Eficacia del seguro integral de salud en el acceso a los servicios en la red de servicios de salud Cusco norte 2016

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA ESCUELA DE POSGRADO UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA. EFICACIA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. Tesis presentada por la Maestra: YONY ELIZABETH CARDENAS DELGADO Para optar el Grado Académico de Doctora en Ciencias: Salud Colectiva Asesora: Dra. Mary Luz Gutiérrez Vásquez. AREQUIPA - PERÚ 2019. 1.

(2) ÍNDICE. Pág. RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I: EL PROBLEMA A. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 17. B. OBJETIVOS. 20. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO A. ANTECEDENTES. 21. B. BASE TEÓRICA. 25. C. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES. 67. D. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS. 68. E. ALCANCES Y LIMITACIONES. 76. CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO A. NIVEL Y TIPO DE ESTUDIO. 77. B. POBLACIÓN Y MUESTRA. 78. C. DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO. 83. D. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 84. CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN A. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS. 88. B. DISCUSIÓN. 156. CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A. CONCLUSIONES. 167. B. RECOMENDACIONES. 168. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS. 2.

(3) ÍNDICE DE TABLAS Pág. TABLA N° 01 ASIGNACIÓN PRESUPUESTAL POR TODA FUENTE DE FINANCIAMIENTO POR UNIDADES EJECUTORAS REGIÓN CUSCO 2016 TABLA N° 02 ASIGNACIÓN. 89 PRESUPUESTAL. POR. FUENTE. DE. FINANCIAMIENTO DONACIONES Y TRANSFERENCIAS POR UNIDADES EJECUTORAS REGIÓN CUSCO 2016 TABLA N° 03 EJECUCIÓN. PRESUPUESTAL. POR. FUENTE. 91 DE. FINANCIAMIENTO DONACIONES Y TRANSFERENCIAS – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016 TABLA N° 04 INDICADOR. CÁPITA. 1:. GESTANTE. POR. 93. PAQUETE. PREVENTIVO COMPLETO – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 95. TABLA N° 05 INDICADOR CÁPITA2: GESTANTE SUPLEMENTADAS Y DOSAJE DE Hb – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 97. TABLA N° 06 INDICADOR CÁPITA 3: PORCENTAJE DE POBLACIÓN AFILIADA AL SIS ATENDIDOS CON PRESTACIONES DE SALUD REPRODUCTIVA– RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 100. TABLA N° 07 INDICADOR CÁPITA 4: PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS AFILIADOS AL SIS CON 2 CONTROLES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HASTA LOS 15 DÍAS DE NACIDO – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016 TABLA N° 08 INDICADOR. CÁPITA. 5:. PORCENTAJE. 103 DE. NIÑOS/AS. MENORES DE 1 AÑO AFILIADOS AL SIS QUE HAN RECIBIDO ATENCIONES PREVENTIVAS DE SALUD PARA LA EDAD – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 106. 3.

(4) TABLA N° 09 INDICADOR CÁPITA 6: PORCENTAJE DE NIÑOS/AS DE 1 AÑOS DE EDAD AFILIADOS AL SIS QUE HAN RECIBIDO ATENCIONES PREVENTIVAS DE SALUD PARA LA EDAD – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 109. TABLA N° 10 INDICADOR CÁPITA 7: PORCENTAJE DE NIÑOS/AS DE 2 AÑOS DE EDAD AFILIADOS AL SIS QUE HAN RECIBIDO ATENCIONES PREVENTIVAS DE SALUD PARA LA EDAD – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 112. TABLA N° 11 INDICADOR CÁPITA 8: PORCENTAJE DE NIÑOS/AS MENORES. DE. 36. MESES. AFILIADOS. AL. SIS. SUPLEMENTADO CON 4500 MG DE HIERRO Y CON RESULTADO DE HEMOGLOBINA – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 115. TABLA N° 12 INDICADOR CÁPITA 9: PORCENTAJE DE ESCOLARES ASEGURADOS AL SIS DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PÚBLICAS DEL ÁMBITO QALIWARMA QUE HAN RECIBIDO LAS ATENCIONES DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR DE FORMA COMPLETA – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 118. TABLA N° 13 INDICADOR CÁPITA 10: PORCENTAJE DE PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS (PAT) ASEGURADAS AL SIS. CON. EVALUACIÓN. DE. LABORATORIO. INICIAL. COMPLETOS – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 121. TABLA N° 14 INDICADOR CÁPITA 11: PORCENTAJE DE POBLACIÓN DE 18 AÑOS A MÁS, AFILIADOS AL SIS, TAMIZADOS EN DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DISLIPIDEMIAS Y SOBREPESO/OBESIDAD – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 124. 4.

(5) TABLA N° 15 INDICADOR CÁPITA 12: PORCENTAJE DE MUJERES ASEGURADAS AL SIS DE 25 A 64 AÑOS CON DESPISTAJE DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 127. TABLA N° 16 INDICADOR CÁPITA 13: PORCENTAJE DE POBLACIÓN AFILIADA AL SIS TAMIZADA EN PROBLEMAS DE SALUD MENTAL – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016. 130. TABLA N° 17 INDICADOR CÁPITA 14: PORCENTAJE DE NIÑOS/AS ASEGURADOS SIS AFILIADOS ANTES DE LOS 30 DÍAS – RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016 TABLA N° 18 CÁLCULO. DE. EFICIENCIA. DE. LA. FUENTE. 133 DE. FINANCIAMIENTO (SEGURO INTEGRAL DE SALUD) - RED DE SERVICIOS DE SALUDCUSCO NORTE 2016. 5. 136.

(6) ÍNDICE DE GRÁFICOS. Pág. GRÁFICO N° 01. TASA DE MORTALIDAD MATERNA, REGIÓN CUSCO, 2009 – 2016. GRÁFICO N° 02. 139. TASA DE MORTALIDAD PERINATAL, REGIÓN CUSCO, 2009 – 2016. GRÁFICO N°03. 141. TASA DE MORTALIDAD NEONATAL, REGIÓN CUSCO, 2009 – 2016. GRÁFICO N° 04. 143. TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD, REGIÓN CUSCO 2007 – 2015. GRÁFICO N° 05. 145. TASA DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA DE NIÑOS/AS MENORES DE 5 AÑOS, REGIÓN CUSCO, 2009 – 2017. GRÁFICO N° 06. POBLACIÓN. QUE. REPORTÓ. PADECER. 147. ALGÚN. PROBLEMA DE SALUD CRÓNICO, REGIÓN CUSCO, 2009 – 2016 GRÁFICO N° 07. 149. CASOS NOTIFICADOS DE TUBERCULOSIS, REGIÓN CUSCO, 2009 – 2016. GRÁFICO N° 08. 151. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y EN LA NIÑEZ, REGIÓN CUSCO, 2000, 2007/2008, 2010-2011, 20132014, 2016-2017. 153. 6.

