Infecciones de piel y partes blandas

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Dra. Claudia Inés Vrátnica

Médico Pediatra. Infectóloga Infantil.

Hospital Pediátrico Juan Pablo II - Corrientes, Argentina.

Ex Coordinadora del Comité de Infecciones de dicho hospital.

Miembro de la Comisión Directiva y del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría, filial Corrientes.

Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) cons- tituyen una consulta habitual, en todas las edades, produciendo cuadros leves a severos, y son causa frecuente de indicación de antibióticos.

Las IPPB profundas, complicadas o necrosantes constituyen una urgencia infectológica.

Ante la sospecha de fascitis necrosante se deben iniciar precozmente antibióticos de amplio espectro dirigidos a cocos positivos, bacilos negativos y anaerobios.

Los antibióticos más usados para tratar Staphylo- coccus aureus meticilino resistente (SaMR) en pacientes ambulatorios son trimetoprima sulfa- metoxazol y clindamicina. Las tetraciclinas sólo pueden indicarse en mayores de 8 años de edad.

Frente a IPPB, la vancomicina debe reservarse para situaciones de gravedad, fallas terapéuticas o aquellas donde no se cuente con alternativas por antibiograma, dado el riesgo de presión antibiótica y selección de resistencias sobre cocos gram positi- vos como el caso del enterococo.

Infecciones de piel

y partes blandas

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Antes de comenzar la lectura de este capítulo le proponemos que res- ponda el siguiente cuestionario a modo de autoevaluación. Sus dudas le indicarán los puntos a los que debería prestar más atención en la lectura del capítulo.

Al finalizar puede revisar sus respuestas y compararlas con las que figuran en la Clave de Respuestas.

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

V F

1. Los SaMR de la comunidad tienen resistencia uniforme a los betalactámicos pero son típicamente sensibles, en la mayoría de los casos a clindamicina y trimetoprima sulfametoxazol.

2. El impétigo ampolloso o bulloso es más frecuente que el contagioso.

3. La celulitis es más frecuente en miembros inferiores, secundaria a excoriaciones, heridas, mordeduras, foliculitis o impétigo.

4. La fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes beta hemolítico grupo A (SbHAG) puede ocurrir sin antecedente traumático, pudiendo los AINES enmascarar el cuadro al atenuar la inflamación además de alterar la respuesta fagocítica y humoral favoreciendo una infección más severa.

5. En niños con infecciones menores como impétigo, o con dermatosis o excoriaciones/

heridas infectadas secundariamente, el tratamiento es tópico, con mupirocina o ácido fusídico.

6. Los antibióticos más usados para tratar SaMR en pacientes ambulatorios son trimetoprima sulfametoxazol y clindamicina.

7. En general la duración del tratamiento en las IPPB es de 14-21 días.

8. En pacientes con infecciones recurrentes por Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SaMRCo) es necesario hacer cultivos de tamizaje previos a la descolonización.

9. En todos los casos hay que hacer cultivos de seguimiento post descolonización.

10. En procesos pequeños, localizados, sin compromiso del estado general ni patología de base se utilizan los esquemas clásicos con cefalosporinas de primera generación con control evolutivo, reservando los otros esquemas para aquellas situaciones donde la naturaleza purulenta del proceso, su extensión o antecedentes hagan conveniente su indicación.

Pretest

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Pretest

Responda las siguientes consignas

1. Describa las características del impétigo contagioso.

...

...

...

2. Describa las características de la fascitis necrosante.

...

...

...

3. Explique las medidas higiénicas a recomendar frente a infecciones recurrentes.

...

...

...

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Manuela, de 6 años consulta por un absceso de aproximada- mente 2 cm en muslo. Presenta fluctuación local y área de celu- litis. Está afebril y en buen estado general. Es su 4º episodio en el año. Su mamá refiere antecedentes de foliculitis glútea ocasional y pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades, y su hermano de 14 meses tiene algunas lesiones de foliculitis en cuero cabellu- do. No hay otros antecedentes patológicos de importancia. Buen medio socioeconómico.

a) ¿Qué conducta considera más adecuada?

...

...

...

2. Leo de 12 años se interna por celulitis de rodilla con franca tume- facción, fiebre e impotencia funcional. Inició 2 días antes con un

“granito con pus” al que practicó maniobras de expresión manual.

La guardia lo consulta por el esquema antibiótico a indicar.

a) ¿Qué sugiere?

...

...

...

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Pretest

3. Julito, de 4 años cursa el 5º día de varicela y persiste febril con escasa respuesta al AINE. Hoy su madre nota una ampolla gran- de de aspecto hemorrágico en hipogastrio y además presenta lividez de la piel alrededor de la ampolla y en región inguinal. Está lúcido, hemodinámicamente estable.

a) ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?

