Autor para correspondencia: Dr. Claudio Pereyra Sueldo. Av. Fuerza Aérea 2745 5000. Córdoba, Argentina. e-mail: drpereyras@gmail.com
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O Recibido el 7 de septiembre de 2012 Aceptado después de revisión el 9 de enero de 2013
Publicado Online el 31 de marzo de 2013 Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
R E S ú M E N
La patología aterotrombotica es una enfermedad sistémica con manifestaciones locales. Uno de los principales motivos de consulta e internación es la cardiopatía isquémica, en particular los síndromes coronarios agudos. Los factores de riesgo tradicionales, diabetes (DBT), hipertensión arterial y dislipemia juegan un rol clave en el desarrollo y progresión de las placas arterioescleróticas, sin conocerse con precisión el papel de los factores de riesgo emergentes.
El objetivo del presente estudio es valorar el impacto de la diabetes sobre la composición y disposición de las placas arterioescleróticas en las arterias coronarias.
Material y Métodos: Entre noviembre de 2008 y febrero de 2010, se analizaron 114 pacientes con síntomas compatibles con un síndrome coronario agudo, estratificados como de riesgo intermedio, a quienes se les realizó un estudio de tomografía coronaria multicorte de 64 detectores. Los pacientes fueron agrupados según la presencia o no de diabetes asociada a otros factores de riesgo. El análisis de los resultados consideró la composición de las placas.
Resultados: El 61% de la población estudiada tuvo diabetes (grupo I) como factor de riesgo, el restante 39% integró el grupo de sujetos no diabéticos (grupo II). Las placas fibrolipídicas, en cada una de las arterias coronarias, fueron más prevalentes (>63%) en los pacientes del grupo I-DBT; contrastando con una prevalencia que no supera el 39% en el grupo II no DBT.
Conclusiones: La mayor presencia de placas fibrolipídicas en la población diabética, podría asociarse con una modalidad distinta de progresión de estas placas y también con una presentación clínica morfológica distinta en pacientes con y sin diabetes. Las imágenes en cardiología son un aporte necesario para la caracterización de las placas y la construcción de scores de riesgo en pacientes con síndromes clínicos semejantes.
Palabras Clave: Síndrome Coronario. Aterosclerosis. Tomografía multicorte. Diabetes. Placas coronarias.
Artículos Originales
Caracterización de placas coronarias con tomografía multicorte en diabéticos
con síndrome coronario agudo
Multislice tomography characterization of coronary plaques in diabetic patients with acute coronary
syndrome
Claudio Pereyra Sueldo, Mariano Rubio, Claudio Ledesma, Luciana Moriconi, Lucas Corradi,
Roberto Colque
Clínica Privada Vélez Sarsfield. Córdoba, Argentina.
Multislice tomography characterization of coronary plaques in diabetic patients with acute coronary syndrome.
A B S T R A C T
The atherothrombotic disease is a systemic condition with local manifestations. One of the main reasons for consultation and hospitalization is ischemic heart disease, including acute coronary syndromes. Traditional risk factors, diabetes, hypertension and dyslipidemia play a key role in the development and progression of atherosclerotic plaques, without knowing precisely the role of emerging risk factors
The aim of this study is to assess the impact of diabetes on the composition and arrange-ment of atherosclerotic plaques in coronary arterie
Material and Methods: Between November 2008 and February 2010, we analyzed 114 patients with symptoms consistent with an acute coronary syndrome, stratified as intermediate risk, who underwent a coronary multislice 64 detectors computed tomography study. According to the presence or absence of diabetes, associated with other risk factors, patients were located in 2 groups. The analysis of the results considered the composition of the plaques.
Results: 61% of the study population had diabetes (group I) as a risk factor, the remaining 39% joined the group of nondiabetic subjects (group II). Fibrolipidic plaques, in each of the coronary arteries, were more prevalent (>63%) in group I-DBT; in contrast to a prevalence of no more than 39% in group II non DBT.
Conclusions: Most fibrolipidic plaques in the diabetic population, could be associated with a different mode of progression of these plaques and also morphologically distinct clinical presentation than in patients without diabetes. Images in cardiology are necessary for the plaque characterization and construction of risk scores in patients with similar clinical syndromes
Keys Words: Coronary syndromes. Atherosclerosis. Multislide tomography. Diabetes. Atherosclerotic plaque.
