Retos éticos del cuidado en escenarios en transformación

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Retos éticos del cuidado en escenarios

en transformación

Medina Castellano, Carmen Delia *

Dra. en Derecho, Master en Bioética, Diplomada en enfermería. Catedrática de Escuela Universitaria. Presidenta del Comité de Ética Asistencial del Complejo Hospitalario

Universitario Insular-Materno Infantil. Presidenta de la Comisión Deontológica del Colegio de Enfermería de Las Palmas de Gran Canaria

Resumen: En la actualidad tenemos el privilegio de vivir una época de importantes transformaciones para nuestra profesión. Reflexionar sobre las implicaciones que estos cambios suponen es un ejercicio racional y prudente, en el sentido más aristotélico del término, que nos permitirá afrontar el futuro asumiendo los compromisos y responsabilidades éticas y profesionales que nos correspondan.

El objetivo de este trabajo es analizar algunas de las transformaciones que se han producido en los contextos académico, profesional y social en los que se desempeñan los profesionales de Enfermería y los retos éticos que suponen estos cambios para los enfermeros y enfermeras en cuanto condicionan su desarrollo futuro.

Palabras clave: Cambio,

responsabilidad ética,

investigación, docencia, profesión, sociedad.

Abstract: Ethical challenges for the nursing care in changing scenarios. On these days, we have the privilege of living in a time of important changes for our profession. Reflecting about the implications of these changes is a rational and prudent behaviour, in the most Aristotelian sense of the terms, and will make us able to face the future assuming our ethical and professional commitments and responsibilities. Medina Castellano, Carmen Delia. Retos

éticos del cuidado en escenarios en transformación. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 27-35

Recibido: 31/ene/2012 Aceptado: 30/mar/2012

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The aim of this paper is to analyse some of the transformations that have taken place in the academic, professional and social contexts where nurses perform their profession and the ethical challenges that these changes mean for their future development.

Keywords: change, ethical responsability, research, teaching, profession, society.

Introducción

La primera década del siglo XXI ha venido acompañada de cambios importantes, de transformaciones para nuestra profesión; nuevos escenarios en los que desenvolverse se abren ante nosotros, y con ellos aparecen retos que exigen de una reflexión serena sobre las nuevas perspectivas, pero también una apuesta decidida por el futuro.

¿Por qué hablar de retos éticos? Me parece conveniente, antes de entrar en materia, que nos detengamos un momento para precisar algunos matices sobre los conceptos de ética y moral que nos ayudarán a hacer más fecunda nuestra reflexión.

Comencemos por la moral. Siguiendo a ROMÁN (2000), la moral es el conjunto de criterios, códigos y juicios a los que las personas se adhieren en su cotidianidad y por los que pretenden orientar y justificar su actuación concreta. La pregunta específica de la moral es qué debo hacer. La ética, por su parte, es reflexión crítica y racional; es reflexión filosófica a sobre los criterios por los cuales las morales justifican el obrar humano, con la intención de valorar si aquellos criterios, y por ende, este obrar, son correctos y están fundamentados.

De ahí que la pregunta central de la ética sea por qué debo hacer lo que debo. Centrándonos en el ámbito profesional podemos decir que la ética profesional es la reflexión filosófica sobre los criterios a partir de los cuales las morales profesionales justifican el obrar de los

profesionales. Y digo morales en plural porque estas cambian en función de los países y las épocas, y su legitimidad ética depende de su conformidad con el marco general de la ética cívica y con la promoción de los bienes internos de la profesión, que en el caso de las enfermeras es el cuidado.

En otras palabras, la ética profesional reflexiona sobre los fines que legitiman la actividad profesional. En la ética profesional se alude a lo esencial de la profesión: su forma de ejercicio, sus condiciones de posibilidad, sus compromisos y responsabilidades. Por ello, si la ética profesional tiene que ser fiel a su esencia, ha de ser reflexión sobre el presente con ánimo de cambiarlo y para ello ha de constatar y estudiar los escenarios de realidad en los que se desenvuelve la profesión. De ahí que un análisis de los retos futuros para la enfermería pase necesariamente por un acercamiento a dichos escenarios.

