Analisis costo eficacia de la neuronavegación en cirugías de tumores cerebrales Hospital Solca Guayaquil

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(9) UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS COORDINACION DE POSGRADOS. PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA. TEMA. ANALISIS COSTO EFICACIA DE LA NEURONAVEGACION EN CIRUGÍAS DE TUMORES CEREBRALES HOSPITAL SOLCA-GUAYAQUIL. AUTOR DR. ANDRES HERRERA ROMERO. TUTOR: DOCTOR CESAR CHONG LOOR. AÑO 2017 GUAYAQUIL – ECUADOR.

(10) DEDICATORIA. Con mucho amor en memoria de mi madre. Dedicado a los seres que han dado luz a mi vida, mis hijos.

(11) AGRADECIMIENTOS. A Dios, por haberme permitido estar vivo para cumplir este sueño pudiendo servir a mis compatriotas como profesional y brindar mis conocimientos. A mi padre y hermana por haber estado pendientes cada momento de todo lo que requería, por haber sido mi soporte y el de mis hijos en esta travesía. Al doctor Enrique Guzmán Cottallat, por haber sido el mejor timón del mundo para los serranitos que llegaron en el 2013 llenos de dudas y que supo cobijarnos con sus conocimientos, esperamos poder ser un buen reflejo de sus enseñanzas. Al doctor Cesar Chong, que fue mi tutor y consejero, que nos abrió las puertas de la Sociedad de Neurocirugía. A mi querida doctora Araí Vela por no haber dejado nunca que desmayemos por lograr nuestros sueños A esa persona que pese a no ser un hermano de sangre ha estado ahí en las buenas y malas, siendo mi soporte, Dios te pague Rodrigo Villacís Sandoval. A personas como los doctores Washington García, Maritza Maldonado, Julio Gordillo, Danilo Pasternak, Juan Carlos Moreira, Saúl Ochoa, entre otros, que estuvieron en este camino, recordándonos de donde vinimos y hacia donde queríamos llegar. A mis compañeros Daniel y Jimmy que también estuvieron haciendo camino al andar. Al Hospital Abel Gilbert Ponton por haber sido la sede de esta ilusión alcanzada. A SOLCA Guayaquil que brindo todas las facilidades tanto en la persona del doctor Carlos Marengo, como del doctor Guido Panchana. A los que dudaron que lo lograríamos, gracias por habernos dado más motivos para seguir adelante y no desmayar en la búsqueda de nuestra meta A todos esos héroes silenciosos que han estado ahí dando su empujón días a día, para vernos triunfar en la vida, mil gracias por toda esa paciencia..

(12) RESUMEN Introducción. Los últimos años. SOLCA Guayaquil, implementó la utilización de. neuronavegación en cirugía de tumores cerebrales, sin tener datos. de. costos ni de. complicaciones, mismas que se esperan disminuir con la implementación de este equipo. Objetivo. Analizar los costos y la eficacia de la utilización de la Neuronavegación. Materiales y Métodos. Diseño no experimental, tipo analítico, corte transversal realizado en Hospital de SOLCA de Guayaquil;. procesamiento de datos realizado con programa. informático IBM SPSS v24, realizándose entre enero 2012 a diciembre 2016; incluyó todos los pacientes portadores de tumores cerebrales que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, operados con ayuda de neuronavegador. 102 fueron cerebrales que cumplieron con los criterios. Resultados. tumores. 60 para la neuronavegación y. 42 sin el apoyo tecnológico. Edad promedio fue de 41. 5 ± 8, con 56 mujeres y 46 hombres. Promedio de costos totales 12.540,5 dólares y en cuidados intensivos valores de 3.223,8. Tiempo real de cirugía y de anestesia con media de 290 y 346 respectivamente. Hemorragia transoperatoria tuvo una media 218 mililitros, (p= 0.003). Complicaciones: 60 % con neuronavegador sin complicaciones, 59.5%. del grupo no navegado (p= 0.6l) las más frecuentes fueron: crisis convulsivas, trastornos metabólicos, fístula de líquido cefalorraquídeo. y. sangrado. Días de hospitalización 7 ±4. días para los casos con. neuronavegación y 8 ± 6 p=0.059 sin neuronavegación. Conclusiones En la actualidad los costos no marcan diferencias significativas, pero existe disminución de riesgos en complicaciones, produciéndose beneficio para los pacientes a largo plazo.. PALABRAS CLAVE: Tumor cerebral, Neuronavegación, Costo-Eficacia.

(13) SUMMARY Introduction. The last years SOLCA Guayaquil, implemented the use of neuronavigation in brain tumor surgery, without having data of costs or complications, which are expected to decrease with the implementation of this equipment. Objective. Analyze the costs and effectiveness of the use of Neuronavigation. Materials and methods. Non-experimental design, analytical type, cross section made in SOLCA Hospital of Guayaquil; data processing performed with IBM SPSS v24 computer program, taking place between January 2012 and December 2016; included all patients with brain tumors who fulfilled the inclusion and exclusion criteria, operated with the help of a neuronavigator. 102 were brain tumors that met the criteria. Results 60 for neuronavigation and 42 without technological support. Average age was 41. 5 ± 8, with 56 women and 46 men. Average total costs 12,540.5 dollars and intensive care values 3,223.8. Real time of surgery and anesthesia with an average of 290 and 346 respectively. Transoperative haemorrhage averaged 218 milliliters, (p = 0.003). Complications: 60% with neuronavigator without complications, 59.5%. of the non-navigated group (p = 0.6l) the most frequent were: seizures, metabolic disorders, cerebrospinal fluid fistula and bleeding. Days of hospitalization 7 ± 4 days for cases with neuronavigation and 8 ± 6 p = 0.059 without neuronavigation. Conclusions At present, the costs do not show significant differences, but there is a decrease in risks in complications, producing a long-term benefit for patients.. KEYWORDS: Brain Tumor, Neuronavigation, Cost-Effectiveness. i.

(14) CONTENIDO RESUMEN ............................................................................................................................... SUMMARY............................................................................................................................. i INDICE DE TABLAS ........................................................................................................... vi INDICE DE FIGURAS ........................................................................................................ vii 1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1 CAPITULO I .......................................................................................................................... 3 1 PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 3 1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 3. 1.2. PREGUNTAS AL INVESTIGADOR ......................................................................... 4 1.3. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 5. 1.4. OBJETIVOS ............................................................................................................ 6. OBJETIVO GENERAL: ................................................................................................. 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 6 HIPOTESIS ..................................................................................................................... 7 VARIABLES .................................................................................................................. 7 CAPITULO II ......................................................................................................................... 8 2 MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 8 2.1 Cirugía de tumores cerebrales y métodos de intervención .......................................... 8 2.1.1. Tumores cerebrales .............................................................................................. 8 2.1.2. Epidemiologia ....................................................................................................... 9 2.1.3. Factores de riesgo para tumores cerebrales ........................................................... 11 2.1.4. Métodos de intervención .................................................................................... 12 2.2. Uso de la neuronavegación costos y eficacia ............................................................ 14 ii.

(15) 2.2.1. Recuento histórico. ............................................................................................. 14 2.2.2. Descripción de la técnica..................................................................................... 17 2.2.3. Ventajas y desventajas de la neuronavegación ................................................... 19 2.2.4. Complicaciones ................................................................................................... 20 2.3 Referentes empíricos.................................................................................................. 22 CAPITULO III ..................................................................................................................... 24 3. MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................................................... 24 3.1. MATERIALES .......................................................................................................... 24 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................. 24 3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 25 3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS ............................................................................... 25 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................................... 26 3.2.1 Universo ............................................................................................................... 26 3.2.2 Muestra ................................................................................................................. 26 3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................... 27 Criterios de Inclusión .................................................................................................... 27 Criterios de exclusión .................................................................................................... 27 3.3. METODOS ............................................................................................................ 27. 3.3.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION ..................................................... 27 3.3.2 PROCESAMIENTO DE DATOS ....................................................................... 27 3.3.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ........................................... 29 3.3.4 ANÁLISIS DE DATOS ....................................................................................... 31 3.4. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ...................................................................... 32. 3.5. VIABILIDAD ............................................................................................................ 32 CAPITULO IV ..................................................................................................................... 33. iii.