...

...

...

b) ¿Qué conducta asume y por qué?

...

...

...

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De acuerdo a informes publicados en los últimos años en nuestro país, la tasa de infecciones por SaMRCo es alta (mayor al 58% en la mayoría de los centros participan- tes en un estudio multicéntrico realizado por Paganini y col. en 2006/2007) presentándo- se variaciones regionales, y cifras de resis- tencia en aumento, poniendo como ejemplo al Hospital Pediátrico de Corrientes que registraba 65% en esa fecha, aumentando a 80% en 2010/2011 (datos no publicados).

A diferencia de los SaMR ligados al cuida- do hospitalario, que presentan resistencia a múltiples antibióticos; los SaMR de la comu- nidad muestran un patrón diferente: tienen resistencia uniforme a los betalactámicos pero son típicamente sensibles, en la mayoría de los casos a otros antibióticos como clin- damicina y trimetoprima sulfametoxazol.

Ambos antibióticos se vuelven las opciones actualmente más usadas para tratamiento oral en IPPB en pediatría.

La sensibilidad a clindamicina puede variar por regiones, por lo cual, para su indicación empírica la resistencia no debería superar al 10-15%, lo que remarca la importancia de conocer los patrones locales (Corrientes, en pediatría registra resistencias de 18-20% en 2010/2011). También se recomienda investi- gar con D-test la posibilidad de “resistencia inducible” a clindamicina cuando se detecta resistencia a eritromicina.

Al momento de indicar tratamiento con es- quemas antibióticos de uso habitual, u optar por coberturas para SaMRCo deben consi- derarse el sitio de la infección, la severidad de la lesión, la existencia de condiciones de base que aumenten el riesgo y la frecuencia con que se detectan localmente Staphylococ- cus aureus resistentes.

Introducción

Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) constituyen una consulta habitual en todas las edades, produciendo cuadros leves a severos, y son causa frecuente de indica- ción de antibióticos. El agente etiológico más frecuente es el Staphylococcus aureus, si bien en algunas series figura el Streptoc- cocus pyogenes y un porcentaje relevante de los cultivos de impétigo se aíslan ambos agentes etiológicos.

Otros microorganismos también pueden causar IPPB aunque con menor frecuencia, como estreptococos beta hemolíticos de los grupos B, C o G, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, infecciones mix- tas por Enterobacteriaceae y anaerobios, hongos del grupo Cándida u otros como Ri- zhopus o Mucor en inmunosuprimidos, etc.

Siempre debe considerarse el cuadro clínico, los antecedentes y la condición de base del paciente; ya que en general en las IPPB leves las causas y sensibilidad son predecibles, no así en las formas graves.

La variedad de entidades y los cambios en las etiologías y patrones de sensibilidad en la era de las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistentes de la comu- nidad (SaMRCo), convierten al manejo de estas patologías en un tema de interés, siendo conocida la tendencia de este germen a causar infecciones extrahospitalarias pre- dominantemente cutáneas, en forma de abs- cesos localizados relacionados a la presencia de la leukocidina de Panton Valentine –una exotoxina–, responsable de lesiones necróti- cas cutáneas y pulmonares.

A mediados de los ´90 se comunicó la emergencia en la comunidad de infecciones por SaMR en adultos y niños que no habían tenido contacto con el sistema de salud.

Luego se conocieron reportes en casi todo el mundo. En Latinoamérica, Uruguay los informa hacia 2003.

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Clasificación. Descripción.

Conductas terapéuticas

Las infecciones bacterianas más frecuentes en huéspedes inmunocompetentes son:

Superficiales o no complicadas

Impétigo, foliculitis, forúnculo, erisipela, celulitis, absceso menor de 5 cm.

Profundas, complicadas o necrosantes

Fascitis, piomiositis. Como complicadas se podrían considerar también las que afectan a menores de 6 meses, las IPPB con enferme- dad de base, y los absceso mayor de 5 cm.

Superficiales o no complicadas

Impétigo: también llamado piodermitis o pioderma se presenta con dos formas clíni- cas, el impétigo contagioso, no bulloso (que representa aproximadamente el 80% de los casos) y el impétigo ampolloso o bulloso.

El impétigo contagioso o no bulloso (si- nonimia vulgar, clásico o costroso) es una infección superficial de la piel inicialmente vesiculosa, que evoluciona a pústulas y se rompe fácilmente dejando una superficie exudativa que al secarse da lugar a costras melicéricas típicas. No se ulceran, ni dejan cicatriz. Indoloras, a veces pruriginosas, afectan generalmente cara, zona periorifi- cial, axila, pliegues y extremidades. Puede haber lesiones satélites por auto inoculación.

Cursan con buen estado general, sin com- promiso sistémico y generalmente sin fiebre, con adenopatía regional.