El presente trabajo analiza estas transformaciones en tres escenarios concretos y trata de hacer una valoración sobre las implicaciones que tienen para los profesionales.

El escenario académico

Con la adaptación al EEES, se produce “la normalización” de los estudios de Enfermería en la universidad; a partir de ese momento la Titulación Enfermería deja de ser un título diferente, con una Directiva Europea que obligaba a determinadas condiciones de formación y una normativa estatal que mantuvo a los profesionales de enfermería alejados de las vías formales de acceso a la investigación y a los lugares de toma de decisiones. El grado en Enfermería, resultado natural de la incorporación de España al proceso de Bolonia, supone abrir la puerta a un desarrollo académico que no tiene más limitaciones que las que queramos autoimponermos.

La cuestión es si, finalmente, seremos uno más, o no. La impresión general en

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los centros universitarios de España es que las enfermeras y enfermeros siguen estando poco presentes en los lugares de decisión y allí dónde están es resultado más de la excepción que de la regla. Este es uno de los retos que en el escenario académico debemos afrontar: Parte del compromiso de los docentes de enfermería es participar en la gestión de la institución pública de enseñanza. Lo anterior está íntimamente relacionado con otro aspecto de la labor del profesor universitario. La participación en la gestión es imprescindible para promover cambios en las estructuras universitarias que permitan hacer visible la investigación en el marco de la disciplina enfermera y con ello dotarla de prestigio, no como engaño, ilusión o apariencia con que los prestigiadores emboban y

embaucan al pueblo, sino como buen

crédito derivado del saber hacer y de

contribuir significativamente a la mejora de la salud y al bienestar de las personas. En relación a este asunto hay una pregunta que debemos responder: ¿Cuántas enfermeras de nuestro País tienen sexenios de investigación?, Y me refiero no a profesores que desarrollan su docencia en el Grado de Enfermería, sino a los profesores que son enfermeras y enfermeros. Para ser miembro de un comité asesor de la Comisión Evaluadora de Actividad Investigadora –CNEAI- es necesario ser catedrático de universidad o profesor investigador de CSIC y tener reconocido al menos tres tramos de investigación. En la actualidad, el comité asesor al que de modo más natural debería corresponder la evaluación de la actividad investigadora en Enfermería es el de Ciencias Biomédicas, al que nunca ha pertenecido una catedrática o catedrático de universidad que sea enfermera o enfermero, entre otras cosas, porque no hay ninguna-o, al menos no lo había hasta el pasado 2011.

Ello nos lleva a concluir que la evaluación de la aportación a la disciplina enfermera se realizará por investigadores ajenos a la misma, lo cual no es malo per se, pero si

que introduce una cierta distorsión en la valoración que se hace de la producción científica enfermera. A esto abunda el hecho de cada vez más se hacen más diseños cualitativos, a los que hoy todavía están poco acostumbrados las comisiones que evalúan la actividad científica biomédica, tanto en el contexto académicos como en el profesional. Por otra parte, muchos de los profesores enfermeros doctores en condiciones de solicitar sexenios son enfermeras y enfermeros que optaron por estudiar una segunda titulación, o un segundo ciclo de alguna de ellas, de modo que su desarrollo científico se produce generalmente en la disciplina “sobrevenida”, o bien es el resultado de aplicar los métodos propios de esas otras disciplinas a la investigación en Enfermería. Ello hace que, dependiendo de cual sea la formación recibida, la evaluación sea susceptible de producirse en el seno de diversas comisiones, ninguna de ellas específica.

