Reconstrucción de la pared

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(1)MEJORAR LOS RESULTADOS quirúrgicos para reducir cirugías imprevistas, efectos adversos y costes hospitalarios, y mejorar la satisfacción del paciente, es una prioridad de la asistencia sanitaria. Una de las situaciones más difíciles asociadas con mayor tasa de reingreso hospitalario y recidiva de la hernia es el tratamiento quirúrgico de los pacientes con eventración de la herida quirúrgica tras laparotomía (véase el cuadro Clasiicación de las hernias). Cada año se llevan a cabo más de 350.000 reparaciones de eventraciones en Estados Unidos1. Muchos pacientes con eventración de la herida quirúrgica presentan comorbilidades subyacentes, como enfermedad cardiopulmonar, obesidad, diabetes mellitus. y tabaquismo. A muchos de ellos también se los considera de alto riesgo debido a la mayor incidencia de complicaciones, como incidentes en la zona quirúrgica, entre los cuales se pueden citar infección del lecho quirúrgico, seroma, dehiscencia y fístulas enterocutáneas en la zona de reparación de la hernia. Estos pacientes también presentan mayor riesgo de recidiva de la hernia y reingreso hospitalario1,2. La mayoría de los estudios que han evaluado los resultados a largo plazo en pacientes con eventración de la herida quirúrgica después de la reparación de la hernia han comunicado tasas de recurrencia hasta un máximo del 40% a los 2 años y efectos adversos en más del. Reconstrucción de la pared Mejorar los resultados de los pacientes abdominal P /I

(2) . Maurice Y. Nahabedian, MD, FACS, y Anissa G. Nahabedian, BSN, RN. 40 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 5.

(3) con eventraciones de la herida quirúrgica. Septiembre/Octubre | Nursing2016 | 41.

(4) 50% de los pacientes3,4. Como resultado, se han desarrollado diversas estrategias para la optimización preoperatoria, las innovaciones técnicas intraoperatorias y los cuidados postoperatorios para mejorar los resultados quirúrgicos tras la reconstrucción de la pared abdominal. Este artículo analiza algunas de estas estrategias.. Consideraciones preoperatorias La evaluación preoperatoria del paciente con una hernia de la pared abdominal, como la eventración de la herida quirúrgica, es importante. Hay muchos factores que pueden afectar a los resultados postoperatorios. Por ejemplo, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, trastornos pulmonares y un estado nutricional deiciente pueden impedir la cicatrización de las heridas, predisponer al paciente a la infección y provocar la recurrencia de la hernia. Un sistema de clasiicación que se ocupe de estas comorbilidades y estratiique el riesgo de un efecto adverso posquirúrgico puede ayudar a mejorar los resultados (v. Reparación de la eventración de la herida quirúrgica: determinar el riesgo de incidentes en la zona quirúrgica)5,6. Abandono del consumo de tabaco. Los efectos adversos del consumo de tabaco en pacientes quirúrgicos son bien conocidos7,8. La nicotina es un potente. vasoconstrictor, y el monóxido de carbono del tabaco se une a la hemoglobina con mucha mayor ainidad que el oxígeno, perjudica el transporte y la utilización de oxígeno, y crea un entorno hipóxico9-11. Tanto la vasoconstricción como la hipoxia contribuyen a la mala cicatrización de las heridas. Es más probable que se produzcan complicaciones relacionadas con la herida y pongan en peligro el resultado quirúrgico. Los pacientes deben estar bien informados de estos riesgos y de la necesidad de dejar de fumar antes de la operación. El papel de la enfermera es enseñar a los pacientes los riesgos asociados con el consumo de tabaco. Los pacientes deberían estar sin fumar durante 1 mes antes y durante 2 semanas después de la cirugía7. Se han propuesto varias estrategias para dejar de fumar, entre las que se cuentan el chicle que contiene nicotina, tabaco