Es la más común de las infecciones de piel en niños, muy contagiosa (contacto directo y fomites) y como factores predisponentes tiene a la falta de higiene, hacinamiento y patologías pruriginosas de la piel (ec- zemas, escabiosis).

Predomina en climas cálidos y húmedos, en verano y otoño, época en la que la piel pre- senta más zonas descubiertas con mayores posibilidades de puerta de entrada. El pico de incidencia se da en preescolares, aunque puede afectar niños mayores y adultos. Se debe a Staphylococcus aureus solo, o con Streptococcus pyogenes (beta hemolítico grupo A - SbHGA) predominando el prime- ro en climas templados y en los cálidos el estreptococo.

Ante contactos estrechos con personas in- fectadas o portadoras de SbHGA éste puede colonizar la piel sana, y frente a traumas menores como excoriaciones o picaduras de insectos desarrollar impétigo. En el caso de Staphylococcus aureus la portación na- sal suele anteceder a la infección cutánea, sirviendo los portadores crónicos como reservorios para otros individuos.

Su diagnóstico es clínico, y el tratamiento local, con higiene con agua D´Alibour y mu- pirocina o ácido fusídico en crema, 3 veces por día, 7 días.

En casos extensos, lesiones múltiples, patología de base pruriginosa o incumpli- miento de las medidas locales; y debido a que Staphylococcus aureus es con frecuencia el agente causal tanto del impétigo clásico como del bulloso, puede realizarse trata- miento sistémico con antibióticos dirigido a ambos agentes causales con cefalexina 50 mg/kg/día, 7-10 días. Alternativa: macróli- dos (eritromicina 40 mg/kg/día 7-10 días, o azitromicina 10 mg/kg/día 3-5 días, o claritromicina 15 mg/kg/día 7-10 días).

Deben enfatizarse las medidas higiénicas, lavado frecuente de manos, y evitar el uso compartido de toallas y ropa; y recomendar el reintegro a actividades escolares/laborales recién luego de 48 h de iniciada la terapia.

El impétigo puede dar lugar al ectima, com- plicación local donde la superficie denudada por las ampollas rotas evoluciona a úlceras que se cubren de costras amarillo-grisáceas gruesas y muy adheridas. La evolución es tórpida y dejan cicatriz. En general es debi- do a SbHGA, aunque es frecuente encontrar colonización mixta con Staphylococcus aureus.

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Fotografía 1. Ectima en paciente HIV (+)

Cortesía Dra. A. Gajo Gane Un pequeño porcentaje de pacientes con im- pétigo clásico desarrollarán glomerulonefritis post estreptocóccicas, aproximadamente 3 semanas después; relacionado a la infección cutánea por cepas nefritogénicas de SbHGA.

Se desconoce si el tratamiento del impétigo pudiera prevenir la complicación renal ya que probablemente la activación de la respuesta inmune preceda a la medicación, aunque es útil para disminuir la dispersión de estas cepas nefritogénicas en la comunidad.

No hay registros de fiebre reumática luego de un episodio de impétigo estreptocóccico.

Impétigo bulloso: forma localizada del síndrome de piel escaldada estafilocóccica debida a la toxina epidermolítica de Sta- phylococcus aureus que separa las capas superficiales de la piel.

Se presenta sobre piel intacta, causando grandes ampollas superficiales y fláccidas sin halo eritematoso, y de contenido transparen- te, turbio o purulento. Al romperse dejan un collarete epidérmico formado por los restos del techo de la ampolla.

Afecta con mayor frecuencia a neonatos comprometiendo generalmente la región periumbilical y periné; y en niños mayores las extremidades.

Aunque el diagnóstico del cuadro es clí- nico, debería cultivarse el contenido de la bulla intacta por punción aspiración con el objetivo de rescatar el agente etiológico y su sensibilidad antimicrobiana. Siempre se

deben cultivar las lesiones recurrentes, las periumbilicales en neonatos, y las de huéspe- des inmunocomprometidos.

Tratamiento: la mayoría de los casos requie- ren internación, aislamiento de contacto y antibiótico sistémico. En niños > 6 meses con buen estado general que no requieran in- ternación podría tratarse con trimetoprima- sulfametoxazol oral 7-10 días, controlando evolución en 24-48 h.

En caso de lesiones extensas, niños pe- queños y fiebre o decaimiento, internar y medicar con clindamicina ev 30 mg/kg/día, en forma empírica inicial por la prevalencia de infección por SaMRCo. En paciente con síndrome séptico o en el período neonatal se recomienda vancomicina a 40 mg/kg/día.

Foliculitis/ Forúnculo: el agente más común es Staphylococcus aureus.

La foliculitis, infección superficial del folícu- lo piloso que cura sin dejar cicatriz, presenta una lesión eritematosa con pústula central rodeando al orificio de salida de un pelo.