(7) RESUMEN. La investigación titulada “EFICIENCIA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 2016” tuvo como objetivo evaluar la eficiencia del Seguro Integral de Salud en el acceso a los servicios de salud, a nivel de los establecimientos de Salud del ámbito de la Unidad Ejecutora Red Cusco Norte del año 2016, teniendo como propósito el identificar en qué medida la implementación de un sistema de aseguramiento público subsidiado, dirigido especialmente a la población en situación de pobreza, logra optimizar el acceso a servicios de salud de calidad a través de una política de incentivos, a pesar de las otras barreras existentes a nivel de la Red de Servicios de Salud Cusco Norte; que llevó a realizar de un proceso de recolección y análisis de la información. El estudio es de tipo descriptivo, la población en estudio estuvo conformada por los indicadores cápita propuestos en el Convenio para el financiamiento de los servicios o prestaciones de salud del primer nivel de atención entre el Seguro Integral de Salud y el Gobierno Regional del Cusco propuestos para el año 2016 de la Unidad Ejecutora Red Cusco Norte. Los indicadores son información que sirve para valorar o determinar el comportamiento de las intervenciones en salud a cargo del personal de salud con presupuestos de la fuente de financiamiento Donaciones y Transferencias en la unidad ejecutora Red de Servicios de Salud Cusco Norte al año 2016 reportados por el SIS. Los resultados obtenidos demostraron que la Red de servicios de Salud Cusco Norte para el año 2016, tuvo una asignación presupuestal de 3,826,110 nuevos soles teniendo una ejecución financiera del 96,7% lo cual es aceptable. Finalmente el cumplimiento de metas físicas fue adecuado en el 93%, de indicadores. La eficiencia del seguro integral de salud en el acceso a los servicios de salud en la Red Cusco Norte para el año 2016 fue positivo, esto debido a los 14 indicadores cápita evaluados, 13 tuvieron un comportamiento positivo el que representa el 93% y. 7.

(8) sólo 1 tiene un comportamiento negativo, el que representa el 7%. Las recomendaciones están dirigidas a la implementación de un sistema de control gerencial orientado a mejorar la operatividad de los procesos con la finalidad de optimizar el uso de recursos de manera eficiente y a la Red de Servicios de Salud Cusco Norte para que la información obtenida puedan emitir juicios y tomar decisiones efectivas, con la finalidad de brindar a los usuarios de los 84 establecimientos una atención de calidad que contribuya a satisfacer las necesidades de salud. En ese sentido se busca a través de un adecuado control y monitoreo de gestión de recursos provenientes del Seguro Integral de Salud mejorar la eficiencia y productividad de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención del sistema de salud. Palabras Clave: Eficiencia del Seguro Integral de Salud. 8.

(9) ABSTRACT. The research entitled "EFFICIENCY OF COMPREHENSIVE HEALTH INSURANCE IN THE ACCESS TO SERVICES IN THE CUSCO NORTH 2016 HEALTH SERVICES NETWORK" aimed to evaluate the efficiency of the Comprehensive Health Insurance in the access to health services, at the level of Health establishments in the scope of the Executing Unit Red Cusco Norte in 2016, with the purpose of identifying the extent to which the implementation of a subsidized public insurance system, aimed especially at the population living in poverty, optimizes access to quality health services through an incentive policy, despite the other existing barriers at the level of the Cusco Norte Health Services Network; that led to a process of collecting and analyzing the information. The study is descriptive, the study population was made up of the capita indicators proposed in the Agreement for the financing of services or health benefits of the first level of care between the Comprehensive Health Insurance and the Regional Government of Cusco proposed for the year 2016 of the Execution Unit Red Cusco Norte. The indicators are information that serves to assess or determine the behavior of health interventions by health personnel with budgets from the funding source Donations and Transfers in the executing unit Cusco Norte Health Services Network to 2016 reported by the SIS. The results obtained showed that the Cusco Norte Health Services Network for 2016 had a budget allocation of 3,826.11 nuevos soles, with a financial execution of 96.7%, which is acceptable. Finally, compliance with physical goals was adequate in 93% of indicators. The efficiency of the integral health insurance in the access to health services in the Cusco Norte Network for 2016 was positive, this due to the 14 caput indicators evaluated, 13 have a positive behavior that represents 93% and only 1 It has a negative behavior, which represents 7%.. 9.

(10) The recommendations are aimed at the implementation of a management control system aimed at improving the operation of the processes in order to optimize the use of resources efficiently and the Cusco Norte Health Services Network so that the information obtained can make judgments and make effective decisions, in order to provide users of the 84 establishments with quality care that contributes to meeting health needs. In this sense, it is sought through an adequate control and monitoring of management of resources from the Comprehensive Health Insurance to improve the efficiency and productivity of health services in the different levels of health system attention. Keywords: Efficiency of Comprehensive Health Insurance.. 10.

(11) INTRODUCCIÓN. La investigación titulada Eficiencia del Seguro Integral de Salud en el acceso a los servicios de Salud en la Red de Servicios de Salud Cusco Norte - 2016, tiene como propósito DETERMINAR LA EFICIENCIA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACIÓN, IDENTIFICANDO LAS CARACTERÍSTICAS DE ASIGNACIÓN Y EJECUCIÓN PRESUPUESTAL A NIVEL DE LA RED CUSCO NORTE. En la última década, la tasa de crecimiento promedio del Producto Bruto Interno (PBI) del país ha sido de 5,9% y la inflación promedio, de 2,9%, lo que llevó a Perú a constituirse en una de las economías de más rápido crecimiento en América Latina y el Caribe. Se proyecta un crecimiento sostenido de la economía, que para 20172018 podría promediar 3,8%. Durante el primer trimestre de 2016, la producción nacional registró una variación anualizada de 3,86%, en la que destacan los sectores de minería e hidrocarburos, telecomunicaciones, comercio, transporte y. 11.

(12) construcción, que explican 79% del crecimiento económico1. En cuanto a los ingresos per cápita diferenciados por tipo de fuente, el total de los ingresos percibidos en los hogares durante 2015 fueron principalmente por empleo (73,7%), y, en proporción mucho menor, por transferencias corrientes (7,1%), ingresos por renta (2,4%) e ingresos ocasionales (1,5%)2. Lamentablemente, no se aprovechó este auspicioso momento para cambiar la matriz productiva del país y avanzar hacia un desarrollo sostenible. De esta manera, culminó un período de crecimiento que no se tradujo en desarrollo económico y social y que mantuvo brechas de equidad3. En el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el país se propuso reducir a la mitad el porcentaje de personas con ingresos por debajo de la línea de pobreza extrema. La pobreza extrema se redujo de 23%, en 2005, a 6%, en 2011-2012, y la pobreza total, de 54,4% a 25,8%, respectivamente. Esto fue posible gracias al crecimiento económico sostenido, el incremento del gasto social, la focalización de programas sociales y las inversiones pública y privada, que aumentó el empleo y el ingreso per cápita en todos los deciles4. En un contexto de recursos económicos limitados, elevados niveles de pobreza y alta desigualdad en la distribución del ingreso, la gestión eficaz y eficiente de programas sociales más que una opción administrativa es un condicionante del Impacto y calidad mismos de las políticas públicas.5 En tal sentido, la ineludible responsabilidad por parte del Estado es hacer que los programas sociales lleguen a quienes deben llegar y en las cantidades y dimensiones presupuestadas para ello. La creación del sistema de aseguramiento en salud, constituye una de las reformas más importantes que se han desarrollado en el sector salud en los últimos años, principalmente por la separación de las funciones del estado en materia de financiamiento y prestación de servicios, asignación de recursos para el 1. . Instituto Nacional de Estadística e informática. Boletín estadístico: Indicadores económicos y sociales. Año 6; edición N.° 5, Mayo 2016. 2 Instituto Nacional de Estadística e informática. Informe Técnico: Evolución de la pobreza monetaria 20092011. Lima: INEI; 2016. 3 Mendoza W. Las dos caras de ‘el milagro peruano’. En Demo. Suplemento del Semanario Punto edu PUCP. 2011;1(2):1-8. 4 Organización de las Naciones Unidas. Perú: Tercer Informe Nacional de Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Nueva York: ONU; 2013. 5 ¿Es el gasto público en programas sociales regresivo en el Perú?. 12.