INTRODUCCIÓN
Desde la concepción de la naturaleza aterotrombótica de la enfermedad arterial coronaria, el avance de la cardiología se centró en el diagnostico y tratamiento del infarto de miocar-dio. Desde Mason Sones1 con la incorporación de la cinecoro-nariografía al diagnostico y evaluación de las obstrucciones coronarias, hubo significativos avances, destacándose entre ellos la cirugía de bypass aortocoronario que desarrollara en la Cleveland Clinic el Dr. Rene Favaloro y la angioplastia coronaria percutánea2, hoy empleada de manera sistemática y rutinaria en la mayoría de los centros asistenciales. Son ampliamente conocidos los factores de riesgo tradicio-nales a los que se suman los emergentes como generadores y facilitadores de la progresión de las placas ateromatosas, con camino aún por recorrer para conocer el aporte y parti-cipación de cada uno de estos factores, su contribución en la composición y distribución de las placas aterotrombóticas y así optimizar el tratamiento de esta patología3.
El accidente de placa4, con la trombosis sobreimpuesta con-tribuye a la progresión y crecimiento de la placa, con un amplio espectro de presentación clínica.
El sostenido avance de las imágenes en cardiología, desde
la convencional cinecoronariografia invasiva, a las imáge-nes aportadas hoy de manera no invasiva por la tomografía multicorte y la resonancia magnética nuclear, es impactan-te5,6,7 y significativo, sin por ello dejar de destacar el aporte de las imágenes obtenidas de manera invasiva utilizando el ultrasonido vascular o la angioscopía coronaria, técnicas que permitieron avanzar en la interpretación y en el conocimien-to fisiopaconocimien-tológico de las placas ateroscleróticas coronarias8,9. La tomografía multicorte o tomografía coronaria con el uso de multidetectores, comenzó a tener utilidad práctica en la evaluación de la patología coronaria desde el uso de 32 de-tectores, siendo hoy la tomografía de 64 detectores la más empleada por su utilidad en función de la calidad de las imágenes. Este método validado internacionalmente ha ex-tendido su aplicación para la evaluación de pacientes “es-tables” y en aquellos pacientes que con síntomas pueden pertenecer a una categoría de riesgo intermedio4,5,6, o a un grupo de riesgo mayor, en particular por el aporte de la des-cripción morfológica de la placa ateromatosa9.
métodos como el eco intravascular, la tomografía por cohe-rencia óptica y la resonancia magnética intravascular11,12,13. El objetivo de este estudio fue evaluar la participación de la diabetes, considerada factor de riesgo independiente, en la composición, distribución y severidad de las placas arterioescleróticas, en una cohorte de pacientes evaluados a través de tomografía coronaria por multidetectores, que consultaron por síntomas coronarios interpretados en el “triage” como de riesgo intermedio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de datos recolectados de historias clínicas de pacientes evaluados con tomografía multicorte de 64 detectores, (marca Toshiba Aquilion) en pacientes que consultaron por síntomas compatibles con un síndrome coronario agudo con riesgo intermedio.
Se analizaron, en forma consecutiva, los estudios tomográ-ficos de 158 pacientes con sospecha diagnóstica de enferme-dad arterial coronaria, en el periodo comprendido entre el 1 de noviembre de 2008 al 28 de febrero de 2010.
Fueron excluidos del presente análisis 44 pacientes, por alergia conocida o posible al iodo, por preferencia del pa-ciente, por la imposibilidad de utilizar beta bloqueantes (propranolol EV, 5 mg=5 ml) o por causas no precisadas; de lo que resultaron 114 pacientes para el presente estudio. Entre sus antecedentes clínicos se enfatizó en precisar la presencia o no de los factores de riesgo tradicionales con-signados en la historia clínica, en particular diabetes, para estimar su prevalencia en la población estudiada. El tipo de diabetes y la modalidad de tratamiento (oral, insulina, o combinados) aunque interrogados, no se consignan en el presente análisis.
Los estudios fueron realizados con contraste no iónico, con un ayuno de al menos 4 horas y la administración de pro-pranolol endovenoso, en aquellos pacientes que lo requi-rieron con el objetivo de alcanzar una frecuencia cardiaca menor a 70 lpm, con el target ideal de 60 +/- 5 latidos por minuto. Además los pacientes recibieron dinitrato de iso-sorbide sublingual, práctica habitual para descartar vaso-constricción con espasmo coronario resultante, fenómeno que puede generar imágenes confusas.
