SISTEMA DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ESTATAL SOBRE LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN AL VIH NO OCUPACIONAL.
ESTUDIO DE VIABILIDAD Y EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN EN EL ÁMBITO NO SANITARIO
Investigador principal: Dr. Jesús Almeda Ortega
Centre d’Estudis Epidemiològics sobre la Sida a Catalunya (CEESCAT). Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Duración: 3 años
MEMORIA FINAL
1. Resumen
El propósito general del proyecto es contribuir a la homogeneización de las recomendaciones de la profilaxis postexposición al VIH no ocupacional (NONOPEP), la evaluación de su viabilidad y la mejora de la atención de los casos de exposición accidental no ocupacional al VIH, en los cuales se produce contacto con sangre y/o otros líquidos biológicos de forma
accidental, incluso habiéndose tomado medidas preventivas, sea por vía sexual o bien por vía parenteral fuera del ambiente estrictamente
Los objetivos generales son:
1) Describir la utilización y praxis de la terapia antirretroviral entre personas VIH negativas que han recibido NONOPEP.
2) Evaluar la viabilidad de las recomendaciones existentes o que puedan realizarse de nuevo sobre NONOPEP.
3) Describir la seguridad del uso de la terapia antirretroviral entre personas VIH negativas que han recibido NONOPEP.
4) Eventualmente, estimar la efectividad de la NONOPEP para prevenir la infección del VIH, a través del cálculo de tasas de seroconversión.
5) Evaluar el coste-efectividad de la terapia antirretroviral entre personas VIH negativas que han recibido NONOPEP, según la vía de exposición y evaluación del riesgo correspondiente.
Los objetivos operativos son:
1) Diseñar un estudio transversal a través de encuesta con cuestionarios autoadministrados dirigido a profesionales especializados y de servicios de Urgencias.
2) Diseñar e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica para recoger datos sobre características de exposición, tipos de tratamiento, efectos secundarios y resultados de la infección por el VIH, de aquellos individuos VIH negativos que solicitan o pueden ser susceptibles de recibir profilaxis postexposición no ocupacional.
3) Establecer y recoger datos de seguimiento clínico-epidemiológico en estos individuos, sean tratados o no tratados con NONOPEP.
4) Comparar las tasas de infección por el VIH entre los participantes tratados y no tratados con NONOPEP.
Para alcanzar los objetivos, se estableció un estudio transversal a través de encuestas postales entre profesionales médicos que atienden estos casos, realizado durante el primer año mediante selección de los
hospitales que habían notificado más de 100 casos de SIDA desde 1981 a 2002 o más de 10 casos en el año 2002, según los informes del Registro Nacional del SIDA, del mismo modo que se llevó a cabo en el estudio previo (Med Clin (Barc) 2003; 121:321-326), anterior a la aparición de las Recomendaciones del Grupo de Consenso Español sobre esta profilaxis (Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:391-400). Además, se estableció un registro prospectivo de casos, con inclusión de información sobre características de los individuos, características y vía de la exposición, evaluación del riesgo, tratamiento prescrito y datos clínicos y analíticos de seguimiento al cabo de un mes y a los seis meses. Cualquier exposición esporádica y accidental de tipo sexual, uso de droga u otra exposición al VIH dirigida a un médico para su atención y potencial tratamiento, es elegible para su inclusión en este registro.
2. Resultados
1. Resultados del estudio transversal de conocimientos y prácticas sobre NONOPEP en los profesionales.
De los 242 cuestionarios remitidos, se recibieron 64 respuestas (26,4%). En su conjunto, los cuestionarios se recibieron de los servicios de
medicina interna en 25 casos (39,1%), de enfermedades infecciosas en 21 casos (32,8%), y el resto, de Urgencias y de preventiva. Cabe mencionar que 30 cuestionarios (46,9%) correspondían a hospitales de Catalunya y 34 (53,1%) al resto del Estado español. Por su parte, 59 médicos (92,2%) respondieron haber atendido algún caso en los últimos seis meses; de éstos, 53 (90%) en menos de 10 ocasiones, y el resto en 11 o más ocasiones.