Afecta zona de la barba, cuero cabelludo, extremidades y glúteos.

El tratamiento es tópico con mupirocina o ácido fusídico crema, 3 veces/día. En casos generalizados, cefalexina 50-100 mg/kg/día, cada 6-8 h, 5-10 días.

El forúnculo es la infección profunda del folículo piloso que compromete el tejido ce- lular subcutáneo presentándose con un nó- dulo rojo y doloroso centrado por un pelo.

Librado a su evolución el centro se necrosa formando el “clavo” que se delimita de la pared del folículo y supura. Deja cicatriz.

La presencia simultánea o sucesiva de lesiones constituye la forunculosis. Entre los factores predisponentes para la misma se cuentan zonas pilosas sometidas a roces, oclusión y transpiración; hiperhidrosis con falta de higiene, obesidad, diabetes, discra- sias sanguíneas, defectos en la función de los neutrófilos, uso de corticoides, inmunosu- presión e insuficiencia renal crónica. Puede complicarse con bacteriemia, sepsis y focos a distancia. Es frecuente la recidiva.

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En niños con más de 3 episodios en 6 meses deben descartarse trastornos inmunes de base; aunque la causa más común es la colo- nización de narinas y periné.

Las lesiones pequeñas pueden tratarse local- mente con higiene con agua y jabón neutro o un antiséptico (iodopovidona o clorhexi- dina) más mupirocina. Las generalizadas y forunculosis, con cefalexina 50-100 mg/kg/día cada 6-8 h, 10 días. Si no mejo- ran en 24-48 h o se sospecha por anteceden- tes epidemiológicos, Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad, se indica trimetoprima-sulfametoxazol 10 mg/kg/día, vía oral, 5-10 días.

Ante recidivas es conveniente mejorar la higiene personal, indicar baños con antisép- ticos (iodopovidona o clorhexidina), lavado frecuente de manos, evitar compartir ele- mentos de aseo personal, vestimenta y ropa de cama; buscar portación nasal de Sta- phylococcus aureus y descolonizar en caso de confirmarse la portación con mupirocina nasal 2 veces/día, 5-7días.

Erisipela: es una infección aguda de la dermis superficial que compromete linfáticos subyacentes. Se presenta como una placa eri- tematosa de bordes netos, dolorosa, calien- te, con aspecto de piel de naranja; en cuya evolución pueden agregarse vesículas, bullas, petequias y equimosis; adenopatía regional y linfangitis.

Su aparición suele estar precedida de fiebre, y de haber compromiso sistémico (hipoten- sión, taquicardia o confusión) se considera un cuadro severo.

La localización más frecuente es en miem- bros inferiores, pero también puede presen- tarse en cara, miembros superiores, o pe- riumbilical en los recién nacidos. Y aunque se ve más en añosos puede afectar cualquier edad y a ambos sexos por igual, teniendo por factores predisponentes a obstrucción linfática (por ejemplo, linfedema congénito), obstrucción venosa o pérdida de la integri- dad de la barrera cutánea como traumatis- mos, picaduras o intertrigos micóticos.

El agente etiológico aislado con mayor frecuencia es Streptococcus pyogenes (grupo A), y ocasionalmente a los grupos C, G y B. Staphylococcus aureus es poco común pero difícil de excluir. Los cultivos son poco rentables y sólo se recomiendan cuando se sospecha un germen poco habitual, hay inmunocompromiso, repercusión sistémica, falta de respuesta al tratamiento para estrep- tococo/estafilococo, o recurrencias.

Tratamiento: en la erisipela “espontánea” de miembros inferiores en pacientes no diabé- ticos, generalmente debida a estreptococos, podría indicarse penicilina oral (50.000 UI/

kg/día cada 6 h) o parenteral (G sódica ev.

100.000- 200.000 UI/ kg/día cada 6 h) se- gún la severidad, aunque algunos recomien- dan un antibiótico activo también contra estafilococo (cefalexina / cefalotina) que si bien no es agente causal frecuente es difícil de excluir y pudiera sospecharse su presen- cia ante traumas penetrantes u otros factores de riesgo; como también en el caso de las celulitis, siendo a veces entidades difíciles de diferenciar.

Como alternativa en alérgicos, macrólidos, considerando que puede haber cepas resis- tentes entre los SbHGA (no se soluciona con moléculas nuevas como azitromicina o clari- tromicina), o clindamicina que agregaría un efecto inmunomodulador.

La duración del tratamiento es de por lo menos 10-14 días, ya que tiempos más cortos se asocian a mayor recurrencia; y es importante además favorecer el drenaje linfático con la elevación del miembro afec- tado, y tratar la puerta de entrada (intertri- go, onicomicosis).

