Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología

w ww . r e u m a t o l o g i a c l i n i c a . o r g

Artículo especial

Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología

Daniel Xibillé-Friedmann

, Marcela Pérez-Rodríguez

^,

, Sandra Carrillo-Vázquez

, Everardo Álvarez-Hernández

, Francisco Javier Aceves

, Mario C. Ocampo-Torres

,

Conrado García-García

, José Luis García-Figueroa

, Javier Merayo-Chalico

, Ana Barrera-Vargas

, Margarita Portela-Hernández

, Sandra Sicsik

, Lilia Andrade-Ortega

,

Víctor Manuel Rosales-Don Pablo

, Aline Martínez

, Pilar Prieto-Seyffert

, Mario Pérez-Cristóbal

, Miguel Ángel Saavedra

, Zully Castro-Colín

, Azucena Ramos

, Gabriela Huerta-Sil

,

María Fernanda Hernández-Cabrera

, Luis Javier Jara

, Leonardo Limón-Camacho

, Lizbet Tinajero-Nieto

y Leonor A. Barile-Fabris

^,∗

aSubdireccióndeEnse˜nanza,InvestigaciónyCapacitación,ServiciosdeSaluddeMorelos,Morelos,México

bDivisióndeDesarrollodelaInvestigación,CoordinacióndeInvestigaciónenSalud,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

cUnidaddeInvestigación,ColegioMexicanodeReumatología,CiudaddeMéxico,México

dServiciodeReumatología,HospitalRegional1.^◦deOctubre,ISSSTE,CiudaddeMéxico,México

eServiciodeReumatología,HospitalGeneraldeMéxico,Dr.EduardoLiceaga,SSA,CiudaddeMéxico,México

fHospitalGeneralRegional46,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Guadalajara(Jalisco),México

gServiciodeMedicinaInterna,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalSigloXXI,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

hCentrodeRadiodiagnósticoMédico,Villahermosa(Tabasco),México

iInstitutoNacionaldeNutriciónyCienciasMédicasSalvadorZubirán,CiudaddeMéxico,México

jServiciodeReumatología,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalSigloXXI,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

kHospitaldeEspecialidades,UnidadMédicadeAltaEspecialidadN.^◦71,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Torreón(Coahuila),México

lServiciodeReumatología,CentroMédicoNacional20deNoviembre,ISSSTE,CiudaddeMéxico,México

mServiciodeReumatología,InstitutoNacionaldeCardiologíaDr.IgnacioChávez,CiudaddeMéxico,México

nCentroMédicoABC,CiudaddeMéxico,México

oServiciodeReumatología,HospitaldeEspecialidadesDr.AntonioFragaMouret,CentroMédicoNacionalLaRaza,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

pCentroMédicoNacionaldelNoresteN.^◦25,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Monterrey(NuevoLeón),México

qSubdirección,HospitalGeneraldeMéxico,Dr.EduardoLiceaga,SSA,CiudaddeMéxico,México

rHospitalGeneralRegional220,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Toluca(EstadodeMéxico),México

sDireccióndeEnse˜nanza,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalLaRaza,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

tHospitalCentralNortePEMEX,CiudaddeMéxico,México

uHospitalGeneralRegionalN.^◦1,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,México

vHospitalÁngelesdelPedregal,CiudaddeMéxico,México

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10deenerode2018 Aceptadoel21demarzode2018 On-lineel4demayode2018 Palabrasclave:

Guíadeprácticaclínica Lupuseritematososistémico Tratamiento

r e s u m e n

Existenvariasguíasdeprácticaclínicatantonacionalescomointernacionalesparaeltratamientodel lupuseritematososistémico.Noobstante,lamayoríadelasguíasdisponiblesnoestándise˜nadaspara poblaciónmexicanaosolamentesonparaelmanejodemanifestacionesespecíficascomonefritislúpicao paraalgúnestadofisiológicocomoelembarazo.ElColegioMexicanodeReumatologíasepropusoelaborar unasguíasdeprácticaclínicaqueconjuntaranlamayorpartedelasmanifestacionesdelaenfermedad yqueincluyeranadicionalmentepautasensituacionescontroversialescomolosonlavacunaciónyel periodoperioperatorio.Enelpresentedocumentosepresentala«Guíadeprácticaclínicaparaelmanejo dellupuseritematososistémico»propuestaporelColegioMexicanodeReumatología,quepuedeser deutilidadprincipalmenteamédicosnoreumatólogosquesevenenlanecesidaddetratarapacientes conlupuseritematososistémicosintenerlaformacióndeespecialistasenreumatología.Enestaguía

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:barilita@yahoo.com(L.A.Barile-Fabris).

https://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.03.011

1699-258X/©2018SociedadEspa˜noladeReumatolog´ıayColegioMexicanodeReumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Keywords:

Practiceguidelines

Systemiclupuserythematosus Treatment

sepresentanrecomendacionessobreelmanejodemanifestacionesgenerales,articulares,renales,car- diovasculares,pulmonares,neurológicas,hematológicas,gastrointestinales,respectoalavacunaciónyal manejoperioperatorio.

©2018SociedadEspa˜noladeReumatolog´ıayColegioMexicanodeReumatolog´ıa.PublicadoporElsevier Espa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus by the Mexican College of Rheumatology

a b s t r a c t

Therearenationalandinternationalclinicalpracticeguidelinesforsystemiclupuserythematosustreat- ment.Nonetheless,mostofthemarenotdesignedfortheMexicanpopulationoraredevotedonlytothe treatmentofcertaindiseasemanifestations,likelupusnephritis,oraredesignedforsomephysiological statelikepregnancy.TheMexicanCollegeofRheumatologyaimedtocreateclinicalpracticeguidelines thatincludedthemajorityofthemanifestationsofsystemiclupuserythematosus,andalsoincorporated guidelinesincontroversialsituationslikevaccinationandtheperioperativeperiod.Thepresentdocu- mentintroducesthe«ClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentofSystemicLupusErythematosus»

proposedbytheMexicanCollegeofRheumatology,whichcouldbeusefulmostlyfornon-rheumatologist physicianswhoneedtotreatpatientswithsystemiclupuserythematosuswithouthavingtheappropriate traininginthefieldofrheumatology.Intheseguidelines,thereaderwillfindrecommendationsonthe managementofgeneral,articular,kidney,cardiovascular,pulmonary,neurological,hematologicandgas- trointestinalmanifestations,andrecommendationsonvaccinationandtreatmentmanagementduring theperioperativeperiod.

©2018SociedadEspa˜nolade Reumatolog´ıayColegioMexicanodeReumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoin- mune de comportamiento clínico muy heterogéneo, caracterizada por remisiones y exacerbaciones. La incidencia y prevalencia ajus- tada por edad por 100.000 personas es de 5,5 (IC 95%: 5,0-6,1) y 72,8 (IC 95%: 70,8-74,8)

. No se tiene un registro nacional de casos en México, pero se sabe que existen diferencias sustanciales de la carga de la enfermedad en diferentes poblaciones y diferentes países

, por ejemplo, la población afroamericana tiene una inciden- cia y prevalencia de más de 2 veces la de la población caucásica

. Aun entre poblaciones «hispánicas», que es como suele agruparse a los latinoamericanos en los estudios clínicos, existen importantes diferencias en la presentación de la enfermedad

.

Existen varias guías de práctica clínica (GPC) tanto nacionales como internacionales para el tratamiento del LES

, no obstante, la mayoría de las GPC disponibles no están dise˜nadas para población mexicana o solamente son para el manejo de manifestaciones espe- cíficas, como nefritis lúpica, o para algún estado fisiológico, como el embarazo. La existencia de guías nacionales facilita la incorpora- ción de ciertas enfermedades a los planes nacionales de salud. Hasta el momento no existe en el país una propuesta de manejo para esta enfermedad que abarque a representantes de los principales sistemas de salud de forma global y estandarizada.

La enfermedad tiene características propias en los distintos gru- pos étnicos, tal como se ha informado en cohortes como LUMINA y GLADEL

. Los mestizos tienen formas graves, con mayor fre- cuencia de glomerulonefritis, mayor mortalidad y mayor da˜no acumulado. Asimismo, algunas manifestaciones, tales como las neuropatías desmielinizantes y la mielitis transversa, son más fre- cuentes en poblaciones latinoamericanas, si bien suelen responder mejor al tratamiento que las poblaciones caucásicas

. Se han publicado algunos estudios en pacientes mexicanos, en los que se evalúan variantes bioquímicas que pudieran estar relaciona- das con la respuesta terapéutica

, así como terapias específicas de inducción por nefropatía lúpica

o respuesta específica a fárma- cos biológicos

. Sin embargo, estos estudios tienen la debilidad de

haber sido hechos en poblaciones cautivas, con un número reducido de participantes, por lo que no se pueden establecer peculiaridades generales de los pacientes mexicanos ni generalizar una recomen- dación con base en esa evidencia local.

Estos hechos justifican la elaboración de guías nacionales en un país en donde la mayoría de la población es mestiza y requiere acceso a sistemas públicos de salud para la obtención tanto de consulta médica como de tratamiento.

