DIARREA AGUDA
Autores: Dra. Inmaculada González, Dra. Ana Mena.
Introducción
La diarrea aguda es una patología con un importante impacto en la salud pública, según datos de la CDC se producen en EEUU cada año aproximadamente 76 millones de episodios con 325.000 ingresos hospitalarios y 5.000 muertes, por lo que es
necesario disponer de protocolos estandarizados para dicha patología.
Definiciones
• Diarrea: alteración de los movimientos intestinales normales caracterizado por un incremento del contenido de agua en las heces o aumento de su volumen o frecuencia (≥ 3 deposiciones/día).
• Diarrea infecciosa: aquella diarrea secundaria a proceso infeccioso, a menudo acompañada de fiebre, vómitos, dolor abdominal y presencia de sangre, moco o pus en las heces.
• Diarrea aguda: episodio de ≤ 14 días de duración.
• Diarrea persistente: episodio de >14 días de duración.
• Toxoiinfección alimentaria: aquella diarrea que se puede relacionar
temporalmente con la ingesta de un alimento afectando habitualmente a más de un individuo.
• Diarrea del viajero: presencia de tres o más deposiciones blandas en 24 horas, que se inician durante o poco tiempo después de un viaje con incidencia máxima en los 5 primeros días.
Etiología
Bacteriana Vírica Parásitos
Campilobacter Shigella Salmonella
E. coli enterohemorrágico (O157:H7)
E.coli enterotoxigénico Vibrio cholerae
Yersinia
Clostridium Perfringens Clostridium Difficile Bacteroides fragilis
Norovirus Rotavirus Adenovirus Astrovirus
Criptosporidium Giardia
Ciclospora
Entamoeba histolytica
Evaluación
• Valorar la gravedad de las diarreas (número, consistencia, productos
patológicos), sintomatología acompañante (fiebre, náuseas, vómitos, tolerancia oral, dolor abdominal) e interrogar/explorar sobre signos o síntomas de
deshidratación (sed, taquicardia, oliguria, pliegue cutáneo, letargo, hipotensión,…)
• Documentar si existen viajes previos a zonas en desarrollo, relaciones sexuales anales u orales, ingesta de alimentos en mal estado, antibioterapia
previa, contacto con animales o si alguien del entorno está afecto de misma sintomatología.
Diagnostico
• Tras la evaluación inicial, si creemos que la diarrea se debe a toxoinfección alimentaria realizar lo que se describe la tabla correspondiente.
• Si pensamos que la causa es infecciosa (bacteriana /parásitos principalmente) debemos recoger muestras para cultivo: 1 coprocultivos, 3 estudios de
parásitos en heces en días diferentes (si hay sospecha epidemiológica o diarrea persistente) y estudio de virus en casos graves que precisen ingreso o riesgo de infección nosocomial.
• En caso de sospecha de Clostridium difficile o diarrea del viajero se recomienda ver el capítulo correspondiente
Diagnóstico diferencial
Si tras la toma de cultivos y tratamiento adecuado la diarrea persiste y no encontramos causa infecciosa, valorar otras etiologías como: enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, colitis isquémica (si existen factores de riesgo), abuso de laxantes, obstrucción intestinal parcial, enfermedad de Wipple, anemia perniciosa, diabetes Mellitus, malabsorción, diverticulosis de intestino delgado, esclerodermia o celiaquia.
Tratamiento
• Se desaconsejan fármacos inhibidores de la motilidad intestinal.
• El pilar del tratamiento en todos los casos es la correcta rehidratación: oral si el paciente tolera ingesta, ya que ha demostrado superioridad a la vía
endovenosa, reservando ésta última para los casos con intolerancia oral.
• Introducción de dieta astringente una vez que el número de deposiciones se haya reducido a 3-4 al día.
• EL tratamiento antibiótico se desaconseja en la mayoría de casos ya que un porcentaje importante de los casos son de etiología vírica o toxoinfección alimentaria.