Dos observadores independientes analizaron los segmentos coronarios de las 3 arterias coronarias principales. Figura 1. Estas arterias fueron escaneadas de manera sincronizada con el electrocardiograma, obteniendo imágenes correlati-vas con reconstrucciones volumétricas. El score cálcico se obtuvo desde un espesor de corte de 0.5 mm. Los cortes realizados fueron de 0.5 mm, caracterizando las placas se-gún su contenido fibrolipídico predominante y score cálcico (escala de Agaston). Se consideraron como placas significa-tivas aquellas que reducían la luz en una proporción ≥ 60%. Fueron evaluados 72+/-6 cortes coronarios por paciente. Según la presencia o no de diabetes, junto a otros 2 factores de riesgo tradicionales (hipertensión y dislipidemia) los pa-cientes fueron agrupados en 2 grupos para el análisis de las imágenes tomográficas.
Grupo I: Pacientes Diabéticos, hipertensos y dislipémicos. Grupo II: Pacientes No diabéticos, hipertensos y dislipé-micos.
RESULTADOS
Del total de los 114 pacientes analizados, 70 pacientes (61%) integraron el grupo I diabéticos, la mayoría además eran hi-pertensos; mientras que 44 pacientes (39%) integraron el gru-po II no diabéticos, aunque también hipertensos. Figura 2.
La población incluida en el presente análisis tenía en pro-medio 64.4 años, el 73% eran hombres y el 27% mujeres. Figura 3.
FIGURA 1.
Plano curvo de análisis de arterias coronarias.
FIGURA 2.
Del total de pacientes no diabéticos grupo II el 39% pre-sentó placas fibrolipídicas (FL), de las cuales: el 85% se lo-calizaron en el territorio de la arteria Descendente Anterior (DA), y de ellas 48% fueron categorizadas como placas sig-nificativas (luz <60%). Catorce por ciento de las placas FL se localizaron en la arteria Coronaria Derecha (CD), y 45 % de ellas fueron valoradas como placas significativas. Figuras 4.
Del total del pacientes diabéticos grupo I, el 63% presen-tó placas FL en la arteria DA, de las cuales el 35% fueron valoradas como significativas. En arteria Circunfleja (Cx), en el 64% se encontraron placas FL, de las cuales el 64% se valoraron como significativas, y finalmente en arteria CD 70.6% tenían placas FL pero solo el 42% fueron categoriza-das como significativas. Figuras 5.
DISCUSIÓN
La descripción de las placas coronarias, sin definir su aso-ciación con síndrome clínico alguno, lleva ya muchos años. En la actualidad se han logrado importantes avances en este campo con el aporte de las imágenes no invasivas que per-miten valorar con mayor precisión la pared de la arteria1. La mayoría de los síndromes coronarios se producen por la actividad de las denominadas “placas vulnerables”6-10,14-17, que frecuentemente presentan un importante núcleo fi-brolipídico18, base racional para el empleo de estatinas19,20, y una fina y delgada capa fibrosa21, combinación ideal que potencia el riesgo de erosión y ruptura de placa y la compli-cación trombótica sobreagregada.
El crecimiento progresivo de la placa con reducción de la luz del vaso se acompaña de un estado inflamatorio subya-cente, del cual participan células musculares lisas, coláge-no, macrófagos y linfocitos20.
El conocimiento de la disposición y composición de las pla-cas podría ayudar a determinar su predisposición al creci-miento o su vulnerabilidad a la ruptura. Hoy la tomografía multicorte con 64 detectores es el método de elección para aportar información útil para identificar y caracterizar la composición de las placas y con ello intentar preveer su evolución21-25.
En los pacientes de “riesgo intermedio”, población objeto del presente estudio, el camino a seguir plantea mayores dificul-tades en la toma de decisión, a diferencia de lo que sucede con los pacientes de bajo y alto riesgo, mejor caracterizados. El análisis retrospectivo de los estudios tomográficos de pacientes evaluados en el marco de un síndrome coronario mostró que los pacientes diabéticos (grupo I) presentaban una mayor proporción de placas fibrolipídicas (FL) en las tres arterias coronarias, aunque la severidad de estas pla-cas FL mostró ser significativamente menor. Se sabe que las placas vulnerables no son necesariamente significativas (>60% de reducción de la luz del vaso) pero si predominan-temente fibrolipídicas. Figura 6.