Que la voz de la profesión enfermera sea escuchada depende notablemente de la credibilidad que tengamos y esta viene determinada en este escenario académico, en buena medida, por nuestra competencia en investigación. Las enfermeras aún investigamos poco en nuestro País, y esto no es sustancialmente diferente en el contexto de la universidad. Consideremos cuántas enfermeras son profesoras en las universidades españolas, hagamos un seguimiento de la actividad investigadora publicada y veamos cómo estamos respondiendo al reto de contribuir a la construcción de nuestra disciplina por medio de la investigación. Debemos recordar que la enfermería es ciencia en cuanto supone un proceso de racionalización del saber ordenado por la sistemática científica, en cuanto se fundamenta y construye como conocimiento científico singular y en cuanto reflexiona metódicamente sobre su práctica, la explora, la describe, la explica, la predice y la comprende. En fin, en cuanto aporta el saber sobre el

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cuidado humano al conocimiento universal (MALVÁREZ, 2007).

El cambio en el escenario educativo acaba con las tradicionales limitaciones para el desarrollo profesional. Lo que está por delante es la responsabilidad ética de responder a esta oportunidad. Tenemos el compromiso con la profesión de ayudar a que la Enfermería siga avanzando y seamos dentro de la institución universitaria “uno entre iguales”.

También en el escenario universitario otro aspecto a tener en cuenta - el que más propiamente le da sentido a la Universidad- es la formación. La educación universitaria no sólo debe procurar hacer énfasis en la parte funcional e instructiva - técnicas y procedimientos- de sus educandos, sino también en la formación de profesionales comprometidos con las transformaciones sociales, que contribuyan a la justicia social, al desarrollo del país y a la felicidad de sus ciudadanos (PALENCIA, 2008).

El profesor universitario debe establecer vínculos de responsabilidad en relación con la sociedad, con la persona que está educando, con el momento temporal y sociocultural en el que vivimos y en el que, presumiblemente, vivirán los que ahora aprenden. Ello implica el compromiso de disminuir el divorcio entre la teoría y la práctica que se da actualmente en muchas universidades, en las cuales el docente desarrolla teorías que aún no se adaptan lo suficiente a la realidad profesional.

La formación debe estar unida a proyectos y situaciones problemáticas propias del medio hospitalario o comunitario, propias de la sociedad en la que el estudiante va a realizar su formación y, previsiblemente, a trabajar. Diseñar y llevar a la práctica un proyecto educativo de este tipo demanda de cada profesor de enfermería el conocimiento de la realidad existente en cada área de trabajo y el compromiso con una

adecuada formación profesional, donde desarrolle capacidad de reflexión, investigación y de construcción de su conocimiento, lo que supone una actitud de apertura al cambio, y la asunción del compromiso de trabajar con unos modelos de educación que potencien todas las dimensiones del educando, es decir, que le permita conocer, aprender a aprender y a hacer, pero que también le

permita aprender a vivir

equilibradamente en una sociedad determinada (PALENCIA, 2006). Si queremos que la formación sea motor del cambio en la disciplina necesitamos que se trate de una formación que reúna, al menos, las siguientes características (AMEZCUA, 2004):

Que incremente la competencia

profesional. El EEES demanda una formación orientada a la adquisición de

competencias para una práctica

profesional eficaz, de calidad y eficiente en una sociedad compleja.

Que tenga capacidad transformadora: Debemos ser capaces de incorporar a nuestra práctica los resultados de investigación, de modo que vayamos mejorando la calidad de los cuidados prestados.

Que genere conocimiento: En los procesos de cambio la innovación se convierte en una constante que gestionado adecuadamente es una herramienta poderosa para orientar la toma de decisiones

Que sea emancipadora: La formación debería servir para ayudar a transformar un sistema que todavía toma forma del

modelo biomédico haciéndolas

permeables al pensamiento enfermero y permitiendo la participación real de la persona usuaria en la gestión de su salud. Como señala ROMÁN (2006), si somos parte, hay que querer ser parte, tomar parte y participar en la deliberación, en la propuesta imaginativa, en la implicación de las personas en las organizaciones y de estas en la sociedad.