Las situaciones que se presentan con mayor frecuencia son la ruptura o mal uso del preservativo y pinchazos accidentales para 20 médicos
(33,9%) en sendos casos; seguidos de mantener relaciones sexuales sin protección con personas de riesgo conocido o desconocido.
Fueron 41 de estos médicos (69,5%) los que prescribieron profilaxis, utilizando como pautas más frecuentes: triple terapia con inhibidor de la proteasa (IP) en 21 casos (51,2%); doble terapia con IP, 7 (17,1%); doble terapia sin IP, 6 (14,6%); triple terapia con un no-nucleósido (NN), 4 (9,8%), y otras combinaciones, 3 (7,3%). El tiempo prescrito para seguir con la profilaxis fue de un mes en 38 casos (92,7%), dos meses en 1 caso (2,4%) y otros tiempos sin especificar en el resto.
Hubo 46 médicos (71,9%) que conocían las recomendaciones del Grupo de Consenso Español: 26 (56,5%) a través de la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 24 (52,2%) por la difusión institucional de las administraciones sanitarias, 5 (10,9%) mediante congresos o
sesiones médico-clínicas, y 11 (26,1%) por otros médicos u otras fuentes. En 12 casos (26,1%) se mencionaron dos o más fuentes.
Tan sólo 10 médicos (43,5%) opinaban que eran necesarios cambios en las recomendaciones, como simplificar los esquemas de las
recomendaciones, plantear pautas de esta profilaxis para médicos no expertos, y finalmente adaptar y actualizar las recomendaciones según los avances que se vayan produciendo.
La tabla 1.1 muestra la valoración de la importancia de los criterios para prescribir o no esta profilaxis, indicándose además la comparación entre el estudio previo (2000) y el actual (2004).
Tabla 1.1. Valoración de la importancia de los criterios en las situaciones de riesgo de transmisión sexual VIH en el estudio previo (2000) y el actual (2004) 2000 2004 n Determi-nante Poco importante No rela-cionado n Determi-nante Poco importante No rela-cionado La edad de la persona fuente 102 1% 16,7% 82,4% 61 6,6% 50,8% 42,6% El sexo del paciente 102 3,1% 19,6% 77,3% 61 6,6% 41% 52,4% La prevalencia del VIH en el grupo al que pertenece la persona fuente 104 54,5% 36,4% 9,1% 61 82% 14,7% 3,3% El nivel socioeconómico de la persona fuente 102 3,9% 13,7% 82,4% 60 8,3% 43,3 % 48,3 % La vía de exposición 108 84,5% 12,6% 2,9% 61 86,9% 11,5% 1,6% El sexo de la persona fuente 102 10,7% 20,4% 68,9% 60 18,3% 41,7% 40% La frecuencia de las exposiciones 104 58,6% 29,3% 12,2% 61 86,9% 13,1% Tiempo transcurrido desde la exposición 108 91,3% 4,8% 3,9% 61 91,8% 8,2% Número de copias del virus en la sangre 106 76,2% 16,9% 7% 60 86,7% 10% 3,3%
Al preguntar a los médicos encuestados si consideraban que se había incrementado el número de consultas sobre esta profilaxis en los dos últimos años, 17 (48,6%) consideraban que se han incrementado, 12 (34,3%) consideraban que no, 6 (17,1%) no sabían y en 29 ocasiones no se obtuvo respuesta.
Tabla 1.2. Frecuencia de la atención de situaciones de exposiciones no ocupacionales al VIH
Frecuencia 2000 2004 casos % casos % p 1 – 5 71 73,2 38 64,4 0,32 6 – 10 8 8,2 11 18,6 0,09 11 – 15 3 3,1 3 5,1 0,67 16 – 20 7 7,2 0 0,0 0,04 >= 21 3 3,1 3 5,1 0,67 Ninguna 3 3,1 4 6,8 0,42 No sabe 2 2,1 0 0,0 0,52 Total 97 100 59 100
La tabla 1.3 muestra los resultados comparativos entre ambos estudios para las recomendaciones existentes en los hospitales.