Se considera que el análisis de las placas, su caracterización y composición, con tomografía multicorte de 64 detectores permitirá valorar más apropiadamente la evolución de la arterioesclerosis coronaria.
FIGURA 3.
Relación entre diabéticos e hipertensos.
FIGURA 4.
Hipertensos no diabéticos. Distribución, composición y severidad de las placas en sujetos hipertensos no diabéticos.
FIGURA 5.
No existen estudios multicéntricos, aunque sí grandes co-hortes analizadas, sobre el tratamiento que más específica-mente debemos abordar25.
El aporte de nuevos métodos de imágenes provenientes del desarrollo tecnológico ayudará a la definición conceptual de las imágenes25. Buen ejemplo de esto es el aporte de la resonancia magnética nuclear, la tomografía por coherencia óptica y la angioscopía, aunque algunas de estas técnicas sean invasivas. Las nuevas técnicas intentan superar los lí-mites de la tecnología actualmente disponible, sin que ello implique la aplicación habitual de una tecnología de avan-zada como método de screening o seguimiento.
El score cálcico se ha incorporado en muchos de los algorit-mos para la estatificación de riesgo de los pacientes coro-narios. La mayor concentración de calcio se asocia a mayor probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva, por el contrario, la ausencia de calcio se asocia a muy baja proba-bilidad de tener enfermedad coronaria obstructiva6,8. Se ha discutido y mucho en estos últimos años la real utili-dad de la tomografía multicorte con 64 detectores, sólo dis-ponible en pocos centros de nuestro medio, en la estratifica-ción del riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo evaluados en unidades de dolor de pecho. Un tema impor-tante de debate es el grado de exposición de los pacientes a la radiación, hecho no menor a tener en cuenta dado que una importante proporción de las técnicas de imágenes em-plea radiaciones26.
El avance en el conocimiento fisiopatológico de la atero-trombosis probablemente aportará elementos de valor para la correcta interpretación del crecimiento de las placas27, para orientar la conducta terapéutica según la composición de las placas de ateromas, para conocer los mecanismos que gatillan un evento clínico, para inactivar las placas vulne-rables, con el objetivo de lograr la regresión de las placas
mediante intervenciones terapéuticas eficaces.
Dada la complejidad y multiplicidad de técnicas disponi-bles, el cardiólogo deberá elegir el método y el momento para utilizarlo, y en este contexto cuándo indicar una to-mografia multicorte con 64 detectores y qué información pedirle a esta técnica.
Limitaciones
No se consideró en este análisis, por no estar consignado en todos los casos el tratamiento previo antiagregante e hipo-glucemiante que recibían estos pacientes.
No se dispuso de los registros electrocardiográficos para correlacionar el tipo de placa con los cambios electrocardio-gráficos presentes.
Este estudio no incluyó, en esta etapa, el seguimiento de los pacientes para conocer su evolución clínica, motivo de un próximo análisis.
CONCLUSIONES
La cardiopatía isquémica es un proceso biológico, dinámi-co, con activa participación de los distintos factores de ries-go. La diabetes es una enfermedad inflamatoria, sistémica, multiorgánica, con difuso compromiso vascular, que invo-lucra de manera significativa al árbol arterial coronario. En el presente análisis las arterias coronarias estuvieron comprometidas en múltiples sectores. Las placas fibrolipí-dicas fueron más prevalentes en los sujetos diabéticos, más vulnerables, pero con compromiso menos significativo de la luz del vaso (<60%).
El score cálcico mostró gran variabilidad en los pacientes dia-béticos (dato no incluido en este análisis), aunque las placas más cálcicas, que provocaban obstrucciones severas, se en-contraron con mayor frecuencia en pacientes no diabéticos. Serán necesarios nuevos estudios con el aporte de las imá-genes para valorar apropiadamente la evolución de las pla-cas con la adecuada caracterización de las mismas y de los pacientes portadores de estas placas, para ajustar y optimi-zar la conducta terapéutica al hallazgo de las imágenes y tornarlas menos vulnerables.