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El escenario profesional

La publicación de la LOPS en noviembre de 2003 constituye un hito en lo que al establecimiento del marco jurídico de la profesión enfermera se refiere. La LOPS cierra por fin la puerta a normas obsoletas que nada tenían que ver con la práctica enfermera que se ha venido desarrollando en España en los últimos 30 años. En dicha norma se reconoce la competencia de los profesionales de Enfermería para dirigir, evaluar y prestar cuidados orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades.

Cabe entender que el empleo de la palabra dirigir, viene a poner de manifiesto la independencia de juicio profesional que se reconoce a los profesionales de Enfermería (MEDINA, 2009), lo que nos lleva a afirmar el estatuto legal de la autonomía profesional enfermera, que en ningún caso impide el desarrollo de trabajos o tareas cooperativas y colaborativas, en el marco de un equipo, o de manera puntual, con respeto a las competencias y autonomía de los distintos profesionales que intervienen.

Ahora bien, ser autónomos, significa ser responsables y, en consecuencia, asumir tanto los logros como los errores de nuestra práctica. Asumir nuevas competencias y/o dar estatuto legal a las que ya se ejercitan, supone asumir también nuevas responsabilidades y esto nos obliga necesariamente a mantener un aprendizaje a lo largo de toda la vida que nos permita brindar en todo momento cuidados de máxima calidad. La autonomía legal nos hace responsables de nuestro destino.

En esta misma línea otro cambio de particular trascendencia se ha producido en el escenario jurídico de nuestra profesión: la reforma del Ley de Garantías y Uso racional de Medicamentos en 2009. ¿Qué

implicaciones tiene dicha reforma para nuestra práctica profesional?

La reforma faculta a las enfermeras, en el desempeño de su rol autónomo, para la indicación, uso y autorización de medicamentos no sujetos a prescripción médica. Se trata de medicamentos que no requieren de un diagnóstico médico preciso y que por sus características son aptos para el autocuidado, de modo que pueden ser adquiridos libremente en una oficina de farmacia por cualquier ciudadano.

Se da así carta de legalidad a una práctica que venía siendo habitual en el ejercicio de la Enfermería (recomendación de determinados analgésicos, pomadas, etc.). De todas maneras, su importancia es relativa, ya que, al fin y al cabo, estamos hablando de medicamentos que se suponen orientados al autocuidado, de lo cual resulta la paradoja de que la enfermera, profesional titulado, necesita acreditación para recomendar este producto a quien puede usarlo sin ningún tipo de prescripción o indicación profesional.

Otro tanto sucede con los productos sanitarios, que son usados por las enfermeras de modo más habitual que por otros profesionales del ámbito sanitario, pero que, sin embargo, no podían ser indicados por ellas, requiriéndose receta médica.

Antes de la prohibición legal –y probablemente también durante ella- las enfermeras desarrollaron mecanismos informales para que los ciudadanos tuvieran acceso a estos productos y materiales sin excesiva dificultad, y estas decisiones, tomadas de facto por las enfermeras, eran y son refrendadas las más de las veces por los médicos de familia (MORALES ASENCIO y otros, 2006).

Parece razonable pensar que esta reforma considerada en estos dos aspectos mencionados, supone un avance para la profesión, ya que reconoce algo que de hecho venía realizándose. Sin embargo,

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este cambio también tiene sus sombras, como ya adelanté. La primera de ellas tiene que ver con el hecho de que la reforma no queda ahí, sino que se faculta a la enfermera para que, en el marco del trabajo compartido o de colaboración, realice la llamada prescripción colaborativa estandarizada, que permite indicar, autorizar o usar medicamentos sujetos a prescripción médica dentro de los términos de un protocolo o guía. Es importante no confundir el alcance de esta facultad: la enfermera no puede prescribir estos medicamentos, sólo puede autorizar su dispensación, o dicho en términos coloquiales, puede cumplimentar la receta de acuerdo a la prescripción médica. Asimismo, puede indicar o usar algunos de estos medicamentos de acuerdo a guías y protocolos clínicos previamente establecidos y validados.

