Escola Universitària d’Infermeria
Gimbernat
Trabajo de fin de grado
Curso académico 2017-2018
Nefritis Lúpica: A propósito de un caso clínico
Paula Collado Montoliu
Tutora: Lidia Fernández Donaire
ÍNDICE
1. RESUMEN ... 3
2. ABSTRACT ... 4
3. INTRODUCCIÓN ... 5
4. JUSTIFICACIÓN ... 28
5. OBJETIVOS ... 31
6. METODOLOGIA ... 32
Presentación del caso:. ... 32
Proceso Enfermero (PAE) ... 32
7. DISCUSIÓN ... 78
8. AGRADECIMIENTOS ... 82
9. BIBLIOGRAFÍA ... 83
1. RESUMEN
Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad
crónica autoinmune y multifactorial caracterizada por la producción de autoanticuerpos, que van en contra del tejido sano provocando una inflamación de estos y su disfunción. La nefritis lúpica, en concreto, es una enfermedad de causa desconocida, consecuencia del LES, que se ha relacionado a causa factores genéticos, ambientales y hormonales. Afecta a la calidad de vida debido a las repercusiones fisiopatologicas por lo que el papel de enfermería debería de ser fundamental para estos pacientes.
Objetivos: Dar a conocer las necesidades que presenta una persona con LES
a través de un plan de cuidados especifico e individualizado desde una perspectiva enfermera.
Metodología: Se ha desarrollado la metodología del caso clínico, mediante el
Proceso Enfermero para obtener una visión integral de las necesidades de los pacientes con LES. Para la formulación y gestión de los problemas detectados se ha utilizado la taxonomía de NANDA-I.
Conclusiones: El escaso conocimiento acerca del LES y su tratamiento y cuidados por parte de enfermería genera importantes carencias de información por parte de los pacientes que la padecen; además, de miedo para sobrellevar una enfermedad que requiere cuidados para toda la vida. Una aproximación, el caso expuesto contribuye a dar recursos a las enfermeras para que el paciente pueda lograr una mejor calidad de vida y tener un empoderamiento de su propia salud.
2. ABSTRACT
Introduction: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune
and multifactorial disease characterized by the production of autoantibodies, which go against healthy tissue causing inflammation of these and their dysfunction. Lupus nephritis, in particular, is a disease of unknown cause, a consequence of SLE, which has been linked to genetic, environmental and hormonal factors. It affects the quality of life due to the pathophysiological repercussions, so the role of nursing should be fundamental for these patients.
Objectives: To make known the needs of a person with SLE through a specific
and individualized care plan from a nursing perspective.
Methodology: The clinical case methodology has been developed, through the
Nursing Care Process (PAE), to obtain a comprehensive vision of the needs of patients with SLE. For the formulation and management of the problems detected, the NANDA-I taxonomy has been used.
Conclusions: The limited knowledge about SLE and its treatment and care by nursing, generates significant gaps in information on the part of patients who suffer from it; In addition, fear to cope with a disease that requires lifelong care. An approach, the case that is presented contributes to give resources to the nurses so that the patient can achieve a better quality of life and have an empowerment of their own health.
3. INTRODUCCIÓN
El concepto de enfermedades autoinmunes (EA), como expone Cervera(1980), desde la unidad de enfermedades autoinmunes sistémicas del Hospital Clínic de Barcelona, hace referencia a aquellos procesos patológicos en los cuales el sistema inmunitario ataca componentes normales del propio individuo. Y aunque no se conoce exactamente la prevalencia, más del 20% de la población sufre alguna de estas enfermedades o trastornos.
Una de las más populares de las enfermedades autoinmunes es el Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Se define como una enfermedad inflamatoria autoinmune de carácter crónico y muy compleja (Ariza et al., 2010). La patogénesis del LES, hoy es de causa desconocida, no obstante, se han relacionado factores ambientales, hormonales y genéticos que juegan un papel importante en la aparición de la enfermedad. (Ariza et al., 2010)
El LES puede aparecer a cualquier edad, pero fundamentalmente afecta a mujeres jóvenes en edad fértil. En la gran mayoría de los casos la enfermedad se presenta desde la adolescencia hasta la quinta década de la vida. (Gómez-Puerta & Cervera, 2008)
Desde una perspectiva fisiopatológica, el sistema inmunitario en su función normal protege al organismo contra infecciones y virus. Cuando alguien sufre de LES, dicho sistema inmunitario produce una gran cantidad de autoanticuerpos y complejos autoinmunes que se adhieren a diversos a órganos, tejidos y células, provocando una inflamación y haciendo que se dañen. En consecuencia, estos órganos pierden su función normal y producen alteraciones en el paciente que pueden llegar a comprometer su estado de salud. Como resultado, el cuadro clínico es muy heterogéneo, ya que puede afectar a casi cualquier órgano, provocando la inflamación de este y su posterior disfunción.(Enriquez-Mejia, 2013).En la siguiente tabla se pueden ver las diferentes manifestaciones clínicas que puede provocar el LES.
Tabla 1. Manifestaciones Clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico
Cutáneas - Lesiones agudas: rash malar o eritema maculopapular.
- Lesiones subagudas: máculas o pápulas eritematosas
- Lupus cutáneo crónico (3 formas): lupus discoide, paniculitis lúpica/lupus profundus y el lupus sabañón.