(16) 4. RESULTADOS ............................................................................................................. 33 4.1. Costos en Cirugía de tumores cerebrales ............................................................... 34 4. 2 Tiempo de Cirugía .................................................................................................. 35 4.3 Pérdida Hemática transoperatoria .......................................................................... 36 4.4 Complicaciones post-quirúrgicas ............................................................................ 37 4.5 Tiempos de Hospitalización .................................................................................. 38 4.6 Costos de Cirugía ................................................................................................... 39 DISCUSION ..................................................................................................................... 40. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 44 CONCLUSIONES ............................................................................................................ 44 RECOMENDACIONES ................................................................................................... 45 5. PROTOCOLO. Y. SUGERENCIAS. EN. LA. UTILIZACIÓN. DEL. NEURONAVEGADOR ....................................................................................................... 46 Introducción ...................................................................................................................... 46 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 47 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................... 47 OBJETIVO ESPECIFICO ................................................................................................ 47 ANTECEDENTES ........................................................................................................... 48 Pasos a protocolizar .......................................................................................................... 49 Sugerencias: ...................................................................................................................... 50 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 51 ANEXOS .............................................................................................................................. 58 ANEXO 1 TABLAS ESTADÍSTICAS ............................................................................ 58 ANEXO 2 TABLAS Y GRAFICOS MARCO TEORICO ............................................. 64 ANEXO 3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................... 67. iv.

(17) v.

(18) INDICE DE TABLAS Tabla 1 Costos promedio por tipo de intervención neuroquirúrgica realizada con y sin neuronavegador en el en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ........................................... 39 Tabla 2 Comparativa de los medias de los tiempos quirúrgicos y de anestesia intervenidos de tumores cerebrales por el Servicio de Neurocirugía en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ................................................................................................................ 58 Tabla 3 Promedio de edad de pacientes sometidos a cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación, realizadas por el Servicio de Neurocirugía en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016............................................................................................... 59 Tabla 4 Cuantificacion de hemorragia transoperatoria en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ...... 60 Tabla 5 Complicaciones en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ........................................... 60 Tabla 6 Complicaciones en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ........................................... 60 Tabla 7 Resumen de los promedios de: tiempo real de cirugía , tiempo de anestesia, cuantificación hemorragia, dias de hospitalizacion, volumen de la lesion, porcentaje de reseccion, costo total y de uci, en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegacion en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012-2016 ................ ¡Error! Marcador no definido. Tabla 8. CLASIFICACION DE LOS TUMORES CEREBRALES SEGÚN SUS. CELULAS DE ORIGEN ...................................................................................................... 64 Tabla 9 TUMORES CEREBRALES MÁS COMUNES SEGÚN RANGO ETARIO Fuente: (Contreras, s. f.) ...................................................................................................... 65 Tabla 10 TASAS DE SOBREVIDA SEGÚN HISTOLOGÍA DE TUMOR CEREBRAL 1_5 A 10 AÑOS Fuente: (Contreras, s. f.) ........................................................................... 65. vi.

(19) INDICE DE FIGURAS Figura 1 Imagen de tumoración extraaxial a nivel frontal de lado izquierdo , en verde se observa delimitación de sustancia blanca sin compromiso de fibras Fuente: Tomado de Youmans capitulo 132 .......................................................................................................... 66. vii.

(20) INDICE DE GRAFICOS Grafico 1 Frecuencia y porcentaje del número de casos por sexo y edad de pacientes intervenidos de tumores cerebrales por el Servicio de Neurocirugía en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016............................................................................................... 33 Grafico 2 Correlación del promedio de costos de totales y en la unidad de cuidados intensivos de cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas por el Servicio de Neurocirugía en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ................... 34 Grafico 3 Correlación del promedio de tiempo real de cirugía y tiempos de anestesia en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación, realizadas por el Servicio de Neurocirugía en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ...................................... 35 Grafico 4 Correlación de la cuantificación de hemorragia transoperatoria en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ................................................................................................................ 36 Grafico 5 Correlación de complicaciones en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. ............... 37 Grafico 6 Correlación los días de hospitalización total y en la unidad de cuidados intensivos en cirugía de tumores cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016............................................................................................... 38 Grafico 7. Correlación del porcentaje de resección tumoral. en cirugía de tumores. cerebrales con y sin neuronavegación realizadas en Hospital SOLCA Guayaquil, entre 2012 y 2016. .................................................................................................................................. 58. viii.

(21) 1 INTRODUCCIÓN El propósito de la presente investigación es realizar un análisis del costo y sobretodo la eficacia de la utilización del Neuronavegador en tumores del sistema nervioso central, en una institución privada como es SOLCA Guayaquil que es pionera en utilizar esta tecnología dentro del país, además de ser un hospital de referencia tanto de Ministerio de Salud como del otras instituciones del sistema de salud del Ecuador. La base de la neuronavegación es un sistema informático, que mediante un ordenador procesa imágenes digitalizadas producto de varios estudios, los cuales deben cumplir características estandarizadas con un protocolo específico en tomografía o en resonancia magnética, pudiendo realizarse fusión de imágenes de diversos exámenes para una mejor definición de estructuras anatómicas y de la patología; en nuestro estudio se tomará en cuenta tumores en los cuales se realizó dicha planificación, definiendo los mejores abordajes a las lesiones,. mejorando tiempos quirúrgicos, y tiempos de. hospitalización, además de disminuir la presencia complicaciones. El uso de neuronavegación en cirugías del sistema nervioso se aplica a nivel mundial ya desde hace varios años atrás, se han demostrado ventajas y desventajas de su utilización, en nuestro país su uso cumple poco más de una década, sobretodo apoyados por empresas privadas y como todo proceso de implementación de nueva tecnología implica curva de aprendizaje a un costo elevado. Al no contar con datos es difícil hacer una comparación objetiva en cuanto a su uso o no. El objetivo de la cirugía apoyada con neuronavegación, es hacer el menor daño al parénquima cerebral adyacente. Con la evolución en los estudios imagenológicos cada vez es más fácil detectar lesiones de menor tamaño y delimitar la misma con mayor exactitud, cobrando la Neuroimagen un rol importante en la evaluación y planificación prequirúrgica de pacientes de tipo oncológico. En la ciudad de Quito el Doctor Carlos Valencia Calderón, et al, en un estudio realizado en la población pediátrica del Hospital Baca Ortiz, determina que la neuronavegación permite realizar una cirugía con precisión, disminuyendo las complicaciones y el tiempo quirúrgico, con un margen de error promedio de 1.5 milímetros, medido previo a la realización de la craneotomía, (Valencia Calderón , Calderón1.