Con base en lo anterior, el Colegio Mexicano de Reumatolo- gía (CMR) se propuso elaborar una GPC que conjuntara la mayor parte de las manifestaciones de la enfermedad y que incluyera, adicionalmente, pautas en situaciones controversiales como lo son la vacunación y el periodo perioperatorio. Si bien las recomenda- ciones emitidas en esta GPC están basadas en evidencia científica, todas las guías tienen limitaciones para la toma de decisiones indi- viduales, ya que cada paciente tiene características únicas y, por lo tanto, este documento, como su nombre lo dice, solo tiene la intención de ser una guía y de ninguna manera pretende susti- tuir o limitar el juicio clínico del médico. La publicación de esta GPC es el comienzo de un proceso de actualización continua que llevará a cabo el CMR cada 2 a˜nos o cuando sea pertinente a la luz de nueva evidencia. A manera de complemento de la presente guía se está preparando el informe de la evidencia que sustenta las recomendaciones, que será publicado más adelante.

Al desarrollar esta guía, nos propusimos enfocarnos en un rango

amplio de pacientes. Para emitir las recomendaciones se tomaron

en cuenta publicaciones de pacientes con LES y afección en todos

los órganos y sistemas, con posibles comorbilidades. Los únicos

2 casos que no se consideraron fueron la población pediátrica y

el lupus en el embarazo porque el CMR ya cuenta con una guía

al respecto

. Dado que la respuesta al tratamiento y la presenta-

ción de la enfermedad pueden diferir en distintos grupos étnicos,

las recomendaciones fueron realizadas con población mexicana en

mente. El contexto socioeconómico del país fue tomado en con-

sideración en virtud de que el costo de algunos fármacos puede

ser muy alto para pacientes no asegurados o derechohabientes o

para las mismas instituciones de salud. Las recomendaciones que

se presentan en esta guía, por lo tanto, son aplicables a pacientes mexicanos adultos no gestantes con LES.

Este documento fue realizado con el objetivo de proporcionar una guía lo más completa posible que sirviera de apoyo especial- mente a médicos no reumatólogos que se ven en la necesidad de tratar a pacientes con LES sin tener la formación de especialistas en reumatología. Es común que médicos de atención primaria o de otras especialidades tengan que hacer frente al manejo de pacientes con LES debido al bajo número de reumatólogos en las institu- ciones de salud. Es importante resaltar que los pacientes con LES deben ser tratados por reumatólogos, pero, a falta de esta opción, esta guía puede proporcionar información útil basada en eviden- cia y servir de apoyo para la toma de decisiones en el tratamiento de estos pacientes. En esta guía se presentan recomendaciones sobre el manejo de manifestaciones generales, articulares, renales, cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, hematológicas, gas- trointestinales.

Metodología

Los médicos reumatólogos que formaron el panel de expertos encargados de la realización de esta GPC fueron elegidos por la Junta Directiva del CMR con base en su expertise en el tratamiento del lupus. Se incluyó a reumatólogos senior de varios estados de la República Mexicana y se invitó a formar parte de los equipos a reumatólogos jóvenes que hubieran mostrado gran interés por participar en las actividades académicas del CMR.

Para la preparación de este documento se reunió por primera vez en la Ciudad de México en diciembre de 2016 al panel de expertos.

En dicha reunión se definieron los grupos de trabajo y se planteó la metodología para la elaboración de este documento. Posterior- mente a esta reunión se tuvieron 2 reuniones presenciales en las que se revisó que se estuviera siguiendo la metodología propuesta y se presentaron los hallazgos encontrados en la literatura por parte de cada uno de los equipos. Adicionalmente, se tuvo comunicación vía electrónica constante. Los equipos, después de presentar sus resultados ante el resto de los panelistas, prepararon sus recomen- daciones y las enviaron a la metodóloga que coordinó el trabajo, quien a su vez preparó un documento con todas las recomendacio- nes. Dicho documento fue sometido a consideración de todos los panelistas por vía electrónica y las recomendaciones finales se rea- lizaron por consenso: no hubo desacuerdos entre los miembros de los equipos.

El autor responsable de la publicación sometió a consideración ante el Comité de Investigación los temas que debían ser abordados en la guía y en conjunto se tomó la decisición final de generar reco- mendaciones por tipo de manifestación e incluir recomendaciones de manejo general.

Búsqueda bibliográfica

Para la realización de la búsqueda bibliográfica se generaron una serie de preguntas de investigación para el manejo gene- ral de la enfermedad y para cada una de las manifestaciones de la enfermedad. Cada pregunta de investigación derivó en una o más de una búsqueda, dependiendo de su complejidad. Se uti- lizó la metodología PICO, que conlleva la realización de búsquedas indentificando claramente la población (P), la intervención (I), el comparador (C) y el desenlace (O). En resumen, la población blanco fueron pacientes con LES, las intervenciones y comparado- res fueron todos los tratamientos que se presentan en el presente documento y los desenlaces fueron múltiples, tomando en consi- deración no solo los desenlaces más relevantes clínicamente como prevención del da˜no renal o disminución de su progresión, remi- sión tras la inducción, prevención de recaídas, resolución, control

o disminución de las manifestaciones de la enfermedad, sino tam- bién los relevantes para los pacientes, como fatiga y disminución del dolor. Las búsquedas se realizaron del a˜no 2000 al a˜no 2016, se limitó a adultos y, dada la escasez de literatura científica, no se limitó la búsqueda a publicaciones con poblaciones mexicanas, si bien los artículos con esta población tuvieron más peso en la gene- ración de las recomendaciones. A falta de evidencia directa, muchas de las recomendaciones se realizaron con base en resultados de otras poblaciones.

Cada equipo recibió de parte de la responsable metodológica los mecanismos de búsqueda PICO correspondientes al tema que les fue asignado. Cada uno realizó la revisión de los artículos y, con base en la revisión de los artículos relacionados y la bibliografía citada en las publicaciones de interés, completaron la búsqueda. Los integrantes de los equipos verificaron que los artículos que serían utilizados para generar las recomendaciones contestaran las pre- guntas de investigación y cumplieran con los criterios de selección determinados con anterioridad por la Junta Directiva del CMR. Los desacuerdos en los equipos se resolvieron por medio de diálogo entre los miembros. Una vez revisada toda la literatura científica, se procedió a la redacción de las recomendaciones. A diferencia de la mayoría de las GPC mexicanas, que han utilizado los niveles de evidencia de Shekelle et al.

, para la redacción de las recomenda- ciones de esta GPC, de la calificación del grado de evidencia y de la fuerza de las recomendaciones, se utilizó el sistema GRADE

, que es el sistema que recomiendan en la actualidad los mismos auto- res que desarrollaron los niveles de evidencia con los que se había trabajado en los a˜nos previos en la nueva guía para el desarrollo de GPC

. El método de GRADE ha mostrado ser superior a los otros sistemas de evaluación de recomendaciones de GPC

y ya ha sido adoptado por la colaboración Cochrane.

Calidad de la evidencia

La calidad del cuerpo de la evidencia utilizado para generar las recomendaciones se clasificó como muy baja, baja, moderada y alta, según sus características. La opinión de expertos no se con- sideró evidencia, por lo que se clasificó como evidencia de muy baja calidad. La asignación de calidad alta de evidencia significa que es poco probable que estudios futuros cambien la confianza en el efecto estimado; calidad moderada implica que es probable que estudios futuros tengan un impacto importante en la confianza del efecto estimado y podrían cambiar el efecto estimado; calidad baja implica que es muy probable que investigaciones posteriores ten- gan un impacto importante en la confianza en el efecto estimado y es probable que cambie el efecto estimado y, por último, calidad muy baja implica que cualquier efecto estimado es muy incierto

.

Recomendación fuerte o débil o recomendación de buena práctica

Una vez realizada la evaluación de la calidad de la evidencia, se

determinó si las recomendaciones eran fuertes o débiles. Se dice

que cuando se emite una recomendación fuerte existe certeza de

que las consecuencias deseables de la intervención sobrepasan sus-

tancialmente las consecuencias indeseadas; por el contrario, en las

recomendaciones débiles existe incertidumbre de que las conse-

cuencias deseables de la intervención sobrepasen sustancialmente

las consecuencias indeseadas o que sean similares

. Las recomen-

daciones que fueron consideradas importantes pero no pudieron

ser calificadas en cuanto a calidad de evidencia ni fuerza de la

recomendación fueron clasificadas como «de buenas prácticas»

.