Para asumir estas funciones se exige que el profesional de Enfermería cuente con la acreditación necesaria, habiéndose dejado a un desarrollo posterior los requisitos de la misma. Es decir, nos encontramos, por una parte, con la paradoja de que para recomendar un medicamento o un producto sanitario que cualquier usuario puede adquirir libremente en una oficina de farmacia, a nosotros se nos exige contar con una determinada cualificación.

De otra parte, se nos asignan tareas, que también contienen la demanda legal de una cualificación extra, que no corresponden propiamente a nuestra práctica profesional autónoma, y que si bien se puede plantear su realización en el marco del trabajo en equipo, va a suponer un incremento indudable de las cargas de trabajo.

La asignación de prescripción de tratamiento a las enfermeras debería ser siempre consecuencia de su ejercicio profesional; no debemos confundir la loable colaboración interprofesional, con la aceptación de tareas que no se corresponden con el quehacer propio

(DURÁN, 2006). En definitiva, el objetivo de obtener un mayor rendimiento del trabajo desarrollado por los profesionales de Enfermería sólo será legítimo si con ello se alcanza una mayor calidad de los cuidados prestados a las personas a las que atendemos.

Enfrentamos el reto ético de brindar cuidados humanos acordes a las necesidades de las personas atendidas desde la competencia y la responsabilidad y ello requiere que tengamos en cuenta que todo el tiempo que dediquemos a esta tarea de colaboración es, obviamente, tiempo que restamos del ejercicio autónomo de nuestra profesión y quizá deberíamos plantearnos qué necesitan de nosotros las personas que atendemos: ¿nuestros cuidados, aquellos que sólo nosotras podemos prestar de modo profesional, u otra suerte de intervenciones que pueden ser desarrolladas por otros profesionales? Lo anterior no es óbice para considerar que la actual complejidad de la asistencia sanitaria demanda la existencia de equipos interprofesionales en los que cada uno de sus miembros aporte a la salud de las personas atendidas, es decir, el objetivo de los equipos interprofesionales es el bienestar de la persona atendida, siendo todos sus miembros corresponsables de su consecución.

Aquí el papel de los gestores se desvela fundamental ya que deben ser capaces de liderar produciendo sinergia, a la vez que potenciando las competencias propias de cada uno de los colectivos profesionales representados en el equipo. Entramos, así, en otro de los aspectos del escenario profesional, el organizacional. Los modelos de gestión y la cultura de la organización condicionan de manera importante los cuidados prestados por los profesionales que para ella trabajan. Por esa razón, las enfermeras gestoras deben hacer una apuesta decidida por establecer un marco ético en su toma de decisiones.

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Mucho se ha hablado de la necesidad de humanizar nuestras organizaciones sanitarias, sin embargo esto no será posible si no se asume la necesidad convertir nuestras instituciones en organizaciones éticas, donde la toma de decisiones se realice teniendo en cuenta los valores consensuados y explicitados. La ética de las organizaciones sanitarias es el discernimiento de los valores para guiar las decisiones de gestión que afectan al cuidado del paciente (POTTER, 1999). Discernimiento implica deliberación intencional y reflexiva del grupo; de los valores hace referencia a los principios, preferencias o fines con los que la organización opera; para guiar las decisiones de gestión señala un determinado nivel de toma de decisiones, y de forma específica, señala hacia los puntos de decisión clave para el funcionamiento de la organización; que

afectan al cuidado del paciente, se refiere

a las acciones que tienen consecuencias directas para el paciente.

Las organizaciones sanitarias no

deberían ser portadoras de una forma de pensamiento único y debemos trabajar por hacerlas permeables al pensamiento enfermero, lo que requiere que nos convirtamos en una fuerza generadora de cultura organizacional.