Articulares - Artropatía, artritis deformantes simétrica erosiva similar a la artritis reumatoide, mialgias.
Hematológicas - Anemia ferropénica, neutropenia y trombocitopenia.
Neuropsiquiátricas - Compromiso difuso: disfunción cognitiva (más común), trastornos del humor y psicosis.
- Compromiso focal: accidentes cerebrovasculares Renales - Nefritis lúpica
Gastrointestinales - Enfermedad esofágica, vasculitis mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, enfermedad hepática o una peritonitis.
hemorragia pulmonar, embolismo pulmonar e hipertensión pulmonar.
Cardiacas -miocarditis, pericarditis y endocarditis
Fuente: Tomada de (Colmán et al., 2016) Las principales manifestaciones del LES son las afectaciones articulares o músculo esqueléticas (artritis), las cutáneas (fotosensibilidad), la glomerulonefritis (inflamación glomérulo del riñón), pleuritis (inflamación de la membrana del pulmón) o pericarditis (inflamación de la membrana del corazón). (Garcia- Navarro et al., 2007). Los síntomas generales como la fatiga, el malestar general, la fiebre, la anorexia y la pérdida de peso son también hallados con elevada frecuencia, como síntomas iniciales de la enfermedad o también como complicaciones de ésta (Colmán et al., 2016). En general, estas complicaciones se relacionan, sobre todo, con el índice de actividad del LES, que define el grado de afectación lúpica en cualquier momento dado, ya que se trata de una enfermedad que se distingue por brotes y remisiones y si no se trata de manera adecuada, conduce a un daño progresivo. Esta actividad puede oscilar desde la remisión o actividad mínima o nula, hasta la actividad grave que comprometa la vida del paciente, provocando la muerte. La actividad y el daño acumulado son factores importantes para establecer el pronóstico, ya que determinará si el estado de la persona está comprometido o no. (Miniño, 2008)
Algunos factores desencadenantes de la enfermedad pueden ser, la exposición a la luz ultravioleta, las situaciones de estrés, infecciones o ciertos fármacos.(Pedraz-Penalva, Gonzálvez-Bernabeu, & Vela-Casasempere, 2007)
Los pacientes que sufren de LES padecen diversas alteraciones durante el proceso de enfermedad, entre ellas las alteraciones hematológicas, siendo la anemia la más frecuente y de naturaleza multifactorial, como indican García Tello, Villegas Martínez & González Fernández, del equipo del Servicio de Hematología y Hemoterapia de la Universidad Complutense de Madrid (2002).
También añaden que este tipo de anemia se presenta entre el 50 y 80% de los pacientes con enfermedad activa y habitualmente se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad, siendo un signo de valor pronóstico. En aproximadamente el 50% de los pacientes se observan valores de hematocrito inferiores al 30% en los períodos de actividad de la enfermedad. La anemia que se observa con más frecuencia es la anemia de la enfermedad crónica, que está en relación con las citoquinas de la inflamación. Esta anemia se caracteriza por ser leve, ya que puede ser asintomática o acompañarse solo de fatiga sutil. (García Tello et al., 2002)
Además de la presencia de signos y síntomas en el paciente, el LES se diagnostica con pruebas más específicas, tales como el análisis de parámetros concretos para dicha enfermedad y alguna prueba de imagen complementaria. La Resource Center of Lupus de America (2013) indica que cuando se sospecha de la presencia
de alguna enfermedad autoinmune, el primer parámetro analítico a tener en consideración para un diagnóstico más evidente es el de los anticuerpos antinucleares (ANA), que indican si la enfermedad autoinmune está presente o no; estos son un tipo de anticuerpos dirigidos contra el material nuclear de la célula que hace que se dañen o incluso las puede llegar a destruir provocando la inflamación del tejido sano. Si la enfermedad está presente, el resultado en el 97% de los casos es positivo.
Tabla 2. Estudios para el diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico
Prueba analítica Resultado
Anticuerpos antinucleares (ANA) Positivos en más del 90% Anticuerpos anti-DNA de doble
cadena
Muy específicos del LES
Anticuerpos anti-Sm Muy específicos del LES Anticuerpos anti Ro/La No se analizan siempre
Anticuerpos anti fosfolípidos Asociados al riesgo de trombosis o embolia
Hemograma completo Tiempo de protombina, recuento de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Suele haber niveles bajos debido a la anemia.
Análisis del complemento C3, C4 Y CH50. Niveles bajos.
Fuente. Tomada (National Resource Centre on Lupus, 2013)
De todos los órganos que pueden resultar afectados en el LES, se han realizado estudios de forma más intensa en los riñones y la piel, ya que son las manifestaciones clínicas más prevalentes de esta enfermedad. En 1967 se mostró que los riñones de los pacientes con compromiso renal contenían anticuerpos de DNA de doble cadena nativos, identificados como autoanticuerpos y conservando la capacidad de unirse a cualquier antígeno, en este caso a las células y tejidos de los pacientes con afectación renal (Enriquez-Mejia, 2013). Desde entonces estos son uno de los anticuerpos extensamente estudiados, y marcadores clave para el diagnóstico y actividad de la enfermedad.