(13) financiamiento de pago por servicios, funciones referidas a la estructuración de esquemas de financiamiento, la administración en función de riesgos y los mecanismos de compra y pago de servicios como generadores de incentivos para orientar el desarrollo de la oferta. Tenemos los recursos que proceden del presupuesto público, que se manejan con criterios históricos incrementales, los esquemas de administración del seguro, regulados por el MINISTERIO DE SALUD, obedecen a criterios del prestador, sesgados en la orientación hacia el logro de coberturas, antes que en un esquema de administración según criterios de riesgo. El reembolso de los pagos a los establecimientos se realizan de manera indirecta, utilizando la cuenta de gasto Donaciones y Transferencias para realizar las transferencias, a través de instancias intermedias del prestador (Red Cusco Norte) que administran los recursos según criterios estipulados en la firma del Convenio de compra de servicios entre el SIS y el GORE Cusco, para garantizar la atención integral de los asegurados del SIS en las IPRESS del primer nivel de atención, prestaciones de salud contenidas en el Plan de Beneficios del SIS6. La elaboración del presupuesto del SIS, al igual que la de muchas instituciones públicas se ha mantenido como un proceso principalmente inercial con un componente incremental. Luego de realizar una asignación presupuestal para el inicio de operaciones del SEG y del SMI definida por el ejecutivo, la ejecución de estos recursos pasó a configurar el histórico de gasto, que se constituyó en la base para la determinación de los techos presupuestales en los siguientes ejercicios fiscales. Con la fusión estos seguros y la creación del SIS, el proceso presupuestario se ha mantenido en lo sustancial bajo este mismo esquema, pero considerando algunas variaciones en el tiempo7. Justamente, su rol de agente de financiamiento que lo distingue o separa de la función de prestación de servicios, le confieren al SIS un mandato específico para desarrollar los mecanismos y herramientas que le permitan comprar adecuadamente 6. Convenio para el financiamiento de los servicios o prestaciones de salud en el primer nivel de atención entre el Seguro Integral de Salud y el Gobierno Regional de Cusco, 2017. 7 Presupuesto Evaluado: Seguro Integral de Salud. Mario Arróspide (Coordinador) Karina Rozas José Valderrama. 2009. 13.

(14) y a través es esto inducir o promover el comportamiento de la oferta de servicios de salud orientándolo hacia objetivos sanitarios, garantizando el acceso de la población objetivo. Es por esta condición de asignador de recursos o comprador de servicios, que las actividades de programación configuran una tarea clave para el desarrollo y sostenibilidad del sistema y lo obligan a determinar claramente sus objetivos y metas anuales, como base para determinar el tamaño de la demanda de recursos de presupuesto8. En lo que se refiere al proceso de formulación presupuestaria que contempla la definición de la estructura funcional programática y la definición de metas según finalidades presupuestarias, se han producido modificaciones en el tiempo. Durante los años 2002 al 2004 los recursos de presupuesto se distribuyeron entre dos programas: salud individual y administración. Desde el año 2005 al 2007 la formulación presupuestaria desagregó el subprograma de atención médica básica en función de los planes de beneficios (madres, niños, adolescentes, etc.). A partir del año 2008, en un esfuerzo por recuperar y hacer visible la prioridad sanitaria de atención a las madres y niños, se desarrollaron los programas estratégicos Articulado Nutricional y Materno Neonatal, que en el marco de los avances metodológicos del presupuesto por resultados, han desarrollado cadenas dentro de la estructura funcional programática que van desde el programa hasta las finalidades presupuestarias en función de metas específicas en el marco de sus objetivos sanitarios. En el marco de esta estructura se han programado recursos adicionales para el SIS asociados a las metas específicas de estos dos programas estratégicos. Considerar al Seguro Integral de Salud como la entidad aseguradora del subsector público, que materialice el ejercicio del derecho a la atención de la salud de la población peruana y se constituya en el eje del desarrollo de la política de aseguramiento con sentido de bien público. Su amplia cobertura de afiliación, la progresiva extensión de su plan de atención y la extensión del financiamiento a las enfermedades de alto costo, como el cáncer, la insuficiencia renal y las enfermedades raras y huérfanas a través del Fondo Intangible Solidario de Salud 8. Presupuesto Evaluado: Seguro Integral de Salud. Mario Arróspide (Coordinador) Karina Rozas José Valderrama. 2009. 14.

(15) (FISSAL), son importantes logros que se deben resguardar, fortalecer y ampliar. La tecnificación de sus sistemas de información, la modernización y la optimización de sus mecanismos de pago y, principalmente, la garantía de un financiamiento permanente,. creciente. y. contracíclico. son. condiciones. básicas. para. su. consolidación9. Considerando que el SIS ha logrado avances significativos en el aseguramiento de segmentos importantes de la población en pobreza, pobreza extrema y también no pobre, resulta necesario para conducir apropiadamente su desarrollo, fortalecer sus funciones de administrador de riesgos en función de prioridades sanitarias. Esto implica un conjunto de acciones progresivas que incluyen estudios específicos sobre aspectos de salud de los grupos objetivo, desarrollo de instrumentos y criterios de gestión, diseño e implementación de procedimientos administrativos y sistemas de información, entre otros. Considerando la persistencia de problemas de mortalidad materna- perinatal y de desnutrición crónica infantil que no han podido resolverse en los últimos años, resulta conveniente y necesario reenfocarse de manera persistente en el segmento crítico de madres y niños menores de cinco años para lograr efectividad en la obtención de resultados concretos en salud10. Esto plantea la necesidad de conocer cuánto contribuye un sistema de aseguramiento como el SIS para ayudar a alcanzar mejoras significativas en el nivel de salud de la población. Alcanzar la mayor eficiencia y un adecuado uso de los recursos del SIS dependerá de la información objetiva con que se cuente para poder realizar correcciones oportunas. El presente estudio buscó determinar la eficiencia del Seguro Integral de Salud en el acceso a los servicios de salud evaluando el logro de los indicadores, con la finalidad de orientar la gestión pública hacia resultados concretos que mejoren la calidad de vida de la población y contribuyan al desarrollo del país. De manera específica se ha contemplado procesos que se orientan a verificar si los productos que se financian con la asignación presupuestaria tienen relación con los resultados, 9. El sistema de salud en Perú situación y desafíos. O. Lazo-Gonzales J. Alcalde-Rabanal O. Espinosa-Henao. Primera edición: diciembre de 2016. 10 Presupuesto Evaluado: Seguro Integral de Salud. Mario Arróspide (Coordinador) Karina Rozas José Valderrama. 2009.. 15.

(16) y luego de confirmarse este primer aspecto, si la unidad responsable es eficaz (obtiene sus metas) y eficiente (al menor costo) en la ejecución de las actividades y la obtención de los productos. Se espera que sobre la base de estos resultados la Red de Servicios de Salud de Cusco Norte acuerde compromisos para la ejecución de la asignación presupuestaria conducentes a la mejora de la eficacia en la obtención de resultados.. 16.

(17) CAPÍTULO I EL PROBLEMA. A. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA El Instituto Mexicano del Seguro Social es la mayor institución de seguridad social de México éste se compone de empleados del sector privado con un régimen de aportación tripartita esto significa que su presupuesto se compone de aportaciones del estado, patrones y trabajadores, para el año 2001 contaba en resumen con más de 1,781 unidades médicas11, 14,267 consultorios, 28,334 camas censables, 2,360 laboratorios, 982 quirófanos, y para abril de 2011 contaba con más de 46,824,432 de derechohabientes.12 El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado es la segunda mayor institución de seguridad social en el. 11 12. IMSS (2001). «El IMSS en la Seguridad Social». Archivado desde el original el 25 de noviembre de 2015. IMSS (abril de 2011). «Población derechohabiente - abril de 2011».. 17.

