La fractura de cadera en la práctica clínica: Tipos de fractura y mecanismos de producción

Texto completo

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La fractura de cadera en la práctica clínica:

Tipos de fractura y mecanismos de producción

Dr. José R. Caeiro Rey

Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

(3)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Agenda

1. Recuerdo fisiopatológico

a. Determinantes Resistencia Ósea (DRO) b. Alteraciones DRO en la OP

2. Mecanismo lesionale de la FrCOP

a. Alteraciones DRO en la FrCOP

i. Cuantitativas ii. Cualitativas

b. La caída

i. Hacia atrás ii. Lateral

c. Transmisión de la energía necesaria para fracturar

3. Tipos de FrCOP

a. IC b. EC

4. Conclusiones

(4)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Recuerdo fisiopatológico

ENERGIA DEL TRAUMATISMO

RIESGO DE CAÍDAS FUERZA DEL IMPACTO

FRACTURA

AMORTIGUACIÓN ANATÓMICA (partes blandas)

AMORTIGUACIÓN FISIOLÓGICA

(coordinación neuromuscular)

RIGIDEZ

CANTIDAD DEL HUESO

RESISTENCIA ÓSEA

CALIDAD DEL HUESO

ELASTICIDAD

Carga aplicada

Resistencia del huesoCarga aplicada

> 1

º

fractura

Resistencia del hueso

> 1

º

fractura

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Determinantes de la Resistencia Ósea (DRO)

…any clinically relevant modification of bone quality must change bone biomechanical performance relative to bone mass.

Hernandez CJ, Keaveny TM. Bone. 2006; 39: 1173-81.

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones DRO en la OP

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones DRO en la OP

1. ↓ Cantidad de tejido óseo mineralizado

• Disminución de la DMO (↓ Resistencia)

2. Alteraciones macroarquitectura (↓ Resistencia)

• Adelgazamiento grosor cortical

• ↓ CSA y CSMI

3. Alteraciones microarquitectura (↓ Resistencia)

• ↑ Porosidad cortical

• ↓ Número trabéculas

• Adelgazamiento Î Perforación Î Fractura de las trabéculas Î ∆ IMS

4. Alteración en la composición:

• Alteración en la distribución espacial de la

mineralización de la matriz ósea (↓ Resistencia). Imágenes cedidas por Trabeculae EBT

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Agenda

1. Recuerdo fisiopatológico

a. Determinantes Resistencia Ósea (DRO) b. Alteraciones DRO en la OP

2. Mecanismo lesionale de la FrCOP

a. Alteraciones DRO en la FrCOP

i. Cuantitativas ii. Cualitativas

b. La caída

i. Hacia atrás ii. Lateral

c. Transmisión de la energía necesaria para fracturar

3. Tipos de FrCOP

a. IC b. EC

4. Conclusiones

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cuantitativas en la FrCOP

Wenjun Li et al. Bone. 2009, 44:596-602

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cuantitativas en la FrCOP

Wenjun Li et al. Bone. 2009, 44:596-602

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Macroestructurales

1. Factores predisponentes constitucionales

a. ↑ longitud del eje de la cadera

• Talla del individuo

b. ↑ longitud del cuello femoral

• Talla del individuo

c. ↑ ángulo CDF

d. ↑ Momento del brazo de fuerza de Wang

2. Factores predisponentes fisiopatológicos

a. ↓ grosor cortical b. ↑ Ø intertrocantérico c. ↓ CSA, CSMI y BR

d. ↓ SF y FI de Yoshikawa

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

↑ Momento del brazo de fuerza de Wang

Wang Q, Teo JW, Ghasem-Zadeh A, Seeman E.

Osteoporos Int. 2008 Oct 18.

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

↑ Momento del brazo de fuerza de Wang

Wang Q, Teo JW, Ghasem-Zadeh A, Seeman E.

Osteoporos Int. 2008 Oct 18.