Resultados y discusión

Tratamiento del lupus eritematoso sistémico

No hay un tratamiento general para el LES debido a lo hete- rogéneo de su comportamiento y el manejo debe individualizarse con base en las características del paciente y la actividad de la enfermedad e incluso con la posibilidad de acceso a algunos fárma- cos como las terapias biológicas. El tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides (GC), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antimaláricos y diversos inmunosupresores. Con estos tratamien- tos se ha mejorado notablemente el pronóstico de los pacientes, aunque pueden ser frecuentes las recaídas, así como, en algunos casos, la falla terapéutica. Es necesario vigilar la toxicidad de dichos fármacos. El objetivo del tratamiento es alcanzar la remisión

(ausencia de actividad clínica percibida) o, por lo menos, llevar al paciente a la actividad mínima posible

que permita suspender los inmunosupresores y los GC o, por lo menos, mantenerlos en las dosis más bajas posibles para así evitar los efectos adversos asocia- dos a ellos. Existen pacientes refractarios al tratamiento, que son aquellos que no responden al tratamiento estándar o que requieren una dosis inaceptable de GC para mantener la remisión

. Antes de considerar que un paciente es refractario, se debe revisar cómo es su apego terapéutico y la presencia de da˜no acumulado que no sea susceptible de mejorar con el tratamiento

.

Para efectos de estas recomendaciones, se entiende como lupus grave cuando los pacientes son tratados debido a mani- festaciones potencialmente fatales como nefritis lúpica, afección neuropsiquiátrica, anemia hemolítica (Hb < 7 g/dL), tromboci- topenia (<30.000 plaquetas)

, vasculitis, hemorragia pulmonar, miocarditis, neumonitis lúpica, miositis graves, enteritis lúpica, pancreatitis lúpica, hepatitis lúpica, enteropatía perdedora de proteínas, queratitis grave, vasculitis retiniana, escleritis grave, neuritis óptica. Lupus no grave se entiende como afección a órgano menor (mucocutáneo, articular, serosas) y que no amerite trata- miento para manifestaciones de la enfermedad

.

Como ya se mencionó, el tratamiento de LES debe ser individua- lizado y dependerá del tipo de manifestación, del o de los órganos o sistemas involucrados y de la gravedad de la enfermedad

. Las clasificaciones de las manifestaciones de acuerdo con su gravedad se encuentran en la

Tabla1

ClasificacióndelasmanifestacionesclínicasenelLESconbaseenelimpactoque tienensobreelpaciente^25,26

Manifestaciones menores

Manifestaciones moderadas

Manifestacionesgraves

-Nosuponenuna amenazaparala funciónolavida -Nogeneranunda˜no irreversibleouna secuelarelevante(ej., fatiga,fiebre,artralgias, artritisleveo intermitente,algunas manifestaciones cutáneasyserositis leve)

-Puedensertratadas conAINE, antimaláricosyGCa dosisbajas(tabla3)

-Nosonunaamenaza paralavida,perosí generanlimitación funcional(ej.,artritis persistente,lesiones cutáneasgraveso extensas,

trombocitopenialeve yserositismoderada) -Puedensertratadas conGCadosisbajasa medias,antimaláricos einmunosupresores oralescomo metotrexato, leflunomidao azatioprina(tabla3)

-Afectanaunórgano mayoryponenen riesgolavidaola función

-Tienenriesgodeda˜no crónicoconsecuela orgánicaimportante (ej.,glomerulonefritis lúpica,afección neurológicagrave, hemorragiapulmonar, vasculitis,lupus ampolloso,etc.El tratamientodeestas manifestacionespuede serconGCadosisaltas oconbolosde ciclofosfamidaoácido micofenólicouotros inmunosupresores

Generalidades del uso de fármacos

Las recomendaciones basadas en evidencia para cada tipo de manifestación que forman parte de la presente GPC para el manejo de LES se encuentran en los cuadros de recomendaciones de cada manifestación. Adicionalmente, en el siguiente apartado y en la

se presentan algunas generalidades sobre los grupos de fármacos más utilizados en el tratamiento de LES.

Glucocorticoides

Los GC son la piedra angular del tratamiento en LES. Es fre- cuente que se administren bolos de GC que, para fines de este documento y a menos que sea especificado de otra manera, serán definidos como la administración de dosis elevadas de esteroide por vía intravenosa. Generalmente se administra 1 g de succinato de metilprednisolona en un lapso de 2 h, administrando en prome- dio 3 bolos, uno cada día, por 3 días consecutivos. Si bien no hay un consenso sobre recomendaciones estandarizadas, en pacientes tratados con GC se deben evaluar las comorbilidades y factores de riesgo para eventos adversos y tratarlos si está indicado. Durante el tratamiento el paciente debe ser monitorizado en cuanto a peso cor- poral, presión sanguínea, edema periférico, insuficiencia cardíaca, lípidos y glucosa séricos y evaluación oftalmológica. Si el paciente tiene una dosis > 7,5 mg/día de prednisona y requiere tratamiento por más de 3 meses, se deberá iniciar tratamiento con suplemento de calcio y vitamina D. El uso de antirresortivos debe valorarse con base en factores de riesgo del paciente

. Las consideracio- nes sobre su uso en el esquema de inducción a la remisión y de mantenimiento se presentan en la

Antimaláricos

Los antimaláricos se han usado en el tratamiento del LES desde el siglo XIX y, aunque hay pocos estudios dirigidos a demostrar su eficacia, la evidencia actual hace que se recomiende el uso de hidro- xicloroquina (HCQ) (de 200 a 400 mg al día) o cloroquina (de 150 a 300 mg al día) (no hay evidencia de que las dosis más altas sean más efectivas que las bajas y se deja al juicio del clínico la dosis oportuna). Los antimaláricos tienen efectos fotoprotectores, hipoli- pidemiantes, antiangiogénicos, antitrombóticos y, además, inhiben la función del factor activador de células B y de la fosfolipasa A2, lo que permite que estén indicados en el tratamiento de lupus cutáneo, de LES con actividad leve a moderada, como tratamiento concomitante para prevenir recaídas y el da˜no a órganos mayores

. Siempre que no haya contraindicaciones para el uso de antimalári- cos, se recomiendan en todos los pacientes con LES. El uso de HCQ se asocia con una sobrevida libre de da˜no mayor a la de los que no la usaron (45,1 vs. 26,5%; p < 0,001) y se correlaciona de forma negativa con el da˜no acumulado medido mediante SLICC (r = −0,22;

p = 0,015)

, disminuyendo la probabilidad de da˜no renal acumu- lado (HR 0,68; IC 95%: 0,53-0,93)

(OR 0,38; IC 95%: 0,25-0,58)

en quienes los usan en comparación con los que no. También son útiles en la prevención de la morbilidad por ateroesclerosis y en el manejo del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos asociado a LES

. Se ha reportado que la suspensión de HCQ aumenta el riesgo relativo de recaída 2,5 veces (IC 95%: 1,08-5,58) en un periodo de 6 meses

. Para el monitoreo de eventos adversos debe realizarse una evaluación oftalmológica basal y, posteriormente, anual.

Antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE se recomiendan para el tratamiento de dolor e inflama-

ción en enfermedades reumáticas. En el consenso del uso de AINE

de la Sociedad Espa˜nola de Reumatología y el CMR se recomienda

Tabla2

GeneralidadesdelusodefármacosparaeltratamientodeLES

Fármaco Indicación

segúnseveridad

Indicacionessegún manifestación

Recomendaciones deseguridad

Leve Moderada Severa

Glucocorticoides X X X Usogeneralizadodeacuerdo

contipoyseveridaddela manifestación

Seguimientometabólico delpaciente,tensiónarterial ypeso

Cloroquina X X Músculo-esqueléticas,

cutáneas,cardiovasculares, renales(paramantener remisión),hematológicas

Visitaanualaoftalmología

Hidroxicloroquina X X Músculo-esqueléticas,

cutáneas,cardiovasculares, renales(paramantener remisión),hematológicas

Visitaanualaoftalmología

Azatioprina X X Hematológicas,

cardiovasculares,renales, gastrointestinales

Vigilarcitometríahemática

Metotrexato X X Músculo-esqueléticas Vigilarfunciónhepáticayrenal

Leflunomida X X Músculo-esqueléticas Vigilarfunciónhepáticayrenal

Micofenolatode mofetilo/Ac.micofenólico

X X X Renales,hematológicas,

cardiopulmonares, gastrointestinales

Nousarduranteelembarazo

Ciclofosfamida Musculo-esqueléticas,renales,

hematológicas, cardiopulmonares, neurológicas

Usoconprecauciónenedad reproductivadebidoasu asociacióncondisfunción gonadal;nousarduranteel embarazo;vigilarcitometría hemática

Ciclosporina X X Renales,hematológicas Vigilartensiónarterial

yfunciónrenal

Belimumab X X Músculo-esqueléticas,

cutáneas,manifestaciones generales

Vigilarenpacientescon depresiónoideaciónsuicida;

darseguimientoainfecciones asociadas

Rituximab X Manifestacionesrefractariasa

tratamiento Darseguimientoainfecciones asociadas;vigilarreacciones alérgicasdurantela administración

Inmunoglobulina X Manifestacionesrefractariasa

tratamiento

Vigilartensiónarterial;vigilar reaccionesalérgicasala administración

Tabla3

Consideracionessobreelusodeglucocorticoidesenelenelesquemadeinducción alaremisiónydemantenimientodeLES

Inducciónalaremisión Mantenimiento

LadosisinicialdeGC (prednisonaoequivalente) dependedelaactividaddelLES -Actividadbaja:dosisbajas (<7,5mg/día)

-Actividadmoderada:dosis intermedias(7,5-30mg/día) -Actividadgrave:dosisaltas (30-100mg/díaoboloscon dosis>250mg/día, habitualmenteintravenosos de1a5días)^45,46

Unavezqueselogrela reduccióndelaactividadola remisión,iniciaresquemade disminución.Habitualmentese iniciadespuésde6semanas deusodedosisaltas^a -Disminuir10-20%cada7- 15díashastallegara30mg/día -Posteriormente,disminuir 10%cada15díashastala suspensiónocontinuarcon dosisdemantenimiento (<7,5mg/día)^29,46

aNoexisteunesquemaestandarizado.

individualizar el uso con base en la variabilidad en la respuesta, los factores de riesgo de toxicidad gastrointestinal, cardiovascular, renal y hepática de cada paciente. No es posible considerar que un AINE sea mejor que otro (tanto tradicionales como COXIBS).