En los pacientes con episodios recurrentes (2 o más en 6 meses) pudiera indicarse profilaxis antibiótica mensual con penicilina benzatínica 1.200.000U intramuscular o macrólidos vía oral cada 12 h, pero las pu- blicaciones sobre la eficacia de estas conduc- tas son contradictorias.

Celulitis: se extiende rápidamente y toma el tejido celular subcutáneo presentando una zona de características inflamatorias a veces

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Fotografía 2. Celulitis con absceso

Cortesía Dra. A. Gajo Gane Absceso: colección purulenta localizada dentro del tejido circundante, que suele com- plicar a foliculitis, forúnculos, etc., presen- tándose con induración, signos de flogosis y, a veces, fiebre y adenopatías. El tratamiento electivo es la incisión y drenaje de la colec- ción fluctuante, pudiendo ser suficiente para su curación cuando es pequeño (<5 cm), no hay celulitis circundante, afectación sistémi- ca o compromiso inmune; pero esta conduc- ta puede no ser aplicable a todos los casos en pediatría, sobre todo en lactantes; o en áreas como cabeza y cuello. Debe enviarse mate- rial a cultivo.

Tratamiento: cefalexina 100 mg/kg/día 5 días. Ante la sospecha de SaMRCo, trimetoprima-sulfametoxazol oral, a 10 mg/kg/día o clindamicina 30-40 mg/kg/día oral o parenteral según severidad.

Profundas, complicadas o necrosantes

Celulitis / fascitis necrosante: infecciones profundas que afectan tejido celular subcutá- neo (celulitis) y las aponeurosis sin rebasarlas (fascitis), con trombosis de la microcircula- ción que lleva a necrosis pudiendo extenderse a planos musculares (miositis). Hay compro- miso del estado general, signos de toxicidad y localmente, intenso dolor y edema extenso que sobrepasa el área de eritema; con bullas, hemorragias y necrosis en el centro de la lesión. Característicamente el dolor intenso, exudativa, sin bordes netos entre ella y la

piel sana.

La etiología dependerá de los antecedentes (vacunación anti Hib, foliculitis o foruncu- losis recurrente, enfermedad de base, etc.;

pero los agentes más comunes son SbHGA (debe sospecharse en ausencia de puerta de entrada evidente) y S. aureus (en caso de abscesos o lesiones penetrantes) que deben considerarse en la terapia empírica inicial en función de la epidemiología, puerta de entrada y mientras no se sospechen otros gérmenes.

Es más frecuente en miembros inferiores, secundaria a excoriaciones, heridas, morde- duras, foliculitis, impétigo, etc.; y según su localización debe descartarse foco en vecin- dad (mastoiditis, artritis, osteomielitis).

En las celulitis sin absceso debe considerarse la posibilidad de SbHGA y S. aureus, y aún podría indicarse tratamiento con cefalexina oral 100 mg/kg/día cada 6 h si son localiza- das y sin compromiso sistémico. La respues- ta siempre debe evaluarse a las 24-48 h.

Pero en áreas con alta frecuencia de SaMRCo, y para cubrir ambas etiologías:

trimetoprima-sulfametoxazol 10 mg/kg/día + cefalexina 100 mg/kg/día o amoxicilina 50 mg/kg/día; o clindamicina 30 mg/kg/día, oral. Sin respuesta a las 24-48 h, o con progresión de la lesión o síntomas sistémi- cos, se debe internar, hemocultivar e iniciar clindamicina endovenoso.

En la celulitis con absceso (celulitis purulen- ta o con exudado) es más probable la presen- cia de SaMRCo, y debe drenarse e iniciar trimetoprima-sulfametoxazol oral a 10 mg/kg/día, durante 5-10 días.

Los casos graves con aspecto tóxico o bacte- riemia requieren internación, drenaje de las colecciones enviando material a cultivo, he- mocultivos; y evaluar la indicación empírica de vancomicina 40 mg/kg/día endovenosa, hasta contar con resultados de bacteriología.

En caso de celulitis faciales, amoxicilina- ácidoclavulánico o ampicilina-sulbactam, evaluando la necesidad de punción lumbar en menores de 1 año.

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Tabla 1. Signos sugestivos de infecciones necrosantes de piel y partes blandas

Dolor desproporcionado frente a los hallazgos físicos Bullas violáceas

Hemorragias cutáneas Necrosis cutánea

Anestesia cutánea Rápida progresión Presencia de gas en los tejidos (crepitación o en las imágenes)

Toxicidad sistémica Se debe tener en cuenta que estos signos generalmente son de aparición tardía por lo que es fundamental un alto índice de sospecha diagnóstica.