tienen alta afinidad por los anticuerpos anti-DNA que activan el complemento fuertemente.(Ferro, Medina, & Serracín, 2006). Así, los niveles de anticuerpos anti-ADN en pacientes con LES pueden variar con el tiempo, distinguiendo los anticuerpos anti-ADN de otros anticuerpos antinucleares patógenos.(Pisetsky, 2015)
Muchas patologías en las que se presentan problemas con el sistema inmune cursan con la aparición de otro tipo de autoanticuerpos dirigidos contra diversos antígenos nucleares tal como sucede en el LES. Siendo el anti-ADN el anticuerpo más relevante, también se estudian otros anticuerpos para el diagnóstico del LES, como el anti-Ro y el anti-LA, aunque también se utilizan para otras enfermedades autoinmunes. Por otro lado, también se estudian los anticuerpos dirigidos contra el antígeno Sm, que sí son criterio de clasificación de LES, junto con el anti-ADN debido a que un 30% de pacientes con LES presenta anti- Sm, por lo que siempre se van a solicitar en el análisis ante un paciente del que se sospeche que sufre un LES. (Marlen, Barzuna, Carrillo, & Vives, 2002). El sistema Ro / La, se considera un complejo antigénico heterogéneo, donde el anti-Ro/SSA ofrece la especificidad entre otras muchas enfermedades autoinmunes, como el LES o el lupus neonatal; por otro lado, el anti-La/SSB, que está más asociado con el síndrome de Sjögren (SS). Estos parámetros son de estudio en pacientes específicamente seleccionados con necesidad de obtener el resultado, ya que no son estrictamente específicos para el diagnóstico del LES y los resultados podrían entrometer un diagnostico fiable. Además, son muy sensibles a la prueba de laboratorio, cosa que también podría influir. (Franceschini & Cavazzana, 2005)
Tabla 3. Autoanticuerpos estudiados para el diagnóstico de LES
Anticuerpo Características
ANA Positivos en el 98-100% de los casos de LES
Anti-ADN La presencia de anti-DNA-nativo en el LES es de un 70-80%.
Anti-Ro Son los Ac más importantes a determinar en el LES después de los ANA
Anti-La Se encuentran en un 10-15% de LES. Su presencia en el LES también confiere buen pronóstico, ya que se asocia a un inicio tardío de la enfermedad, una baja tasa de nefropatía.
Anti-Sm Muy específicos de la enfermedad, se encuentran entre un 25 y un 30% de pacientes con LES.
Fuente. Tomada de (Barrio Garde, López-Longo, & Hernanz-Hermosa, 1999)
En el perfil analítico, además de estudiar estos tipos de anticuerpos se estudia el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), pruebas generalmente utilizadas para evaluar la mayoría de los factores de la coagulación y detectar de manera precoz el riesgo de sufrir un síndrome antifosfolípido y todas sus complicaciones, como la formación de coágulos sanguíneos. (Santiago, 2016). Es importante conocer los factores de riesgo que favorecen la formación de coágulos. La American Collegue of Reumathology (2017) nombra los siguientes: la inactividad prolongada, intervenciones quirúrgicas o embarazos, hipertensión, obesidad, fumar, antecedentes de ateroesclerosis, uso de estrógenos y alguna enfermedad autoinmunitaria sistémica asociada, principalmente el LES.
Finalmente, un último parámetro a estudio para el diagnóstico del LES es el sistema del complemento. Este se compone de más de 20 proteínas séricas, que se sintetizan en el hígado como proteínas inactivas y que se activan mediante estímulos apropiados. Se ha visto que la activación excesiva e incontrolada del complemento ha estado implicada en las personas que sufren enfermedades autoinmunes. (Vignesh, Rawat, Sharma, & Singh, 2017).
La función del sistema es mantener la homeostasis del paciente y luchar contra los agentes invasores que puedan provocar infección en cualquier parte del organismo.(Mizuno, Suzuki, & Ito, 2018). La activación del sistema del complemento juega un papel importante en la fisiopatología del LES y se recomienda analizar los niveles séricos de C3 y C4 para evaluar la actividad de la enfermedad. El sistema inmune atacará activando el complemento. Los resultados de C3 y C4 van a ser bajos, pero esto no indicará 100% seguro que la enfermedad se encuentre en un período de recidiva. (Sandhu & Quan, 2017)
Algunos de los órganos con más afectación a causa del LES son los riñones, pudiendo provocar una complicación llamada nefritis lúpica (NL), que afecta a más de la mitad de los pacientes que sufren de LES.(Ruiz-Irastorza et al., 2012) El caso clínico que se trata está, enfocado a la afectación de este órgano y es por este motivo que resulta clave explicar la relación existente entre las pruebas analíticas y complementarias directamente relacionadas con los riñones para poder entender el funcionamiento de los mismos.