Lo anterior requiere de un cambio en las posiciones de poder, de modo que se establezcan relaciones simétricas que permitan a la enfermera expresarse en un plano de igualdad de condiciones respecto a los otros interlocutores implicados en el diálogo, y para lo cual es fundamental la democratización de las instituciones sanitarias.

No debemos olvidar que el cuidar, esencia de las acciones de enfermería, es un desafío que nos involucra a todos. Como señala WATSON (2007), las enfermeras en general, y especialmente las gestoras, deben hacer explícito su compromiso con las personas a las que atienden, y ello incluye conocimientos, valores, una práctica de cuidado ética y competente en el proceso de curación, en

la salud y en el afrontamiento de las experiencias vitales, y a ello añadimos una gestión que permita un cuidado humano integral e individualizado.

Es corriente encontrar en nuestras organizaciones asistenciales un discurso dual, que reinventa la posición del ciudadano ante el sistema de salud, declarando que “el ciudadano es el centro del sistema”, cuando en realidad, como señala Amezcua (2004), una forma refinada de despotismo: todo para el ciudadano pero sin el ciudadano, que oculta una de las lacras del sistema de salud que es su escasa democratización. ¿Qué podemos hacer las enfermeras ante esto? Asumir los principios éticos de nuestra profesión y comprometernos con quienes ocupan la posición más vulnerable del sistema, que hagamos oír nuestra voz y luchemos por los derechos de los pacientes, y por lo que es justo, correcto y bueno. El cuidado no existe si no respetamos al otro y a nosotros mismos como personas y profesionales. Si no existe el respeto, tampoco existe el cuidado. El cuidado es ético por principio y por naturaleza (KUERTEN y otros, 2009).

El reto que tienen por delante los gestores de enfermería es muy importante, ya que se trata de liderar un cambio que no siempre será bien entendido, incluso por los propios colegas.

El escenario social

MALVÁREZ (2007) señala lo siguiente: Las Metas de Desarrollo del Milenio indican que es imperativo erradicar la pobreza extrema y el hambre, lograr la enseñanza primaria universal, promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, combatir el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y otras enfermedades, garantizar la sustentabilidad del medio ambiente y fomentar una alianza mundial para el desarrollo.

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En el contexto de estos cambios mundiales el descuido, parece convertirse en una de las consecuencias más dramáticas de la globalización, mostrando una suerte de crisis civilizatoria generalizada que se expresa justamente en el abandono de niños y ancianos, en la soledad de los adolescentes, en el abandono de los pobres y excluidos... en fin, en el abandono del sueño de la generosidad y la solidaridad, en la concentración individual y el abandono de la cosa pública, en fin... parecen estos, tiempos de impiedad.

La enfermería, cuya razón social es el cuidado –condición esencial de lo humano− enfrenta el desafío, al mismo tiempo que el imperativo ético, de un cambio de pensamiento, de posición y acción para hacer frente a las necesidades de cuidado de las comunidades en un contexto cambiante de amenazas y oportunidades, y es sólo entendiendo el contexto como la enfermería puede entender mejor su misión de cuidado. Vivimos tiempos interesantes pero, que duda cabe, que también son tiempos difíciles; no es necesario ir a ningún país remoto para comprobar las consecuencias de la globalización: Inmigración, crisis económica, pérdida/transformación de los valores son algunos de los factores determinantes de las nuevas necesidades de atención sanitaria, y especialmente de cuidados, que deben enfrentar los profesionales de enfermería.

La inmigración, por ejemplo, trae hasta la puerta de al lado de nuestra casa formas de vida que antes no nos eran suficientemente conocidas. Ahora, además de considerar los hábitos alimenticios propios de la comunidad geográfica en la que está inserto, el profesional de enfermería debe tener la sensibilidad y el conocimiento necesario para atender las necesidades de personas con conceptos creencias y valores en torno a la comida distintos de los que le sn propios.