(22) Valdiviezo, Quispe Alcocer, Bernal Carrilllo, & Castro Viteri, 2015), esto es una pauta para determinar la precisión que nos da la utilización de esta herramienta. Abhinav, Kumar Yeh, et al en su articulo («High-definition fiber tractography for the evaluation of perilesional white matter tracts in high-grade glioma surgery | NeuroOncology | Oxford Academic», s. f.) , mencionan la utilidad que toma las nuevas técnicas de imagen para la delimitación del área quirúrgica y su correlación con las diferentes fibras de sustancia blanca, para de esta forma lograr una resección más amplia del área tumoral, la precisión que puede dar el equipo no solo en cirugía de tumores cerebrales sino como en cirugía de epilepsia es reportada por Chamoun et al en su artículo “Neuronavigation applied to epilepsy monitoring with subdural electrodes” hace referencia al uso de técnicas de imagen no invasivas para delimitar el área epileptogénica.. La investigación se realizó utilizando los archivos de pacientes que fueron sometidos a cirugía cerebral para resección de tumores, se revisaron historias clínicas para obtener datos de tiempos quirúrgicos y complicaciones trans o postoperatorias, el interés es demostrar la eficacia que tiene el uso del neuronavegador en la planificación pre y transoperatoria.. La eficacia fue determinada con estándares internacionales basados en tiempos de cirugía, sangrado transoperatorio, tiempo de recuperación y de estadía en unidad de cuidados intensivos, así como de promedio de permanencia hospitalaria y además teniendo en cuenta la curva de aprendizaje de los neurocirujanos que realizaron los procedimientos quirúrgicos. Además se realizó un análisis de costos respecto a la utilización del equipo tomando en cuenta la hospitalización total y en la unidad de cuidados intensivos y se comparó con la no utilización del equipo. 2.

(23) CAPITULO I 1 PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA La utilización de la Neuronavegación en el quehacer neuroquirúrgico, ha sido empleada desde hace varios años a nivel mundial, y desde aproximadamente una década en el Ecuador, constituyéndose en una herramienta necesaria, que requiere una curva de aprendizaje para. mejorar,. tiempos quirúrgicos,. cirugía como tal. y disminuir las. complicaciones que puede haber, derivada de un acto quirúrgico complejo; la desventaja aparentemente fuera el costo del equipo y la implementación de otros dispositivos que se requieren, para su correcta utilización, como un tomógrafo y un resonador.. Este estudio puede ser una base importante para justificar la adquisición de este tipo de tecnología, actualmente siendo utilizada en muchas instituciones privadas, como es el caso de SOLCA Guayaquil, donde deseamos demostrar sus ventajas en la neurocirugía oncológica.. Existen muy pocos trabajos que mencionen las pautas de la eficacia del equipo refiriéndose a la medición de los costos indirectos, ya que en muchas ocasiones la realización de un procedimiento quirúrgico genera un costo elevado, pero no se han toma en cuenta los días de hospitalización y la utilización de recursos, ni el hecho de que el paciente se recupera mejor y en menor tiempo. 1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA . En los últimos años se ha implementado en el hospital SOLCA de la ciudad de Guayaquil, la utilización de la neuronavegación como herramienta en la cirugía de tumores cerebrales, sin tener datos exactos tanto de costos como de la proporción de las complicaciones que se esperan disminuir con la implementación de dicho equipo.. 3.

(24) 1.2. PREGUNTAS AL INVESTIGADOR . Qué eficacia tiene el uso del neuronavegador en la reducción del tiempo quirúrgico real de la cirugía y en la disminución de las complicaciones? El uso de la navegación reduce la probabilidad de la aparición de complicaciones intra-operatorias y postoperatorias, permite escoger la vía más segura para el abordaje de una lesión y la distribución anatómica específica de paciente (senos venoso, estructuras vasculares, mejor delimitación de áreas elocuentes), en comparación con la cirugía convencional.. . Es eficaz para disminuir los costos por hospitalización, en pacientes sometidos a este tipo de intervención quirúrgica? Si bien la inversión del equipo puede representar costos altos, según artículos internacionales relacionados con el tema se puede apreciar que si existe una eficacia marcada, sobretodo porque implica disminución de estadía hospitalaria global y en la unidad de cuidados intensivos, donde los costos evidentemente son más elevados.. 4.

(25) 1.3 JUSTIFICACIÓN La Neurocirugía oncológica apoyada por tecnología. Así,. es un reto para todo neurocirujano, requiriendo ser desde hace varios años a nivel mundial, se utiliza el. neuronavegador como herramienta, requiriendo de una curva de aprendizaje para mejorar: tiempos quirúrgicos, el procedimiento como tal y disminuir las complicaciones que puede haber en un acto quirúrgico complejo. La desventaja aparentemente fuera el costo que tiene el equipo y sus materiales, además de la implementación de otros dispositivos que se requieren, para su correcta utilización, como un tomógrafo y un resonador.. El presente proyecto de investigación puede ser un referente para argumentar la adquisición de este tipo de tecnología para otras instituciones o para perfeccionar la utilización del neuronavegador en SOLCA Guayaquil, donde el objetivo es demostrar sus ventajas en la neurocirugía oncológica, ya que a la fecha no se cuentan con datos de las cirugías realizadas. A la fecha muy pocos trabajos mencionan la eficacia del navegador refiriéndose a los costos directos e indirectos; en muchas ocasiones la realización de un procedimientos quirúrgico de esta complejidad genera costos aparentemente elevados, pero no se toma en cuenta días de hospitalización, la utilización de recursos, ni el hecho de que el paciente se recupera mejor y en menor tiempo.. La neuronavegación es una herramienta que ayuda a disminuir riesgos en intervenciones de alta complejidad, delimitando de áreas elocuentes implicando disminuir secuelas, que pueden perjudicar el desempeño futuro de personas que pueden incorporarse a su labor diaria como entes productivos para sus familias y sociedad.. La utilidad de este recurso a nivel mundial está comprobada, sin embargo en el país ha empezado a tomar fuerza, se podría pensar que el costo del procedimiento resultaría un impedimento; sin embargo, demostrando la eficacia en cifras nacionales este estudio constituye un sustento para justificar su uso, ya que si bien existen estudios de su eficacia 5.

(26) en términos de beneficios, no hay estudios que hablen de cifras económicas de dichas bondades.. Si bien el conocimiento en indicaciones de uso Neuronavegador. y la técnica en manejo del. ya están establecidos, el informar tanto a los colegas, como a. instituciones del sector público y privado, sobre la eficacia en términos de permanencia hospitalaria, reducción de complicaciones intra y postoperatorias, da un soporte sobreañadido tanto en lo técnico-neuroquirúrgico como en lo socioeconómico.. 1.4 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL:. Analizar los costos y la eficacia de la utilización de la Neuronavegación tiene en cirugía de tumores cerebrales en el hospital de SOLCA Guayaquil entre los años 20122016 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1. Determinar el uso de la neuronavegación en la planificación pre-quirúrgica y costos hospitalarios.. 2. Demostrar la reducción del tiempo quirúrgico con el uso de la neuronavegación. 3. Determinar el uso de la neuronavegación en relación con las complicaciones transoperatorias y postoperatorias. 4. Establecer los costos de la utilización de la neuronavegación en el hospital SOLCA de la ciudad de Guayaquil. 6.

(27) HIPOTESIS. Los costos y la eficacia del uso de la neuronavegación influyen en los pacientes operados por tumores cerebrales en el hospital de SOLCA de la ciudad de Guayaquil.. VARIABLES . Variable independiente: Uso de neuronavegador.. . Variables intervinientes: sexo, la edad de los pacientes, los estudios imagenológicos y las mediciones de los mismos, tipo de cirugía.. . Variable dependientes: el tiempo de estadía hospitalario, tanto en la unidad de cuidados intensivos, como en el hospital, el tiempo de cirugía efectiva, el tiempo de anestesia, complicaciones, cantidad de hemorragia en el transoperatorio, los costos de su hospitalización que fueron calculados de acuerdo al tarifario de la institución, porcentaje de resección. 7.