Hay que evitar el uso simultáneo de más de un AINE, pues esto solo aumenta la toxicidad, pero no incrementa la eficacia (efecto de techo). En procesos agudos, se deben usar durante el menor tiempo posible a la dosis máxima recomendada y, en procesos cró- nicos, se deben usar a la dosis mínima necesaria para mantener la respuesta clínica deseada. Periódicamente se deben evaluar los

factores de riesgo, efectos adversos y la indicación de su uso. El uso concomitante con GC aumenta la toxicidad gastrointestinal. Se deben evaluar las interacciones con otros fármacos como antihi- pertensivos, hipoglucemiantes, anticoagulantes orales, etc.

.

Inmunosupresores

La mayor parte de los reumatólogos está de acuerdo con el uso de inmunomoduladores para el LES moderado a grave durante un periodo de terapia inmonosupresora intensa conocida como terapia de inducción, seguido por un periodo más largo de tera- pia de mantenimiento. Los 3 principales objetivos de la terapia de inducción son detener el da˜no, recuperar la función y controlar la actividad inmunológica. La terapia de mantenimiento se usa para consolidar la remisión y prevenir las recaídas con un programa de tratamiento que tenga un bajo riesgo de complicaciones y sea el más conveniente para el paciente, bajo el concepto actual de

«tratamiento personalizado». Los fármacos tradicionalmente uti- lizados para estos objetivos son los siguientes:

- Ácido micofenólico (MMF): la dosis varía ampliamente depen- diendo del órgano involucrado y de la gravedad de la manifestación; esta puede variar de 1 a 3 g. Los eventos adver- sos que deben vigilarse son citopenias, alteración en PFH, diarrea y teratogenicidad

.

- Ciclofosfamida (CFM): la dosis puede variar de 500 a 1.000 mg/m

de superficie corporal. Los eventos adversos que deben vigilarse

son citopenias, infertilidad teratogenicidad, trastornos mielopro- liferativos, cistitis hemorrágica y cáncer de vejiga

.

- Azatioprina: la dosis varía entre 1 y 3 mg/kg/día y los eventos adversos que deben vigilarse son mielosupresión, hepatotoxici- dad, trastornos linfoproliferativos y teratogenicidad

. - Metotrexato: puede utilizarse en dosis de 7,5 a 25 mg por vía oral

o parenteral y los eventos adversos que deben vigilarse son mie- losupresión, hepatotoxicidad, neumonitis, alopecia, estomatitis y teratogenicidad

.

- Ciclosporina: se utiliza principalmente en nefropatía resistente y sus principales eventos adversos son hiperplasia gingival, hiper- tensión arterial, hirsutismo, insuficiencia renal y anemia

.

Otros fármacos que se utilizan en el LES son los biológicos belimumab y rituximab. Belimumab se emplea en manifestacio- nes leves a moderadas como artritis, serositis o si hay afectación cutánea (ADNdc+ o consumo de C3/C4). Los eventos adversos más

comunes con este fármaco biológico es la depleción de linfoci- tos B. Rituximab también se utiliza cuando hay afección articular resistente a tratamiento convencional, hematológica, del sistema nervioso central o en nefritis resistente, y sus principales eventos adversos son alergia, enfermedad del suero y leucoencefalopatía multifocal progresiva

.

Recomendaciones basadas en la revisión de la evidencia científica

Los siguientes cuadros muestran las recomendaciones producto de la revisión de la literaura y el trabajo en consenso de los parti- cipantes del grupo de trabajo que suscribe la presente GPC. En la

se presentan las recomendaciones para el manejo de las manifestaciones generales de LES y en las

se presen- tan las recomendaciones para el tratamiento de manifestaciones

Tabla4

RecomendacionesparaelmanejodelasmanifestacionesgeneralesdeLES Fatiga,doloryfiebre

–Noseproponeelusodedehidroepiandrosteronaniaceitedepescadoparaelmanejodelafatiga^47-49.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendación débil)

–Seproponeconsiderarelusodecolecalciferol50.000UI/semanaparaelmanejodelafatiga⁵⁰.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil) –Porsucostonodeberíaconsiderarseelusodeabatacept,belimumabnirituximabparaelmanejodeprimeralíneadefatiga^51-56.(Calidaddelaevidencia alta,recomendaciónfuerte)

–Noexisteevidenciasuficientepararecomendarelusodeacupuntura,fototerapia,abordajepsicológiconidietaeneltratamientodedoloryfatiga enpacientesconLES^48,49,57.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Elejerciciotantoaeróbicocomoisotónicoporalmenos15miny3vecesporsemanaesútilparadisminuirlafatiga(medidaporFSS)enpacientes conLESsinactividaddelaenfermedad^48,58,59.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

Diagnósticodiferencialdefiebre

–Esnecesarioprimerodescartarinfecciónyefectotóxicodemedicamentos,respectivamente,antesdeatribuirlamanifestaciónaactividaddela enfermedad.ParadeterminarsilafiebreestáasociadaaactividaddelLESserecomiendatomarenconsideraciónquelafiebreporactividadsuelecursar connivelesbajosdecomplemento,elevacióndetítulosdeanti-ADNyelevacióndiscretadelaPCR⁵⁷.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendación fuerte).Enpacientessindatosinicialesdeprocesoinfeccioso,serecomiendaelusodeGCendosismediasaaltas(prednisonade20a40mgaldíacon respuestaen1a5días);sien72hnohayrespuestaconsiderarunaetiologíadiferente^59,60.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte) Biopsia

–Siemprequeseaposibleynoexistaunacontraindicaciónformal,deberárealizarsebiopsiaalospacientescondatossugestivosdenefritislúpica paraclasificareltipodeglomerulonefritisyevaluardatosdeactividad,cronicidad,cambiosvascularesytubulares^7,61,62.(Calidaddelaevidenciaalta, recomendaciónfuerte)

–Encasoderecaídaenlaquesesospechevirajedenefritis,obiennefropatíacicatricial,debeplantearselaposibilidadderepetirlabiopsia^7,63,64.(Calidad delaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

Vacunación

–SerecomiendaregistrarcuálesvacunasharecibidoelpacientecondiagnósticodeLESy,deserposible,lafechadeaplicaciónalmomentodelprimer contactodelpacienteconelespecialistaenreumatología.(Buenapráctica)

–SerecomiendaestablecerelgradodeactividaddelaenfermedadutilizandoelSLEDAI(ÍndicedeActividaddeLupusEritematosoSistémico),asícomoel tratamientoinmunosupresorvigente.(Buenapráctica)

–EnpacientesconLESaquienesselesaplicanvacunas,serecomiendalavigilanciadeeventostemporalmenteasociadosasuaplicación,talescomo hipertermia,eritemaydolorenelsitiodeaplicación,queaparecenenlasprimeras48h⁶⁵.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendaciónfuerte) –Serecomiendalainmunizacióncontravirusdeinfluenzatantoestacionalcomoepidémica:

–EnpacientesconLESenremisión(SLEDAI0)oconactividadleve(SLEDAI2a4)amoderada(SLEDAI4a8)^66-80.(Calidaddelaevidenciaalta, recomendaciónfuerte)

–Cuandoladosisequivalentedeprednisonaseamenora20mg/día⁶⁹.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–EnpacientesconLESquerecibentratamientoconMMF,metotrexato,azatioprinaoCFM,apesardequeestospacientespuedenpresentarunamenor respuesta69,72,73,76.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Serecomiendalaaplicacióndelavacuna23-valentecontralabacteriadeneumococoenpacientesconLESenremisiónoconactividadleve amoderada^78,81-84.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–SeproponeaplicarlavacunacuadrivalentecontravirusdepapilomahumanoenpacientesconLES:

–Quetienenmenosde25a˜nosdeedad,sinantecedentesdetrombofiliasysinotrosfactoresderiesgoparatrombosis(inmovilidad,tabaquismo,uso dehormonales)⁸⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

–Condosisdeprednisonamenoresa10mg/día^85,86.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