sin humo, parches de nicotina, pastillas y aerosoles de nicotina. La orientación conductual también se ha demostrado que es eicaz12,13. Dimick demostró que los costes generales asociados con las complicaciones pulmonares pueden aumentar 52.000 dólares por operación quirúrgica en pacientes fumadores8. Según Coon, los pacientes fumadores presentaban signiicativamente tasas globales de. Clasificación de las hernias • Una hernia es una protrusión, protuberancia o proyección de un órgano o parte de. un órgano a través de la pared del cuerpo que normalmente lo contiene, como la pared abdominal. Las hernias de la pared abdominal se clasifican ampliamente de acuerdo con la zona de la pared abdominal en la cual se producen:. • Las hernias ventrales se producen en la parte anterior del cuerpo y pueden citarse. las siguientes: epigástrica, umbilical, espigeliana, paraestomal y la mayoría de las hernias quirúrgicas. • Las hernias inguinales incluyen las hernias inguinales y femorales. • Las hernias pélvicas pueden sobresalir a través de los agujeros de la pelvis, como las hernias ciáticas y del obturador, o a través del suelo de la pelvis, como las hernias perineales. • Las hernias ilíacas sobresalen a través de las zonas debilitadas de musculatura de la espalda e incluyen las hernias del triángulo lumbar superior e inferior. Las hernias de la pared abdominal también pueden clasificarse según la etiología:. • Las hernias congénitas implican anomalías de la pared abdominal que han estado presentes desde el nacimiento.. • Las hernias adquiridas se desarrollan como resultado de un debilitamiento o la. interrupción de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal debido a anomalías del tejido conectivo, traumatismo de la pared abdominal o posiblemente efectos de fármacos.. Reproducido con autorización de: Brooks DC. Overview of abdominal wall hernias in adults. En: UpToDate, Post TW, eds. Waltham, MA: UpToDate. Copyright © 2015 UpToDate, Inc. Para obtener más información, visite la página web www.uptodate.com. 42 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 5. Reparación de la eventración de la herida quirúrgica: determinar el riesgo de incidentes en la zona quirúrgica4 Las comorbilidades del paciente y la clasificación de la herida se utilizan para ayudar a determinar el riesgo de incidentes en la zona quirúrgica para el paciente después de la reparación de la eventración de la herida quirúrgica. Grado 1. Riesgo bajo (incidentes de la zona quirúrgica = 14%). • Bajo riesgo de complicaciones • No hay antecedentes de infección de la herida. Grado 2. Condiciones de comorbilidad (incidentes de la zona quirúrgica = 27%). • Fumador • Obeso • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. • Diabetes mellitus • Anterior infección de la herida Grado 3. Heridas contaminadas (incidentes de la zona quirúrgica = 46%). • Herida contaminada limpia • Herida contaminada • Herida sucia complicaciones y necrosis tisular más altas, y eran más propensos a una reintervención14. Control glucémico. La diabetes mal controlada se asocia con mala cicatrización de las heridas15. Los estados hiperglucémicos pueden interferir en la cicatrización normal de las heridas y contribuir al aumento de las tasas de infección, especialmente en pacientes a los que se realiza reconstrucción de la pared abdominal15. A los pacientes con diabetes mellitus con probabilidad de reconstrucción de la pared abdominal se les debe realizar una evaluación de laboratorio exhaustiva, incluyendo glucemia en ayunas y prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Endara et al. realizaron un estudio con 79 pacientes, a los cuales se les realizó cierre de la herida primaria (la mayoría, de las extremidades inferiores), y encontraron que el riesgo de dehiscencia aumentó a medida que iba en aumento el nivel glucémico preoperatorio máximo del paciente15..