Tabla 1.3. Recomendaciones existentes en los hospitales entre el estudio previo (2000) y el actual (2004)
2000 2004 Recomendaciones n % Absoluto n % válido n % Absoluto n % válido p Adaptada de CDC-1998 para el personal laboral 66/116 56,9 66/107 61,7 20/64 31,3 20/42 47,6 0,168
Propia del centro para el personal laboral
16/116 13,8 16/107 14,9 12/64 18,8 12/42 28,6 0,093
Propia del centro para el personal no laboral 8/116 6,9 8/107 7,5 9/64 14,1 9/42 21,4 0,020 No existe 17/116 14,65 17/107 15,9 1/64 1,6 1/42 2,4 0,045 No sabe/no contesta 9/116 7,8 - -
-Adaptada del Grupo
de Consenso Español 15/64 23,4
Adaptada de CDC-2001 para personal no laboral
Para el análisis comparativo, en la tabla 1.2 se muestra la frecuencia de la atención de casos de esta profilaxis no ocupacional en los estudios de los años 2000 y 2004. De forma global, la proporción de médicos que han atendido situaciones de exposiciones accidentales no ocupacionales al VIH han pasado de un 83,6% a un 92,2% (p=0,1647). La comparación de proporciones en la prescripción de profilaxis es del 77,3-69,5% en el estudio previo y el actual, respectivamente (p=0,3698).
A partir de estos resultados, creemos que podemos concluir lo siguiente:
- Los pinchazos accidentales con agujas y los preservativos rotos siguen siendo las situaciones de riesgo de infección por el VIH más frecuentes según los profesionales encuestados.
- Algunas características a tener en cuenta para la evaluación del riesgo de infección, como por ejemplo la edad y el sexo de la persona fuente y la prevalencia del grupo de personas con actividades de riesgo al que se pertenece, se valoran en mayor grado que con anterioridad a la aparición de las recomendaciones.
- Todavía es mayor el número de centros que siguen recomendaciones no nacionales que recomendaciones nacionales.
- La mayoría de los profesionales afirman la existencia de protocolos de actuación para estos casos en sus hospitales. Pero existen diferencias en cuanto a las normas de actuación en los fines de semana, la utilización de paquetes de inicio de tratamiento y si el médico que puede prescribir esta profilaxis debe ser o no especialista.
- La baja tasa de respuesta puede haber influido en los resultados debido a un sesgo de participación a favor de los profesionales con mayor
experiencia o mayor motivación, pero la aplicación de los mismos criterios de selección que en el estudio previo permiten la comparación de los parámetros estudiados.
- Estos resultados, la opinión por parte de los profesionales, la aparición de recomendaciones posteriores en otros países, y el desarrollo de pautas terapéuticas más simples y con menos efectos adversos que se puedan utilizar para esta profilaxis hacen necesaria una actualización de las
recomendaciones, con un apoyo institucional más amplio en su redacción, difusión e implantación.
2. Resultados del Registro de casos sobre la profilaxis postexposición al VIH no ocupacional.
Se habían recibido 1.038 notificaciones de todos los centros del Estado español participantes en el proyecto hasta 30 de junio de 2006.
En el 54,4% (565) de los casos notificados, la exposición fue por vía sexual, en el 38,6% (401) por vía parenteral y en el 7% (72) por otras vías de exposición. El 57,5% de los casos (597) eran hombres, y en 9 casos (0,8%) transexuales. La media de edad era de 30 años, con un rango entre 1 y 87 años. Entre las personas expuestas por vía
heterosexual, el 29,8% (84) eran hombres y el 70,2% (198) mujeres. La media de tiempo entre la exposición y la primera consulta fue de 16 horas, con un rango entre 154 minutos y 4 meses.