–Coninmunosupresores(MMF)apesardequeestospacientespuedenpresentarunamenorrespuesta⁸⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada, recomendacióndébil)

–SerecomiendalaaplicacióndelavacunayrefuerzocontraelvirusdehepatitisBenpacientesconLESenremisiónoconactividadleve(SLEDAI2a4) amoderada(SLEDAI4a8)⁸⁷.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–SerecomiendalaaplicacióndelavacunacontratétanosyHaemophilusinfluenzaBysusrefuerzosenpacientesconLES:

–Enremisión,actividadleve(SLEDAI2a4)agrave(SLEDAI>8)77,78.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Querecibentratamientoconmetotrexato,azatioprinaoCFM,apesardequeestospacientespuedenpresentarunamenorrespuesta⁷⁸.(Calidaddela evidenciamoderada,recomendacióndébil)

–NoserecomiendalaaplicacióndevacunasdevirusvivosatenuadoscomolavacunacontraherpeszósterenpacientesconLESconactividaddela enfermedad^88,89.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

Tabla4 (continuación)

Fatiga,doloryfiebre

Recomendacionesperioperatorias

-Enpacientesprogramadosparacirugíaortopédicauotrostiposdecirugíaconriesgossimilarescomolaparoscopias(funduplicatura, apendicectomía,colecistectomía)serecomienda^90-92(calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte):

PrevioalacirugíalacalificacióndelaescaladeSLEDAIseencuentreentre0y3parapoderrealizarlacirugía LospacientesconriesgoquirúrgicoASAIVoVnoseanoperadoshastaquesuscondicionesgeneralesmejoren

LospacientesconLESantesdeseroperadostengancultivosdeorinaydeorofaringenegativossinningúnsíntomanisignodeinfecciónactiva -SeproponesuspenderlosAINEalmenos3a4vecessuvidamediaobien2a3díasantesdelacirugíaortopédica(sobretodolaqueinvolucra tendonesytejidosblandos)yreiniciarsolocuandolacicatrizaciónhaocurrido(6semanasalmenos)⁹³.(Calidaddelaevidenciabaja, recomendacióndébil)

-EnpacientesquerecibentratamientoconGCqueseránintervenidosquirúrgicamente,seproponeadministrardelasiguientemanera deacuerdoconeltipodecirugía⁹⁴.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil):

25mgdehidrocortisona(oladosisequivalentedeGC),dosisúnicaeldíadelacirugíaencirugíamenor(porejemplo,plastiadeparedabdominal, colonoscopia)

De50a75mgdehidrocortisona(oladosisequivalentedeGC)eldíadelacirugíayalas24hregresaraladosisusualencirugíamoderada (colecistectomía,hemicolectomia)

De100a150mgdehidrocortisona(oladosisequivalentedeGC)eldíadelacirugíayalas24hregresaraladosisusualencirugíamayor(cirugía cardiotorácicamayor,Whipple)

-Serecomiendarealizarelmanejodelosfármacosquealteranlahemostasiadelasiguientemanera^95-97(calidaddelaevidenciamoderada, recomendacióndébil):

Ácidoacetilsalicílicoyclopidogrel:suspender7díasantesdelacirugíayreiniciarde24a48hposterioresalevento Dipiridamol:suspenderde7a14díasantesdelacirugía

AnticoagulantesdirectosDOAC(rivaroxaban,dabigatranyapixaban):suspenderde24a48hantesdelacirugía Heparinanofraccionada:suspenderde4a6hpreviasalacirugía

Heparinadebajopesomolecular:suspenderalmenosde12a18hpreviasaleventoquirúrgicoyreiniciar48a72hposterioresalevento Warfarina:suspender5díasantesdelacirugía.Paracirugíaelectiva,seproponequelospacientesqueutilicenwarfarinatenganuninternational normalizedratiomenora1,5internationalnormalizedratioINRdemásde1,8serecomiendaaplicar1mgdevitaminaKintravenosa^95-97.(Calidad delaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

-Encasodecirugíadeurgenciaserecomiendaaplicar5mgdevitaminaKintravenosaoplasmafrescocongelado,aplicardeinicio2unidades deProtombinex-HT^95-97.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

-Conrelaciónalospacientesquenousananticoagulanteyquevanarequerircirugíamayor,seproponelatromboprofilaxisconheparinadebajo pesomolecular12hantesdelacirugíayextenderhasta35díasdespués^95-97.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil) -Enpacientesconlupusgravequeseanintervenidosconcirugíaortopédica(comocaderayrodilla)serecomiendacontinuarladosisactual deMMF,azatioprina,ciclosporinaytacrolimus⁹⁸.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

-Enpacientesconlupusnogravequeseanoperadosmediantecirugíaortopédica(comocaderayrodilla),serecomiendasuspenderelMMF, azatioprina,ciclosporinaytacrolimusunasemanaantesdelacirugíayreiniciar5díasdespués,enausenciadeinfecciónocomplicacionesenla cicatrización^98,99.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

-Serecomiendacontinuarladosisactualdemetotrexato,HCQ,antimaláricos,sulfasalazinaduranteelperioperatorio^98,99.(Calidaddelaevidencia baja,recomendacióndébil)

-Encirugíadecadera,serecomiendaadministrarantibióticosdeamplioespectroadosisconvencionalundíaantesdelacirugíaycontinuar5 a7díasdespuésdelacirugía⁹².(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

-Enpacientesqueutilicenrituximab,serecomiendaprogramarlacirugíaenelmes7posteriorasuaplicación⁹⁹.(Calidaddelaevidenciabaja, recomendacióndébil)

-Enpacientesqueutilicenbelimumab,serecomiendaprogramarlacirugíaenlasemana5posteriorasuaplicación⁹⁹.(Calidaddelaevidencia baja,recomendacióndébil)

renales, cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, hematológi- cas y gastrointestinales.

Necesidades de investigación

El LES, al ser una enfermedad poco frecuente, es motivo de investigación con menor frecuencia que otras enfermedades, por lo tanto, existe una necesidad importante de evidencia sobre trata- mientos efectivos que a la vez condicionen la menor tasa de eventos adversos. El panel de trabajo identificó una serie de brechas en el conocimiento para recomendar a los clínicos, investigadores y a la industria farmaceútica que dirijan sus esfuerzos a estas necesida- des de investigación y así ofrecer cada vez mejores tratamientos a los pacientes que presentan esta enfermedad.

1) De forma general, es necesario dise˜nar:

a) Estudios con cohortes prospectivas multicéntricas a nivel nacional.

b) Estudios comparativos con poblaciones de otros países.

c) Ensayos clínicos controlados en lo que respecta al tratamiento de las manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus.

2) Existe necesidad de ensayos clínicos para el tratamiento de las manifestaciones articulares en LES.

3) Se requiere más evidencia de la eficacia y seguridad de tacro- limus en LES grave, antagonistas de calcio y medicamentos inmunosupresores (MMF y CFM) en pacientes con hipertensión pulmonar, CFM, azatioprina, micofenolato de mofetilo, dana- zol, antimaláricos en el tratamiento de pacientes con LES y trombocitopenia o anemia hemolítica, de CFM para síndrome hemofagocítico y púrpura trombocitopénica trombótica, apli- cación de múltiples vacunas en la misma visita y la aplicación de vacuna contra el tétanos, cuadrivalente recombinante contra el virus del papiloma humano, virus de la hepatitis B y el her- pes zóster en pacientes con actividad moderada y severa de la enfermedad.

4) La evidencia terapéutica del uso de la esplenectomía requerirá más evidencia de estudios retrospectivos, ya que es poco factible la realización de un ensayo clínico controlado.

5) Es necesario contar con estudios sobre la duración óptima de los tratamientos y esquemas de disminución de dosis una vez alcanzada la remisión de la sintomatología.

6) Hacen falta estudios con mayor poder estadístico en afección

gastrointestinal en lupus, ya que los actuales son series de casos.