Foto 3. Fascitis necrotizante

Cortesía Dra. A. Gajo Gane Piomiositis: debida en su mayoría a Sta- phylococcus aureus, y en menor frecuencia a estreptococo grupo A o de otros grupos y más raramente bacilos gram negativos, anaerobios u hongos. Puede ser primaria, secundaria a infecciones en vecindad o deberse a diseminación hematógena. Inicial- mente hay dolor y tumefacción con mayor consistencia del tejido celular subcutáneo;

que progresan en 10-20 días aumentando la intensidad y apareciendo fiebre y fluctua- ción del músculo. Sin tratamiento adecuado puede progresar a focos metastásicos, shock y fallo multiorgánico.

Afecta con mayor frecuencia cuádriceps, psoas y glúteos.

La ecografía y tomografía axial computada permiten confirmar la colección y sirven de guía para punción y drenaje; mientras la resonancia nuclear magnética por su sensi- bilidad permite ver la inflamación difusa del pareciera injustificado con respecto al ede-

ma, lo que puede generar retrasos en el diag- nóstico y tratamiento. Es rara en huéspedes inmunocompetentes. Suele recogerse antece- dente de trauma, pudiendo ser secundaria a heridas punzantes, fracturas expuestas, ciru- gía de cuello, abdomen o periné; postración, drogadicción ev, o comorbilidades como diabetes, insuficiencia renal, inmunocompro- miso (SIDA, cáncer, neutropenia), etc.

Son urgencias infectológicas.

La mayoría son mixtas (aproximadamente 70%) por asociaciones sinérgicas de aerobios –S. aureus, S. pyogenes, enterobacterias– y anaerobios como Peptoestreptococcus, Bac- teroides, Clostridium. Las monobacterianas se deben principalmente a S. pyogenes y también a S. aureus.

La fascitis necrotizante por SbHGA puede ocurrir en personas jóvenes previamente sanas y a veces sin antecedente traumático, pudiendo los AINES enmascarar el cuadro al atenuar la inflamación además de alterar la respuesta fagocítica y humoral favorecien- do una infección más severa.

Ante la sospecha de estas patologías se deben iniciar precozmente antibióticos de amplio espectro dirigidos a cocos positivos, bacilos negativos y anaerobios como cefa- losporina de 3ª generación o carbapenem + clindamicina; además de la resección quirúrgica amplia de todos los tejidos des- vitalizados o necróticos, la liberación de los síndromes compartimentales y el envío de muestras para coloración de gram y cultivos.

La profundidad del proceso y la etiología sólo pueden determinarse con la exploración quirúrgica, y el retraso en el desbridamiento se asocia a mayor mortalidad.

Durante la evolución son frecuentes las rein- tervenciones para eliminar tejidos desvitali- zados. El agregado empírico de vancomicina dependerádel riesgo de infección por SaMR.

Otros tratamientos coadyuvantes, de eficacia variable, son oxígeno hiperbárico y gammag- lobulina endovenosa 1 g/kg por 48 horas.

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Ante la severidad del cuadro y en áreas de alta frecuencia de SaMRCo iniciar empíricamente vancomicina endovenosa 40 mg/kg/ día + clindamicina hasta ver cultivos.

¿Cuándo sospechar SaMRCo?

• Antecedente de infección previa por este germen en el paciente o en sus contactos domiciliarios.

• Brotes de foliculitis y celulitis en pacien- tes jóvenes, sanos, sin factores de riesgo;

pero con contactos estrechos o prove- nientes de comunidades cerradas: convi- vientes, atletas que practican deportes de contacto, instalaciones militares, prisio- neros.

• Ante lesiones necróticas de piel, o atri- buidas a posible picadura de araña u otros insectos.

Pautas para manejo de IPPB por SaMRCo

En niños con infecciones menores como impétigo, o con dermatosis o excoriaciones/

heridas infectadas secundariamente, el tra- tamiento es tópico, con mupirocina o ácido fusídico.

En la celulitis con absceso o exudado pro- bablemente no se encuentre estreptococo, mientras en la no purulenta sí predomina este germen siendo eventual el SaMR que sólo debería cubrirse en cuadros severos y con toxicidad sistémica.

Aunque hay evidencias de que en las infec- ciones cutáneas no complicadas el drenaje quirúrgico exclusivo de las colecciones loca- lizadas garantiza la curación independiente- mente de los antibióticos, se necesitan más estudios controlados para definir el rol de la medicación; y algunos expertos recomien- dan que se combinen ambos procedimientos fundamentalmente considerando factores como edad, sitio afectado (cara, cuello,

mano), severidad de los síntomas locales, fiebre o inmunocompromiso.

Los antibióticos más usados para tratar SaMR en pacientes ambulatorios son tri- metoprima sulfametoxazol y clindamicina.