(5) Anomalía de la hernia y cierre fascial: abierto y cerrado. Izquierda. En la ilustración se muestra una eventración de la herida quirúrgica con una gran anomalía de la fascia central entre los músculos pares del recto del abdomen. Derecha. En el cierre de la fascia, la vaina del recto anterior y posterior se sutura para proporcionar apoyo adicional a la reparación y para reducir al mínimo la recidiva.. Los pacientes con un nivel de glucemia preoperatorio de menos de 200 mg/dl presentaban una tasa posquirúrgica de dehiscencia del 19,3% en comparación con una tasa de dehiscencia del 43,5% en pacientes con un nivel de glucemia preoperatorio superior a 200 mg/dl15. En el mismo estudio de los pacientes con diabetes mellitus y heridas en las extremidades, Endara et al. hallaron que los niveles elevados de HbA1c estaban asociados con una cicatrización de heridas comprometida. Los niveles de HbA1c por encima de 6,5 demuestran una asociación estadísticamente signiicativa con mayores tasas de dehiscencia por hernia quirúrgica (el 55,6% frente al 26,1%). Un nivel de HbA1c de 6,5 también se asoció con una tendencia al aumento de las tasas de reintervención (el 33% frente al 17,4%)15. Otras comorbilidades. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 presentan mayor riesgo de efectos adversos, como retraso en la cicatrización de la herida, seroma, infección y dehiscencia16. Se recomienda la pérdida de peso antes de una intervención quirúrgica programada. Los pacientes con un IMC entre 30 y 39 son cuidadosamente seleccionados y las decisiones acerca de la intervención quirúrgica se basan en el número de comorbilidades y una evaluación de los riesgos. Se ha. demostrado que muchos pacientes con un IMC superior a 40 han tenido tasas de reoperación y recurrencia más elevadas, que producen resultados quirúrgicos deicientes17. Aunque pueda parecer que los pacientes obesos y obesos mórbidos están adecuadamente alimentados, en realidad muchos sufren desnutrición basándose en los niveles de albúmina sérica18. Se ha demostrado que ciertos suplementos nutricionales, como arginina y aceite de pescado, reducen las infecciones y la duración de la estancia hospitalaria19. Los trastornos pulmonares pueden ser potencialmente mortales en pacientes a los que se realiza reconstrucción de la pared abdominal. La recolocación de las vísceras abdominales en la cavidad peritoneal aumenta la presión intraabdominal y eleva el diafragma, lo que causa la compresión extrínseca de los pulmones. Esto aumenta el riesgo de complicaciones, como atelectasia y disminución de la difusión de oxígeno, que en última instancia provoca hipoxia tisular y cicatrización deiciente de las heridas.. Estrategias operativas La optimización de los resultados quirúrgicos en pacientes a quienes se les ha realizado la reparación de una eventración de la herida quirúrgica y reconstrucción de la pared abdominal depende de la selección. de pacientes, la técnica quirúrgica y la opinión del cirujano. Debido al incremento de la susceptibilidad del paciente a incidentes en la zona quirúrgica, el equipo perioperatorio debe garantizar el más alto nivel de atención. El tamaño de las anomalías fasciales en una hernia de la pared abdominal varía y va desde 1 a 50 cm. Uno de los principios quirúrgicos para el éxito de la reconstrucción de la pared abdominal es lograr el cierre fascial (véase el cuadro Anomalía de la hernia y cierre fascial: abierto y cerrado). El cierre fascial primario reduce la incidencia de recurrencia e incidentes en la zona quirúrgica20. El refuerzo de la reparación con una malla quirúrgica es superior a la reparación con sutura sola21. La malla proporciona soporte fascial, contrarresta las fuerzas que crean la hernia y ayuda a reducir la recurrencia de esta. En la última década ha tenido lugar una importante controversia sobre cuál es el material de malla óptimo. La malla ideal debería promover la incorporación del tejido, reducir al mínimo los incidentes en la zona quirúrgica y la infección del lecho quirúrgico, ser de larga duración y no provocar dolor, y reducir la tasa de recidiva de la hernia. Entre los productos para la malla quirúrgica empleada en la reconstrucción de la pared abdominal pueden citarse materiales sintéticos, biológicos y reabsorbibles22. Septiembre/Octubre | Nursing2016 | 43.