(18) país esta se compone de empleados del estado, para diciembre de 2009 contaba con 11,589,483 derechohabientes,1314. 15. tomando esto como una comparativa el. número afiliados es similar a la población de Grecia en el año 2011 tomando esto como una comparativa, el número de afiliados es superior a la población de España en el año 2011. El seguro popular es un sistema de seguridad social creado por el gobierno federal dependiente la secretaría de salud y dirigido por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud,16 este programa está dirigido a la población de escasos recursos o que no son derechohabientes de otra institución,17 este sistema a octubre de 2010 contaba con más de 41 millones de afiliados.18 En Chile se lanzó en 1981 una iniciativa para desincorporar los servicios de salud. Las Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES) llamadas así, funcionan desde entonces bajo dos fórmulas: las abiertas de libre contratación para particulares, que actualmente tiene 95% del mercado, y las cerradas que se contratan para dar atención a los trabajadores de una empresa determinada. Al principio el gobierno militar aportó 7% del costo de la atención de cada asegurado. Durante los primeros 11 años de funcionamiento, las ISAPRES tuvieron un auge explosivo de hasta 18%. Pero en 1992, el crecimiento se estancó, eliminándose el 2% del subsidio por cada afiliado. En los últimos 3 años, el sector vivió un proceso de desafiliación equivalente a 5,2% de sus contratos. Las ISAPRES redujeron su nivel de rentabilidad de 7,3% en 1990 a sólo 1.6% en 2008. En Colombia reorganizaron el sistema de servicios de salud incluyendo en el esquema la previsión financiera mediante las aseguradoras, para incrementar la tasa de cobertura de salud de 25% al 95% de la población colombiana en 7 años. Actualmente apenas llega a un 61,5% de los 42,3 millones de habitantes. Pese al gasto de entre 6% y 8% del PBI anual que Colombia destina a la salud, la meta de 13. issste.gob.mx. «ISSSTE Informe Financiero y Actuarial 2010». Archivado desde el original el 25 de noviembre de 2015. 14 ISSSTE (18 de junio de 2009). «Versión estenográfica del discurso del licenciado Miguel Ángel Yunes Linares, Director General del ISSSTE, durante la Presentación del Programa de Abasto de Medicamentos del Instituto.». Archivado desde el original el 25 de noviembre de 2015. 15 sexto.informe.fox.presidencia.gob.mx (2006). «Anexo del Sexto Informe de Gobierno 2006 - Población derechohabiente del IMSS y del ISSSTE». 16 Seguro Popular (8 de julio de 2009). «Estructura Orgánica». 17 Seguro Popular (21 de abril de 2009). «Seguro Popular (Misión)». 18 El Universal (28 de octubre de 2010). «FCH da afiliación 41 millones al Seguro Popular».. 18.

(19) cobertura no se ha logrado. En buena los analistas adjudican la falta de cumplimiento a las dificultades económicas de 1998 y 1999. Según los datos estadísticos19 del Seguro Integral de Salud en el Perú en el 2011 el 64% de la población a nivel nacional contaba con algún tipo de seguro, siendo el 42% de la población asegurada por el SIS (12 386 986). Al 2016 el 75.4% de la población a nivel nacional contaba con algún tipo de seguro y el 42.1% equivalente a 17 092 691 personas con SIS, según el área de residencia el área rural concentra el mayor porcentaje de asegurados al SIS llegando al 75.5% al primer trimestre del 2016, en cuanto a la condición de pobreza al 2015 el 82.4% de la población extremo pobre contaba con SIS. En referencia al porcentaje de asegurados al SIS por departamento el 81.3% de la población de Huancavelica cuenta con SIS, seguida de Apurímac con el 76.8%, Ayacucho el 75.2%, Amazonas con 72.3%, llegando el Cusco al 60.4% del total de la población asegurada al SIS alcanzando el noveno lugar en orden de prelación a nivel nacional20. Respecto a la transferencia de la producción para el 2008 alrededor del 71% del presupuesto eran transferidos a los gobiernos regionales a través de la fuente de financiamiento Donaciones y Transferencias, siendo la Región Lima quien concentraba el 26% de las transferencias ejecutadas a nivel nacional, seguida de la Región Loreto con 6,7% Huánuco con 6,6% de las transferencias ejecutadas a nivel nacional y el Cusco recibió el 5,5% del total de transferencias. De acuerdo a la Evaluación de la ejecución presupuestal de gastos del año fiscal 2016 realizado a nivel de la Dirección Regional de Salud Cusco21, la transferencia por la fuente de financiamiento Donaciones y Transferencias al 2016 fue de 60 669 070, ejecutado a diciembre el 91.2%. Este presupuesto es distribuido en cada unidad ejecutora, siendo la Red de Servicios de Salud Cusco Norte la ejecutora 4071348 que recibió 10 693 206, presupuesto del cual el 100% se destinó para el componente de reposición de insumos y medicamentos. En un contexto de recursos económicos limitados, elevados niveles de pobreza y 19. http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/archivos/boletines/ResumenEjecutivo_2016_01_AL_12.pdf www.sis.gob.pe/Portal/estadisticas/Estadistica/20160804_EstadisticasSIS_ENAHO_2011_2015.pdf 21 http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador 20. 19.

(20) alta desigualdad en la distribución del ingreso, la gestión eficaz y eficiente de programas sociales más que una opción administrativa es un condicionante del impacto y calidad mismos de las políticas públicas. En tal sentido, la ineludible responsabilidad por parte del Estado es hacer que los programas sociales lleguen a quienes deben llegar y en las cantidades y dimensiones presupuestadas para ello22. Ante esta situación surge la necesidad de responder una interrogante: ¿Cuál es la eficiencia del Seguro Integral de Salud en el acceso a los servicios en la Red de Servicios de Salud Cusco Norte en el año 2016?. B. OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL Determinar la eficiencia del Seguro Integral de Salud en la Red de Servicios de Salud Cusco Norte en el acceso a los servicios de salud de la población durante el año 2016. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2.1. Identificar las características de asignación presupuestal del Seguro Integral de Salud por Establecimiento. 2.2. Establecer las características de ejecución financiera del presupuesto por Donaciones y Transferencias. 2.3. Determinar el cumplimiento de indicadores cápita en cada Establecimiento de Salud de la Red de Servicios de Salud Cusco Norte. 2.4. Analizar el comportamiento de los indicadores de salud pública de la Región Cusco del año 2013 al 2016.. 22. Estimaciones recientes indican que sólo para atender la cobertura de los derechos a la salud, alimentación, educación y protección social de los niños más pobres en el Perú se precisaría incrementar el presupuesto público en 3% del PBI. Véase www.losninosprimero.org.. 20.

(21) CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO. A. ANTECEDENTES Seguro Integral de Salud – Gerencia de Operaciones, quienes el 2011 en el informe “Evaluación del Efecto del Seguro Integral de Salud en los Indicadores de Salud Pública y Gasto de Bolsillo Periodo 2002-2009.23 Concluye que en el 2005, los principales financiadores de los servicios de salud fueron el Gasto de Bolsillo (34.2 %), seguido del Gobierno (30.7%) y de Empleadores (30.5%). El Seguro integral de salud es el principal asegurador en el país, cubriendo al 41.6% de la población al 2009. En el periodo 2007 – 2009, el gasto de bolsillo para el pago de los servicios de consulta disminuyó en 7% mientras que el financiamiento del SIS 23. SEGURO INTEGRAL DE SALUD. Evaluación Del Efecto Del Seguro Integral De Salud En Los Indicadores De Salud Pública Y Gasto De Bolsillo Periodo 2002-2009. GERENCIA DE OPERACIONES 2011. http://www.sis.gob.pe/Portal/publicaciones/Consolidado_Informe_2002-2009_07_02_2011.pdf.. 21.