La presentación de la NL varía desde una proteinuria leve asintomática hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva, que puede llegar a provocar insuficiencia renal grave. (González Naranjo et al., 2006)
La NL se define, según el grupo Systemic Lupuc Erythematosus International Collaborating Clinics (SLICC) por la presencia de proteinuria > 500mg/24h y
propone que la presencia de una biopsia renal compatible con NL más la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) o anti-DNA, son criterio suficiente para otorgar un paciente el diagnóstico de NL. El pronóstico de un paciente con NL no es muy longevo, teniendo en cuenta que las complicaciones derivadas del manejo inmunosupresor, por no adherencia al tratamiento, pueden ser una causa de morbilidad y mortalidad en pacientes de LES. De un 10% a un 25% de los pacientes con NL progresan a enfermedad renal terminal requiriendo finalmente hemodiálisis o trasplante de riñón.(Pinto-Peñaranda, 2014)
Los riñones son los encargados de procesar los desechos del organismo, por lo tanto, los resultados del análisis de los parámetros relacionados con la funcionalidad del riñón, van a indicar si existe un problema en su funcionamiento. Los análisis de orina son muy importantes en pacientes que sufren de LES para detectar la presencia de proteinuria, así como fragmentos de células (cilindros celulares), que normalmente son eliminados cuando se filtra la sangre a través de los riñones. (National Resource Center on Lupus, 2013)
que normalmente no son filtradas, como son las proteínas. Esta prueba se realiza mediante la recogida de orina de 24h.(Arroyave & Gómez, 2007)
Otras pruebas analíticas para estudiar el funcionamiento de los riñones son la tasa de filtración glomerular, la creatinina en sangre y orina y el análisis de albúmina en orina.(NIH. National Institue of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2017). Pero antes de definir estos ítems, es importante conocer las funciones de los riñones, pues son estos los encargados de procesar unos 190 litros de sangre para eliminar 2 litros de productos de desechos y agua en exceso que el organismo no necesita. Estos desechos, junto con el agua se convierten en orina, que posteriormente expulsaremos por la vejiga. Además de eliminar desechos, otra de sus funciones es liberar 3 hormonas muy importantes: la eritropoyetina, que estimula a la medula ósea para producir glóbulos rojos (componente de la sangre); la renina, que regula la tensión arterial; y finalmente el calcitriol, que es lo que llamamos vitamina D, y que ayuda a mantener el calcio en los huesos y establecer el equilibrio químico del cuerpo. Para valorar la función renal, se calcula la tasa de filtración glomerular. (Diseases., 2017)
El índice de filtrado glomerular indica la función correcta de los riñones, es decir, si están filtrando bien o no, pues setrata de un cálculo aproximado de la cantidad de sangre que pasa a través de los glomérulos del riñón en 1 minuto, teniendo en cuenta que en la sangre se transportan diversas moléculas como las proteínas.(MedlinePlus, 2017).
Figura 1. Mecanismo de filtrado glomerular
Nota. Fuente: Tomado de Wikipedia, 2017
Si los riñones están dañados, la tasa de filtración glomerular va a disminuir e indicará que hay enfermedad renal. Se puede llegar al fallo renal donde el paciente será candidato de entrar en un proceso de diálisis ya que los riñones van a dejar de funcionar (Tabla 4).
Nota. Fuente: tomada de (Llisterri Caro, Gorriz Teruel, Manzanera Escribano, & Pallardó Mateu, 2008)
Estadio Descripción FG (Filtrado
glomerular)
1 Daño renal con TFG normal 90 o más 2 Daño renal con TFG ligeramente
disminuida
60-89
3 TFG moderadamente disminuida 30-59 4 TFG gravemente disminuida 15-29
5 Fallo renal Menos de 15 o diálisis
La progresión de la insuficiencia renal se mide con el índice de filtrado glomerular. Al estar lesionada la membrana del glomérulo del riñón, esta se vuelve más permeable y se filtran todas a aquellas moléculas que no deberían hacerlo en un estado sano del riñón, y además hay una retención de sustancias normalmente excretadas en la orina, que se quedan en la sangre, y es entonces es cuando el cuadro clínico se complica, llegándose a producir una toxicidad urémica, (por exceso de urea en el torrente sanguíneo), y alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibro ácido-base (ya que la capacidad del riñón para eliminar agua y electrolitos ya no se mantiene), provocando edema generalizado, por retención de líquidos en el organismo, anemia, hipertensión arterial entre muchas otras, que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. (Andrés-Ribes, 2004)
La creatinina es un producto de desecho que se produce de forma endógena como resultado del metabolismo muscular del cuerpo. Los riñones son los encargados de eliminarla mediante el filtrado glomerular. El análisis de creatinina en sangre es útil para el diagnóstico y el control del progreso de enfermedades renales. Si los riñones están dañados, los niveles de creatinina en sangre aumentan, y a la vez disminuyen en la concentración de orina, porque se acumulan a nivel sanguíneo y no se filtran para eliminarse por la orina. (Perazzi & Angerosa, 2011). El resultado normal de creatinina en sangre es de 0.7-1.3mg/dL para los hombres y de 0.6-1.1mg/dL para las mujeres; las mujeres generalmente tienen estos niveles más bajos ya que tienen menor masa muscular. (MedlinePlus, 2017)
La albúmina es una proteína que se encuentra en gran proporción en el plasma sanguíneo y se sintetiza en el hígado, siendo la principal proteína de la sangre. La concentración normal de albumina en sangre oscila entre 3,5 y 5,0gr/dl. (Pocock, Richards, & Madero García, 2005). Es la proteína fundamental para el
disminuye la cantidad de albumina en sangre y hay riesgo de que se produzca desequilibrio electrolítico.
