de vía aérea superior, compromiso neuromuscular, oxigenoterapia previa por tiempo indefinido (EPOC, fibrosis pulmonar, falla cardiaca), intoxicación por monóxido de carbono e intoxicación por cianuro.

7.2.1Contraindicaciones

• No existen contraindicaciones específicas para la oxigenoterapia cuando las indicaciones han sido confirmadas.

7.2.2 Precauciones y Posibles Complicaciones

• El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el

• Tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales.

• Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

• Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar y mayor o igual a 35 mmHg a nivel de Bogotá) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.

• Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria

pág. 21

• En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad retinopatía.

• En niños con malformación cardiaca ducto dependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.

• El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.

• Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal.

• El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno.

• Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego.

• Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulización y humidificación.

7.2.3 Evaluación de la Necesidad

• La necesidad de oxigenoterapia se determina por la presencia de una inadecuada presión parcial de oxígeno en la sangre arterial o por una baja saturación, determinados por métodos invasores o no invasores o por la presencia de alguno de los indicadores clínicos anteriormente descritos.

• Para determinar la presencia de hipoxemia se debe realizar una gasimetría arterial. Ésta permite no sólo la medición de la PaO2, sino también, de la PaCO2 y el cálculo de la D (A- a)O2, datos que ayudan a determinar la causa de la hipoxemia.

• La pulsoximetría puede ser útil en algunas circunstancias; sin embargo, si se sospecha hipercapnia es mejor realizar gasimetría arterial para evitar una mayor retención de CO2 con la oxigenoterapia guiada sólo por este método no invasor.

7.2.4 Limitaciones del Procedimiento

• Los beneficios de la oxigenoterapia en el tratamiento de hipoxia secundaria a anemia o a alteraciones circulatorias (shock hipovolémico, shock séptico) son limitados en la medida en que, a pesar de ser la oxigenoterapia indispensable, su empleo no consigue revertir la hipoxia tisular a menos que se pongan en marcha simultáneamente los tratamientos específicos de las alteraciones señaladas.

• En los casos en los que está indicado el soporte ventilatorio, la oxigenoterapia no debe ser usada en lugar de la ventilación mecánica.

7.2.4 Recursos:

pág. 22

• Humano.

• Humidificadores.

• Cánulas Nasales Neonatales, pediátricas, adultas.

• Mascarillas Venturi adulto, pediátrico.

• Cámara de Hood.

• Mascaras con reservorio.

• Tuvo orotraqueal.

7.2.5 Procedimientos Precauciones

• Comprobar la concentración/FiO2 prescrita.

• No poner en contacto el material que se va a utilizar con grasas y aceites (vaselina), ya que el oxígeno es un comburente enérgico.

• Tener en cuenta que la administración de oxigeno está contraindicada en la intoxicación por bleomicina (antibiótico citotóxico) y paraquat (herbicida) porque aumenta el daño pulmonar.

• En patologías que cursan con hipercapnia e hipoxia crónica, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), administrar oxígeno a altas concentraciones, puede disminuir el impulso ventilatorio y/o agravar el fallo respiratorio por hipercapnia.

• En pacientes con terapia de alto flujo con cánula nasal, existe riesgo de barotrauma en flujos muy elevados, estando contraindicado en pacientes con fosas nasales dañadas u obstruidas.

Preparación del Material

• Material para cánula nasal de O2 hasta 4 litros por minuto.

• Fuente de suministro de O2 central con flujómetros, conexiones para el sistema de administración.

• Material para cánula nasal de bajo flujo (Flujo recomendado de 1 a 4 litros por minuto, proporcionando una concentración de O2 entre el 24% y 36%): Cánula nasal, Conexión a frasco humidificador desechable.

• Material para concentración de O2 hasta el 50%:

• Mascarilla de O2 tipo Venturi

• Dispositivo Venturi regulable.

• Alargadera.

• Miple

• Material para concentración de O2 superior al 50 % (12):

• 1) Mascarilla con bolsa reservorio (Bajo flujo)

• Alargadera.