(14)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Microestructurales

OP

• “Trabecularización” del hueso cortical

- 41% más de porosidad cortical en cuadrante anterior que en inferior

- Incidencia x2 de canales haversianos “gigantes” in cuadrante anterior

• Resorción cortical Interna

- 22,2% de reducción en la anchura cortical cortical en el sector ant-inf

- 13% incremento en el diámetro del canal medular

• Modificación estructural del hueso trabecular

- Pérdida de la anchura y conectividad de las trabéculas

Bell KL, Loveridge N et al. Bone 1999; 24 (1):57-64

Crabtree N, Loveridge N et al. J Bone Miner Res 2001; 16 (7):1318-1328

(15)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Microestructurales

Tsangari H. et al. J Musculoskelet Neuronal Interact 2007; 7(1):69-73

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Microestructurales

Caeiro JR . REEMO, 2007

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Microestructurales

Tanck E et al. Bone 2009, 44: 590-95

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Microestructurales

Los pacientes con una fractura osteoporótica de cuello femoral presentan alteraciones en el patrón de anisotropía del hueso trabecular, con proporcionalmente menos elementos trabeculares transversales al eje primario de compresión.

Ciarelli et al. J Bone Miner Res 2000; 15 (1): 32-40

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Alteraciones cualitativas en la FrCOP

Alteraciones Cualitativas Microestructurales

OP

“Trabecularización” del hueso cortical

- 41% más de porosidad cortical en cuadrante anterior que en inferior

- Incidencia x2 de canales haversianos “gigantes” in cuadrante anterior

• Resorción cortical Interna

- 22,2% de reducción en la anchura cortical cortical en el sector ant-inf

- 13% incremento en el diámetro del canal medular

• Modificación estructural del hueso trabecular

- Pérdida de la anchura y conectividad de las trabéculas

• Disbalance posterior-sup /anterior-inf Î FrCOP-IC

Bell KL, Loveridge N et al. Bone 1999; 24 (1):57-64

Crabtree N, Loveridge N et al. J Bone Miner Res 2001; 16 (7):1318-1328

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La fractura de cadera en la práctica clínica

La caída

•Caída desde la propia altura Î 90%

•Otros traumatismos directos

ƒCaída de rodillas

•Otros traumatismos indirectos

ƒIntento de levantarse de una silla

ƒIntento de levantarse desde la posición de rodillas

ƒRotación del cuerpo con pierna apoyada en RExt.

ƒFrs. de stress

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

La caída hacia atrás

•Caída desde la propia altura (90%)

•Hacia atrás y sobre el glúteo

•Cizallamiento

ƒ ± contracción del psoas

•Fracturas intracapsulares

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La fractura de cadera en la práctica clínica

La caída lateral

•Caída desde la propia altura (90%)

•Lateral y sobre la región trocantérica

ƒ ↑ 6-30 veces riesgo FrCOP

•Compresión

•Fracturas extracapsulares

•Panículo adiposo trocantérico como

mecanismo protector

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

La transmisión de la energía del traumatismo

↓ SF y FI de Yoshikawa

1 cm d

y Fc M

w

CSA, CSMI centroide

13º α

θ

Stress compresivo σc = M·y/CSMI + Fc/CSA

Fuerza compresiva Fc= F· sin (180-θ)

Límite de Resistencia Compresiva YSt= 185-0,34·(edad-45), edad > 45

Índice de caída FI=YScc

y d

M Fc

F

CSA, CSMI centr

θ oide F

Factor de Seguridad SF=YStt

Límite de Resistencia Tensil YSt= 120-034·(age-45), age> 45 Stress Tensil

σt = M·y/CSMI – Fc/CSA

Yoshikawa et al. J Bone Miner. Res. 1994, 9(7)

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La fractura de cadera en la práctica clínica

El mecanismo lesional de la FrCOP

z

Fact. Predisponentes

z

Constitucionales

z

Fisiopatológicos

z Óseos

ƒ Macroestructurales

ƒ Microestriucturales

ƒ Materiales

z Neuromusculares

z De partes blandas

z

Fact. Determinantes

z

La caída

z

La transmisión de la energía

del traumatismo

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Agenda

1. Recuerdo fisiopatológico

a. Determinantes Resistencia Ósea (DRO) b. Alteraciones DRO en la OP

2. Mecanismo lesionale de la FrCOP

a. Alteraciones DRO en la FrCOP

i. Cuantitativas ii. Cualitativas

b. La caída

i. Hacia atrás ii. Lateral

c. Transmisión de la energía necesaria para fracturar

3. Tipos de FrCOP

a. IC b. EC

4. Conclusiones

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Tipos de FrCOP: Consideraciones anatómicas

z

La cápsula articular se inserta en la línea intertrocantérica

z

A nivel mediocervical en la cara posterior

z

La vascularización del cuello femoral es vulnerable

z

El cuello femoral carece de periostio

z

Las inserciones musculares

determinan la deformidad en las FrCOP

anterior

arteria circunfleja posterior

posterior

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Tipos de FrCOP: Consideraciones anatómicas