Otra de las complicaciones que pueden sufrir los pacientes con LES, además de las alteraciones hematológicas, alteraciones del equilibrio electrolítico, el síndrome antifosfolípido, la anemia y otras comentadas anteriormente, es la susceptibilidad de sufrir una infección. El hecho de padecer LES aumenta el riesgo de infección derivado de la propia enfermedad, debido a que el sistema inmune no hace la función que debería hacer, o también puede estar asociado a los fármacos que se utilizan para el control terapéutico de la misma, llamados inmunosupresores. Con frecuencia también se ve implicado el sistema respiratorio, con un 80% de los pacientes afectados a lo largo del proceso de la enfermedad, con una complicación respiratoria muy frecuente, la pleuritis. (Alexandra et al., 2015)
De la variedad de órganos afectados en el LES, el compromiso renal parece ser la complicación más común y a la vez más severa. El 40-50% de los pacientes con LES padece de nefropatía a lo largo de su enfermedad. (Alexandra et al., 2015)
La NL es una complicación severa del LES, que puede llegar a perjudicar la vida de la persona. Para un buen diagnóstico de la una NL, Wallace y Dubois (González Naranjo et al., 2006) establecieron una serie de criterios, debiéndose cumplir al menos uno de ellos:
1. Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb, proliferativa focal, difusa o membranosa.
2. Disminución del 30% en la depuración de creatinina en un periodo de un año en un paciente con lupus activo
3. Proteinuria mayor de 1g en orina de 24h.
invasiva susceptible de comprometer la salud del paciente, pues, aunque las complicaciones post biopsia son mínimas, existe un cierto riesgo, por tanto es importante que haya una serie de indicaciones previas para la realización de esta. (Rivera-Hernández, 2009)
No tiene sentido practicar biopsia renal a todos los pacientes, pues tiene que haber evidencia clínica de compromiso renal. En pacientes con sospecha de NL, con un LES activo, la biopsia renal puede ser utilizada para confirmar el diagnóstico, clasificar correctamente la NL, evaluar la actividad de la enfermedad y determinar el pronóstico y el tratamiento apropiado. (Ruiz-Irastorza et al., 2012)
Algunas de las indicaciones para practicar una biopsia renal en NL son las siguientes:
• Síndrome nefrótico • Fracaso renal agudo • Micro hematuria aislada
• Proteinuria asilada no nefrótica
• Proteinuria, microhematuria y alteraciones del filtrado glomerular (FG) • Síndrome nefrítico.
• Enfermedades sistémicas, como el LES • Trasplante renal (Rodriguez-Mendiola, 2016)
Distinguimos tres tipos de biopsia: la biopsia renal percutánea, la biopsia abierta y la biopsia transvascular. Actualmente la técnica de elección es la percutánea dirigida por ecografía, ya que permite obtener material suficiente para establecer un diagnostico claro y disminuye notablemente la incidencia de complicaciones.
Tabla 5. Clasificación de la Nefritis Lúpica
Nota. Fuente: tomada de la ISP/RPS (Sada & Makino, 2009) Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima
Clase II Nefritis lúpica mesangial proliferativa
Clase III Nefritis lúpica focal (lesión que compromete <50% del glomérulo)
- Clase III (A): lesiones activas: NL proliferativa focal - Clase III(A/C): lesiones activas y crónicas: NL focal
proliferativa y esclerosante
- Clase III(C): lesiones crónicas inactivas con cicatriz glomerular: NL esclerosante focal
Clase IV Nefritis lúpica difusa (lesión que compromete el 50% del glomérulo)
- Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL proliferativa segmentaria difusa.
- Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL proliferativa global difusa.
- Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa segmentaria difusa. - Clase IV-G (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL
esclerosante y proliferativa global difusa. - Clase IV-S (C) Lesiones crónicas inactivas con
cicatrices: NL esclerosante segmentaria difusa. - Clase IV-G (C) Lesiones inactivas crónicas con
cicatrices: NL esclerosante global difusa.
Clase V Nefritis lúpica membranosa (lesión que compromete >50% del glomérulo)
Una de las manifestaciones de la NL, es el síndrome nefrótico (SN). Cuando se produce este síndrome se pueden ver los signos y síntomas que provoca la afectación renal a causa del LES. El síndrome nefrótico es un síndrome clínico definido por proteinuria de más de 3,5g en 24h, responsable de la hipoalbuminemia, con hiperlipidemia, edema y otras complicaciones, como el riesgo de infección o el riesgo cardiovascular. Este síndrome está provocado por un aumento de la permeabilidad de la membrana basal que se encuentra dañada del glomérulo renal.(Tapia & Bhimji, 2017)
La membrana del glomérulo es una parte de los riñones que ayuda a filtrar los desechos y líquidos extra de la sangre. Ésta en su función normal, no deja filtrar macromoléculas como son las proteínas, pero al estar dañada se filtra en la orina, aumentado el riesgo de que el paciente sufra una hipoproteinemia. Las proteínas que principalmente se filtran, son la albúmina, la antitrombina y las inmunoglobulinas, provocando su déficit en sangre y dando lugar a la hipoalbuminemia <3,5g/L, a un riesgo de infección debido a que hay una pérdida importante de inmunoglobulinas y un estado de hipercoagulabilidad ya que habrá déficit de antitrombina.
Como anteriormente se ha dicho, la albúmina es la proteína encargada de mantener la presión oncótica (presión que suele meter agua en el compartimento intravascular), necesaria para la distribución correcta de los líquidos corporales entre el compartimiento intravascular y extravascular, al haber un déficit de ésta (hipoalbuminemia), la presión oncótica va a disminuir, y como consecuencia va a dejar que el agua pase al espacio intersticial y va provocar el edema generalizado y un estado de hipovolemia (disminución volumen circulatorio efectivo), haciendo que disminuya la tensión arterial, por lo cual se activará el sistema-renina-angiotensina-aldosterona y retendrá más agua y sodio, cosa que favorecerá más la aparición del edema.