• Miple.

Preparación del paciente

• Identificar al paciente según Historia clínica

• Informar al paciente sobre:

• La razón de la administración de O2.

pág. 23

• El flujo de oxígeno que se va a administrar.

• Que la duración del tratamiento dependerá de la evolución de su proceso.

• Colocar al paciente en una postura adecuada según tolerancia.

Técnica

• Realizar higiene de las manos.

• Conectar el flujómetros a la fuente de suministro de oxígeno.

• Abrir la rueda de control para verificar que el flujómetros funciona.

• Conectar el humidificador.

• Regular el flujo (litros/minuto) prescrito.

• Asegurarse de que burbujea el agua del humidificador.

• Conectar el sistema de administración de oxígeno al humidificador.

• Colocar el sistema de administración de oxígeno al paciente.

En sistemas de bajo flujo:

Cánulas Nasales

• Comprobar que los extremos de la cánula siguen la curvatura de la nariz. Pasar el tubo por encima y por detrás de las orejas.

• Deslizar el ajustador hasta que quede debajo de la barbilla.

• Abrir el flujo de oxígeno entre 1 y 4 litros/minuto.

En sistemas de alto flujo:

Mascarilla con reservorio

• Adaptar la banda de aluminio maleable de la mascarilla, en el caso de que la lleve, sobre el puente de la nariz del paciente.

• Ajustar la banda elástica alrededor de la cabeza, encima de las orejas, para sujetar la mascarilla con firmeza.

• El flujo de oxígeno debe ser suficiente para mantener la bolsa inflada (> de 7 l/min) tanto en la inspiración como en la espiración.

Mascarilla sistema Venturi

• Se coloca igual que la mascarilla anterior.

• Regular la concentración de oxígeno a administrar.

• Abrir el flujo de oxígeno dependiendo de la concentración que se quiera administrar

Observaciones

• Seguir las precauciones de barrera siempre que exista contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias, y objetos contaminados con ellas.

• Utilizar siempre frascos humidificadores desechables, de forma individualizada y exclusiva para cada paciente, cambiándolo por otro nuevo una vez finalizado su uso.

pág. 24

• La conexión del frasco humidificador al caudalímetro se debe cambiar entre pacientes; no es necesario desecharla cada vez que se cambia el frasco humidificador con el mismo paciente.

• En unidades donde se administre oxigenoterapia en pautas cortas con distintos pacientes (quirófanos, unidad de recuperación postanestésica...) se podrá utilizar el mismo frasco humidificador cambiándolo por otro nuevo en cada turno o cada 24 horas, según intensidad de uso y condiciones del paciente.

• Se cambiarán los dispositivos de administración de oxigenoterapia siempre que estén visiblemente sucios o no funcionen.

Educación

Enseñar al paciente:

• A qué flujo litros/minuto debe recibir el oxígeno.

• Cómo ponerse correctamente la mascarilla, cánula, etc.

• La importancia de mantener el oxígeno de forma continuada durante el tiempo prescrito.

• Hacerle saber que este tratamiento puede producirle sequedad de las vías respiratorias.

• Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con la administración y cuidados del tratamiento con oxígeno.

Registro del Procedimiento Registrar en el plan de cuidados:

• Fecha y hora del inicio de la oxigenoterapia. (sistema CNT)

• El tipo de sistema de suministro utilizado y la concentración de O2.

• Anotar modificaciones del sistema de suministro y/o concentraciones.

Cuidados Posteriores

• Mantener la permeabilidad de vías aéreas.

• Comprobar al menos una vez por turno que la concentración de O2 administrada corresponde con la prescrita.

• La SatO2 debe ser monitorizada continuamente, o al menos cada 20 minutos después de cualquier incremento o disminución en el la FiO2 administrada.

• Vigilar signos vitales, saturación de O2 y signos de hipoxia (intranquilidad, sudoración, disminución del nivel de conciencia, coloración) del paciente.

• Vigilar signos de toxicidad por O2 (tos áspera y seca, molestias torácicas, entumecimiento de extremidades, nauseas o vómitos, fatiga, letargo o inquietud).