(22) aumento en 11,4%, existiendo una relación inversa entre ambas variables (R = 0.99). En el periodo 2007 – 2009, el gasto de bolsillo para el pago de medicamentos disminuyó en 8.8%, mientras que el financiamiento del SIS aumento en 7.4%, existiendo también una relación inversa entre ambas variables (R = - 0.97). Desde el año 2007 hasta la fecha se evidenciaron una mejora en los indicadores de salud pública y una disminución del gasto de bolsillo, lo que coincide con la aprobación del D. S 004-2007-SA, en el que el plan de beneficios aumenta y las exclusiones específicas disminuyen. Existe una relación inversa entre el aumento del financiamiento de las atenciones a niños menores de cinco años en los que se brinda Suplementación con Hierro y el descenso de la Tasa de Anemia.(R = - 0.89) y de Desnutrición (R = - 0.76). BAMBAREN A. C. Y ALATRISTA G. M.S. que en el artículo “ESTIMACIÓN DEL IMPACTO ECONÓMICO EN EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD DE LAS EMERGENCIAS QUE PODRÍAN REGISTRARSE EN UN PERIODO DE CINCO AÑOS EN EL PERÚ” Revista Médica Herediana v.18 n.2 Lima abr./jun. 2007.24 Teniendo como objetivo el estimar los daños y pérdidas económicas en el sector público de salud generadas por las emergencias que podrían ocurrir en cinco años. Material y Métodos diseñándose un modelo de decisiones y riesgo diseñado en base a la metodología de estimación de impacto socioeconómico y ambiental de la CEPAL que incorporó variables de incertidumbres de daños a los establecimientos de salud, costos de obras, costos de atenciones e intervenciones de salud, población en riesgo de daños a su salud y número de heridos. Obteniendo como resultados donde e estimó que el impacto económico de las emergencias en el sector público de salud estaría en el rango de 10 000 a 26 000 miles de dólares americanos. El análisis de sensibilidad demostró que las variables más críticas para el modelo fueron el número de establecimientos destruidos y afectados. Concluyendo que existe una probabilidad entre 20 por ciento a 80 por ciento que el impacto económico de las emergencias alcance 22 500 a 32 000 miles de dólares. La protección de los servicios de salud es una medida de alta efectividad en la 24. BAMBAREN ALATRISTA, Celso Vladimir y ALATRISTA GUTIERREZ, María Del Socorro. Estimación del impacto económico en el sector público de salud de las emergencias que podrían registrarse en un periodo de cinco años en el Perú. Rev Med Hered, abr./jun. 2007, vol.18, no.2, p.85-91. ISSN 1018-130X.. 22.

(23) reducción de los daños y las pérdidas económicas. (AU). MORALES A. S. en el artículo “IMPACTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD SOBRE LA TASA DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ DEL AÑO 2002 AL 2006” [tesis doctoral], UNMSM, Facultad de Medicina Humana, Unidad de Postgrado, 2009.25 Refiere como objetivo determinar el Impacto del Seguro Integral de Salud sobre la tasa de mortalidad materna en el Perú del año 2002 al 2006. Siendo un estudio observacional, descriptivo, correlacional, utilizando la base de datos del Ministerio de Salud y el Seguro Integral de Salud (SIS), del año 2002 al 2006 sobre los indicadores de mortalidad materna en el Perú. Los datos se procesaron empleando el programa estadístico SPSS versión 2005. Obteniendo los resultados que demuestran que la intervención del Seguro Integral de Salud no ha tenido impacto en la reducción de la mortalidad materna en el Perú entre los años 2002 al 2006. Concluyendo que el Sistema Integral de Salud no ha tenido impacto sobre la reducción de la tasa de mortalidad materna en el Perú del año 2002 al 2006. MARIÑOS A. J. C. - Dirección de Epidemiología – Ministerio de Salud. Quienes dentro de las conclusiones en el estudio de “Análisis de la Demanda y el acceso a los servicios de Salud en el Perú.26 Consideran que el tema de Aseguramiento también juega un rol importante al momento de usar los diversos servicios asociados a una atención. Así, los que no cuentan con seguro y padecen alguna enfermedad tienen menos probabilidad de acceder a medicamentos, a realizarse exámenes de ayuda diagnóstica u hospitalizarse, que el asegurado. Respecto a las barreras de entrada a los servicios de salud, se observa que si bien la falta de dinero como razón de consulta ha ido disminuyendo en los últimos años, todavía se mantienen diferencias para determinados grupos. Así, estas razones relacionadas al ingreso económico fueron manifestadas en mayor frecuencia en las personas procedentes de los ámbitos rurales, en los pobres extremos, en los del quintil 1 y en los que no tienen seguro. Según el análisis de regresión lineal múltiple la probabilidad de tener 25. MORALES ALVARADO, Sabrina Ynés, Impacto del Sistema de Salud sobre la tasa de mortalidad materna en el Perú del año 2002 al 2006, [Tesis doctoral], UNMSM, Facultad de Medicina Humana, Lima 2009. http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2009/morales_as/pdf/morales_as.pdf 26 BLGO. JOSÉ CARLOS MARIÑOS ANTICONA - MINISTERIO DE SALUD, Dirección General de Epidemiología. Análisis de la Demanda y el Acceso a los Servicios de Salud en el Perú, diciembre 2012.. 23.

(24) cualquier enfermedad disminuye por factores como, el haber recibido atención preventivo promocional, el estar afiliado al seguro integral de salud y el contar con el servicio de desagüe. El padecer de una enfermedad crónica se incrementa, cuando aumenta el porcentaje de población mayor de 60 años y cuando aumenta la proporción de población que no accede a consulta por falta de dinero, también se incrementa cuando disminuye el porcentaje de la población que recibe atención preventiva, la proporción de afiliados al seguro integral de salud y el porcentaje de pobres extremos. La atención médica en establecimientos institucionales se incremente, cuando aumenta el porcentaje de población afiliada al seguro integral de salud y la búsqueda y acceso de atención odontológica. LONGARAY Ch, C.F.E. quien en el artículo “Impacto del Seguro Integral de Salud en el acceso a los servicios de salud” [Tesis magistral], UNMSM, Facultad de Ciencias Económicas, Unidad de Postgrado, Lima 2010.27 Quienes plantean como objetivo determinar el Impacto del SIS en el acceso a los servicios de salud en los grupos poblacionales correspondientes a los dos quintiles más pobres del Perú (Q1 y Q2) durante el año 2007. Materiales y Métodos: Se utilizó como fuente secundaria de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), desarrollada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), encuesta actualizada del año 2007. El nivel soscioeconómico se determinó por el gasto en consumo de los hogares y se agrupó la población por quintiles de riqueza. Para medir el impacto del SIS en el acceso a los servicios de salud se realizó análisis multinivel con el modelo Probit, empleando el software de análisis estadísticos de data STATA 10. Concluyendo que el Seguro Integral de Salud tiene impacto positivo en el acceso a los servicios de salud en todos los niveles socioeconómicos, especialmente en los grupos poblacionales correspondientes a los dos quintiles más pobres (Q1 y Q2) y si toda la población estuviese afiliada al SIS, la probabilidad de acceso aumentaría en un 19.93%. Casi un tercio del total de personas que accedieron a algún servicio de salud (29.8%), se atendió usando la cobertura del seguro integral de salud (SIS). Del total de personas que usaron el SIS para atenderse, 38.6% pertenecía a Q1 y 32.4% a Q2. La mayor parte de la población accedió a servicios de salud por percibir un 27. LONGARAY CHAU, César Félix Enrique, Impacto del Seguro Integral de Salud en el acceso a lo servicios de salud, UNMSM, Facultad de Ciencias Económicas, Unidad de Postgrado, Lima, 2010.. 24.