Figura 2. Patogénesis del síndrome nefrótico (SN).
Nota. Fuente: Propia
SÍNDROME NEFRÓTICO
Lesión y inflamación de la membrana filtrante glomerular
PROVOCA
PROTEINURIA >3,5g/24h (paso de macromoléculas a la
orina) - Albúmina - Antitrombina - Inmunoglobulinas
Aumento síntesis de lipoproteína
DISLIPIDEMIA (Aumento de colesterol en
sangre).
MECANISMO DE COMPENSACIÓN
aumenta
RIESGO CARDIOVASCULAR (también esta afectada la coagulabilidad de la sangre a causa de niveles bajos de trombina)
SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
(pérdida de inmunoglobulinas)
HIPOALBUMINEMIA<3,5g/dL (déficit de albúmina en sangre) Disminución de la presión
oncótica (la mantiene la albumina)
Paso de H2O al espacio
intersticial
HIPOVOLEMIA (disminución volumen circulatorio
efectivo) EDEMA (cúmulo de liquido
a nivel generalizado
Activación sistema-renina-angiotensina-aldosterona Retención de H2O i
El LES es una enfermedad crónica que no tiene tratamiento, pero la NL es importante tratarla para que el cuadro clínico no evolucione hasta comprometer la salud de la persona. El objetivo principal en el tratamiento de la NL es suprimir la inflamación y preservar la estructura y la función renal para evitar que el cuadro progrese a una insuficiencia renal crónica. En la primera fase del tratamiento el objetivo es que haya una remisión temprana del brote para evitar la cronicidad de la enfermedad renal y posteriormente, una vez se haya conseguido la remisión completa, evitar el desarrollo de nuevos brotes con el mantenimiento del tratamiento durante un tiempo determinado. Actualmente la terapia para la NL grave se basa en dosis altas de corticoides y diversos fármacos inmunosupresores, de entre los cuales la ciclofosfamida es el más utilizado, pero se le da uso también a otros, como el Micofenolato de Mofetilo (MMF) o la Azatioprina. (Silva Fernández, Andréu Sánchez, & Ginzler, 2008). La función de los inmunosupresores se basa en la capacidad que tienen de suprimir la respuesta inmunológica a un estímulo antigénico, ya sea producido por un antígeno externo o interno. Son los fármacos de elección para la prevención del rechazo de trasplantes y también para tratar una serie de enfermedades autoinmunitarias, como el LES, para parar la función del sistema inmune(Wikipedia, 2018).
Se ha estudiado que el MMF, es tan efectivo como la ciclofosfamida si se combina con corticoides, para lograr la remisión completa de los pacientes con NL, como se trata en el caso del que hablaremos posteriormente. Además, el MMF tiene menos efectos secundarios, como la esterilidad, cosa que la ciclofosfamida sí que lo provoca, además de disminuir la capacidad para combatir infecciones, o la alopecia (Henderson et al., 2012).
dosis recomendable que tomar es de 2g/día. Algunos de los efectos secundarios más importantes del MMF son intestinales y generalmente son leves, como algunas diarreas o náuseas. Se puede decir que la incorporación del MMF como fármaco de primera línea para el tratamiento de la NL, ha significado un avance científico para la enfermedad, e también ha favorecido a los pacientes que han de tomar inmunosupresores a causa de padecer LES. (Rivera Hernández, 2009)
Nota. Fuente: Propia
En todo este contexto, y valorando el riesgo vital al que están expuestos los pacientes con LES, cabe decir que el médico juega un papel muy importante para que el paciente esté controlado a nivel clínico, pero las enfermeras pueden ser un gran apoyo para estas personas a nivel psicológico. Es necesario que se intervenga de una manera más humana y empática, desde una visión holística, para que la persona sienta que no está sola, pueda acudir para resolver dudas e incertidumbres, y además de ayudarle a superar el día a día si hace falta.
Los pacientes con enfermedades raras suelen enfrentarse a otro mal que puede ser tan incapacitantes como la propia enfermedad: el aislamiento. Experimentar la sensación de que nadie comprende lo que les ocurre, que nadie sabe cómo ayudarles, que tienen el presentimiento de que se podría investigar más para descubrir nuevos tratamientos o curas eficaces. (European Comision, 2016)
Fármacos Indicaciones
Corticoides (Prednisona)
Indicados para la inflamación de los riñones
Inmunosupresores (MMF O Ciclofosfamida)
Indicado para suprimir la función del sistema inmune
Antipalúdicos (Dolquine) Indicado para la no progresión de la enfermedad y para la remisión de la NL
IECAS o ARA II (Losartán)
Indicados para disminuir los niveles de proteinuria y control de la HTA
Protector gástrico (Omeprazol)
La figura de la enfermera es importante, ya que brinda un apoyo y proporciona información según las necesidades de cada paciente. La enfermera podrá ofrecerles todos los recursos que este a su disposición, por ello es tan importante que conozca las herramientas, que puedan ser útiles para el paciente.
Siendo el profesional idóneo para el tratamiento y acompañamiento de estos pacientes, en la bibliografía no se contempla el papel de la enfermera en los casos de LES, pero se ha extrapolado información de otros estudios en los que se analiza la importancia de la presencia de la enfermera en el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas, y se puede afirmar que es una figura esencial en el cuidado de estos pacientes, además de un miembro imprescindible dentro del equipo interdisciplinar. (Montalvo-Prieto, Cabrera-Nanclares, & Quiñones-Arrieta, 2012).