(28) CAPITULO II 2 MARCO TEÓRICO. 2.1 Cirugía de tumores cerebrales y métodos de intervención 2.1.1. Tumores cerebrales Los tumores cerebrales son un grupo heterogéneo dada las diferentes líneas celulares que los originan. Pueden ser divididos en dos grandes grupos; lesiones primarias, que se originan en células que pertenecen al sistema nervioso central y lesiones secundarias, que se originan en otros sitios del cuerpo y se implantan como metástasis en el cerebro. Los tumores primarios más frecuentes son el meningioma y el glioblastoma, en tanto, las metástasis más frecuentes son de cáncer pulmonar, mama y piel. Los tumores cerebrales primarios se clasifican en cuatro grados según la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo considerados de “bajo grado” tumores con clasificación I y II, y de “alto grado” las clasificadas como III y IV. Esta clasificación permite establecer un pronóstico en cuanto a mortalidad teniendo, en general, los grado I mayor sobrevida y los grado IV, menor sobrevida (Louis et al., 2007) . En la población pediátrica los tumores del sistema nervioso central representan la segunda causa de mortalidad por cáncer, luego de la leucemia, y en población adulta el glioblastoma es el tumor de alto grado más frecuente, con una sobrevida al año y 5 años de 39.3% y 5.5% respectivamente. Los tumores primarios del sistema nervioso central tienen una incidencia de 21.42 por 10000 habitantes (hab) y los tumores secundarios de 10 por 10000 habitantes. Sin embargo, si se analizan los datos por grupos histológicos, las metástasis cerebrales son los tumores más frecuentes con la incidencia recién mencionada, seguida por los meningiomas (7.79-8.05 por 100000 hab) y glioblastoma (2.42 –3.26 por 100000 hab) (Quinn T. Ostrom, 2016) Otra forma de clasificarlos es de acuerdo a su relación con el parénquima cerebral y pueden ser intraaxiales o los extraaxiales. Los primeros no pueden ser separados del 8.

(29) parénquima cerebral siendo difíciles de disecar por ser muy infiltrantes; los segundos normalmente presentan lo que se conoce como un buen plano de clivaje o plano de separación, en la siguiente tabla exponemos los principales de cada uno y dependiendo de las células que dan origen al tipo de tumor. (ANEXOS). 2.1.2. Epidemiologia. En el país no existe un reporte actualizado de la casuística de tumores cerebrales a nivel nacional, pero contamos con base de estudios de países cercanos como el de Chile, donde la incidencia total de tumores cerebrales primarios correspondea 21.42 por 100000 habitantes, siendo de 5.42 por100000 habitantes en pacientes entre 0 y 19 años y de 27.85 por 100000 en pacientes de 20 años y más (Stelzer, 2013).. En el 2008 en la base de Registro de tumores de SOLCA se determinó, que el 2.3 % de los tumores en pacientes atendidos en esta casa de salud de sexo femenino correspondían a los tumores de sistema nervioso central, y el 2.9% de los pacientes de sexo masculino, ocupa el décimo lugar en la mortalidad de los tumores («casos», s. f.).. Se debe tomar en cuenta que estas estadísticas son solo para los tumores primarios de sistema nervioso, más las estadísticas se incrementan al hablar de lesiones cerebrales secundarias como las metástasis cerebrales, donde los tumores como los de mama, pulmón, riñón, los melanomas tienen una incidencia elevada. Inclusive en las últimas décadas se han incrementado las lesiones tumorales consecuencia de procesos de inmunosupresión como en los pacientes que padecen de virus del VIH, en donde aparecen los linfomas con gran frecuencia.. Los datos proporcionados por el Registros de Base Poblacional existentes en España y homologación de la IARC (International Agency for Research on Cancer), las tasas de incidencia de tumores malignos de Sistema nervioso central oscilan entre 4.4 y 8.5 por 100000 habitantes en el caso de los varones la media es de 6.6 y en el de las mujeres de 4.8. La mayor incidencia en los hombres se debe a la presencia de gliomas aproximadamente el 9.

(30) 50 % de los mismos y siendo afectos en una relación 3:2; para las mujeres de los meningiomas son los que aparecen con mayor frecuencia. (Tumores cerebrales primarios y metastásicos, 2008) Los tumores cerebrales malignos más frecuentes son el glioblastoma (3.2 por 100000 hab.), astrocitoma grado 3 (0.51 por 100000 hab.) y el linfoma (0.43 por 100000 hab.). Los tumores cerebrales benignos más frecuentes son el meningioma (7.93 por 100000 hab.), adenoma. hipofisiario (3.65 por 100000 hab.) y el Schwannoma. (1.81 por 100000 hab.) (Quinn T. Ostrom, 2016). En cuanto a la localización más. frecuente de los tumores cerebrales son las meninges (36.1%) dado por la alta incidencia de meningiomas. De los tumores intra-axiales la localización más frecuente el lóbulo frontal (8.6%), seguida por el lóbulo temporal (6.4%), parietal (4%) y occipital (1.1%). En cuanto a otras ubicaciones destacan la región hipofisiaria y del ducto cráneo-cervical (16.2%), pares craneales (6.7%), cerebelo (2.6%), tronco cerebral (1.5%), sistema ventricular (1.1%) y glándula pineal (0.5%) (Quinn T. Ostrom, 2016). Por edad, la incidencia total de tumores. cerebrales es mayor en pacientes mayores de 85 años (81.16 por 100000 hab.) y menor en niños de 0 a 14 años (5.26 por 100000 hab.). Los astrocitomas pilocíticos, tumores de células germinales y tumores embrionarios son más frecuentes en los grupos de menor edad y su incidencia disminuye en grupos de mayor edad, al contrario de los meningiomas, cuya incidencia aumenta con la edad. En la tabla 3 se puede ver los tumores más frecuentes distribuidos por edad (Contreras, s. f.). En cuanto al periodo de supervivencia de los pacientes afectos por tumores cerebrales primarios estudios como el EURO CARE-3; revelan cifras obtenidas de 67 registros de cáncer en la población europea que en entre 1990 y 1994, la supervivencia a 5 años no supera el 18 % y a un año de 38%, sin embargo esos datos son mejores que los comparados con el EURO CARE 2, realizados entre 1978 y 1989, siendo dado por las mejoras tecnológicas, tanto en procedimientos quirúrgicos, como en radiodiagnóstico y tratamientos coadyuvantes que se utilizan como radioterapia y quimioterapia. (Tumores cerebrales primarios y metastásicos, 2008). En otros estudios al evaluar la sobrevida, esta es diferente según la histología y el grado de malignidad de estos.. 10.

(31) El tumor con peor sobrevida es el glioblastoma (OMS IV) con una sobrevida al año y 3 años de 39.3 y 5.5% respectivamente. Distinto es el caso del astrocitoma pilocitico (OMS I) cuya sobrevida al año y 3 años es de 98 y 94.2%) (Quinn T. Ostrom, 2016) En Europa la sobrevida a 5 años en tumores malignos del sistema nervioso central es de 20% y de 10% en mayores de 65 años (Visser et al., 2015). La tabla4 refleja los datos obtenidos para la sobrevida a 1,5 y 10 años dependiendo de la estirpe tumoral. Según sexo, los gliomas, tumores de células germinales,. linfomas y tumores. embrionarios son más recuentes en hombres, mientras los meningiomas y tumores de hipófisis son más frecuentes en mujeres (Quinn T. Ostrom, 2016).. 2.1.3. Factores de riesgo para tumores cerebrales Hay un sinnúmero de factores de riesgo relacionados y estudiados con la aparición de tumores cerebrales, sin embargo, sólo en algunos de ellos se ha podido establecer una relación. real como lo son la radiación ionizante, susceptibilidad genética y alergias. (McNeill, 2016). Radiación ionizante: En relación a la radiación ionizante existe una relación causal bien descrita. Estudios de seguimiento a poblaciones expuestas a radiación por motivos médicos durante la niñez (tinea capitis, hemangiomas cutáneos, hipertrofia amigdaliana, linfoma, leucemia u otros tumores cerebrales) han demostrado estar relacionada con la aparición de tumores cerebrales años posteriores a la radioterapia (Walter et al., 1998).. Los tumores radio-inducidos más frecuentes son los meningiomas, gliomas y schwannomas . El tiempo entre la exposición y la aparición de un glioma o meningioma radio-inducido son de 9 a 18 años y 17 a 23 años respectivamente (Neglia et al., 2006). Existe además una relación entre la dosis aplicada y el riesgo, siendo de 0.079 a 0.56 por Gy de radiación para gliomas y 0.64 a 5.1 por Gy para meningiomas (Braganza et al., 2012) . El riesgo es mayor de desarrollar un meningioma radioinducido que el de desarrollar un glioma radioinducido (Walter et al., 1998) 11.