La única forma de afrontar éticamente el multiculturalismo consiste en instaurar el pluralismo como valor (ROMÁN, 2000), de modo que se respete la autonomía de de las personas al entender la coexistencia de alternativas de vida diversas, a la vez que se fomenta la actitud ética de la crítica y el derecho a manifestar libremente las propias opiniones-. Pero no sólo eso; también necesitamos formación en diversidad cultural para evitar que nuestra mirada al otro esté sesgada por los estereotipos y prejuicios que tenemos integrados y también necesitamos salir de nosotros para ponernos en el lugar del otro.

El reto del envejecimiento pone la prueba cada vez más la capacidad del sistema para atender a los ciudadanos, y la labor de enfermería en este escenario es esencial, pues se trata de personas que lo que primordialmente necesitan es cuidado humano que en ocasiones será profesional, de modo que, junto a la prestación directa, estará la preparación del cuidador informal y también la atención a las necesidades que este plantea. Enfrentamos el reto de diseñar nuevos recursos y redes de apoyo a los cuidados y cuidadores.

Por último, aunque esto no agota las transformaciones sociales, también constituye un reto la revolución de la difusión del conocimiento y la facilidad de las comunicaciones. Tenemos acceso instantáneo a cualquier parte del mundo con sólo sentarnos ante nuestro ordenador y ello conlleva la producción de cambios en las formas de vida, en los hábitos, a una velocidad nunca antes vista. Como enfermeras tenemos que estar preparadas para una práctica flexible que se adapte a circunstancias cambiantes.

Escribía el escritor uruguayo Eduardo Galeano: La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré ¿Para que

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sirve la utopía? Para eso sirve, para caminar.

Referencias Bilbiográficas

1. ROMAN MESTRE, B. Los retos de la ética en el nuevo milenio. Ars Brevis, Nº 6, 2000: 311-336

2. MALVÁREZ, S. El reto de cuidar en un mundo globalizado Texto Contexto Enfermero; 16(3) julio- septiembre 2007: 520-30

3. PALENCIA GUTÍERREZ E. El contrato moral del profesor de enfermería con la educación universitaria. Invest Educ Enferm. 2008;26 (2 supl): 122-126.

4. PALENCIA GUTIÉRREZ, E.

Reflexión sobre el ejercicio docente de enfermería en nuestros días. Invest. educ. enferm. 2006; (24)2: 130-134

5. AMEZCUA, M. Cambio, poder y conocimiento, los aliños de la enfermería en la posmodernidad. Cultura de los cuidados: Revista de enfermería y humanidades. 1ª semestre, año VIII (15), 2004: 5-8. 6. ROMÁN MESTRE, B. La

importancia de la ética de las organizaciones en el cuidar. Síntesis. Bioética i Enfermería. Año 6 (13), julio-septiembre 2006: 1-3

7. MEDINA CASTELLANO, C.D. Ética y Legislación. Col. Enfermería Siglo 21.Madrid: 2009 (2ª edic.)

8. MORALES ASENCIO, J.M. MARTÍN SANTOS, F.J. CONTRERAS FERNÁNDEZ, E. y MORILLA HERRERA, J.C. Prescripción de medicamentos y productos sanitarios por enfermeras comunitarias. Enfermería

Comunitaria; 2006,2(1): 8-16 9. DURÁN, M. El ser y no ser de la

prescripción enfermera. Enfermería Clínica. 2006; 16(6): 297-9

10. POTTER, R.L. “On our way to integrated bioethics: clinical, organizational, comunal”. L Cli. Ethics 1999; 10:171-7

11. WATSON, J. Watson’s theory of human caring and subjective living experiences: Carative factors/caritas processes as a disciplinary guide to the professional nursing practice. Texto Contexto Enferm, 2007 Jan-Mar; 16(1): 129-35

12. KUERTEN ROCHA, P. y OTRAS. El cuidado y la

Enfermería. Avances en Enfermería. VOL. XXVII ( 1) Enero-Junio 2009: 102-109

13. MALVÁREZ, S. Texto Contexto Enfermero; 16(3) julio- septiembre 2007: 520-30

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