Transfusión racional de glóbulos rojos
* clínica reina Sofía, Bogotá, colombia.
Profesor asistente, universidad Javeriana.
Miembro del comité educación WFSA (World Federation Societies of Anesthesia).
Introducción El manejo de un paciente en shock hemorrágico es una situa- ción difícil para el médico anestesiólogo.
En caso de urgencia, no es frecuente que la hemorragia sólo pueda ser parcialmente controlada y que no pueda postergar- se el gesto quirúrgico de hemostasia. Son situaciones frecuen- tes el politraumatismo, los accidentes de trabajo, las riñas y las hemorragias médicas que requieren cirugía inmediata.
Esquemáticamente se deben distinguir tres situaciones:
· El paciente en hipovolemia moderada, fácil y rápidamente corregible con un aporte endovenoso adecuado.
· El paciente exsangüe, moribundo.
· Una situación más frecuente es cuando la hipovolemia puede ser parcialmente controlada, siendo obligatoria para practicar una cirugía de hemostasia urgente.
El factor letal en el shock es el daño celular anóxico irre- versible que mata una masa crítica de células. Una entrega inadecuada de O2 a los tejidos por parte de la microcirculación conduce a este daño celular irreversible. Así las cosas, la reani- mación exitosa requiere la restauración de la entrega de O2 a las células, aumentando el flujo de sangre oxigenada a través de los capilares. En la actualidad, la única forma disponible de transportar oxígeno es a través de los glóbulos rojos.
Los productos sanguíneos son una herramienta terapéutica muy importante en el manejo de los pacientes traumatizados con pérdidas sanguíneas. Sin embargo, constituyen un recurso de disponibilidad limitada (insuficientes donaciones), de costo importante y con efectos adversos que pueden ser muy serios.
Por todos estos motivos, es importante racionalizar su uso.
Esta breve revisión se centrará en las siguientes cuatro aproximaciones o puntos principales:
· Minimizar el sangrado.
· Entender los beneficios teóricos de la transfusión.
· Comprender los efectos reales de la transfusión.
· Una propuesta práctica para el uso de estos productos.
¿Cómo minimizar el sangrado?
Aunque es obvio, debe recalcarse la necesidad de hacer todos los esfuerzos para minimizar el sangrado de los pacientes. Una Primera aproximación
La intención de la transfusión es aumentar el DO2 para, a su vez, mejorar el VO2.
recomendación del ATLS, el curso de manejo básico del trauma utilizado para el manejo de traumatizados en buena parte del mundo, comúnmente ignorada, es comprimir las zonas de san- grado donde sea posible y evitar las maniobras que pudieran aumentarlo. Esto puede extrapolarse a la cirugía cotidiana, cuando hay que buscar estrategias para disminuir la hemorra- gia. En estos escenarios no traumáticos surge la estrategia de hipotensión controlada, muy conocida pero poco practicada.
Hipotensión vs. hipoperfusión
Una razón de esto, puede ser el desconocimiento de las impli- caciones de la hipotensión sobre los pacientes. Es muy común la confusión entre hipotensión e hipoperfusión. Son dos en- tidades que cotidianamente se intercambian de manera erró- nea. Puede haber hipotensión con o sin hipoperfusión tisular y viceversa, hipoperfusión hipotensa, normo o incluso hiperten- sa. Si se recuerda que la presión arterial es el producto del gas- to cardíaco x la resistencia vascular periférica (PA = GC x RVS), la diferencia se hace evidente.
El bienestar de los pacientes se logra por la perfusión (GC), siendo la PA un aspecto secundario; en términos generales, si el GC es adecuado, la economía tolera PA considerablemente menores a las normales.
Esto se ha demostrado en grandes casuísticas en cirugía de reemplazos articulares en las que pacientes ancianos con problemas médicos múltiples –incluso con factores de riesgo considerados altos para desarrollar problemas adversos (por ejemplo, enfermedad coronaria y disfunción renal previa)– tole- raron, sin impacto adverso, presiones medias de 40-50 mmHg, que evidentemente pueden ser casi el 50% o menos de la PAM normal de este tipo de pacientes, comúnmente hipertensos.
Usando los datos del monitoreo intraoperatorio de la ex- periencia mencionada, se hace evidente la diferencia entre hipotensión e hipoperfusión. La hipotensión en estos pacien- tes se hizo a expensas de reducir fuertemente la resistencia vascular, lo cual facilita un gasto cardíaco aumentado que fue suplementado con pequeñas dosis de inotrópico, acentuando este aumento. Por ello se mantiene una perfusión excelente a presiones bajas que minimizan el sangrado y, por lo tanto, las necesidades transfusionales. Este ejercicio es más llamativo en pacientes con disfunción renal, en los cuales podría haber cierta resistencia en bajar la presión tan significativamente.