La enfermera es el profesional sanitario más cercano al paciente desde el punto de vista del cuidado, ofreciendo información, apoyo, escucha activa y consiguiendo objetivos con los pacientes que otros miembros del equipo no logran para ayudar a modificar hábitos y mejorar su calidad de vida. Es por eso por lo que, para llevar a cabo un buen plan de cuidados, el colectivo enfermero dispone de un método sistemático y organizado encaminado a ofrecer cuidados individualizados y de calidad, llamado Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
La profesión enfermera tiene sus inicios a mediados del siglo XIX, con las aportaciones científicas de Florence Nightingale fundamentadas en la observación, y la identificación de problemas. A partir de los años 70 esta metodología fue evolucionando hasta que se describieron todas las fases del PAE, que nace de la necesidad de las enfermeras de organizar la práctica del cuidado de una forma sistemática y científica, de manera que se logre satisfacer las necesidades de cuidado de los pacientes en todos los ámbitos del ejercicio de la disciplina, de forma oportuna, dinámica y medible.(Manuela Beltrán & Carolina Reina, 2010)
individualizada en el paciente. Los profesionales de enfermería, para proporcionar cuidados de calidad, se han valido de este método, dinámico y organizado, donde se registran las respuestas del paciente tanto en la salud como en la enfermedad. Las fases del PAE se realizan en forma continua y se relacionan entre sí; cada fase es sustento de las otras y si una falla se ven afectadas las demás(González-Salcedo & Chaves-Reyes, 2009).
Para elaborar la primera fase del PAE, la valoración, se puede recurrir a un instrumento de recogida de información basado en los patrones funcionales de salud (PFS), formulados por Marjory Gordon.(Fernández-Narváez & Fernández-Donaire, 2010) que los define como una configuración de comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de las metas, dándose de una manera secuencial a lo largo del tiempo y que proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología que sufra. Con los resultados de esta valoración, podremos tener una visión global e integral del individuo, y crear un plan de cuidados individualizado y de calidad. Se valoran 11 patrones funcionales de manera conjunta y de forma lógica y sistemática. (Luis et al., 2010)
Cada grupo de profesionales utiliza un método para describir y codificar su conocimiento.(Nanda International, 2015) Las enfermeras tienen como objetivo tratar las respuestas humanas y afecciones de salud/ procesos vitales de personas, familias, grupos y comunidades. La taxonomía NANDA aporta un método de clasificación y categorización de diagnósticos enfermeros divididos por áreas de intervención. Existen 235 diagnósticos en la actual clasificación, los cuales están agrupados en 13 dominios (esfera de conocimiento) y 47 clases.(Heather Herdman & Kamitsuru, 2015)
La metodología de casos clínicos se considera una manera óptima de investigación enfermera, ya que proponen la descripción o exploración de uno o varias situaciones a las que se enfrentan las enfermeras en su día a día. Se define como la descripción, valoración, exploración, tratamiento, plan de cuidados, resultado y evaluación de una persona en un contexto concreto o en una situación determinada (Universidad de Jaén, 2017)
Desde un punto de vista enfermero, estos contribuyen al conocimiento del proceso del paciente y muestran los resultados obtenidos tras la aplicación de un plan personalizado de cuidados.(Tirado Pedregosa et al., 2011).
Un caso clínico se desarrolla con unos objetivos como, por ejemplo, contribuir al conocimiento médico, presentando aspectos nuevos o instructivos de una enfermedad determinada, o favorecer la comprensión en el manejo de la incertidumbre a dicha enfermedad. Cuando se decide realizar un caso clínico, previamente hay que formularse una serie de preguntas como: ¿Es algo novedoso o poco estudiado? ¿Es algo raro y que no se da con frecuencia? ¿Qué quiero yo enseñar o mostrar como aspecto relevante de este caso? En definitiva, podríamos decir que la finalidad es dar ejemplo de un enfoque práctico y novedoso para el diagnóstico o el manejo de una enfermedad, hasta ahora poco conocida o trabajada(Villanueva López, 2009)
4. JUSTIFICACIÓN
Una buena valoración de enfermería es fundamental para establecer un plan de cuidados individualizado y exhaustivo. Es importante actuar sobre la problemática de cada persona, ya no tan solo el problema de salud in situ, sino todo lo que rodea a aquella persona, es decir, hacer una valoración y actuar desde un punto de vista holístico. (Saura-Portillo & Cazorla Roca, 2007)
La idea de realizar el Trabajo de final de Grado (TFG) sobre el LES, nace de una motivación personal y es que, contemplo la idea de que existe la necesidad de explorar con más detalle la atención que reciben los pacientes afectados de esta enfermedad después del diagnóstico. Se trata de una enfermedad con consecuencias que pueden comprometer el estado de salud la persona, es por este motivo que quiero dar a conocer un poco más la enfermedad y qué puede hacer el colectivo enfermero, sobre todo dirigido a la atención primaria, cuando se encuentran con un paciente con LES y no sabe muy bien cómo abordar la situación a la que se enfrenta. (Press, 2014)
La literatura refleja que existen diversas guías básicas y muchos artículos científicos que hablan sobre el papel que tiene enfermería y el manejo que tiene el propio colectivo de otras enfermedades, como la diabetes o la hipertensión, y como actuar ante un paciente con una descompensación de estas(Egea-Fernández & Romero-Estudillo, 2009), pero si buscamos alguna guía que hable exclusivamente del cuidado enfermero de personas con LES no se encuentran resultados que sean totalmente válidos, aparecen diversas guías de práctica clínica(Ministerio de Sanidad, 2015) que no son útiles para el colectivo enfermero.