Tabla5

Recomendacionesparamanifestacionesrenales Nefritisenpacientesmexicanos(latinos,mesoamericanos)

–EnestapoblaciónserecomiendatratamientodeinducciónalaremisiónconMMF(2a3g/día)oCFM(1g/m²desuperficiecorporalpormes)^100,101.(Calidaddela evidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

NefritisIyII

–SerecomiendaeltratamientoconinmunosupresorenelcasodenefritisIyIIquecursecondeteriorodelafunciónrenal,sedimentoactivooproteinuria≥1g/día^102-104. (Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–ParaeltratamientodelanefritisIoII,valorandotoxicidad/beneficio,sepodríausarazatioprina(de1a2mg/kg/día),MMF(de1a2g/día)oCFM(de0,750a1g/m²de superficiecorporalpormes),aunadoaGC,endosismedias(0,5g/kgprednisona)conreduccióngradual,porunperiodomínimode6meses¹⁰³.(Calidaddelaevidencia baja,recomendacióndébil)

TratamientodeinducciónparanefritisIII/IVyVconcomponenteproliferativo

–LospacientesconnefritisIII/IVyVconcomponenteproliferativorequierenunesquemadetratamientodeinducciónalaremisiónquepuedeconsistirenMMF(2a3 g/día)oCFM(bolosmensualesde1g/m²superficiecorporalodosisreducidadeacuerdoconEurolupus),aunadoaesteroidesenreduccióngradual,porunperiodo mínimode6meses^105-108.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–Encasodenorespuestaaestosesquemas,serecomiendaoptarporelusoderituximab,tacrolimus,azatioprinaoterapiacombinadacondiferentesblancos terapéuticos107,109-113.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–LosGCdebenusarseenbolos(1gmetilprednisolonapor3días)oporvíaoral(de0,5a1g/kgdeprednisona)comotratamientoinicialconcomitante,conreducción gradual⁷.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

NefritistipoVsincomponenteproliferativo

–SedebeconsiderarelusodeMMF(de2a3g/día)oazatioprina(de1a3mg/kg)100,112,115.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–Sepuedeconsiderarelusodetacrolimus,ciclosporinaA,ciclofosfamidaorituximabenpacientesrefractariosatratamiento110,116,117.(Calidaddelaevidenciamoderada, recomendacióndébil)

TerapiademantenimientoparanefritisIII/IVyVconcomponenteproliferativo

–SedebeconsiderarelusodeMMF(de2a3g/día)oazatioprina(de1a3mg/kg/día)alargoplazo(18mesescomomínimodeseguimiento)114,118,119.(Calidaddela evidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–EnpacientesconintoleranciaaMMFoazatioprinasepuedeconsiderarelusodeCFMtrimestral,tacrolimus,ciclosporinaAorituximab¹¹⁰.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendacióndébil)

Nefritisrápidamenteprogresiva/conmediaslunascelulares

–SerecomiendamanejodeinducciónconCFM750a1g/m²desuperficiecorporalmensual,obien,MMF(de2a3g/díapor6meses).Ambasopcionesconadministración debolosdemetilprednisona1g/díapor3díasoprednisonaendosisaltas(1g/kg/díaconreduccióngradualsegúnevolución)^120,121.(Calidaddelaevidenciamoderada, recomendaciónfuerte)

–Serecomiendatacrolimusendosisde0,1a0,15mg/kg/díavíaoralen2dosisdivididas,tituladoparamantenerlosnivelesmínimosde6a8ng/mlpor12h,debiendoser consideradocomotratamientodeinducciónalternativoaCFIVoMMF¹²¹.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Puedeconsiderarseelusoderituximab^122,123oterapiadirigidaadiferentesblancosterapéuticos¹²⁴enelmanejodecasosrefractarios,valorandoriesgosobrebeneficio.

(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–EltratamientodemantenimientopuedeserconMMF(de2a3g/día),azatioprina(de2a3mg/kg/día)yprednisonaendosisdereducción¹¹⁴.(Calidaddelaevidencia baja,recomendaciónfuerte)

Manejoadyuvante

–Serecomiendacontroldepesoenpacientesobesosdebidoalosbeneficiosparaevitarlaprogresióndelaenfermedadrenalycontroldelapresiónarterial¹²⁵.(Calidad delaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–SerecomiendaelusodeIECAyARAIIcomoantiproteinúricos^125,126.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–Serecomiendaelcontrolestrictodelapresiónarterialconmetaspordebajode130/80mmHgycontroldeotrosfactoresderiesgocardiovascularcomo tabaquismo^125,127.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–Serecomiendaelcontroldeladislipidemia,conmetasdecolesterolLDL<100mg/dlytriglicéridos<150mg/dl¹²⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendación fuerte)

–SerecomiendaHCQ5mg/kg/díadeformapermanenteparadisminuirlaprobabilidadderecaídarenal^128-130yporsusbeneficiossobreladislipidemia¹³¹.(Calidaddela evidenciaalta,recomendaciónfuerte)

Vigilanciaperiódicadelarespuesta

–Elmonitoreodelarespuestaaltratamientodelanefritislúpicadebeindividualizarseyseaceptaquelasherramientasmásútilesparaellosonelanálisisdelsedimento urinario,proteinuriaen24hoelcocientePr/Cr,creatininasérica,complementoyanticuerposanti-–ADNdoblecadena^103,125.(Calidaddelaevidenciaalta,

recomendaciónfuerte)

–Serecomiendavigilanciamensualduranteelperiododeinducciónaremisiónytrimestralparaelmantenimiento^103,132.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendación fuerte)

Tratamientodelasrecaídas

Serecomiendarepetirtratamientodeinducciónalaremisiónpreviamenteeficaz¹²⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte) Manejoconterapiasustitutivaytrasplanterenal

–Enpacientesconinsuficienciarenalcrónicapornefritislúpica,serecomiendaeltrasplanterenalcomolamejoropcióndetratamientoalargoplazo¹³³.(Calidaddela evidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–Serecomiendalahemodiálisiscomoprimeraopcióndeterapiasustitutivaenpacientesconinsuficienciarenalcrónicapornefritislúpica,yaqueladiálisisperitonealse haasociadoamayornúmerodecomplicacionesymortalidadporlosinmunosupresores¹³⁴.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

Nefritislúpicaenpacientesdeseandoembarazo

–Serecomiendaquecualquiermujerquedeseeunembarazoseencuentreenremisióndelaenfermedadporlomenos6mesesantesdeconcebir¹³⁵.(Calidaddela evidenciaalta,recomendaciónfuerte)

–Noserecomiendaelembarazosilacreatininaestáporarribade2,8mg/dloexisteevidenciaclaradeactividad¹³⁶.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte) –Enpacientesconnefritislúpicarecomendamoselcambiodemedicamentosinmunosupresoresyantihipertensivosaaquellospermitidosenelembarazoparael mantenimientodelaremisiónyparaevitarrecaídas^5,137.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte)

Tabla6

Recomendacionesparamanifestacionescardiovasculares Pericarditis

–AINE:Enloscasosdepericarditisleve,agudaocrónica,conosinderrame,serecomiendaelusodeaspirina(500mgvíaoralcada12h)o

indometacina(50mgcada12hvíaoral)oibuprofeno(600mgcada8hvíaoral)hastalamejoríadelossíntomasclínicos^26,138.(Calidaddelaevidencia baja,recomendacióndébil)

–Glucocorticoides:Enelcasodelaspericarditisagudasocrónicasconderramepericárdico,serecomiendaelusodeprednisona(0,5mg/kg/día) enpacientescuyamanifestacióninicialseapericarditisdeleveamoderada.Enelcasodepericarditisgraveoconstrictivaserecomiendanbolos demetilprednisolona(1g/díapor3días)^139-143.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Colchicina:Enpacientesconpericarditisrecurrenteoderecienteinicioserecomiendaelusode1mgdecolchicinaencombinacióncontratamiento convencionaldeesteroideseinmunosupresoreshastaalcanzarlaremisión.Paraevitarrecaídadepericarditisserecomiendalaadicióndecolchicina (1mgpordíadurantealmenosunmes)140,144,145.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

–Cirugía:Serecomiendacirugíadepericarditisencasodepericarditisresistenteatratamientootamponadequenorespondeatratamiento farmacológico.(Buenapráctica)

Miocarditis

–Esteroides:SerecomiendausodeGCenbolos,metilprednisolona(1g/díapor3días)encasosdemiocarditisgravesconarritmias,fracciónde eyecciónventricularde<55%ylaadministracióndeprednisona(de0,5a1mg/kg/día)despuésdelaadministracióndebolos¹⁴⁶.(Calidaddela evidenciabaja,recomendaciónfuerte)

–Antimaláricos:SerecomiendaelusodeHCQadosisde200a400mg/día,ocloroquina(de150a300mg/día)paralaetapademantenimiento¹⁴⁶. (Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Ciclofosfamida:Enelcasodemanifestacióngraveconarritmiasofraccióndeeyecciónventriculardemenosdel40%,serecomiendaelusodeCFM intravenosoadosisde0,5a1g/m²desuperficiecorporalpor3a10mesescomoprimeralíneadetratamientoenformaconjuntaconesteroides¹⁴⁷. Conbaseenlaexperienciadelpaneldeexpertos,serecomiendaadministrarporlomenos3mesesesperandorespuesta;encasodenohaberla, suspenderparaevitarriesgodetoxicidady,encasoderesponder,serecomiendaunmínimode6mesesdetratamiento.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendaciónfuerte)

Ácidomicofenólico:SerecomiendaelusodeMMFadosisde2g/díaendosisdivididas,comoterapiademantenimientodespuésdeCFMintravenoso, parareducirlasrecaídas¹⁴⁶.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

–Azatioprina:Serecomiendaelusodeazatioprina(de2a3mg/kg/día)comoterapiademantenimientodespuésdeCFMenaquellospacientes conintoleranciaaMMF¹⁴⁶yvigilarcitopenias(BH).(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Gamaglobulina:Enelcasodelasmiocarditiscomplicadas,serecomiendaelusodegamaglobulinaadosisde400mg/kg/díapor5díasenaquellos pacientesquehanfalladoalaterapiadeinducciónestándarconesteroidesoralesointravenososyCFM¹⁴⁶.Laaparicióndehipertensióndurantela infusión,asícomoreaccionesanafilácticas,deberánserconsideradas.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