(25) malestar (48.1%); la segunda causa de atención fueron las enfermedades no crónicas (37.8%), la tercera causa fueron las enfermedades crónicas (12.1%) y los accidentes constituyeron el 2% de la demanda de atención.. B. BASE TEÓRICA 1. EFICIENCIA EN SALUD Eficiencia Murray y Frenk en el documento titulado “Un marco de la OMS para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud” consideran que la eficiencia está estrechamente relacionada con el desempeño de un sistema de salud, que este desempeño debe evaluarse sobre la base de objetivos (en inglés goal performance) y que debe tomarse como eficiencia el grado en que un sistema alcanza los objetivos propuestos, con los recursos disponibles”. Jaramillo señala que “debe considerarse la eficiencia como el máximo resultado posible de productividad que puede ser alcanzado a partir de un volumen de recursos determinado”. Algunos definen eficiencia en su relación con dos términos de similar interpretación semántica: eficacia y efectividad. La eficacia, en la esfera de la Salud Pública, se define como la expresión general del efecto de determinada acción cuyo objetivo fuera perfeccionar la atención médica. Debido a que las relaciones causa-efecto que implica esta definición pueden estar confundidas con diversos factores, la eficacia de un procedimiento suele evaluarse en condiciones experimentales o ideales. La eficacia de un procedimiento o tratamiento en relación con la condición del paciente, se expresa como el grado en que la atención/intervención ha demostrado lograr el resultado deseado o esperado. La efectividad es de mayor alcance y se define como la medida del impacto que dicho procedimiento tiene sobre la salud de la población; por tanto, contempla el nivel con que se proporcionan pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina la atención al paciente entre. 25.

(26) médicos, instituciones y tiempo. Es un atributo que sólo puede evaluarse en la práctica real de la Medicina. En la eficiencia se consideran los gastos y costos relacionados con la eficacia o efectividad alcanzadas. Se trata además de tres conceptos concatenados pues no se concibe eficiencia sin efectividad y ésta pierde sentido sin eficacia. Un ejemplo concreto, que ilustra de manera sencilla la interrelación entre eficacia, efectividad y eficiencia en un contexto sanitario poblacional es el siguiente. Cierto programa de intervención para dejar de fumar puede considerarse eficaz si, en un estudio apropiado, consigue reducir el número de fumadores entre los intervenidos en una magnitud aceptable y previamente establecida. Para conocer si esta intervención resulta también efectiva habría que introducirla en la práctica y medir, por ejemplo, si además de reducir las tasas de fumadores se logra, a largo plazo, también reducir las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón o la morbilidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el contexto social donde se viene empleando. La eficiencia de la intervención podría medirse entonces como la magnitud de reducción de la tasa de fumadores por unidad monetaria gastada en la implantación del programa. El programa es eficiente si tales niveles de eficacia y efectividad no se pueden alcanzar con menos recursos o si los recursos han sido menores que los necesarios en otros programas de igual eficacia y efectividad. Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la sociedad con un uso mínimo de recursos. Lograr eficiencia en salud, significa también alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles. De modo que, cuando se persiguen determinados resultados también deben quedar claras cuáles son las formas más eficientes de alcanzarlos y qué procesos técnicos se deben abordar para llegar a ellos con eficiencia. Epistemología del Seguro Integral de Salud: En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que debía cubrir a los escolares matriculados en escuelas públicas a escala nacional. Sin embargo, el mecanismo de focalización en función de las escuelas públicas tuvo importantes. 26.

(27) limitaciones, produciéndose considerable filtración, aunque una alta cobertura de ese grupo. Adicionalmente, por la asimetría de información, los recursos remesados no favorecieron particularmente a los más pobres del país. Durante 1998 se creó otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubría a gestantes y niños menores de 5 años. Como estrategia piloto, se implementó en sólo 5 de regiones del país, ampliándose luego a 8 regiones durante el año 2000. De acuerdo a las evaluaciones efectuadas, tuvo menor filtración que el SEG, pero baja cobertura. Ambos programas se fusionaron el año 2001 en el Seguro Integral de Salud, previa conformación de una instancia transitoria denominada Unidad de Seguro Público. Una de las primeras acciones tomadas luego de la fusión fue la ampliación del componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad. Otro de los cambios más importantes lo constituyó el cambio del mecanismo de adscripción territorial de los derechohabientes del componente escolar, que se basaba en la ubicación geográfica de la escuela donde estudiaban, a una adscripción basada en el lugar donde estaba ubicado su domicilio, el que muchas veces quedaba muy lejos de sus escuelas. Ello llevó a un reordenamiento importante de la demanda, lo que llevó a su vez a un reordenamiento paulatino de la oferta. El componente materno infantil mantuvo su adscripción domiciliaria. Adicionalmente, al independizar a las escuelas públicas del proceso de adscripción, permitió que la cobertura se ampliase a todo niño menor de 18 años, sea escolar o no, en cuanto pudiese probar su condición de pobre o extremadamente pobre. Para distinguir dicha condición, se implementó un sistema de focalización mediante inscripción universal en distritos con más de 65% de familias pobres, mientras que en los distritos con porcentaje menor de pobres, se aplicó el Sistema de Identificación de Usuarios (SIU), que estima la capacidad de pago de cada inscrito.. 27.

(28) Posteriormente el 29 de enero del 2002 se emite la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, la misma que crea el Seguro Integral de Salud como Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud, siendo posteriormente calificado como Organismos Público Ejecutor mediante Decreto Supremo Nº 034-2008-PCM. Los Objetivos funcionales del SIS en el ámbito sectorial, son los siguientes: a. Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de morbimortalidad. b. Promover el acceso con equidad de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza. c.. Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.. Eficiencia del Seguro integral de Salud Es la relación que existe entre el proceso de aseguramiento, la asignación presupuestal proveniente el seguro integral de salud y el cumplimiento de indicadores cápita (metas físicas propuestas dentro del convenio de compra de servicios entre el Gobierno Regional del Cusco y el Seguro Integral de Salud para el año 2016). Eficiente: asignación presupuestal mayor o igual, adecuado cumplimiento de ejecución presupuestal y cumplimiento de los indicadores del Convenio Cápita. No eficiente: Asignación presupuestal menor, retraso en la ejecución presupuestal e incumplimiento de los indicadores del Convenio Cápita. 2. ANÁLISIS EPISTEMOLÓGICO DE LA EFICIENCIA La palabra eficiencia proviene del latín “efficientĭa” que puede aludir a “completar”, “acción”, “fuerza” o “producción”. La eficiencia es la capacidad de hacer las cosas. 28.