(6) • Los materiales sintéticos compuestos de polipropileno o politetrafluoroetileno se utilizan normalmente para el refuerzo fascial. Estos materiales, permanentes y relativamente baratos, suelen emplearse en pacientes con bajo riesgo de efectos adversos5. • Los materiales biológicos pueden estar compuestos de tejidos humanos, porcinos y bovinos que son, por lo general, de origen dérmico y permanente. A menudo se los utiliza en pacientes con mayor riesgo de efectos adversos. La justiicación de la malla biológica reside en el hecho de que revasculariza y recelulariza los tejidos adyacentes para ofrecer apoyo a largo plazo. El uso generalizado de la malla biológica está limitado debido a su elevado coste5. • La última categoría de malla quirúrgica corresponde a la de los materiales reabsorbibles. Estos pueden estar compuestos de ácido poliglicólico, colágeno o proteína de seda. La malla reabsorbible normalmente proporciona soporte durante períodos variables que van de 1 a 12 meses antes de convertirse en tejido cicatricial23.. Ubicación, ubicación, ubicación Uno de los aspectos más importantes de la reparación de la hernia con una malla es su ubicación24. Se pueden citar las siguientes técnicas y lugares para la colocación de la malla: • La técnica onlay, que se caracteriza por la colocación de la malla directamente en la parte superior de la fascia24. • La técnica inlay (interposición), que se caracteriza por la colocación de la malla entre los bordes fasciales24. • La técnica underlay, que se caracteriza por la colocación en la supericie inferior de la. Muchos pacientes con hernias presentan comorbilidades, como enfermedad cardiopulmonar, obesidad, diabetes mellitus y tabaquismo. pared abdominal anterior o el peritoneo (véase el cuadro Colocación de la malla: en la parte superior o inferior)24. • La técnica retrorrectal, que se caracteriza por la colocación de la malla entre la vaina posterior del recto y el músculo recto abdominal24.. • La técnica retrorrectal ampliada (o liberación del transverso del abdomen), donde se coloca la malla entre la vaina posterior del recto y el recto del abdomen, y el músculo transverso del abdomen24. El éxito de estas opciones depende de la existencia de comorbilidades en el paciente, el tamaño de la anomalía, el tipo de reparación y la experiencia del cirujano. En una revisión sistemática que evalúa la eicacia de la ubicación de la malla se demostró que la colocación onlay se asoció con menos infección del lecho quirúrgico, pero tuvo la mayor tasa de recurrencias, seroma y explantación24. La colocación de la malla de interposición se asoció con la mayor complicación, infección del lecho quirúrgico y las tasas de recurrencia más elevadas. La colocación de la malla underlay presentó las menores complicaciones y una baja tasa de recurrencia. La colocación de la malla retrorrectal se asoció con menores tasas de infección, seroma, explantación y recurrencia24. Entre otras estrategias eicaces de reparación de la eventración de la herida quirúrgica y la reconstrucción de la pared abdominal se cuentan la separación de elementos, la extensión de tejido y los colgajos de tejido autólogo25,26. Estas técnicas se utilizan cuando la anchura de la anomalía de la línea media está más allá de los límites del cierre primario. La separación de elementos es una técnica para desvincular el músculo recto abdominal del músculo oblicuo externo, lo que permite un desplazamiento interno. Esto se puede realizar de forma bilateral o unilateral para facilitar el cierre de las anomalías de la línea media que alcanzan hasta un. Colocación de la malla: en la parte superior o inferior. Izquierda. Con la técnica onlay, la anomalía de la fascia de la línea media se cierra principalmente para reparar la anomalía de la hernia. Un material de malla se aplica entonces de manera onlay para reforzar el cierre fascial. Derecha. En algunas situaciones, la anomalía fascial de la línea media no se puede cerrar en primer lugar y se coloca una malla underlay para reforzar la reparación de la hernia.. 44 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 5.