(32) Susceptibilidad genética: En su gran mayoría los tumores cerebrales son esporádicos, pero en ciertos tipos de lesiones existe riesgos genéticos para su aparición. Por ejemplo la neurofibromatosis tipo I que se relaciona con gliomas de nervio óptico en un 15% y gliomas de tronco y hemisféricos en 3% . La neurofibromatosis tipo II se relaciona con la aparición de schwannomas vestibulares bilaterales y la aparición de meningiomas múltiples (Braganza et al., 2012). Alergias y relaciones inmuno-mediadas: Existe evidencia de que las alergias y condiciones autoinmunes están inversamente relacionadas con el riesgo de aparición de gliomas. Pacientes con asma, dermatitis atópica y rinitis alérgica tienen menos riesgo en la aparición de gliomas (Schlehofer et al., 1999).. 2.1.4. Métodos de intervención. El tratamiento tumores cerebrales depende de la ubicación del tumor, el grado del mismo y los síntomas. Si el tumor parece estar bien delimitado puede justificarse una cirugía, considerando que siempre es una cirugía de altísimo riesgo, no solo por la dificultad del abordaje, sino también por las estructuras nerviosas y vasculares de la zona donde vayamos a abordar. Los objetivos de la cirugía son determinar el grado y el tipo de tumor en el caso de realizarse biopsia y de ser, la extirpación del tumor. Puede llegar a requerirse la colocación de una derivación si existe bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo, dependiendo de la ubicación de las lesiones. Los tratamientos coadyuvantes a decidir, ya con un diagnostico histopatológico de la lesión y si es susceptible de radioterapia, dependerán mucho de la decisión quirúrgica y el objetivo de la misma como buscar la citoreducción que se ha comprobado que favorece la acción tanto de radio como de quimioterapia. En el caso de los gliomas de tronco por ejemplo se puede utilizar radioterapia en las primeras etapas si existieran síntomas importantes, o se podría posponer hasta que el tumor crezca o provoque síntomas. La quimioterapia se utiliza en el momento del diagnóstico o si el tumor avanza después de la radioterapia. El plan de tratamiento generalmente se basa en 12.

(33) que las exploraciones de diagnóstico por imágenes; sobre todo en niños, revelen o no características similares a las de un tumor de grado II o grado IV. Si el tumor se muestra como de grado IV, se podría considerar un tratamiento similar al utilizado para tratar los glioblastomas. En el caso de meningiomas, lo que se busca es realizar la mayor resección del tumor lo cual en muchos de los casos conlleva que se tenga que realizar una craniectomía por infiltración del hueso y de duramadre o dependiendo de infiltración de estructuras vasculares como senos venosos y tomando en cuenta su circulación. Se tiene que tomar en cuenta que en muchos casos la cirugía de tumores benignos es curativa. Para tumores de base de cráneo se está utilizando con mucha frecuencia la vía endoscópica como es el caso de los tumores de la región selar o lesiones a nivel ventricular.. La técnica quirúrgica a escoger por lo tanto dependerá de la localización del tumor, la vascularización del mismo, del tipo de tumor en el que se tiene una presunción diagnostica de acuerdo a estudios de imagen realizados, si se trata o no de un área elocuente, si hay o no invasión de estructuras vitales como tronco cerebral o estructuras como vasos sanguíneos o pares craneales e inclusive el objetivo de la cirugía si se busca una resección completa o parcial de la lesión.. Todo proceder en medicina y mucho más en la cirugía neurológica, no está exenta de complicaciones que pueden ser relacionadas al acto quirúrgico o no.. Entre las. quirúrgicas tenemos las infecciones de la herida, o formación de abscesos, las hemorragias tanto en el transcurso de la cirugía como posterior a la misma; las secuelas neurológicas que pueden ser definitivas o no como déficit motor o de lenguaje, presencia de fistula de líquido cefalorraquídeo, puede aparecer crisis convulsivas o empeorar cuadro existentes e inclusive puede llegar a llegar a la muerte del paciente En cuanto a las complicaciones no quirúrgicas, podemos tener desde alteraciones con el equilibrio hidroelectrolítico como diabetes insípida, pasando por neumonía, tromboembolia, alteraciones cardiacas, etcétera.. 13.

(34) 2.2. Uso de la neuronavegación costos y eficacia La neuronavegación es un proceso que utiliza tecnología de punta en la cual por medio de estudios de imagen y previa la adquisición de los mismos en un software se puede realizar la planificación de un procedimiento quirúrgico, ubicando una región o estructura del cerebro en tres dimensiones. Al ser las imágenes digitalizadas de estudios de cada paciente se emparejan punto por punto con las estructuras anatómicas reales, obteniendo una proyección neuroanatómica tridimensional personalizada de cada paciente.. Si bien es una herramienta importante en el acto quirúrgico y habiendo realizado lo que sería un mapeo previo al acto quirúrgico siempre va a existir un margen de error debido a la descompresión generada por la craneotomía, produciendo así un fallo muchas veces de varios milímetros que se conoce como el Brain shift. En la actualidad este error se ve disminuido con la utilización de tecnología realizándose sea tomografía o resonancia magnética intraoperatoria, e inclusive apoyándose de sistemas como la ecografía transoperatoria (Gerard, y otros, 2017). 2.2.1. Recuento histórico. Si bien la tecnología de la neuronavegación es aplicada en la actualidad con mucha frecuencia en procedimientos neuroquirugicos programados, para entender su origen tenemos que remontarnos a finales de siglo IXX cuando fue diseñado el primer marco esterotaxico por el anatomista ruso D.N. Zernow llamado encefalómetro (Salva Camaño, 2011). La primera cirugía esterotaxica como tal fue realizada en 1908 en University College London por dos científicos británicos sir Victor Horsley médico neurocirujano y neurofisiólogo y Robert H. Clark neuropsicólogo y matemático, (Lozano, Gildemberg, & Tasker, 2009). Ellos introdujeron el uso del sistema cartesiano para delimitar un punto en el espacio al definir las tres coordenadas: antero – posterior, lateral y vertical, lo que permitió la introducción de sondas, cuchillas o agujas en la sustancia subcortical de monos y otros animales (Lozano, Gildemberg, & Tasker, 2009).. 14.