Zona

trocantérica extracapsular

31-A

Fractura del cuello – intracapsular,

extraarticular

31-B

Fractura de la cabeza intracapsular,

intraarticular

31-C

Clasificación

(28)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Tipos de FrCOP

z

Frs. Intracapsulares (IC)

z

Transcervicales

z

Basicervicales (?)

z

Frs. Extracapsulares (EC)

z

Trocantéreas

z

Intertrocantéricas

z

Pertrocantéricas

z

Subtrocantéricas

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Tipos

Clasificación de Garden

ESTABLES INESTABLES

RIESGO NAV

ESTABLES INESTABLES

RIESGO NAV

(30)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Relación con OP

Hoesel LM et al. Med Sci Monit, 2008; 14(3): HY1-8

(31)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Clínica

Dolor, impotencia funcional para bipedestación y marcha

Deformidad del miembro inferior en acortamiento y rotación externa

El dolor se acentuará a la movilidad pasiva de la cadera, principalmente a las rotaciones

ƒ En las fracturas del cuello femoral incompletas, poco desplazadas o impactadas puede haber poca sintomatología

Posibilidad de afectaciones neurovasculares asociadas.

Riesgo de NAV

Radiografía: AP pelvis y ambas caderas, axial

TAC

(32)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Tratamiento

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO (?)

ƒ

Reposo en cama

ƒ

Sedestación

ƒ

Bipedestación cuando se tolere

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ƒIntracapsulares:

9

Estables (I y II de Garden) Î RC-Ostesíntesis

9

Inestables (III y IV de Garden) Î Artroplastia parcial o total

ALTA MORTALIDAD PERIQUIRÚRGICA

(33)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Tratamiento conservador

Valvona J and Sloan F. Health Aff, 1985 Urwin SC, Parker MJ. BJA. 2000; 84:450-4

Parker MJ, Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000521.

z

↑↑ mortalidad

z

En términos generales no tiene indicación en este momento

z

Técnicas mínimamente invasivas y cirugía < 1 hora de duración ↓

mortalidad intraoperatoria

z

APC Î † 4,8%

z -36% con respecto a 1972

(34)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Tratamiento quirúrgico (I)

z

298 COTs USA y EU

z

FrICC < 60 años

z

Garden III Î RC-OS = 89%

z

Garden IV Î RC-OS = 75%

z

FrICC > 80 años

z

Garden III Î RC-OS = 6%

z

Garden IV Î RC-OS = 4%

Bhandari et al. JBJS 2005, 87 A: 2122-30

(35)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Tratamiento quirúrgico (II)

Bhandari et al. JBJS 2005, 87 A: 2122-30

z

FrICC > 60 y < 80 años años

z

Garden III

ƒ

Î RC-OS = 25%

ƒ

Î APU = 28%

ƒ

Î APB = 34%

ƒ

Î ATC = 15%

z

Garden IV

ƒ

Î RC-OS = 11%

ƒ

Î APU = 32%

ƒ

Î APB = 41%

ƒ

Î ATC = 17%

(36)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura IC-COP: Tratamiento quirúrgico (III)

Miyamoto et al. JAAOS 2008, 7(8): 515-26

(37)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Diferencias mortalidad Os-APC

z

288 OS vs 455 APC en FrCOp IC

z

No diferencias significativas de

mortalidad entre grupos a los 30 días

z OS Î24% de cirugía de revisión

z APC Î 2% de cirugía de revisión

Bjørgul Ket al. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):368-74.

(38)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tipos

Clasificación de la AO-OTA

ESTABLES

INESTABLES

(39)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Relación con OP

Hoesel LM et al. Med Sci Monit, 2008; 14(3): HY1-8

(40)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Clínica

Dolor, impotencia funcional para bipedestación y marcha

Deformidad del miembro inferior en acortamiento y rotación externa

El dolor se acentuará a la movilidad pasiva de la cadera, principalmente a las rotaciones

ƒ En las fracturas del cuello femoral incompletas, poco desplazadas o impactadas puede haber poca sintomatología

Posibilidad de afectaciones neurovasculares asociadas.