(7) Separación de elementos, con y sin underlay. Izquierda. En la técnica de separación de elementos que aparece en la ilustración se realiza una incisión en la aponeurosis oblicua externa y se socava para permitir que los músculos rectos del abdomen centrales se avancen hacia la línea media. Derecha. Esta ilustración muestra la técnica de separación de elementos y la colocación de la malla underlay. Cuando se coloca la malla underlay, debe ser suturada para evitar la migración.. máximo de 15 cm de ancho. La separación de elementos por lo general se realiza conjuntamente con la colocación de la malla underlay25 (véase el cuadro Separación de elementos, con y sin underlay). El uso de extensores de tejido se puede considerar en situaciones en que la separación de elementos no es posible o el desplazamiento del músculo no es el adecuado. Estos dispositivos se colocan entre los músculos oblicuos externo e interno, y se extienden gradualmente con solución salina para estirar los tejidos supra y subyacentes. Una vez extendidos, estos dispositivos se retiran y los tejidos expandidos se avanzan para cerrar la anomalía27. La última opción es el uso de colgajos musculares o de piel procedente de sitios adyacentes o remotos. Esta opción se considera generalmente en casos graves en que el paciente ha recibido radioterapia y el tejido local está dañado, es inelástico y ibrótico28. Muchos pacientes con hernias abdominales son obesos, con un panículo abdominal de moderado a grande29-31. La realización de una paniculectomía de forma simultánea o en diferido puede contribuir al éxito a corto y largo plazo de la reparación, y mejorar los resultados. Un gran panículo, a menudo un nido de infección, se asocia con retraso en la cicatrización debido al peso, así como la mala vascularización de los tejidos. Una paniculectomía reduce la probabilidad de incidentes en la zona quirúrgica. La paniculectomía puede realizarse con técnicas como una extirpación horizontal en cuña, una extirpación vertical en cuña o una extirpación horizontal y vertical, conocida como la técnica de la flor de lis29-31.. Mejorar los resultados La medición del resultado de la reconstrucción de la pared abdominal es un reto principalmente por la selección de pacientes y las comorbilidades, las dimensiones de la hernia, la técnica quirúrgica, los intentos de reparación anteriores y la duración del seguimiento. Las hernias más pequeñas son técnicamente menos peligrosas. Sin embargo, las tasas de recurrencia son más altas de lo esperado basándose en el seguimiento a largo plazo. Este es multifactorial y puede estar relacionado con las fuerzas intraabdominales, las comorbilidades del paciente y los factores técnicos relacionados con la reparación. Un estudio prospectivo de Luijendijk demostró una tasa de recurrencia del 46% a los 3 años de seguimiento en el caso de las hernias de menos de 6 cm de diámetro cuando la reparación se había realizado sin malla quirúrgica, y una tasa de recurrencia del 23% en el caso de aquellas reparaciones con malla quirúrgica21. Diez años de seguimiento de la misma cohorte de pacientes demostró un aumento de las tasas de recurrencia del 32% al 63% cuando la reparación se llevaba a cabo con malla y sin ella, respectivamente4. Durante la última década, las técnicas quirúrgicas han evolucionado sobre todo porque los cirujanos se han enfrentado a las hernias más complejas y difíciles que requieren técnicas avanzadas para la reconstrucción de la pared abdominal. Los resultados quirúrgicos han mejorado de forma moderada, ya que los cirujanos se han vuelto más expertos en la selección de candidatos para la cirugía, en el uso. de técnicas quirúrgicas apropiadas y en la incorporación de materiales especíicos que promuevan el cierre y optimicen los resultados quirúrgicos. Una de las controversias actuales en reconstrucción de la pared abdominal complicada por contaminación o infección de la herida es si usar o no una malla biológica o sintética. En un estudio reciente que evalúa la malla biológica en la reconstrucción de la pared abdominal contaminada, Garvey et al. demostraron una tasa de recurrencia del 10,1%, una tasa de infección del lecho quirúrgico en menos de 30 días del 8%, una tasa de explantación de la malla del 1% y una tasa de reoperación del 11,2%, con un seguimiento medio de 26 meses32. En una cohorte similar, Carbonell et al., utilizando malla sintética en reconstrucción de la pared abdominal contaminada, han demostrado una tasa de recurrencia del 7%, una tasa de infección del lecho quirúrgico en menos de 30 días del 14%, una tasa de explantación de la malla del 4% y una tasa de reoperación del 12% con un seguimiento medio de 10,8 meses33. En general, se cree que la malla biológica es beneiciosa para los casos contaminados, pero para los casos limpios una malla sintética que se coloque en la ubicación apropiada puede ser preferible basándose en una cuestión de coste.. Después de la cirugía Los cuidados postoperatorios y el curso de recuperación a corto y largo plazo son importantes para el bienestar del paciente tras la reconstrucción de la pared abdominal. La aparición de la vía de recuperación optimizada después de la Septiembre/Octubre | Nursing2016 | 45.