• Se recomienda únicamente tratamiento empírico (previa recogida de muestras) en diarrea persistente, signos de gravedad como fiebre, deshidratación o shock: Ciprofloxacino 500mg/12h o Levofloxacino 500mg/24h durante 3 días o Azitromizina durante 2 días, administrando 500mg/24h el primer día y
250mg/24h el segundo.
Algoritmo diagnostico-terapéutico de diarrea aguda infecciosa
Evaluación paciente:
(Historia clínica y Exploración física)
Sospecha de causa infecciosa:
• Coprocultivos x1
• Parásitos x3 si diarrea persistente.
• Toxina Clostridium difficile si antecedentes de toma de antibiótico o paciente ingresado.
Tratamiento
Hidratación:
Dieta absoluta las primeras 4-6 horas en niños y 12 horas en adultos.
Sales de rehidratación oral o limonada alcalina, bebiendo de manera continua a pequeños sorbos
o Sales de rehidratación: Suroral
hiposódico 1 sobre disuelto en un litro de agua // 1 sobre de Citorsal disuelto en 500ml de agua.
o Limonada alcalina: 1 litro de agua hervida con el zumo de 2-3 limones con ½ cucharadita de sal con ½ cucharadita de bicarbonato y 2-3 cucharadas de azúcar
Antibiótico si:
Diarrea persistente, signos de gravedad como fiebre,
deshidratación o shock.
o Ciprofloxacino 500mg/12h 3 días.
o Levofloxacino 500mg/24h 3 días.
o Azitromizina 2 días, 500mg/24h el primer día y 250mg/24h el segundo.
Se desaconsejan fármacos inhibidores de la motilidad intestinal.
Introducción de dieta astringente una vez que el número de deposiciones se haya reducido a 3-4 al día.
Intoxicación alimentaria: etiología, diagnóstico, clínica y tratamiento
Microorganismo Síntomas Origen Diagnóstico Tratamiento 1 a 6 horas incubación
S. aureus Náuseas
Vómitos Diarrea
Jamón Patatas Huevo, Mayonesa pastas de crema.
Detección de toxinas
Hidratación
B. cereus Náuseas Vómitos Diarrea
Arroz frito Detección de toxinas
Hidratación
8 a 16 horas de incubación C. perfringens Dolor abdominal
Diarrea Raramente vómitos
Carne vacuno Legumbres
Detección de toxinas
Hidratación
B. cereus Dolor abdominal Diarrea
Raramente vómitos
Carne vacuno Vegetales Guisantes Cereales
Detección de toxinas
Hidratación
> 16 horas de incubación
Vibrio cholerae Diarrea líquida Marisco Cultivo Rehidratación E. coli
enterotoxigénico
Diarrea líquida Ensaladas Queso
Carne vacuno Agua
Detección de toxinas
Cotrimoxazol o quinolona 3 días
Salmonella spp. Diarrea inflamatoria
Carne vacuno Huevos Lácteos
Cultivo Quinolona o cotrimoxazol
Shigella spp. Disentería Patatas Lechuga Vegetales crudos
Cultivo Quinolona o doxiciclina
Vibrio
parahaemolyticus
Disentería Mariscos crudos o poco cocidos
Cultivo en medio enriquecido
El diagnóstico con la detección de tóxinas o cultivo solo se realizará en caso de brotes epidémicos junto con la conselleria de sanidad, comentándolo previamente con
microbiología.
Bibliografía
1.- Mandell Douglas and Bennett’s principle and practice of infectious disease 7th edition
2.- Up to date review: Epidemiology and causes of acute diarrhea in developed countries
3.- Practice Guidelines for the management of infectious diarrhea. IDSA guidelines.
CID 2001; 32:331-50
4.- Harrison Principios de Medicina Interna. Enfermedades Infecciosas. 17º edición.
Vol 1. Capítulos 5 y 10.