Hipertensiónpulmonar

–Esteroides:SerecomiendausodeGCadosisde0,5a1mg/kg/díapor4semanasconreduccióngradualadosismínimasde5mgdiariospara mantenimientoohastasususpensión^148,149.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte).Elusodebolosdemetilprednisolonaadosis de1g/díapor3díassehapropuestoencasosgravescuandocoincidenconafecciónaotrosórganosyrecaídas^150,151.(Calidaddelaevidenciabaja, recomendaciónfuerte)

–Ciclofosfamida:SerecomiendaelusodeCFMadosisde600mg/m²desuperficiecorporalpor3a6mesescomotratamientoinmunosupresor asociadoaGC,vasodilatadores,diuréticosyotrasmedidasdesoporte^150,152.Otrosesquemaspropuestossonde500a1.000mg/m²desuperficie corporaldeformamensualpor3a6meses¹⁴⁹.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Ácidomicofenólico:SerecomiendaMMF(de2a3g/día)comomantenimientoposterioraCFAoencasodeintoleranciaocontraindicaciónaCFA IV¹⁵¹.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Inhibidoresdecanalesdecalcio:Nopuederecomendarseelusodeinhibidoresdecanalesdecalciodebidoaquenohaysuficienteevidenciasobresu eficaciayseguridadenhipertensiónpulmonarasociadaaLES^153,154.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Prostanoides:EnpacientesconclasefuncionalIIIyIVsegúnlaclasificacióndeNYHA,serecomiendaelusodeepoprostenoladministradovía intravenosaporcatétervenosocentralconbombadeinfusióncontinuaadosisde2a40ng/kg/minpor3a6meses,iniciandocon2a4ng/kgmin eincrementandoladosispaulatinamente^153-156.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte).Serecomiendaelusodeteprostiniladosisde 1,25a2,5ng/kg/minvíaintravenosaporbombadeinfusióncontinuaconincrementode1,25a2,5mgcada1a2semanas,adosismáximade22,5 ng/kg/minpor12semanasenpacientesconLESyconclasesIIIyIVsegúnlaNYHA153,154,157.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil).

–Antagonistasdereceptoresdeendotelina:Serecomiendaelusodebosentanadosisde62,5mg2vecesaldíapor4semanasconseguimiento 125mg2vecesaldíapor3a12mesesenformaconjuntaconGCeinmunosupresorescomomanejodeprimeralíneaenpacientesconclasefuncional IIyIIIsegúnlaNYHA153,158,159.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte).Noserecomiendaelusodesitaxentanyambrisentanyaqueno cuentanconevidenciadeeficaciayseguridadenelmanejodeHAPenLES¹⁵³.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte).

–Inhibidoresdefosfodiesterasa(PDE-5)^a:Serecomiendaelusodesildenafiladosisinicialde20mg3vecesaldía;sepuedeincrementar

gradualmentea80mg3vecesaldíadeacuerdoconlatoleranciadelpacienteparamejoresresultadosalargoplazoocomomanejodeprimeralínea enpacientesconHAPyclasefuncionalIIyIIIsegúnlaNYHA^158,159.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte).Serecomiendaconsiderarsu usoenpacientesconclasefuncionaliv^158-161.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil).–Enpacientesconhipertensiónpulmonarconclase funcionalIIIyIVsegúnlaNYHA,serecomiendautilizaradosisde20mg/díaconincrementogradualhasta40mg/díadeacuerdocontoleranciaenel paciente,comoterapiadesegundalíneayencombinaciónconterapiainmunosupresora149,153,158,159.(Calidaddelaevidenciamoderada,

recomendacióndébil).Noserecomiendaelusodevardenafilporfaltadeevidenciaparaeltratamientodelahipertensiónpulmonar¹⁵⁹.(Calidaddela evidenciamoderada,recomendacióndébil)

–Terapiacombinada:Noserecomiendalaterapiacombinadaconvasodilatadores,inhibidoresdePDE-5yantagonistasdereceptoresdeendotelina-1 enpacientesconLESporfaltadeevidencia^153,154.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil)

aElIPPdesildenafilenMéxiconotieneindicaciónparahipertensiónpulmonarysoloseencuentrandisponibleslaspresentacionesde50y100mg.Sepuedenajustarlas dosisoiniciarconladosismásbajadelafraccióndetabletasde50y100queson25mg.

Tabla7

Recomendacionesparamanifestacionespulmonares Pleuritisconosinderramepleural

–AINE:SerecomiendaelusodeAINEcomogrupodetratamiento,preferentementenaproxenoendosisde250a500mgcada12hpor 1a2semanas,aunquecualquierAINEesaceptable.SerecomiendaevaluarcontraindicacionesalosAINE(gastrointestinales,insuficienciarenal, hipertensiónarterialsistémicaendescontrol,insuficienciacardiaca)^162,163.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte) –Glucocorticoides:EstánindicadoscuandonoexisterespuestaterapéuticaconAINEporunlapsode1a2semanas.Recomendamoselusode prednisonaendosisde20mgaldíayreducciónenunlapsode2a3semanas^162,163.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte) –Otrosinmunosupresores:Noserecomiendasuusodebidoalafaltadeevidenciayaqueraravezserequierenenestecontexto.(Recomendación debuenapráctica)

Neumonitislúpicaaguda

–Glucocorticoides:Serecomiendaelusodeprednisonaendosisde1mg/kg/díapor3díasyevaluarrespuestaclínica;sinoexiste,entonces considerarbolosdemetiprednisolonaendosisde1g/díapor3días¹⁶⁴.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Ciclofosfamida:EncasosrefractariosalusodeGC,sepuedeconsiderarlautilizacióndeCFMenbolosmensuales(de0,5a1g/m²desuperficie corporal;de3a6bolosmensuales)vigilandoefectostóxicos(cistitishemorrágica,mielotoxicidad,infecciones).Premedicarconhidratación, antieméticoyMESNA¹⁶⁴.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Inmunoglobulinaintravenosa:Serecomiendaconsiderarparacasosrefractariosoconcontraindicaciónparatratamientoconinmunosupresores aunadosisde2g/kgdurante5días(400mg/kg/día)^163-165.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

Neumopatíaintersticialcrónicaenlupuseritematososistémico

–Medidasgenerales:Sedebesuspendereltabaquismo,consideraroxígenosuplementarioporrazónnecesariayesquemadevacunaciónpara influenzayneumococo¹⁶⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Glucocorticoides:Serecomiendaelusodeprednisonaendosisde0,5a1mg/kg/día,monitorizarsintomatologíarespiratoriaycapacidad dedifusióndemonóxidodecarbonoparadefinirrespuestayvigilarlapresenciadeefectosadversos(infecciones,osteoporosis,hipertensión arterialsistémica,diabetesmellitussecundaria)¹⁶⁶.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Inmunosupresores:Serecomiendautilizar,comoahorradoresdeesteroides,CFMenbolosmensuales,azatioprina,MMF¹⁶⁷.Laazatioprinayel MMFseutilizanalasdosishabitualesenloscasoslevesamoderados.LaCFMenbolosmensualesde0,5a1g/m²desuperficiecorporal(de6 a12meses)sereservaparaloscasosgraves^165,166.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Rituximab:Serecomiendautilizarrituximabencasosrefractariosalasdosishabitualesde375mg/m²desuperficiecorporalen4dosis semanaleso1gdosistotalporaplicaciónen2aplicacionesseparadaspor15díasunadelaotra^165,166.(Calidaddelaevidenciabaja, recomendacióndébil)

Hemorragiapulmonarporlupuseritematososistémico¹⁶⁵

–Glucocorticoides:Serecomiendaelusodebolosdemetilprednisolonaadosisde1gpordíadurante3a5días^168,169.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendaciónfuerte)

–Inmunosupresores:SerecomiendaelusodebolosdeCFMadosisde0,5a1g/m²desuperficiecorporal(de6a12bolosmensuales)^169,170. (Calidaddelaevidenciabaja,recomendaciónfuerte).SerecomiendaelusodeMMF(de2a3g/día)ydeazatioprina(de2a3mg/kg/día)^168,170. (Calidaddelaevidenciabaja,recomendaciónfuerte).SerecomiendaelusoderituximabconosinbolosdeCFMparacasosrefractarios oconintoleranciaalosbolosdeCFM¹⁷¹.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendaciónfuerte)

–Inmunoglobulinaintravenosa:Serecomiendaelusodeinmunoglobulinaintravenosaencasosrefractariosaltratamientohabitualendosis 2g/kgeninfusiónpara5días(400mg/kg/día)¹⁷⁰.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendaciónfuerte)

–FactorVIIarecombinanteactivado:ConsiderarelusodefactorVIIarecombinanteencasosrefractarios¹⁷².(Calidaddelaevidenciabaja, recomendacióndébil)

–Antibióticos:Encasodehemorragiapulmonarasociadaaprocesosinfecciosospulmonares,serecomiendalarealizacióndecultivosdesecreción bronquialylacoberturaantibióticaenloscasosnecesarios¹⁷⁰.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