Las tetraciclinas sólo pueden indicarse en mayores de 8 años de edad. El linezolid debe reservarse para casos puntuales. Si además se requiere ampliar el espectro para estrep- tococo: clindamicina sola; trimetoprima sulfametoxazol o tetraciclina asociadas a betalactámico (cefalosporina de 1ª genera- ción o amoxicilina).

En internados, estables y sin bacteriemia, si las tasas de resistencia locales para clin- damicina son bajas, puede ser una buena elección empírica, de lo contrario deberá considerarse vancomicina hasta contar con la guía del antibiograma.

En general la duración del tratamiento en las IPPB es de 5-10 días, pero esto debe ser individualizado según respuesta clínica. En infecciones graves, necrotizantes, 14-21 días.

Ante infecciones recurrentes hacer hincapié en pautas higiénicas: baños, e higiene de ma- nos con agua y jabón o alcohol en gel sobre todo luego de tocar heridas o piel infectadas;

evitar el uso compartido de ropa, toallas, ropa de cama, afeitadoras; y limpieza de superficies altamente tocadas (picaportes, inodoros). Al mismo tiempo descolonizar con mupirocina intranasal 2 veces/día, 5-10 días; y a nivel corporal podría usarse clor- hexidina 5-14 días.

En casos de transmisión intrafamiliar tratar a los sintomáticos y luego descolonizar.

Tener en cuenta que no se recomiendan los cultivos de tamizaje previos a la descolo- nización si ya hubo al menos un episodio documentado previamente por SaMRCo. Ni los cultivos de seguimiento post descoloniza- ción en pacientes asintomáticos. Tampoco la búsqueda rutinaria de reservorios de estrep- tococos en fauces o periné.

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Conclusiones

Es sabido que ante infecciones severas la demora en el inicio de tratamiento adecuado empeora el pronóstico; y por otra parte hay quienes recomiendan dirigir los antibióticos hacia SaMRCo cuando los aislamientos de este germen rondan el 10%. Trabajos como el multicéntrico mencionado al inicio, arro- jan datos mayores para nuestro país, que son representativos de nuestra geografía. Pero de todos modos es dificultoso elegir antibióti- cos empíricos sobre todo en aquellas pato- logías de piel y partes blandas que no tienen material purulento ni exudados que pudie- ran enviarse a cultivo; e incluso en aquellas como los abscesos simples donde no hay un acuerdo general acerca del rol del antibiótico en su resolución .

Parece razonable que en procesos peque- ños, localizados, sin compromiso del estado general ni patología de base se continúen utilizando los esquemas clásicos con cefalos- porinas de primera generación con control evolutivo, reservando los otros esquemas para aquellas situaciones donde la naturale- za purulenta del proceso, su extensión o an- tecedentes hagan conveniente su indicación.

Ante la perentoria necesidad de uso racional de antibióticos se deben extremar los esfuer- zos para la toma de cultivos a fin de contar con patrones de sensibilidad locales que permitan normatizar el manejo, y que esta información reunida a través de las redes de vigilancia epidemiológica permita trabajar a través de consensos (no pueden extrapolarse datos de resistencias de otros países).

La vancomicina debe reservarse para situa- ciones de gravedad, fallas terapéuticas o aquellas donde no se cuente con alternativas por antibiograma, dado el riesgo de presión antibiótica y selección de resistencias sobre cocos gram positivos como el caso del ente- rococo.

Lecturas recomendadas

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• Paganini H, Della Latta MP, Muller Opet B et al. Estudio multicéntrico sobre las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la Argentina. Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403.

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(14)

Clave de respuestas

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

V F

1. Los SaMR de la comunidad tienen resistencia uniforme a los betalactámicos pero son típicamente sensibles, en la mayoría de los casos a clindamicina y trimetoprima sulfametoxazol.

X

2. El impétigo ampolloso o bulloso es más frecuente que el contagioso. X 3. La celulitis es más frecuente en miembros inferiores, secundaria a excoriaciones,

heridas, mordeduras, foliculitis o impétigo. X

4. La fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes beta hemolítico grupo A (SbHGA) puede ocurrir sin antecedente traumático, pudiendo los AINES enmascarar el cuadro al atenuar la inflamación además de alterar la respuesta fagocítica y humoral favoreciendo una infección más severa.

X

5. En niños con infecciones menores como impétigo, o con dermatosis o excoriaciones/

heridas infectadas secundariamente, el tratamiento es tópico, con mupirocina o ácido fusídico.

X

6. Los antibióticos más usados para tratar SaMR en pacientes ambulatorios son

trimetoprima sulfametoxazol y clindamicina. X

7. En general la duración del tratamiento en las IPPB es de 14-21 días. X 8. En pacientes con infecciones recurrentes por Staphylococcus aureus meticilino

resistente de la comunidad (SaMRCo) es necesario hacer cultivos de tamizaje previos a la descolonización.