(35) En 1930, Cosman y Wells, realizan adecuaciones en los sistemas previamente diseñados optimizandolo para cirugía en humanos. En 1947 E.A Spiegel y H.T. Wycis los que serían herramientas de la estereotaxia mediante 3 coordenadas intracraneales, mediante la utilización de imágenes de rayos X intraoperatorias, surgiendo así la estereotaxia para el tratamiento del dolor intratable, abordaje de tumores quísticos, y de movimientos anormales. (Montesinos-Sampedro et al., 2014).. El desarrollo tecnológico en el campo de imágenes con el advenimiento de la tomografía y más tarde la resonancia magnética craneal ayudó a que cada vez sea más factible la aplicación de la estereotaxia y en base a este principio la navegación quirúrgica logra un despunte, sin embargo, el uso de puntos craneales externos no proporcionó la precisión adecuada requerida para lograr una localización exacta de estructuras subcorticales en los seres humanos, en un principio este problema fue solventado con el uso de atlas anatómicos que fueron utilizados como guías para la planificación de objetivos intracraneales. (WINN, Missios , & Barnett, 2017). Los tres prinicpales logros tecnológicos que permintieron aún mas el desarrollo de las tecnica de cirugia guiada por imagen fueron: 1) la computadora que cada vez con mejores procesadores permitieron manipular un volumen de datos de MRI o CT a una velocidad y costo razonables. 2) Mejora en la presición espacial para la TAC y la RMN con cortes más finos de 1 milímetro que abarcaron toda la cabeza del paciente y 3) el desarrollo de digitalizadores 3D a un costo más bajo, precisos para ser utilizados intraoperatoriamente como dispositivos apuntadores, llevaron al desarrollo de sistemas estereotácticos que no se basaron en marcos estereotácticos (WINN, Missios , & Barnett, 2017).. En 1987 Watanabe utilizó el término neuronavegación, consistiendo el mismo en un método técnico de orientación espacial intracraneal o espinal en el transoperatorio, esto se logra a través de la superposición de las estructuras anatómicas operatorias con los estudios de imagen prequirúrgicos de Resonancia magnética (RMN) o tomografía axial computarizada (TAC), permitiendo al neurocirujano tener una guía interactiva por la imagen. (Watanabe, Watanabe, Manaka, Mayanagi, & Takakura, 1987).. 15.

(36) Es imprescindible entender que los métodos de diagnóstico por imagen basados en un modelo tridimensional (3D), facilitaron en gran parte la localización espacial de lesiones sobre todo las que son más difíciles de acceder y delimitar. El principal vínculo entre la imagen, la anatomía de cada paciente se da por la integración que proporcionan los sistemas de navegación durante la cirugía.. Para que la neuronavegación funcione requiere tres componentes que permitirán tener una mayor precisión en la localización intracraneal de una lesión u objetivo: 1) Los datos de imagen preoperatoria, que servirá de mapa de referencia durante el abordaje quirúrgico y la resección del área de interés, para lo que las imágenes deben tener un protocolo estandarizado y desarrolladas en un sistema DICOM 2) Una herramienta de localización que será rastreada por el sistema de neuronavegación y será utilizado como puntero para tener visualización en tiempo real en el transoperatorio, y 3) Un marco matemático para el cálculo de la relación entre la anatomía del paciente y la imagen preoperatoria dado por el software del equipo . “En resumen los requisitos que debe cumplir el sistema de navegación son: a. Facilitar la planificación del abordaje quirúrgico sobre las imágenes preoperatorias b. Convertirse en una herramienta de localización intraoperatoria que funcione como GPS para ubicar la posición quirúrgica en tiempo real sobre las imágenes preoperatorias registradas y reformateadas c. Ser preciso y dar información de su precisión con cada procedimiento realizado d. Debe permitir la integración en su sistema de otros métodos de localización intraoperatoria como por ejemplo: ultrasonidos, electrofisiología, resonancia o tomografía intraoperatoria. e. Debe permitir la comparación de las imágenes pre, intra y postoperatorias” (Gumprecht, Widenka , & Lumenta, 1999). Los equipos en la actualidad son capaces de realizar la fusión de varios estudios de imagen como tomografía computarizada, resonancia magnética, estudios angiograficos. 16.

(37) PET, SPECT, tractografía y estudios estudios funcionales, lo que permiten aumentar aún más la precisión del equipo y del acto quirúrgico. (Gerard, y otros, 2017). 2.2.2. Descripción de la técnica. El procedimiento como tal implica seguir en forma correcta y ordenada un varios pasos que son: . Adquisición de imágenes.. . Registro o correlación. . Planificación. . Cirugía. Adquisición de imágenes: se realizó TAC contrastado y RNM de cerebro en T1 y T2 con cortes finos desde un plano que pasa por las comisuras labiales hasta el vértex.(protocolo para neuronavegación de cirugía cerebral). Se realiza un procedimiento de fusión de. imágenes con el fin de aprovechar la mínima distorsión espacial de la TAC y mejor definición espacial de la RNM. La adquisición de imágenes se realizó al ingreso del paciente o en el día de la cirugía.. Registro o correlación: es el procedimiento más importante en el proceso de neuronavegación. Consiste en digitalizar el espacio físico del paciente en el virtual de las imágenes adquiridas. En este proceso se define en el paciente la interfase aire-piel y ésta se integra con la misma interfase en la imagen creando de este modo un mapa espacial preciso punto a punto. Para ello es necesario que se observen en el paciente y en la imagen, puntos reconocibles por el sistema de navegación. Los puntos utilizados más frecuentemente son las fiducias o puntos anatómicos (Brainlab AG, 2013). Dependiendo del tipo de equipo se realizará En el registro con fiducias o marcadores cutáneos, éstas se adhieren a la piel siguiendo una distribución uniforme, siempre buscando que la lesión esté ubicada en el centro del polígono descrito por las mismas. Inmediatamente se adquieren las imágenes y se lleva el paciente a cirugía, en donde el paciente se fija con el clamp de Mayfield. El 17.

(38) DRF o se fija a este último. La correlación se realiza poniendo en contacto el puntero con cada fiducia y digitalizando de manera secuencial de la primera a la última; en esta forma queda registrado el espacio del paciente en la imagen. Las fiducias pueden despegarse o desplazar del sitio donde han sido originalmente fijadas; lo cual puede hacer repetir las imágenes o genera imprecisión de registro, respectivamente. El registro también se puede realizar con el sistema z-Touch® de Brainlab, un puntero láser que elimina la necesidad de utilizar fiducias. (Brainlab AG, 2014) El registro se realiza oprimiendo un botón en el puntero que hace que éste emita radiación láser y luz normal y se procede a escanear la superficie cutánea. La cámara infrarroja capta la intersección de los dos tipos de radiación y su reflejo, digitalizando así el espacio físico del paciente. La precisión del registro debe ser menor o igual a dos milimetros; si es mayor, se repite el procedimiento. Para minimizar el error es importante que no haya interferencia de objetos entre los emisores y la cámara y que entre éstos exista una línea directa de visión. (Brainlab AG, 2014). Planificación: se realiza moviendo el puntero cerca de la piel con el fin de que aparezca su proyección en el monitor. Mediante la prolongación virtual del puntero a la cavidad intracraneana se escoge la trayectoria cerebral más corta y que contenga el menor número de áreas elocuentes. Así mismo se visualizan arterias y venas en las imágenes multiplanares y en la reconstrucción 3D con el fin de minimizar el riesgo de hemorragia. La utilización de la vista oblicua permite valorar de manera más precisa la trayectoria quirúrgica y su cercanía a estructuras vasculares o cerebrales. La planificación operatoria se realiza un día antes de la cirugía y se confirma en salas de cirugía. (Gerard, y otros, 2017). Cirugía: se realiza en forma estándar, con control permanente de neuronavegación. Evidentemente el equipo ayuda a delimitar mejor nuestra área de abordaje e identificar corredores anatómicos por los cuales se realizará la cirugía. 18.