(8) cirugía ha mejorado el curso postoperatorio de estos pacientes mediante la reducción del dolor, lo que facilita la recuperación del tracto gastrointestinal, la reducción de la morbilidad y el acortamiento de la estancia hospitalaria34,35 (véase el cuadro ¿Qué es la recuperación optimizada después de la cirugía?). Optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo primordial. El uso intensivo de opioides tiende a ralentizar la recuperación, prolongar el íleo intestinal y aumentar la duración de la estancia36. Se han implementado estrategias más recientes para minimizar estos problemas. Una de las estrategias más sencillas es administrar paracetamol por vía i.v., que proporciona una analgesia de buena a excelente sin reducir la movilidad intestinal. Además, no está asociado con otros efectos adversos frecuentes de los opioides, como sedación o depresión respiratoria. El paracetamol por vía i.v. tiene un recuadro de advertencia sobre el riesgo de hepatotoxicidad; este fármaco está contraindicado en casos de insuiciencia hepática grave o enfermedad hepática activa grave37. La gabapentina es un fármaco analgésico y antiepiléptico que reduce el consumo posquirúrgico de opioides34. Funciona mediante la disminución de los estímulos sensoriales aferentes para disminuir el dolor postoperatorio tardío. Sin embargo, su uso para esta indicación no está recogido. Una de las estrategias más sencillas para optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio es administrar paracetamol por vía intravenosa.. ¿Qué es la recuperación optimizada después de la cirugía? La recuperación optimizada después de la cirugía es una vía de cuidados perioperatorios multimodales que permite la recuperación temprana de aquellos pacientes a quienes se les ha realizado cirugía mayor. Se ha demostrado que el uso de la vía de recuperación optimizada después de la cirugía reduce más del 30% del tiempo de cuidados y hasta un máximo del 50% de las complicaciones postoperatorias. La recuperación optimizada después de la cirugía representa un cambio de paradigma en el tratamiento perioperatorio de dos maneras. En primer lugar, se vuelve a examinar las prácticas tradicionales y se las sustituye por las mejores prácticas basadas en la evidencia cuando sea necesario. En segundo lugar, es amplia en su alcance, abarca todas las áreas del curso del paciente a través del proceso quirúrgico. Los factores clave que mantienen a los pacientes en el hospital después de la cirugía incluyen la necesidad de analgesia parenteral, la necesidad de líquidos por vía i.v. secundaria a la disfunción intestinal y el reposo en cama causado por la falta de movilidad. Los elementos centrales de la vía de recuperación optimizada después de la cirugía abordan estos factores clave y ayudan a aclarar la forma en que interactúan para afectar a la recuperación del paciente. Además, esta vía proporciona orientación a todas las personas implicadas en los cuidados perioperatorios, ayudándoles a trabajar como un equipo bien coordinado para ofrecer los mejores cuidados. La Enhanced Recovery After Surgery Society es una red global de expertos que analiza la bibliografía para hallar los mejores cuidados y proporciona directrices basadas en la evidencia para este tipo de vías. Reimpreso con el permiso de ERAS Society. www.erassociety.org/. 46 Nursing2016 | Volumen 33 | Número 5. en la etiqueta34. El diazepam también ha demostrado ser eicaz en la reconstrucción de la pared abdominal, pues proporciona alivio del dolor antiespasmódico y relajación muscular. También pueden tenerse en cuenta las estrategias multimodales para el alivio del dolor. Los bloqueos del plano transverso del abdomen pueden ser muy eicaces. El bloqueo está situado entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, donde se encuentra la inervación principal de la pared abdominal. Estos bloqueos anestesian los nervios intercostal, subcostal, ilioinguinal e ileohipogástrico. Entre los agentes especíicos se pueden citar la bupivacaína, así como la bupivacaína liposómica. Los bloqueos del plano transverso del abdomen pueden reducir el dolor postoperatorio, el uso de opioides y la duración de la estancia hospitalaria38. No se debe exagerar con la importancia de la reanudación de la movilidad gastrointestinal después de la cirugía abdominal. El alvimopán es un antagonista opioide que realiza una acción especíica sobre los receptores localizados en el tracto gastrointestinal, pero no sobre los receptores opioides de acción central responsables del tratamiento del dolor. Se puede reducir la duración del íleo postoperatorio y la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios39. El alvimopán tiene un recuadro de advertencia sobre el aumento de la incidencia de infarto de miocardio en pacientes que toman el medicamento con un uso a largo plazo; en consecuencia, el medicamento solo está disponible a través de un programa de uso restringido para uso a corto plazo26. El alvimopán está contraindicado en pacientes que han tomado dosis terapéuticas de opioides durante más de 7 días consecutivos inmediatamente antes de comenzar con este fármaco39. Otras intervenciones postoperatorias importantes son la nutrición enteral temprana, la administración sensata de líquidos por vía i.v., la deambulación precoz y enérgica, y los suplementos nutricionales. Después de la operación, la enfermera tiene que vigilar al paciente por si surgen posibles complicaciones postoperatorias, como sangrado, dehiscencia e infección del lecho quirúrgico. Algunos pacientes llevan dispositivos de cierre con ventosa de la herida quirúrgica, colocados para reducir al mínimo el edema. Se puede utilizar una faja abdominal o una prenda ajustada para ayudar a reducir el.