• Observar que no exista acumulo de condensación en el sistema de administración de O2, drenándolo periódicamente y en dirección contraria al paciente para reducir el riesgo de infección.

• Comprobar que no existen acodaduras en el sistema.

• Comprobar que no existan secreciones en el sistema que impidan la salida del flujo de O2.

• Mantener la humidificación de forma continuada. Revisar las conexiones del sistema para comprobar que no existen fugas.

• Cambiar el dispositivo de aporte de O2 de la máscara a cánula nasal durante las comidas según tolerancia.

• Vigilar frecuentemente el nivel del frasco humidificador y reemplazarlo cuando sea necesario.

pág. 25 Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo

Sistemas de Bajo Flujo Y Alto flujo

DISPOSITIVO Flujo en L/min FiO2 (%)

Cánula Nasal

1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

Mascara de Oxigeno Simple 5-6 40

6-7 50

7-8 60

Mascara de Reinhalación Parcial

6 60

7 70

8 80

9 90

10 99

Mascara de no Reinhalación 4-10 60-100

Máscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min.

Según el fabricante)

4 24-28

6 31

8 35

8 40

12 50

8. AEROSOLTERAPIA

La aerosolterapia es la administración nebulizada de partículas al tracto respiratorio con propósitos terapéuticos.

Un aerosol es una suspensión de partículas líquidas o sólidas de 0,001 a 100 micras en un volumen de gas. El rango de tamaño de partículas que interesa desde el punto de vista terapéutico va desde 1 a 10 micras. Las partículas dentro de este rango son suficientemente pequeñas para existir en suspensión y entrar a los pulmones y suficientemente grandes para depositarse allí portando la cantidad requerida de un agente terapéutico. Las partículas de 10- 15 micras se depositan en la superficie de la nariz y la boca; las partículas de 5-10 micras en las vías aéreas superiores(De la tráquea hasta los bronquios de sexta generación) y las de 1-5 micras, denominadas fracción respirable de la nube de aerosol, alcanzan las vías respiratorias bajas más allá de los bronquios de sexta generación.

Los tres objetivos generales la de aerosolterapia en el cuidado respiratorio son:

• Humidificar los gases secos inspirados usando agua en aerosol.

pág. 26

• Mejorar la movilización y la evacuación delas secreciones respiratorias, incluyendo lainducción de esputo, usando aerosolesblandos (agua o solución salina hipertónicahipotónica).

• Administrar medicamentos con efecto localsistémico.

8.1 Indicaciones

•

• Administración de medicamentos con efectos locales o sistémicos.

• Inflamación de la vía aérea superior (por ejemplo, la inflamación secundaria a laringotraqueobronquitis).

• Anestesia de las vías aéreas (por ejemplo, el control del dolor, la tos y las náuseas durantefibrobroncoscopia).

• Enfermedad de las vías aéreas inferiores (administración de broncodilatadores, Antibióticos, antivirales, antimicóticos, surfactantes y enzimas, sobre los bronquios y el parénquima pulmonar).

• Enfermedad sistémica (por ejemplo, en la administración de péptidos como la hormona antidiurética).

• Fluidificación de secreciones bronquiales secas difíciles de expectorar.

• Humidificación del oxígeno administrado para prevenir o revertir la retención de secreciones.

• Humidificación de las vías aéreas inferiores cuando la vía aérea superior ha sido sobrepasada mediante intubación o traqueostomía.

8.2 Contraindicaciones

Las contraindicaciones se relacionan específicamente con la hipersensibilidad conocida a los medicamentos administrados. Es de gran importancia revisar las indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos antes de iniciar el procedimiento.

La utilización de aerosoles blandos (ejemplo solución salina hipertónica) está contraindicada en pacientes con obstrucción bronquial o con historia de hiperreactividad de la vía aérea.