(29) bien, la eficiencia comprende y un sistema de pasos e instrucciones con los que se puede garantizar calidad en el producto final de cualquier tarea. La eficiencia depende de la calidad humana o motora de los agentes que realizan la labor a realizar, para expedir un producto de calidad, es necesario comprender las todos los ángulos desde donde es visto, a fin de satisfacer todas las necesidades que el producto pueda ofrecer; es decir que es aquel talento o destreza de disponer de algo o alguien en particular con el objeto de conseguir un dado propósito valiéndose de pocos recursos, por ende hace referencia, en un sentido general, a los medios utilizados y a los resultados alcanzados. En el área de la administración, eficiencia es el vínculo existente entre los medios utilizados en un proyecto en específico junto con los resultados emanados del mismo. Por lo tanto la eficiencia se manifiesta cuando pocos recursos son utilizados para alcanzar un mismo fin; o por su parte, cuando más objetivos son logrados con el manejo o consumo de los mismos o menos recursos o medios. 3. ASPECTO HISTÓRICO DE LA ECONOMIA LA ECONOMÍA DE LA SALUD La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de análisis propias. Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros. HISTORIA DEL ANÁLISIS ECONÓMICO28. La economía como elemento de análisis apareció en el siglo XVII y la primera 28. https://es.scribd.com/doc/30639519/Economia-de-la-Salud. 29.

(30) escuela fue la escuela mercantilista. La escuela mercantilista estaba formada por investigadores ingleses y españoles. La idea fundamental era el origen y la administración de la riqueza y también la forma de hacerla crecer. Creían firmemente que la riqueza de un país venia dada por la cantidad de metales preciosos (oro y plata) que poseía. Los mercantilistas proponían dos métodos para aumentar el número de metales preciosos; La primera era expandir sus territorios en busca de esos metales y por otro lado, proteger sus mercados de las importaciones de otros países ya que la masa monetaria en circulación estaba formada por monedas de oro y plata y cuando se compraban bienes a otro país la riqueza del país disminuía y por ello no era conveniente la importación. En cambio, eran defensores de la exportación ya que de esta manera el país se enriquecía. Fruto de esta doctrina la mayoría de los países cerraron sus puertas a productos foráneos y países como Holanda se dedicaron a robar. Para los mercantilistas el papel del Estado debía consistir en proteger el mercado nacional de los países contiguos y vigilar a los piratas y a los ladrones. La escuela fisiocrática, es de origen francés y sus integrantes son fundamentalmente de origen francés y tienen relación con la Ilustración y los enciclopedistas del siglo XVIII. Su idea central es que la riqueza de un país no reside en la cantidad de metales preciosos que posee sino en la capacidad que tiene para trabajar y producir de este modo sitúan la principal fuente de riquezas en la tierra ya que permite producir alimentos (hay que tener en cuenta que es una sociedad preindustrial).Según los fisiocráticos, para aumentar la riqueza de un país se debía aumentar el rendimiento de la tierra y su desarrollo y para ello proponen una serie de avances tecnológicos. Para que la producción de la tierra sea óptima, los fisiocráticos proponen que las personas dispongan libremente de los resultados de su trabajo lo que ellos llamaban Laisser Faire (dejar hacer) en el sentido de libertad de empresa y el Laisser Passe (dejar pasar) en el sentido de libertad de comercio, teoría que iba en contra del proteccionismo.. 30.

(31) La escuela clásica es posiblemente la más importante de la historia y su idea central gira entorno a la libre empresa o liberalismo económico. Esta escuela nació en Inglaterra y su principal representante fue Adam Smith conocido como “el padre de la economía moderna”. Smith era profesor de ética, era un personaje oscuro y raro, se impregnó de las ideas de la escuela fisiocrática y las desarrolló y expuso en su obra magna “La riqueza de las naciones”. En este libro mostraba su ideal de economía y de sociedad. Smith considera que la riqueza de un país procede de su capacidad para trabajar, y la riqueza proviene de todos los elementos que nos permiten producir. La máxima contribución de Adam Smith es la idea de que un país se debe basar en el funcionamiento libre de su mercado, el mercado es un lugar (puede ser físico o no) donde se producen intercambios que pueden ser de bienes, servicios y también de factores productivos (mercado de trabajo, de materias primas, etc.). La economía debería descansar en el mercado, porque en éste los intereses individuales permiten el máximo beneficio para toda la sociedad. Este efecto se produce porque en los mercados todos rivalizan entre sí y esto se nota en la competencia entre empresas que hace que los precios sean bajos y los productos se adapten a las necesidades del consumidor, ya que si no se adaptan a sus gustos la empresa no vende. La conclusión es que todos salen ganando con esa rivalidad. Para ilustrar esta teoría Smith dijo la siguiente frase: “Es gracias al panadero que comemos pan todos los días ya que se adopta al consumidor levantándose a las 4 de la mañana”. Esta rivalidad la vamos a definir como competencia. Marx es una de las grandes figuras del siglo XIX. Se le identifica como el máximo precursor del socialismo y del comunismo. Se considera un filósofo pero se involucró totalmente en las revueltas del siglo XIX poniéndose al lado de la clase trabajadora. Lo que más caracteriza al marxismo es la metodología que utiliza para analizar la historia (materialismo dialéctico). Este materialismo es aplicado a la historia y a la economía y saca la conclusión de que en la historia siempre ha habido una parte explotada y otra explotadora y la historia ha ido evolucionando cada vez que la parte explotada se ha revelado y ha vencido a la parte explotadora. Otra escuela es la de los neoliberales, esta escuela surgió a finales del siglo XIX y. 31.

(32) principios del XX, también son llamados neoclásicos y su principal característica es la aplicación de las matemáticas al estudio económico, su máximo exponente es Alfred Marshall que es el creador del término homo economicus y a la vez el profesor de Keynes. Keynes (O la escuela Keynesiana) es el economista más importante del siglo XX y el segundo de la historia tras Adam Smith. Fue alumno de Marshall. Vivió una situación de crisis económica, en los años treinta, muy fuerte y que duraría varios años. Keynes intentó crear una propuesta para solventar la crisis. Keynes es famoso por ser el creador del Fondo Monetario internacional y del Banco Mundial. Los orígenes del crack del 29 son; -. El sistema capitalista comenzó a degenerar ya que se habían creado grupos empresariales (TRUST) que dominaban el mercado en su totalidad como si éste fuera un monopolio por lo que los precios subían y la calidad disminuías. Sin competencia no hay mercado.. -. La mayoría de la población apenas tenía poder adquisitivo y apenas podía comprar por lo que la economía sufría esa escasez de demanda.. -. Se produjo una gran especulación en los mercados de valores, que se produjo porque el precio de las acciones empezó a subir en bolsa, no porque las empresas tuvieran beneficios sino porque había más demanda que oferta. Se especulaba tanto que al final las acciones no tenían valor ya que las empresas no tenían dinero. La quiebra bancaria fue el desencadenante de la crisis ya que provocó la quiebra de numerosas empresas y la pérdida de dinero. EEUU exportó esta crisis a todo el mundo debido a la importancia de la economía americana y a la gran cantidad de créditos que facilitó a países de todo el mundo.. Economía de la Salud El actual modelo biologicísta tuvo sus orígenes en el siglo XVIII, el cual en sus orígenes permitió avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminución de epidemias, pero también trajo limitaciones, por ejemplo, la. 32.

(33) perspectiva de la relación dialéctica salud-enfermedad y el enfoque multicausal del mismo, y que limita también el diseño de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones para entender también que la salud pública es un proceso histórico que debe vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto social. A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relación íntima entre la historia biológica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en forma coherente. En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna situación, los factores patógenos nunca han sido erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para desencadenar inclusive epidemias. La Salud pública debe entenderse como un punto de encuentro donde confluyen las ciencias biológicas, sociales y de la conducta, en poblaciones determinadas (Frenk, 1994), y de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos, políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física y social. En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones individuales y colectivas, biológicas y sociales, que implica respuestas no solo de resolución biológica sino que demandan estrategias económicas, sociales y políticas. Siendo incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno ambiental. La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso de acumulación – la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El sistema requería fuerza de trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello asumió determinado tipo de epidemias como fatalidad social. Se creó entonces la necesidad de una cierta intervención social, básicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del Capitalismo. Por su. 33.