BIBLIOGRAFíA
1. Sones M. Cinecoronary arteriography. Mod concepts Cardiov Dis 1962; 31: 735-738.
2. Gruentzig AR. Non operative dilatation of coronary artery stenosis. N Engl J Med 1979; 301 (2): 61-68.
3. Braunwald E. Epilogue: what do clinicians expect from images?. J Am Coll Cardiol 2006; 47: C101-C103.
4. Falk E, Prediman S, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995, 92: 657-671.
5. Becker CR, Nikolau K, Muders M, et al. Ex vivo coronary atherosclerotic plaque characterization with multidetector row CT. Eu Radiol 2003; 13 (9): 2094-2098.
6. Schroeder S, Kopp A, Baumbach A, et al. Non invasive detection and evalua-tion of artherioesclerotic plaque with multidectector slice computed tomo-graphy J Am Coll Cardiol 2001; 37 (5): 1430-1435.
7. Leber AW, Becker A, Knez A, et al. Accuracy of 64 slice computed tomogra-phy to classify and quantify plaque volume in the proximal coronary system. J Am Coll Cardiol 2006; 47(3): 672-677
8. Muller JE, Tawakol A, Kathiresan S, et al. New opportunities for identification
FIGURA 6.
and reduction the coronary risk , treatment of vulnerable patients, arteries and plaques. J Am Coll Cardiol 2006, 47 (8 Suppl) C2-6.
9. Galis ZS. Vulnerable plaques. The devils in the details. Circulation 2004, 110: 244-246.
10. Uchida Y, Nakamura F, Tomaru T, et al. Prediction of acute coronary by per-cutaneous coronary angioscopy in patients with stable angina Am Heart J
1995, 130 (2): 195-203
11. Nissen SE, Yock P. Intravascular ultrasound: novel pathophysiological in-sights and current clinical applications. Circulation 2001; 103 (4): 604-616. 12. Brezinski ME, Tearney GJ, Bouma BE, et al. Optical coherence tomography
for optical biopsy. Circulation 1996; 93 (6): 1206-1213.
13. Wilensky RL, Song HK, Ferrari VA, et al. Role of magnetic resonance and intravascular magnetic resonance in the detection de vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (8 Suppl): C48-C56
14. Caplan JD, Waxman S, Nesto R, et al Near infrared spectropy for the detec-tion of vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol 2006, 47(8 Suppl): C92-C96. 15. Motoyama S, Kondo T, Sarai M, et al. Multislice computed tomographic
characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (4): 319-326.
16. Rubio M, Pereyra Sueldo C, Rubio C. detección y caracterización de una pla-ca vulnerable con tomografia multicorte de 64 detectores. Análisis submili-métrico. Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 73-78.
17. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al, CT angiographiy characteristics of Atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (1): 49-57.
18. Braunwald E. Noninvasive Detection of Vulnerable Coronary Plaques. Locking the barn door before the horse is stolen. J Am Coll Cardiol 2009; 54 81): 58-59.
19. Vaughan CJ, Gotto AM, Basson CT, et al. The evolving role of statins in the management of artherioesclerosis. J Am M Cardiol 2000; 35 (1): 1-10. 20. Davies MJ. The composition of coronary-artery plaques N Engl J Med 1997;
336 (18): 1312-1314.
21. Goldstein James, Chinnaiyan K, Abidov A, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) Trial. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (14): 1414-1422. 22. Borja Ibáñez, Pinero Antonio, Orejas M, et al, Nuevas técnicas de imagen
para la cuantificación de la carga aterosclerótica global. Rev Esp Cardiol
2007; 60 (3): 299-309.
23. Bastarrika G, Cano D, Becker CR, et al. Multislice CT of the heart: clinical applications. An Sist Sanit Navar 2004; 27 (1): 63-72.
24. Fayad ZA, Fuster V, Nikolaou K, et al. Computed tomography and magne-tic resonance imaging for noninvasive coronary angiography and plaque imaging: Current and potential future concepts. Circulation 2002; 106 (15): 2026-2034.
25. Mendoza Rodríguez V, Llerena L, Rodríguez de la Vega A, et al. Volumen de placas coronarias calcificadas por tomografía computarizada y presencia de estenosis significativa por angiografía coronaria. Arch Cardiol Mex 2010; 80 (3):181-186.
26. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012; 367 (4): 299-308.