(9) edema y la importante presión interna de la reparación de la herida quirúrgica40. Muchos pacientes disponen de drenajes postoperatorios para reducir la incidencia de seroma. Los drenajes se colocan generalmente en las capas subcutáneas o a lo largo de la malla quirúrgica y se retiran generalmente después de 1 semana de succión continua. Las enfermeras han de asegurarse de que los drenajes funcionan y los vendajes permanecen limpios y secos, y de que el paciente siente un adecuado alivio del dolor. La enfermera debe fomentar una deambulación temprana y enérgica para promover el retorno de la función intestinal y disminuir las complicaciones vinculadas con la inmovilidad, incluyendo la tromboembolia venosa. Sin embargo, el papel más importante de la enfermera es enseñar al paciente que debe cuidar aspectos importantes de su salud, como la nutrición adecuada y el ejercicio. Esto es especialmente cierto en los pacientes a los que se realiza reconstrucción de la pared abdominal porque a menudo están desnutridos o son obesos y presentan otras comorbilidades.. En el futuro Durante la última década, se han producido avances signiicativos en la reconstrucción de la pared abdominal. Las consideraciones perioperatorias han evolucionado de tal forma que los cirujanos y las enfermeras pueden proporcionar los cuidados preoperatorios y postoperatorios óptimos para mejorar los resultados del paciente. Materiales más nuevos y mejores técnicas han permitido que los cirujanos puedan reparar muchas de estas eventraciones complejas con mayor éxito. El perfeccionamiento de los materiales biológicos y sintéticos ofrece mayor refuerzo para el éxito en entornos limpios y contaminados. En el futuro, mayores esfuerzos de cooperación entre cirujanos y enfermeras (así como entre las instituciones) deberían ayudar a identiicar las tendencias y a realizar un seguimiento de los resultados con mayor precisión, con el objetivo inal de hacer de la reconstrucción de la pared abdominal un procedimiento más eicaz y previsible. ■ BIBLIOGRAFÍA 1. Brahmbhatt R, Carter SA, Hicks SC, Berger DH, Liang MK. Identifying risk factors for surgical site complications after laparoscopic ventral hernia repair: evaluation of the Ventral Hernia Working Group grading system. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(3):187-193.. 2. Holihan JL, Alawadi Z, Martindale RG, et al. Adverse events after ventral hernia repair: the vicious cycle of complications. J Am Coll Surg. 2015;221(2):478-485. 3. Itani KM, Rosen M, Vargo D, et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a biologic porcine tissue matrix: the RICH Study. Surgery. 2012;152(3):498-505. 4. 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Los editores y los autores no han revelado otros posibles conflictos de interés, económicos o de otro tipo. Este artículo ha sido actualizado y adaptado de “Abdominal Wall Reconstruction: Strategies to Enhance Outcomes”, que fue publicado originalmente en OR Nurse en noviembre de 2015.. Septiembre/Octubre | Nursing2016 | 47.

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