X

9. En todos los casos hay que hacer cultivos de seguimiento post descolonización. X 10. En procesos pequeños, localizados, sin compromiso del estado general ni patología

de base se utilizan los esquemas clásicos con cefalosporinas de primera generación con control evolutivo, reservando los otros esquemas para aquellas situaciones donde la naturaleza purulenta del proceso, su extensión o antecedentes hagan conveniente su indicación.

X

(15)

Responda las siguientes consignas

1. Describa las características del impétigo contagioso.

Es una infección superficial de la piel inicialmente vesiculosa, que evoluciona a pústulas y se rompe fácilmente dejando una superfi- cie exudativa que al secarse da lugar a costras melicéricas típicas.

No se ulceran, ni dejan cicatriz. Son indoloras, a veces prurigino- sas, afectan generalmente cara, zona periorificial, axila, pliegues y extremidades. Puede haber lesiones satélites por auto inoculación.

Cursan con buen estado general, sin compromiso sistémico y generalmente sin fiebre, con adenopatía regional. Es la más común de las infecciones de piel en niños, muy contagiosa (contacto di- recto y fomites) y como factores predisponentes tiene a la falta de higiene, hacinamiento y patologías pruriginosas de la piel (ecze- mas, escabiosis).

2. Describa las características de la fascitis necrosante.

Es una infección profunda que afecta tejido celular subcutáneo y las aponeurosis sin rebasarla (fascitis), con trombosis de la mi- crocirculación que lleva a necrosis pudiendo extenderse a planos musculares (miositis). Hay compromiso del estado general, signos de toxicidad y localmente, intenso dolor y edema extenso que so- brepasa el área de eritema; con bullas, hemorragias y necrosis en el centro de la lesión. Puede haber antecedente de trauma, pudien- do ser secundaria a heridas punzantes, fracturas expuestas, cirugía de cuello, abdomen o periné; postración, drogadicción, o comor- bilidades como diabetes, insuficiencia renal, inmunocompromiso (SIDA, cáncer, neutropenia), o presentarse en niños sanos. Es una urgencia infectológica.

3. Explique las medidas higiénicas a recomendar frente a infeccio- nes recurrentes.

Ante infecciones recurrentes es necesario hacer hincapié en pautas higiénicas: baños, e higiene de manos con agua y jabón o alcohol en gel sobre todo luego de tocar heridas o piel infectadas; evitar el uso compartido de ropa, toallas, ropa de cama, afeitadoras; y limpie- za de superficies altamente tocadas (picaportes, inodoros).

(16)

Clave de respuestas

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Manuela, de 6 años consulta por un absceso de aproximada- mente 2 cm en muslo. Presenta fluctuación local y área de ce- lulitis. Está afebril y en buen estado general. Es su 4º episodio en el año. Su mamá refiere antecedentes de foliculitis glútea ocasional y pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades, y su hermano de 14 meses tiene algunas lesiones de foliculitis en cuero cabelludo. No hay otros antecedentes patológicos de importancia. Buen medio socioeconómico.

a) ¿Qué conducta considera más adecuada?

Drenaje del absceso y envío del material a cultivo.

Iniciar tratamiento empírico con TMS vo por la sospecha de SaMR- Co ya que tanto la niña como sus contactos familiares presentan IPPB, tendencia a la abscedación y episodios recurrentes. Trata- miento del hermano con antibiótico tópico.

Solicitar hisopado nasal a la niña y los convivientes para buscar portación de S. aureus. Descolonización con mupirocina (luego de tratar el episodio agudo), baños con antisépticos y reforzamiento de medidas higiénicas.

2. Leo de 12 años se interna por celulitis de rodilla con franca tumefacción, fiebre e impotencia funcional. Inició 2 días antes con un “granito con pus” al que practicó maniobras de expre- sión manual. La guardia lo consulta por el esquema antibiótico a indicar.

a) ¿Qué sugiere?

Clindamicina ev previa toma de hemocultivos y descartar foco asociado en profundidad (artritis), ecografía y evaluación por trau- matología.

3. Julito, de 4 años cursa el 5º día de varicela y persiste febril con escasa respuesta al AINE. Hoy su madre nota una ampo- lla grande de aspecto hemorrágico en hipogastrio y además presenta lividez de la piel alrededor de la ampolla y en región inguinal. Está lúcido, hemodinámicamente estable.

a) ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?

Probable fascitis necrotizante como complicación de varicela.

b) ¿Qué conducta asume y por qué?

Dada la severidad potencial del proceso internación urgente, toma de hemocultivos e inicio precoz de antibióticos dirigidos a aero- bios y anaerobios (ej. ceftriaxona + clindamicina) y evaluación por cirugía para resección de tejidos desvitalizados en forma urgente,

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