En un estudio realizado en 54 pacientes de edad promedio 71 años, con disfunción renal previa, (creatinemia > 1.4 mg/dl) so- metidos a hipotensión controlada de PAM menor de 55 mmHg no se observó falla renal alguna, y tres pacientes tuvieron ele- vaciones transitorias de la creatinemia.
Diferentemente de los reportes de casos, en escenarios
Segunda aproximación
diferentes a la ortopedia no hay disponibilidad de casuísticas, aunque se puede intuir un beneficio claro de reducción de san- grado en otros procedimientos cruentos.
La segunda aproximación, que impacta sobre el desenlace de los traumatizados, es la reanimación retardada o hipotensión permisiva. La respuesta fisiológica a la lesión de un tejido con trauma de los vasos nutricios es:
a. vasoconstricción refleja
b. activación de la cascada de la coagulación a partir de la vía ex- trínseca, con la eventual generación de un tapón plaquetario c. caída de la presión arterial por la pérdida sanguínea; dismi-
nuye la probabilidad del desalojamiento del tapón plaque- tario que se produce en b.
d. aumento del tono simpático con vasoconstricción resultante.
Todos estos mecanismos tienen como finalidad disminuir el sangrado, y han representado, evolutivamente, la defensa del or- ganismo ante el trauma. Sin embargo, desde los años cincuenta y a partir de los trabajos de Shires, se ha estandarizado en todo el mundo la reanimación “generosa” con fluidos, para mejorar las presiones, la volemia y repletar el espacio intersticial.
Respuesta fisiológica al sangrado
Curiosamente, esta aproximación nunca consideró la respues- ta fisiológica al trauma, y al evaluarla, resulta evidente que contrarresta todos los mecanismos:
a. la vasoconstricción refleja es atenuada
b. la activación de la cascada de la coagulación se altera por la administración “generosa” de fluidos que diluye los factores de coagulación, disminuyendo su eficacia
c. la caída de la presión arterial por la pérdida sanguínea se co- rrige; por lo tanto, se pueden desalojar los tapones plaqueta- rios y aumenta el sangrado
d. el aumento del tono simpático con vasoconstricción resultan- te es menor, porque las eferencias simpáticas disminuyen al aumentar la presión arterial
Así resulta evidente que, al considerar la hemostasia, la ad- ministración refleja de grandes cantidades de fluidos en res- puesta al shock (considerada como una situación traumática asociada con PAS menores de 90 mmHg) es antifisiológica.
Este concepto ha sido demostrado en dos estudios aleatori- zados en los que quedó evidente el beneficio de reanimar sólo después de controlar el sangrado.
Con estos fundamentos conceptuales, además de la evi- dencia de estudios en laboratorio, se diseñaron estudios clí- nicos buscando soporte para una propuesta conservadora de
reanimación. Así, en 1994, Bickell et al publicaron un estudio trascendental, hecho en Houston, sobre 598 pacientes con trauma penetrante en torso que fueron “aleatorizados” según la fecha; los días pares se sometió a los pacientes a un régimen tradicional (dos accesos venosos de gran calibre + dos litros de lactato de Ringer y luego lo necesario para recuperar al pa- ciente del shock hasta su admisión al quirófano; recibieron en total 2470 ml), vs. los días impares, en los que se aplicó un régimen conservador (dos accesos venosos de gran calibre, sin fluidos, hasta su admisión al quirófano para control de la hemorragia, iniciando en ese momento la reanimación; reci- bieron en total 375 ml). La estancia hospitalaria y la mortalidad fueron mayores con el régimen tradicional que manteniendo a los pacientes con reanimación retardada. Algunos critican el estudio por considerar que el tiempo trauma-quirófano en Houston es muy corto. Sin embargo, es interesante que el pro- medio de tiempo entre el informe del trauma y la cirugía sea de 90 minutos, acercándose a los tiempos que pueden existir en los centros urbanos del país.
En otro estudio realizado en Shock Trauma en Baltimore, Dutton et al encontraron un resultado concordante. En una po- blación menor (110 pacientes) se encontró que la reanimación hipotensiva no conlleva un aumento de la mortalidad vs. la reanimación convencional, aun considerando que los scores de trauma del grupo aleatorizado para reanimación retardada eran más severos.
En escenarios de hemorragias masivas no traumáticas, como en las rupturas de aorta, cada vez más se pregona el be- neficio de dilatar la reanimación hasta controlar el sangrado.