En un 64,5% (670) del total de los casos notificados, la persona fuente fue identificada, pero esta proporción fue del 92,9% (525) entre las
exposiciones sexuales, del 23,4% (94) entre las exposiciones parenterales y el 70,8% (51) entre los otros tipos de exposiciones. En un 60,1% de los casos con la persona fuente identificada, el estado serológico de la
persona fuente respecto al VIH era desconocido. Del total de 565
exposiciones sexuales, 124 (22%) fueron notificadas como agresiones, todas ellas en Catalunya excepto 3.
En el 18,6% (193) de los casos notificados, los médicos que los
atendieron no informaron de la evaluación del riesgo de la exposición efectuada antes de la prescripción de profilaxis; no obstante, en el 60,1%
de ellos se les indicó tratamiento. Cabe señalar que el 33,7% (155) de los individuos expuestos con bajo riesgo recibieron prescripción de esta
profilaxis.
En el 53% de los casos se prescribió profilaxis y las pautas de profilaxis antirretroviral prescritas incluían: tres fármacos (dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos y un inhibidor de la proteasa) en el 69% de los casos, dos fármacos en el 23,3%, cuatro fármacos en el 6,7% y uno solo o más de cuatro en el resto. Todos los tratamientos se han prescrito con duración de un mes. Se visitaron de nuevo al cabo de un mes el 77,8% y el 70,5% de los casos tratados y no tratados,
respectivamente (p=0,007), y el 17,5% y el 28,5%, respectivamente, a los 6 meses (p <0,001).
El 34,6% (148) entre los casos con visita documentada al mes de seguimiento presentaron algún efecto adverso relacionado con el tratamiento: 80 casos sólo uno; 47, dos, y 21, tres o más efectos adversos. De un total de 242 efectos adversos comunicados en estos casos, en 42 (17,4%) se asoció a un fármaco específico. Los síntomas grastrointestinales fueron, con diferencia, la presentación más frecuente como primer efecto adverso informado, seguido de síntomas inespecíficos como fatiga, cefalea, erupción cutánea y afectación del sistema nervioso. Las causas de interrupción de tratamiento entre aquellos que iniciaron la profilaxis y que fueron visitados al cabo de un mes, fueron los efectos adversos en 8 casos (1,9%), la persona fuente hallada era negativa
después de iniciarse la profilaxis en 7 (1,6%), decisión propia del paciente en 4 (0,9%), y otras causas, incluida una reevaluación del médico,
comienzo de embarazo y posibles interacciones con otros medicamentos en otros 5 casos (1,2%).
Los fármacos con que se asoció un efecto adverso informado al mes de tratamiento fueron: nelfinavir en un 31%, zidovudina en un 14,3%, indinavir y efavirenz en el 11,9%, respectivamente; nevirapina en el
respectivamente. En el 28% (120) de los casos, tratados y visitados al cabo de un mes, se informó de la adherencia al tratamiento; evaluándose el cumplimiento de las indicaciones de cada fármaco por separado, la cual fue informada como excelente en el 73,3% de los informes y como mala o muy mala en el 5,8% del total de casos con adherencia evaluada.
Por último, no se han registrado seroconversiones hasta el fin del período de estudio recogido en este informe. Aunque tomando las probabilidades de riesgo por acto o exposición que se conocen a través de la bibliografía científica, podemos establecer el cálculo de las personas a las cuales se ha podido prevenir la infección por el VIH tras haber sido tratadas con
antirretrovirales por su exposición accidental. Las probables infecciones que se han podido prevenir se fijan alrededor de tres.
Con estos resultados creemos que podemos concluir lo siguiente:
- A pesar del sesgo de participación de los profesionales más
especializados en la atención de estos casos y la participación voluntaria, el número de casos notificados confirma que esta profilaxis es utilizada cada vez de un modo más extenso en nuestro entorno; además, en la actualidad se está convirtiendo en una práctica asistencial hospitalaria frecuente.
- La exposición sexual no protegida es el motivo principal de consulta, aunque en la mayor parte de los casos el riesgo de transmisión es bajo. No obstante, un porcentaje importante de éstos recibieron el tratamiento. - Cuando se prescribe esta profilaxis, en la mayoría de los casos se
emplea triple terapia y un tercio de los casos presenta como mínimo un efecto adverso durante el tratamiento. Por dicho motivo, aumenta el interés en conseguir diferentes pautas antirretrovirales con menos efectos secundarios para esta profilaxis.