8.3 Riesgos y Complicaciones

Los riesgos y complicaciones de la aerosolterapia medicamentosa se relacionan directamente con los siguientes aspectos que deben ser adecuadamente evaluados y controlados: tipo de medicación, dosis, contraindicaciones específicas, dispositivo para la administración, tiempo de utilización y técnica aséptica en el manejo del equipo y de las soluciones.

A continuación se describen los riesgos y complicaciones asociados con la aerosolterapia según la indicación y el sitio de administración:

α) La administración de medicamentos antiinflamatorios en la vía aérea superior puede producir:

• Broncoespasmo.

• Síntomas de rebote.

• Efectos sistémicos colaterales.

β) La administración de aerosoles para anestesia de la vía aérea puede producir:

• Inhibición del reflejo nauseoso.

• Espasmo laríngeo.

• Deshidratación del epitelio.

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• Reacción alérgica.

• Efectos sistémicos excesivos (por ejemplo, arritmia por lidocaína).

• Broncoespasmo.

• Infección nosocomial por contaminación del dispositivo o de la medicación administrada.

χ) Los medicamentos para enfermedad sistémica pueden causar irritación nasal o efectos tóxicos.

Los riesgos asociados con la aerosolterapia en las vías aéreas inferiores y en el parénquima la mucosa nasal, el medicamento puede no alcanzar el sitio de acción propuesto.

Igualmente, el depósito puede verse comprometido por la presencia de pólipos nasales o por una desviación del tabique.

• En el parénquima pulmonar: el depósito de las partículas en aerosol es pobre y depende de las propiedades físicas del aerosol (tamaño, concentración, humedad) y la colaboración y el patrónrespiratorio del paciente (volumen inhalado, frecuencia respiratoria).

• Las siguientes situaciones clínicas están asociadas con reducción del depósito del aerosol en el parénquima pulmonar; en su presencia, se debe considerar el aumento de la dosis del medicamento para lograr optimizar su penetración y con ello el depósito; ventilación mecánica, vía aérea artificial y obstrucción Severa. Pulmonar incluyen:

• Retención de secreciones secundaria a la sobrehidratación de las mismas ocasionando obstrucción total o parcial de las vías aéreas.

• Broncoconstricción asociada, relacionada en algunos casos con el uso de solución salina al 0,45% o al uso de micronebulizadores ultrasónicos.

• Efectos cardiovasculares asociados con broncodilatadores a altas dosis.

• Sobre dosificación del medicamento, debido al uso repetitivo de nebulizadores tipo

• Jet y ultrasónicos, en cuyos reservorios se depositan partículas del medicamento.

• Infecciones nosocomiales, principalmente por bacilos Gram negativos como P. aeruginosa, relacionadas con una inadecuada asepsia y esterilización de los equipos.

8.4 Limitaciones de la Aerosolterapia

• La presencia de una o más de las siguientes situaciones puede sugerir la necesidad de

• La aerosolterapia:

• Inflamación de la vía aérea: estridor, tos metálica por crup, disfonía

postextubación,diagnóstico de laringotraqueobronquitis o crup, radiografía sugestiva de edema de los tejidos blandos y aumento del trabajo respiratorio.

• Para anestesia: dolor severo localizado en la vía aérea superior, instrumentación invasora de la vía aérea superior (broncoscopia).

• En presencia de enfermedad sistémica siempre y cuando se requiera la administración de un agente terapéutico intranasal.

• En pacientes con signos y síntomas de broncoespasmo (tos, disnea, sibilancias, En la vía aérea superior: en presencia de excesiva secreción nasal o de edema de estertores, aumento del trabajo respiratorio y uso de músculos accesorios, disminución del flujo pico espiratorio en más del 80% de lo esperado) e hipersecreción bronquial.

• Cuando se requiere inducción del esputo para diagnóstico (ejemplo: pacientes con sospecha de neumonía por Pneumocystiscariniio tuberculosis).

8.5 Evaluación Del Resultado

• En inflamación de la vía aérea superior, la efectividad de la aerosolterapia puede ser comprobada sí se reduce el estridor, se reduce la disfonía, se evidencia mejoría radiográfica del