Riesgo de Pseudoartrosis

Radiografía: AP pelvis y ambas caderas, axial

TAC

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento

• TRATAMIENTO ORTOPÉDICO (?)

ƒ Tracción

ƒ Sedestación

ƒ Bipedestación progresiva

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ƒ RC-Osteosíntesis MIS

ƒ Tornillos deslizantes

ƒ Clavos endomedulares

ƒ RAFI

• ALTA MORTALIDAD PERIQUIRÚRGICA

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La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento conservador

• En términos generales no indicado en la actualidad

• Pacientes con contraindicaciones

quirúrgicas generales muy importantes

• Fracturas no desplazadas

• Tracción continua esquelética 4 S

• Carga parcial 2 meses en domicilio

Valvona J and Sloan F. Health Aff, 1985 Urwin SC, Parker MJ. BJA. 2000; 84:450-4

Parker MJ, Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000521.

(43)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento conservador

Kaplan KH. JAAOS 2008; 16(11):665-73

(44)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento quirúrgico (I)

Fr. Estable AO-OTA

• Sistemas extramedulares Î Tornillos deslizantes dinámicos de cadera

• DHS, SHS, Biaxial SHS, etc.

• Placa Medof

• Placa Goffried

• Sistemas de ángulo reforzado

• Fijación externa

(45)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento quirúrgico (II)

Fr. Inestable AO-OTA

• Sistemas extramedulares Î Tornillos deslizantes dinámicos de cadera

• DHS, SHS, Biaxial SHS, etc.

• Suplementos trocantéricos

• Sistemas de ángulo reforzado

• Sistemas endomedulares

• Clavo Gamma

• Clavo TFN y PFN

• Clavo ITST

• Artroplastia de cadera

(46)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento quirúrgico (II)

Fr. Subtrocantérica AO-OTA

• Sistemas endomedulares largos

• Clavo Gamma

• Clavo TFN y PFN

• Clavo ITST

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Fractura EC-COP: Tratamiento quirúrgico (III)

Kaplan KH. JAAOS 2008; 16(11):665-73

(48)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Tipo de cirugía y mortalidad FrCOp

z

COT especializado

z

Técnicas mínimamente invasivas

z

< 1 hora de duración

z

Estabilidad suficiente de la fractura que garantice la movilización completa del paciente

Urwin SC, Parker MJ. BJA. 2000; 84:450-4

Parker MJ, Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000521.

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Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

Agenda

1. Recuerdo fisiopatológico

a. Determinantes Resistencia Ósea (DRO) b. Alteraciones DRO en la OP

2. Mecanismo lesionale de la FrCOP

a. Alteraciones DRO en la FrCOP

i. Cuantitativas ii. Cualitativas

b. La caída

i. Hacia atrás ii. Lateral

c. Transmisión de la energía necesaria para fracturar

3. Tipos de FrCOP

a. IC b. EC

4. Conclusiones

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La fractura de cadera en la práctica clínica

El entorno traumatológico del sg XXI: La FrCOP

(51)

Dr. J.R.Caeiro

La fractura de cadera en la práctica clínica

El entorno traumatológico del sg XXI: La FrCOP

(52)

La fractura de cadera en la práctica clínica

Conclusiones

1. Ingreso rápido a unidad de COT (≤ 4h) 2. Manejo preoperatorio adecuado

a. Causa de la caída

b. Factores de comorbilidad c. Función previa

d. Estatus cognitivo

3. Cirugía efectiva precoz (≤ 48h) en horas normales de trabajo

4. Manejo postoperatorio adecuado a. Prevención úlcera decúbito b. Estatus nutricional

c. O2

d. Adecuada analgesia e. Rehabilitación precoz

5. Alta hospitalaria tan pronto como sea útil 6. Intervención geriátrica multidisciplinar

(cuidados ortogeriátricos + RH) 7. Prevención de caídas

8. Prevención secundaria de las FrOP

UNIDADES DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA

(53)

Dr. J.R.Caeiro

(54)

Muchas gracias

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