(34) parte, la dimensión curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios médicos, siendo el acceso restringido a los sectores económicamente pudientes. Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para los más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad". Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la crisis económica mundial de 1930. Los patrones de acumulación llevaron a un "orden" de la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un replanteamiento que terminó orientándose en una línea de demanda agregada mediante el gasto público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial el gasto social, y que se vinculó también con la creación de la "ciudadanía social" o los llamados derechos de segunda generación. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientación hacia la generación del orden mediante los alcances de su penetración de la ley en el conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de los costos de reproducción de la fuerza de trabajo (integración ypolítica social), y a la generación de un proyecto hegemónico (intelectual y moral), llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001). Desde entonces se consolidó un modelo médico que Menéndez identifica a partir del reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo público, y el modelo corporativo privado. Todos ellos presentan rasgos estructurales comunes: biologismo; concepción teórico mecanicista//evolucionista/positivista; ahistoricidad, asocialidad;. individualismo;. eficacia. pragmática;. la. salud-enfermedad. como. mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura desviación; práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; relación médico-paciente asimétrica relación subordinación social y técnica del paciente que puede llegar a sumisión; concepción del paciente como ignorante; inducción a la participación subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber médico; prevención no estructural; no legitimación científica de otras prácticas diferentes a la alopática; profesionalización formalizada; identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos, tendencia a la. 34.

(35) medicalización de los problemas; tendencia inductora al consumismo médico; y prevalencia de la cantidad y productividad sobre la calidad y ética en la atención. (Menéndez,) Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder orientado según criterios de jerarquía interna y externa, centralizada y burocrática, al interior de la cual hay mínima responsabilidad individual y hay una subordinación creciente de las decisiones a los controles técnicos y mecánicos. Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de la "industria de la salud” la cual está gobernada por compañías transnacionales, "capitales sin patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situación que conviene obviamente a sus intereses. Siendo ya la salud un "derecho social básico" y vinculado a las políticas sociales del Estado, se posibilitó el avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin embargo, nuevamente otra crisis económica, ahora la de los años setentas, trajo consigo nuevas situaciones de recesión. Una de las más notorias fue la "crisis fiscal del Estado", que fue consecuencia de las políticas de reactivación del aparato productivo por eliminación gradual de impuestos. Como respuesta, algunos gobiernos neoliberales, iniciaron estrategias que a la fecha aún se siguen, sobre todo. en. países. subdesarrollados:. la. eliminación. del. gasto. social. y. el. "adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras. Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación de servicios considerados como públicos. Esto trajo inmediatamente una crisis del sistema público y de salud, y la aparición de estrategias privativas. La salud se convirtió entonces en una mercancía que se regula según los principios de oferta y demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la población. Sin embargo, esta capacidad está íntimamente ligada a la capacidad de ingresos, y a su vez ésta supeditada a la posición económica, social y política que se ocupe. Así, se acentúa la estratificación social de los servicios, por lo que a cada clase social corresponde una forma de atención 4. ASPECTO ÉTICO DE LA EFICIENCIA DEL ASEGURAMIENTO EN LA ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD29. 29. ACCESO A SERVICIOS DE SALUD INTEGRALES, EQUITATIVOS Y DE CALIDAD. Organización Panamericana de la Salud. https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017.. 35.

(36) La Región de las Américas sigue siendo una de las regiones con mayor inequidad del mundo, con millones de personas sin acceso a servicios integrales de salud. Los datos para la Región indican que entre el 2013 y el 2014 hubieran podido evitarse más de 1,2 millones de muertes si los sistemas de salud hubieran ofrecido servicios accesibles, de calidad y oportunos. Igualmente, los datos disponibles para Argentina, Brasil, Colombia y Perú muestran una baja utilización de servicios de salud preventivos, con sólo 15% a 21% de la población con al menos una consulta de salud preventiva al año. Este porcentaje es menor aún en las poblaciones en los quintiles de ingresos más bajos. La falta de acceso universal a la salud y de cobertura universal de salud afecta en mayor medida a las personas que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad. Persisten las diferencias en el acceso a los servicios de salud necesarios para reducir la mortalidad y morbilidad materna e infantil entre las poblaciones más pobres y las más ricas. Estas desigualdades económicas en la cobertura de servicios de salud materna e infantil para Bolivia, Colombia, Haití, Perú y República Dominicana muestran que aún existen brechas importantes. Por ejemplo, en Perú el porcentaje de cobertura de estos servicios sigue siendo mucho más bajo para las mujeres más pobres, con una cobertura de partos institucionales del 69%, comparado con el 99% en caso de las mujeres más ricas. En los países de la Región, los modelos de atención a menudo no responden de manera adecuada a las necesidades diferenciadas de salud de las personas y las comunidades. La segmentación y la fragmentación de los servicios de salud, presente en la mayoría de los países de la Región, exacerban las dificultades en el acceso a servicios integrales y de calidad, con un primer nivel de atención con poca capacidad resolutiva, lo que se traduce en ineficiencias. Los datos disponibles indican que solo se diagnostica a la mitad de las personas con enfermedades crónicas no transmisibles. De ellas, solo la mitad recibe tratamiento, que es eficaz en solo 1 de cada 10 casos. La tasa de hospitalizaciones por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio es un indicador que refleja la capacidad de respuesta del primer nivel de atención. Entre el 2001 y el 2009, la tasa de hospitalizaciones por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio en países de la Región, incluyendo. 36.

(37) Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México y Paraguay fue de 10,8% a 21,6%. Dentro de estas, las infecciones gastrointestinales fueron la mayor causa de hospitalización en Argentina, Ecuador y Paraguay, con 33%, 27% y 22% de todos los casos de hospitalizaciones evitables reportados, respectivamente. Igualmente, la mayor parte de las muertes maternas en la Región podrían prevenirse con servicios de atención materna de calidad durante el embarazo, el parto y el posparto. Las causas directas representan aproximadamente el 81% de las muertes maternas en la Región, incluidas, entre otras, la hipertensión, las hemorragias, los abortos y las sepsis. La posibilidad de expandir el acceso reforzando al primer nivel con un enfoque de atención primaria de salud (APS) es obstaculizada por las diferencias en la disponibilidad, composición y calidad de los recursos humanos para la salud. Por ejemplo, en 10 países de la Región existe un déficit absoluto de trabajadores de la salud (menos de 25 médicos y enfermeras por cada 10 000 habitantes) o graves desigualdades en la disponibilidad entre las zonas urbanas y rurales, que se traducen en mayores problemas de acceso. Por otra parte, países como Bolivia, El Salvador, Panamá, Paraguay y Perú todavía enfrentaron desafíos tanto en la disponibilidad como distribución de personal entre 2012 y 2013. Los datos de algunos países de la Región, incluyendo Bolivia, Canadá, Estados Unidos y Panamá, también muestran que la disponibilidad de médicos en áreas urbanas es hasta 80 puntos porcentuales mayor que en áreas rurales. Otros desafíos clave que enfrenta la Región para ampliar el acceso equitativo a los servicios de salud incluyen el acceso y el uso racional de los medicamentos y de las tecnologías de salud. Este progreso también se ve muy influido por la falta de financiación adecuada y por el uso ineficiente de los recursos. El acceso insuficiente a la atención y la existencia de barreras financieras, entre otras, es una de las principales causas de este problema. Las barreras al acceso, la exclusión y las necesidades cambiantes presentan retos importantes para los sistemas de salud. Los procesos de reforma y transformación de las últimas décadas no han logrado resolver aún todos estos asuntos. De cara a estos problemas, la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura. 37.