(39) 2.2.3. Ventajas y desventajas de la neuronavegación. Los sistemas de neuronavegación tienen varias ventajas: A.- Son mucho más cómodos para el paciente que el abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico. B.- Sirve tanto para localizar una lesión puntual como para localizar los límites de una lesión extensa. C.- Identifica además los corredores anatómicos por donde deseemos discurrir. D.- Localiza en cada momento dónde se encuentra exactamente el cirujano.. E.- Pueden añadirse otras informaciones importantes, como las aportadas por la RM funcional o secuencias como el FLAIR, T2, etc.. Los sistemas de neuronavegación tienen varios inconvenientes:. A.- Su precio. Son muy caros, tanto su adquisición como mantenimiento y puesta al día. B.- Precisión.- El reconocimiento de formas, para correlacionar la imagen 3-D de TAC-RM puede ser menos precisa que la utilización de fiduciales. En casos de lesiones de gran tamaño o determinadas maniobras anestésicas, se puede provocar una variación en el espacio del tejido cerebral, no correspondiéndose con la imagen 3-D del neuronavegador. Ambos problemas están obteniendo cada vez mejores soluciones. La utilización de fiduciales en determinados casos requiere volver a realizar una RM-TAC. Aunque puede hacerse varias horas antes, incluso el día anterior. No como en el abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico, que se requiere inmediatamente antes de la intervención. C.- Precisan un importante nivel técnológico, tanto para la adquisición correcta de la imagen 3-D del TAC y de la RM, como para su fusión y para ayudar al neurocirujano durante el acto quirúrgico. Los nuevos desarrollos permiten cada vez mayor autonomía al neurocirujano.. 19.

(40) 2.2.4. Complicaciones. Todo acto quirúrgico está sometido a fallo, sea por la complejidad del acto quirúrgico, por lo tiempos quirúrgicos, por la anestesia, entre otras predisponentes al error, pese a tomarse medidas para evitar las mismas. Dentro de las más frecuentes en neurocirugía tenemos:. Hidrocefalia: que en su forma aguda está presente en el 15% de los pacientes con de pacientes que han tenido un sangrado o por lesiones de fosa posterior. Clínicamente se manifiesta por compromiso del estado de alerta, cefalea, náuseas y vómito e influye en el 3 al 5 % de la morbimortalidad.. El edema cerebral vasogénico que es el resultado del incremento del líquido intersticial en el cerebro y es el más frecuente en las lesiones tumorales. Produce incremento en el líquido extracelular causado por incremento de la permeabilidad capilar cerebral, El edema cerebral puede presentarse súbitamente en el curso de una craniectomía y poner en riesgo la integridad neuronal o hacer extensivo el daño previo.. Daño epileptogénico: La actividad epiléptica es resultado de una descarga sincrónica excesiva de numerosas neuronas. Puede ser una manifestación clínica de infección del SNC, alteraciones hidro-electrolíticas, alteraciones en el metabolismo cerebral, tumores cerebrales, TCE o por elevación de la temperatura corporal. Estas crisis pueden presentarse durante procedimientos neuroquirúrgicos, y se pueden apreciar en pacientes monitorizados mediante electroencefalografía transoperatoria. También es frecuente en el postoperatorio de aquellos pacientes que han sido sometidos a cirugías extensas intracraneales. Otras condiciones que predisponen a la aparición de estas crisis son la hipoxia y las alteraciones electrolíticas. El tratamiento consistirá en detectar y corregir la etiología de estas crisis, es una emergencia médica y se debe iniciar manejo agresivo. El estado epiléptico se define como actividad convulsiva generalizada por más de cinco minutos, o la presencia de dos crisis convulsivas de menor tiempo pero que no haya recuperación del estado de alerta. 20.

(41) Vasoespasmo: es una consecuencia de la salida de radicales libres producto de la desintegración de la sangre y su consecuencia es la isquemia cerebral en el territorio respectivo, con el consiguiente deterioro clínico del paciente. Se produce un estrechamiento de las arterias observado en la arteriografía que no siempre coincide con la sintomatología Es más frecuente a partir de las 48 h de ocurrido el sangrado. Depresión respiratoria: Etiología posiblemente multifactorial. Puede producirse una disfunción del centro respiratorio por edema causado por la compresión de la médula o el clivus o alternativamente por espasmo vascular produciendo isquemia cerebral, disfunción del IX par craneal, disminución a la respuesta ventilatoria del CO2 e insensibilidad a la hipoxia asociada a los pares craneales bajos afectados. Los reflejos de la vía aérea superior insuficientes que pueden condicionar una aspiración pulmonar en el postoperatorio. La protección de la vía aérea debe considerarse en: 1) Alteración de los nervios craneales, 2) cuando se realiza una exploración o descompresión del cuarto ventrículo. En estos casos la ventilación espontánea con presión de soporte durante el postoperatorio protege la vía aérea y monitoriza la ventilación. 3) Niveles cervicales altos.. Sangrado transoperatorio: Presente frecuentemente en neurocirugía vascular y con alta mortalidad, el manejo del sistema vascular cerebral representa un reto para el cirujano ya que el control del sangrado está limitado por el pequeño espacio que proporciona la craniectomía, por lo tanto el sangrado es profuso y el control hemodinámico deberá realizarse con suma rapidez, manteniendo al mismo tiempo una adecuada relajación cerebral para que el cirujano detecte el sitio exacto del sangrado. Las soluciones recomendadas para reposición son: cristaloides (cloruro de sodio, salina hipertónica, coloides como gelatinas y albúmina y paquete globular con plasma fresco congelado.. Fistula de líquido cefalorraquídeo es una complicación frecuente, sobre todo en cirugías de gran extensión y que involucran el manejo de base cráneo donde es difícil llegar al momento de salir de un procedimiento quirúrgico, su manejo será diverso, desde 21.

(42) medicación como utilización de. acetazolamida. y medidas compresivas,. hasta. procedimientos invasivos como la colocación de catéter peridural y o reintervención quirúrgica.. Es de aclarar que todas estas complicaciones son inherentes a la patología neuroquirúrgica y están presentes sin el uso del Neuronavegador. Sin embargo por lo descrito en la literatura el beneficio del uso de esta tecnología implica mejoría en los resultados de muchos de las complicaciones descritas, como el sangrado y el daño epileptogénico ya que permite reducir el área de exposición y planificación de la cirugía puede identificar mejor estructuras vasculares.. 2.3 Referentes empíricos En lo expuesto con anterioridad se habló de la eficacia proba de la utilización de la neuronavegación en varios ámbitos, a continuación expondremos lo encontrado en la bibliografía entorno a este tema.. El uso de la neuronavegación ha sido evaluado en distintos estudios, como describe Bir y colaboradores en su estudio “Utility of Neuronavigation in Intracranial Meningioma Resection: A Single-Center Retrospective Study” (Bir et al., 2016), se estudiaron 517 casos, donde se estudió la extensión de la resección, sangrado operatorio disminución de estadía y la relación con la sobrevida libre de recurrencia de meningiomas.. En otro estudio realizado en Londres Paleologos y colaboradores, se realiza un estudio del costo y la eficacia del uso de la cirugía guiada por imágenes comparándola con la cirugía convencional; se compararon 100 pacientes con apoyo de neuronavegación y 170 cirugías realizadas en forma convencional. Los tiempos de anestesia durante las cirugías fueron similares para los dos grupos, aunque los tiempos quirúrgicos fueron discretamente más cortos en el grupo con neuronavegación (p = 0,02).. 22.