- En cuanto al seguimiento de los casos, la mayoría de los que han recibido tratamiento se vuelven a visitar una vez finalizado el mismo, mientras que aquellos que no cuentan con prescripción de profilaxis
regresan más al cabo de seis meses para conocer su estado serológico respecto al VIH.
- A pesar de las dificultades en el seguimiento clínico de los pacientes, los registros de estos casos son un buen instrumento para la monitorización de la demanda y uso de esta práctica y la única para la evaluación de la adecuación de las recomendaciones y, eventualmente, su efectividad. - El número de casos notificados y la falta de seroconversiones nos impide demostrar la efectividad de esta profilaxis de forma definitiva.
- Sólo una colaboración entre los diferentes registros de casos, a nivel internacional, permitirá esta clase de estudio de efectividad como se ha realizado con los casos ocupacionales, y con más inconvenientes debido a la necesidad de caracterizar los casos como auténticamente accidentales. - Las recomendaciones sobre esta profilaxis necesitarán una actualización periódica respecto a nuevas pautas de tratamiento, nuevos conocimientos que afecten a la evaluación del riesgo e integración con otros protocolos de asistencia médica especializada.
3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos
Las medidas preventivas primarias son las únicas demostradas
verdaderamente efectivas, y cualquier acción para mejorar el uso de profilaxis postexposición ante la infección por el VIH no debe ir en
detrimento del uso de aquéllas. Una vez dicho esto, hay que señalar que el planteamiento y el desarrollo del presente proyecto no fue meramente por motivos científicos, sino por una demanda social y más concretamente de organizaciones no gubernamentales trabajando con personas con
SIDA, de forma generalizada dentro y fuera de nuestro entorno, y no de forma puntual sino hasta el momento actual.
La difusión de los resultados obtenidos en el estudio transversal podrá contribuir a la mejor adecuación de algunos aspectos en los que los profesionales han mostrado discrepancias, para unas futuras
recomendaciones actualizadas. Es preciso realizar mayor difusión de estas normas de actuación entre los profesionales, con una implicación de las instituciones sanitarias más firme y aplicada, como el establecimiento de directrices para la aplicación de protocolos en todos los hospitales con posibilidad de prescripción de fármacos antirretrovirales.
Una de las limitaciones más importantes del proyecto era la dificultad para estimar la efectividad de esta profilaxis para prevenir la infección del VIH, ya que era de esperar una baja incidencia de seroconversiones.
Desgraciadamente, un ensayo clínico con este objetivo no es viable por dos motivos principales: no administrar esta profilaxis a un grupo de personas expuestas plantea problemas éticos, contando con los datos indirectos de su eficacia, al personal sanitario; y el bajo riesgo de transmisión asociado a estas exposiciones conlleva que el número de personas que debería incluirse y tratar tuviese que ser muy grande para que el estudio tuviese un poder estadístico suficiente. Se plantea, por tanto, la necesidad de una colaboración entre los diferentes registros internacionales de estos casos para dar respuesta a este objetivo, de modo parecido a como ocurrió con los casos de profesionales sanitarios que recibieron o no esta profilaxis (Cardo et al. N Engl J Med 1997). Sólo el mantenimiento y la continuidad de funcionamiento de un registro como el que este proyecto ha permitido construir, nos permitirán participar en una colaboración de esta clase, con la importante implicación que ello supondría.
4. Publicaciones
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Diagnóstico postexposicional precoz de la infección por VIH. [Early post-exposure diagnosis of HIV infection] [letter]
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Jesús Almeda Ortega, Alejandro Allepúz Palau, Betty-Germaine Simon Douala, Juan-Antonio Blasco Amaro, Anna Esteve Gómez y Jordi Casabona i Barabarà.
Profilaxis post-exposición al VIH no ocupacional. Conocimientos y prácticas de profesionales y grupos con conductas de riesgo. Med Clin (Barc) 2003; 121(9):321-326.
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