Con estos dos puntos descritos se establecen dos estrate- gias que buscan minimizar el sangrado y, por lo tanto, la even- tual necesidad de transfundir.
El efecto de las transfusiones parece obvio, pero es importan- te discriminar los presuntos beneficios de las transfusiones.
Los transportadores de la hemoglobina (Hb), los glóbulos ro- jos (GR), son esenciales, ya que permiten transportar mucha más Hb que si ésta viajara disuelta en el plasma a las cifras normales de 12-14 g/dl, que sería imposible por la altísima vis- cosidad resultante. El objetivo de transfundir a un paciente es aumentar la Hb y consecuentemente mejorar el contenido ar- terial de oxígeno (CaO2 = Hb x SaO2), y con cualquier gasto cardíaco (GC) se produciría un aumento del transporte de O2 (DO2 = CaO2 x CO = Hb x SaO2 x CO).
Sin embargo, el cuerpo necesita sólo una parte de lo trans- portado para satisfacer el consumo de O2 (VO2), por lo que la relación de extracción (Er.) es de un 20-25%. La máxima rela- ción de extracción fisiológicamente posible es del orden del 50-60%, por lo que una reducción del DO2 al 50% de lo normal Tercera aproximación.
“Presuntos efectos fisiológicos”
de las transfusiones
sería fácilmente compensada con un aumento de la relación de extracción, sin tener que reducir el VO2. Por ello, un pacien- te con un sistema cardiovascular (SCV) normal puede tolerar una caída de la Hb a la mitad sin repercusiones graves.
Así se explica que pacientes con pérdidas crónicas de san- gre (por ejemplo, cáncer gastrointestinal) con Hb bajas (6-7 g/
dl) puedan tolerar una vida sedentaria teniendo una anemia severa casi inadvertida. Si hay aumento del GC, es posible to- lerar hemoglobinas aún menores, lo que explica que haya pa- cientes con Hb tan bajas como 3-4 g/dl que refieren fatiga con el esfuerzo pero toleran el sedentarismo (pacientes con un- ciariasis). Sin embargo, cuando es necesario aumentar el VO2, como al subir escaleras, les es imposible hacerlo por tener un DO2 apenas justo para una relación de extracción máxima.
Surge entonces la siguiente pregunta: ¿Para qué aumentar el aporte de oxígeno, (DO2), con la transfusión si su consumo no va a cambiar?
Se deduce que, por las dudas haya un aumento del VO2 que no se logre satisfacer, no es lógico aumentar el DO2, salvo que no se planee controlar el VO2 (por ejemplo, evitar la hipoter- mia para que no haya escalofrío, lo que puede representar un marcado aumento de VO2), lo cual no resulta ser una práctica médica adecuada a luz de los estándares actuales.
De esto se deduce que el beneficio de la transfusión se cir- cunscribe a la situación en la que el DO2 se aproxima al valor crítico (DO2crit), es decir, cuando en cualquier escenario la rela- ción de extracción es máxima.
En un paciente crítico, y después de un procedimiento ma- yor (en el que el VO2 debe aumentar en algún grado para sa- tisfacer el proceso de reparación tisular), el DO2crit será algo mayor al de un paciente en reposo. Sin embargo, de todo lo anterior se deduce que no es beneficioso transfundir mien- tras se esté por encima del DO2crit, derivándose a su vez que la transfusión basada en la cifra de Hb per se no es fisiológica, pues una persona joven con un SCV normal podría tener un VO2 adecuado aun con Hb 5 g/dl. Sin embargo, los esquemas de transfusión habitualmente se han regido por unos valores arbitrarios de Hb.
Esto implica que en la decisión de transfundir debe sope- sarse un beneficio posiblemente inexistente contra un perjui- cio cada vez más tangible. Estos perjuicios van hoy más allá de la simple transmisión de enfermedades (HIV, hepatitis, CMV, paludismo, Chagas, etc.) a los efectos de inmunodepresión que han demostrado aumentar el riesgo de infecciones, recidi- vas tumorales en pacientes con cáncer, el TRALI (transfusión related acute lung injury – lesión pulmonar aguda mediada por la transfusión) y mortalidad en general.
El aumento de la mortalidad se ha dado tanto en pacientes severamente traumatizados –encontrándose que el volumen transfundido no depende de ella y que los índices de trauma
son comparables– como en pacientes en cuidado intensivo, se observa un aumento de la mortalidad al comparar pacientes con índices de disfunción orgánica similar. Es interesante no- tar que ni siquiera los GRE repletados de leucocitos han modi- ficado esos incrementos.