(43) La pérdida de sangre durante la cirugía fue menor para el grupo de guiado por imagen sin que haya sido estadísticamente significativa la diferencia, P> 0.05), pero más casos de cirugía convencional requirieron transfusiones (P = 0.03). La estancia media de la unidad de terapia intensiva fue de 1,7 días para el grupo convencional y de 1 día para el los neuronavegados (P = 0,12); las estancias hospitalarias medias fueron de 13,5 y 8,5 días, respectivamente (p = 0,017). Se encontraron complicaciones en el 14% de los casos en el grupo de cirugía convencional requiriendo algunos nuevas intervenciones, y el 6% de los casos para el grupo (P = 0.019), mientras que las tasas de complicaciones menores fueron similares. El costo promedio por paciente fue aproximadamente un 20% mayor para cirugía convencional que para guiada por imágenes (Paleologos, Wadley, Kitchen, & Thomas, 2000), dado por la disminución de días de hospitalización y de complicaciones que podían requerir más utilización de recursos.. En el 2003, Hall y colaboradores publican un estudio retrospectivo en el que se compara los costos y beneficios de la resección de tumores cerebrales con cirugía convencional. y procedimientos. donde se utiliza neuronavegación con resonancia. magnética intraoperatoria. El periodo de estadía intrahospitalaria para el grupo neuronavegado corresponde a 3.7 días promedio, mientras que para el grupo de cirugía convencional corresponde a 8.2 días; en el caso de las primeras intervenciones los costos fueron 12.2% más bajos en el grupo de la neuronavegación que en el de cirugía convencional y 4.15. en las. reintervenciones, se hace además análisis diferencial por adultos y niños donde se marcan las mismas diferencias importantes a favor de la utilización de la neuronavegación (Hall, Kowalik, Liu, Truwit, & Kucharezyk, 2003).. 23.

(44) CAPITULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS. 3.1. MATERIALES 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN. El trabajo de investigación se realizó en la ciudad de Guayaquil, que cuenta con una población aproximada de 3.113.725; sus límites al norte de los cantones Lomas de Sargentillo, Nobol, Daule, y Samborondon, mientras que al sur del Golfo de Guayaquil y de la provincia de El Oro y del Azuay; al oeste limita con la provincia de Santa Elena y el cantón General Villamil, y al este con los cantones Durán, Naranjal y Balao. La ciudad cuenta con el Hospital de SOLCA; una institución privada, ubicada en la ciudadela Atarazana con la siguiente dirección: Av Pedro Menéndez Gilbert, Guayaquil 090514, mismo, que constituye un hospital de referencia de la costa ecuatoriana, para el diagnóstico y tratamiento de pacientes portadores del cáncer.. El servicio de Neurocirugía del SOLCA, está ligado al servicio de Cirugía, que cuenta con: . Área de Consulta Externa: con 650 nuevos pacientes atendidos por año y más de 1500 atenciones subsecuentes, los horarios de atención son de 08:00 a 12:00. . Área de Quirófano Neurocirugía:. para el área de neurocirugía se encuentra. designado un quirófano realizándose cirugías programadas los días Martes y Jueves, dentro del equipamiento cuenta con Cabezal de Mayfield, aspirador ultrasónico, electrocoagulación mono y bipolar, microscopio electrónico, craneotomo eléctrico Midas. Rex,. y. Neumático,. Neuronavegador. Brain. Lab,. Instrumental. Neuroquirúrgico completo y variado, tanto para cirugía craneal, como para de columna . Sala de Recuperación y cuidados intermedios con 8 camas monitorizadas a una central de control. 24.

(45) . Se efectúan un promedio de 120 procedimientos quirúrgicos al año.. . Docencia en servicios, organización de charlas a médicos residentes simposios, reuniones clínicas, jornadas oncológicas.. . Médicos Residentes: 11 que rotan por el servicio de Neurocirugía. . Un área de hospitalización con todas las comodidades con habitaciones individuales y compartidas, así como un área para pacientes pensionados.. . Área de Cuidados Intensivos con 7 camas. . Área de Imagen con tomógrafo, Resonador Magnético, ultrasonido, rayos x. El servicio de Neurocirugía cuenta con el siguiente personal: . 3 Médicos tratantes. . 1 secretaria encargada de la programación quirúrgica. . 1 auxiliar en la consulta externa. . Personal de sala de operaciones y de hospitalización dependiente de área asignada. 3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN. El periodo de estudio de fue entre enero 2012. a diciembre 2016; en el que se. incluyeron los pacientes portadores de tumores cerebrales, y que fueron intervenidos quirúrgicamente con el apoyo del Neuronavegador en SOLCA Guayaquil, así como una muestra de control con pacientes con diagnóstico similares pero que no contaron con el recurso del neuronavegador.. 3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS 3.1.3.1 Recursos humanos El investigador Tutor. 25.

(46) 3.1.3.2 Recursos físicos. 1 Base de datos de historias Clínicas de SOLCA, se revisaron datos de filiación, diagnósticos, patología, datos de protocolos operatorios y de anestesiología, así como los costos incluidos en el sistema 2 Verificación de la utilización Sistema de neuronavegación BrainLab Curve con pantalla dual de la institución son sistema de ordenador basado en tecnología Intel . 3 Computadora.- laptop LENOVO dv7, con procesador CORE i5, con sistema operativo Windows 7 4 Impresora, Epson L355 3.1.3.3 Recursos comunes Papel bond, esferos, lápiz, agendas, libros, revistas, artículos relacionados.. 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA 3.2.1 Universo Fueron todos los pacientes con tumores cerebrales operados en SOLCA desde enero 2012 a diciembre del 2016. 3.2.2 Muestra Se consideró igual al universo considerando los criterios de inclusión y exclusión, La muestra la constituyeron 102 pacientes en total.. 26.

(47) 3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de Inclusión -. Pacientes con diagnóstico de tumoración cerebral planificados cirugía guiada con neuronavegador, y con diagnostico patológico definitivo.. -. Pacientes con diagnósticos similares a los anteriores que hayan sido operados sin neuronavegación.. -. Pacientes que cuenten con todos los estudios de imágenes protocolizados sea resonancia magnética y/o tomografía.. -. Pacientes atendidos en el periodo de tiempo establecido entre el 2012 y el 2016. Criterios de exclusión -. Pacientes diagnosticados de lesión cerebral sin diagnóstico definitivo o que no hayan sido sometidos a procedimiento con neuronavegación fuera del tiempo previsto.. 3.3 METODOS 3.3.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION. Respecto al método, se utilizó una investigación de tipo analítica, con diseño no experimental, de corte transversal,. con casos control, realizada entre enero 2012 a. diciembre 2016, en el que se recolectaran los datos de los pacientes con tumores cerebrales operados en SOLCA Guayaquil.. 3.3.2 PROCESAMIENTO DE DATOS. Una vez recolectados los datos se realizó una base de datos,. en programa. estadístico informático SPSS versión 24. Las variables cualitativas y cuantitativas 27. se.

(48) describirán con distribuciones de frecuencia y porcentajes, la asociación de variables se efectuará mediante chi cuadrado y valor de p, para luego, interpretar los resultados y obtener las conclusiones y recomendaciones que esta investigación amerite.. 3.3.2.1 FUENTE DE OBTENCIÓN DE DATOS. Se utilizaron los datos de historias clínicas, así como los expedientes de consulta externa y hospitalización, incluidas las cuentas de los pacientes calculadas de acuerdo a los tarifarios manejados por la institución, se tomaron en cuenta todos los estudios de imágenes que se encuentren en la base de datos del neuronavegador, así como los resultados de imagen postoperatorios. 3.3.2.2 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Se realizó una hoja de recolección de datos (Anexo) y posterior a esto una base de datos creada con fines específicos para la investigación, en el programa informático Excel 2016. Se recabó la información de historias clínicas, protocolos operatorios y informes de patología y de imagenología, así como los valores de los procedimientos tanto en total como por estadía en la unidad de cuidados intensivos que reposan en base de datos del Hospital de SOLCA. Los datos fueron tabulados y procesados mediante tablas y gráficos estadísticos apoyados en el programa informático estadístico IBM SPSS v24 (Anexo). 28.

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