Tabla8

Recomendacionesparamanifestacionesneurológicas Recomendacionesgenerales¹⁶⁵

–ElpacienteconLESyalgunamanifestaciónneurológicaopsiquiátricadebeserestudiadodelamismaformaqueunpacientesinlupus²⁶.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendaciónfuerte)

–Segúnlamanifestaciónneurológicaopsiquiátricaquepresenteelpaciente,deberealizarseelectroencefalograma,velocidadesdeconducciónnerviosa,electromiografía, punciónlumbar,pruebasneuropsicológicas,potencialesevocadossomatosensorialesyresonanciamagnéticanucleardeencéfalooespinalincluyendosecuencias convencionalesT1/T2yFLAIR,asícomosecuenciascongadolinioenT1¹⁷³.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

Disfuncióncognitiva¹⁶⁵

–Serecomiendaelmanejodefactoresasociadoscomolaansiedad,ladepresiónyelcontroldefactoresderiesgocardiovascular,asícomoelapoyopsicológico,debido aquepuedenprevenirunmayordeteriorocognitivo¹⁷⁴.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

Convulsiones¹⁶⁵

–Antiepilépticos:Losantiepilépticosserecomiendancuandoexistenconvulsionesrecurrentesocuandosepresentanporlomenos2episodiosdentrodelasprimeras 24hohayactividadepileptógenaenelelectroencefalograma¹⁷⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Metilprednisolona:ParalasconvulsionesrefractariasasociadaaactividaddelLES,serecomiendametilprednisolonaintravenosa(1g/díapor3días),seguidade prednisona(1mg/kg/díapornomásde3meses)ydisminucióndeacuerdoconlaactividaddelaenfermedad¹⁷⁶.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendación fuerte)

–Ciclofosfamida:DemaneraconcomitanteserecomiendalaCFMintravenosa0,75g/m²desuperficiecorporalcadamesdurante12meses¹⁷⁶.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendaciónfuerte)

Neuropatíaperiférica,mielopatíayneuritisóptica¹⁶⁵

–Metilprednisolona:Serecomiendautilizarmetilprednisolonaintravenosaa1g/díapor3días,seguidadeprednisona(1mg/kg/díapornomásde3meses) ydisminucióndeacuerdoconlaactividaddelaenfermedad^176-179.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Ciclofosfamida:DemaneraconcomitanteserecomiendalaCFMintravenosa0,75g/m²desuperficiecorporalcadamesdurante12meses^176-178.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendaciónfuerte)

Inmunoglobulina:Puedeutilizarseinmunoglobulinaintravenosaadosisde2g/kgdivididaen5días177,178,180-182.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil) Trastornosdelmovimiento(corea)¹⁶⁵

–Antiplaquetarios:Serecomiendaelusodeaspirinaenlacoreaasociadaaanticuerposantifosfolípidoylaanticoagulaciónenlacoreaasociadaalsíndrome deanticuerposantifosfolípido^183-186.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Antagonistasdedopamina:Serecomiendalaterapiasintomáticaconantagonistasdedopamina¹⁷⁵.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte) –Otros:Hayreportesdecasosquerecomiendanquelametilprednisolona,laCFM,laazatioprina,yelrituximabpuedenserunaopciónterapéuticaenpacientes refractarios^183,187.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

Psicosis¹⁶⁵

–Prednisona:Serecomiendalaprednisonaa1mg/kgpordíadurante8semanascondisminucióngradualhasta5mgaldía¹⁸⁸.(Calidaddelaevidenciamoderada, recomendaciónfuerte)

–Ciclofosfamida:SerecomiendaelusoconcomitantedeCFMintravenosaadosisde0,75g/m²desuperficiecorporalcadamesdurante6meses^188,189.(Calidaddela evidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

Tabla9

Recomendacionesparamanifestacioneshematológicas Trombocitopenia

–Glucocorticoides:Encasosdetrombocitopeniaserecomienda1mg/kg/díadeprednisona(osuequivalente)hastaobtenercifrasplaquetariasporarribade100.000cel/mclsin datosdesangradoeirdisminuyendoladosisdeGChastasuspenderseya˜nadiralgúnotroinmunosupresorparadisminuirelriesgoderecaída^190-192.(Calidaddelaevidencia moderada,recomendaciónfuerte).Encasosdetrombocitopeniagrave(menosde15×109/cel/mcl)ocondatosdesangradoqueponganenriesgolavida,serecomiendaelusode bolosdemetilprednisolona(1g/24h,intravenoso,por3a5días,segúnlagravedaddelcuadro)paraobtenerrespuestasmásrápidas,asegurándosedecontinuaradosisdeentre0,5 y1mg/kg/díadeprednisonaosuequivalenteparaevitarelriesgoderecaídas.Serecomiendacontinuarconestasdosishastaobtenercifrasmayoresde50.000cel/mclyconsiderar algúnotroinmunosupresora˜nadido^190-192.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Inmunoglobulinaintravenosa:SerecomiendacomoterapiaderescateúnicamenteenpacientesconpobrerespuestaaGC(esdecir,quehayanrecibidobolosdemetilprednisolona por3a5díasoprednisonaosuequivalente,a1mg/kg/díapormásde4semanasylascifrasplaquetariasnosobrepasen50.000cel/mclodatosdesangradoactivoqueponganen peligrolavida).Serecomiendaendosisde1g/kgdepesoeneldía1yeldía2.Larespuestasuelesertransitoria(promedio10días)^193-196.(Calidaddelaevidenciamoderada, recomendaciónfuerte)

–Danazol:SerecomiendasuusocomoterapiaconjuntaaltratamientoconGCorales,aunadosisde200a800mg/díasegúnlagravedaddelatrombocitopenia^197,198.(Calidaddela evidenciamoderada,recomendaciónfuerte)

–Antimaláricos:SerecomiendasuusocomoterapiaadjuntaalosGCoralesadosisentre200y400mg/díasegúnlagravedaddelatrombocitopenia¹⁹⁹.(Calidaddelaevidenciabaja, recomendacióndébil)

–Biológicos(rituximab):Serecomiendasuusoprincipalmenteantelafallaaltratamientoconotrosinmunosupresores.Sepuedeutilizarelesquemade375mg/m²superficie corporalintravenosocadasemanapor4semanasoelesquemade1gintravenosoendíaceroydía15.LamejorrespuestaseobservaalasociarseconGCorales1mg/kg/díade prednisonaosuequivalenteycondosisdedescensoen3mesesomenos^200,201.(Calidaddelaevidenciaalta,recomendaciónfuerte).Tambiénserecomiendaconsiderarelesquema condosisbajasqueconsisteen100mgintravenososenlosdías0,7,14y21(esdecir4dosis,unaporsemana)^200,201.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendacióndébil) –Esplenectomía:Serecomiendasuusoprincipalmenteenelescenarioenenelquelatrombocitopeniahasidorefractariaadiversostratamientosinmunosupresores(esdecir, últimalínea)^202-205.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Ciclofosfamida:Serecomiendasuuso,principalmente,enpacientesquenohanrespondidoaltratamientoprevio;inclusosepuedeutilizarcomorescateposterioraesplenectomía.

Serecomiendandosisde500mga1,2g/mesintravenosopor3a6meses,segúnlagravedaddelatrombocitopeniaylarespuestaclínica.EnpacientesmuydependientesdeGC,se puedeconsiderarcomoagenteahorradordeestegrupodemedicamentos^206-208.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Micofenolatodemofetilo:Serecomiendasuusoantepacientesrefractariosalrestodelaslíneasdetratamiento.Ladosishabitualesentre1y2,5g/día,segúntoleranciayrespuesta clínica^38,209.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Azatioprina:Serecomiendasuusoenpacientesrefractariosalrestodelaslíneasdetratamiento.Ladosisrecomendadavade0,5a2mg/kg/día,segúntolerancia yrespuesta190,210,211.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendacióndébil)

–Eltrombopag:Noserecomiendasuusodemanerarutinariaporfaltadeevidencia^212,213.(Calidaddelaevidenciabaja,recomendaciónfuerte)

Transfusióndeconcentradosplaquetarios:Serecomiendasuusoenpacientesconrecuentosplaquetariospordebajode10.000cel/mclsinimportarsihayonodatosdesangrado ocifraspordebajode50.000cel/mclconsangradoactivo.Porarribade50.000cel/mcl,serecomiendasoloencasodesangradoactivoquepongaenriesgolafunciónolavida.

Idealmentecualquierpacientequevayaasertratadoconunprocedimientoinvasivomenor(poerejemplo,colocacióndecatéterescentrales,toracocentesis,etc.)serequierenal menos50.000cel/mcl.Conprocedimientoscomointervencionesquirúrgicasoprocedimientosconmayorriesgodesangrado(biopsiarenal,porejemplo),mantenerdepreferencia cifrasporarribade100.000cel/mcl²¹⁴.(Calidaddelaevidenciamoderada,recomendaciónfuerte)