En un estudio aleatorizado en pacientes de cuidado intensi- vo, el intento de mantener el Hto en 30% aumentó la mortali- dad y la estancia hospitalaria vs. el grupo en el que se mantuvo alrededor del 24%. Si en los pacientes críticos no hay beneficio de transfundir los “números” (llevar al 30%) es casi imposible justificarlo en pacientes quirúrgicos cotidianos.
Los beneficios teóricos de la transfusión han sido expuestos arriba. La intención de la transfusión es aumentar el DO2 para a su vez mejorar el VO2. Usando esta premisa, se han hecho al- gunos estudios para corroborar este razonamiento, midiendo el efecto de la transfusión directamente sobre el VO2.
Contrario a lo esperado, en la mayoría de ellos y desde 1982, cuando se demostró por primera vez, no se ha podido evidenciar aumentos del VO2 con un mayor DO2.
Esta paradoja se explica no solo por las posibilidades de compensación como las descritas arriba, sino también porque las características de la sangre transfundida hacen que su en- trega de oxígeno a los tejidos sea subóptima.
Entre los factores a los que se les atribuye este problema están:
· La curva de disociación de la Hb se desvía a la izquierda, por lo que su p50 es más bajo y la afinidad de la Hb mayor, libe- rando menos O2 a los tejidos. Esto se media porque varios de los factores que disminuyen el p50 se dan en los GR de banco de sangre, bajos niveles de 2,3 DPG y baja temperatura.
· Alteraciones severas de la plasticidad de los GR, esencial para tener un flujo adecuado por la microcirculación. Esta plasticidad reducida no solo empeora el flujo a través de la microcirculación, sino que acelera la destrucción de los GR.
· Se hemoliza una parte de los glóbulos rojos, y esta Hb quela el óxido nítrico (ON) con vasoconstricción resultante.
Extrañamente, acortar el tiempo de almacenamiento tampoco ha demostrado atenuar los efectos adversos de la transfusión.
Usando una cita del distinguido colega argentino, Wikinski, anemia no es hipovolemia. Esta confusión induce muchas transfusiones al suponer que un paciente con hematocrito bajo (20-25%), aun cuando tienen una adecuada perfusión, es trans- fundido porque está anémico. En este escenario es claro que es mayor el perjuicio que el beneficio; no hay ningún beneficio documentado de transfundir (hay datos sugestivos que los pa- cientes coronarios activos podrían beneficiarse de llevarlos a Cuarta aproximación.
Efectos fisiológicos “reales demostrados” en la transfusión
¿Por qué se transfunde tanto sin indicación fisiológica?
30%), por el contrario, aumenta el riesgo de infecciones hasta en 5 veces y el de recidiva oncológica hasta en 40%.
Luego, si se logra “desconectar” la idea anemia = hipovole- mia, podrá mejorarse la racionalidad de las transfusiones.
Primero, minimizar el sangrado, ya sea procurando control físico (compresión) de los sitios, disminuyendo la presión o evitando los aumentos de la presión arterial hasta que no se lo haya controlado.
Según la evidencia actual, deben hacerse los mayores es- fuerzos para evitar las transfusiones sin indicación explícita. A menos que haya lesiones exsanguinantes, por ejemplo, hígado, aorto-cava, etc., la decisión de transfundir debe hacerse con justificación documentada. En circunstancias ideales, debería determinarse la tasa de extracción para hacerla sólo si ésta es superior al 35-40%, sugiriendo que el DO2 pueda empezar a ser insuficiente para suplir las necesidades de VO2 del paciente.
Si no se dispone de acceso venoso central para alcanzar esta cifra de SvO2, un Hto de 18% o menos indicaría proximi- dad de extracción alta.
La transfusión es una intervención médica mayor que no debe menospreciarse. En términos absolutos, es el transplante de un tejido, y el esquema de responder “de modo reflejo” a una cifra de hematocrito, para corregir números, debe replantearse.
La aproximación inicial debe ser minimizar el sangrado (hi- potensión permisiva, hipotensión controlada).
Cuando los efectos de las transfusiones “ciegas” para co- rregir el Hto son adversos (aumento de infección, lesiones pulmonares y muerte), deben analizarse los escenarios para transfundir fisiológicamente según el conocimiento actual.
Idealmente debe esperarse a que las relaciónes de extracción sean superiores al 35-40%.
Se demostró que un hematocrito de 20-25% es seguro y que es deletéreo transfundir para solamente llevar a 30% o más, lo que eventualmente podrá generar responsabilidad medicolegal.
Entonces, ¿cuál debe ser la aproximación racional a la transfusión de glóbulos rojos?
En síntesis
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Dirección postal: dr. Pedro Ibarra Md E-mail: pibarra@anestesianet.com