Según la federación española de enfermedades rara El LES está catalogado como una de ellas, y los autores indican que a pesar de las enormes mejoras en el pronóstico des de la introducción de los nuevos tratamientos, el LES continúa teniendo un impacto significativo en la mortalidad y la morbilidad de los afectados. (“Federación Española de Enfermedades Raras,” 2006). Estos son datos que deberían motivar al colectivo enfermero a interesarse por tener los conocimientos necesarios para ayudar y crear un plan de cuidados individualizado y que se acote a las necesidades de cada paciente y sobre todo a los investigadores a intentar descubrir nuevas terapias o a conocer la verdadera etiología de la enfermedad.
enfermedad, y por encima de todo, que se continúe con la investigación de ésta, para descubrir avances en el tratamiento. (Sutanto et al., 2013)
Otros profesionales como psicólogos o terapeutas emocionales pueden ayudar también a estos pacientes. Las intervenciones psicológicas y conductuales pueden ser efectivas para reducir la fatiga y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades autoinmunes como el LES, según indica Sutanto et al., (2013), las intervenciones psicoeducativas e psicológicas, pueden reducir los niveles de ansiedad de la persona, así como también el grado de actividad de la enfermedad, ya que hay un mejor manejo del estrés y del estado de depresión, cosa que favorece a la salud física y psicológica del paciente, ya que situaciones de estrés o depresión son factores que contribuyen a la activación de la enfermedad. (Zhang, Wei, & Wang, 2012).
El papel de enfermería en pacientes con LES es primordial para colaborar con esas intervenciones, proporcionando al paciente una atención holística, teniendo en cuenta no sólo la enfermedad, sino también otros factores como el distrés psicológico, las relaciones familiares y sociales, o la problemática laboral. La enfermera ha de tener la capacidad para detectar aquellos problemas que puedan surgir de la enfermedad y derivar precozmente a otros profesionales. Además, también puede proporcionar información sobre la existencia de asociaciones u organismos de ayuda para estos pacientes, así como también hacer controles analíticos, evaluaciones periódicas del enfermero y resolución de dudas y cuestiones. Es importante que este colectivo proporcione una mayor accesibilidad y continuidad en la atención de estos pacientes, para estar siempre a disposición de estos pacientes, para realizar educación sanitaria donde se les proporciona información, y formación sobre su enfermedad y para el seguimiento del tratamiento terapéutico u otros factores de interés, como factores de riesgo, medidas coadyuvantes para el control del dolor, o para la protección solar. (Open Reuma, 2007)
través de la comunidad de personas que conviven con LES representa una fuente constante de apoyo e información para el manejo diario de la enfermedad. (Mazzoni & Cicognani, 2011).
Las comunidades virtuales (foros o sitios webs) o lo que también se llama comunicación en línea, son lugares donde los pacientes pueden mostrar sus experiencias o vivencias con la enfermedad, ofrecer alguna información que pueda ser de interés para toda la comunidad o crear un debate sobre alguna situación en concreto. Estas son una herramienta se gran uso, ya que los pacientes tienen la gran oportunidad para comprenderse entre ellos y no sentirse solos (Mazzoni & Cicognani, 2011). Pero los enfermeros pueden conducir la información más idónea y necesaria, descartando aquella que no es fiable para cada paciente.
5. OBJECTIVOS
1. Objetivo general: Dar a conocer que es el LES mediante la
metodología de un caso clínico enfermero. 2. Objetivos específicos:
• Mostrar el rol que puede adoptar la enfermera en la atención a una persona afectada de LES.
• Detectar las necesidades que presenta una persona con LES. • Dar solución a los problemas que presenta una persona con LES. • Obtener datos reales para poder extrapolar a situaciones
similares.
• Contribuir a dar evidencia a los cuidados enfermeros en pacientes con LES.
• Concienciar al profesional enfermero de la importancia del LES y
6. METODOLOGIA
Siguiendo la metodología de caso clínico, en este apartado trato de describir la situación de la paciente, y resolver el caso con la aplicación de un PAE, utilizando las diferentes herramientas como: los patrones funcionales (PFS) de Marjory Gordon y los diagnósticos enfermeros de la taxonomía NANDA-I. (Nanda International, 2015)
6.1 Presentación del caso: La paciente P.C.M de 19 años, estudiante del
tercer curso del grado de enfermería, nacida el 19 de diciembre de 1996, en Barcelona, hasta ahora sin ningún problema de salud aparente, acude al servicio de urgencias (atención especializada) del hospital General de Catalunya en Julio de 2016, y pasados 8 días de ingreso le diagnostican Lupus Eritematoso Sistémico que ha debutado con una nefritis lúpica tipo IV.
6.2 Proceso Enfermero (PAE)
6.2.1 VALORACIÓN (Fecha de la recogida de datos: mes de noviembre de 2016)
A) DATOS DE LA PERSONA
- Nombre: P.C.M - Peso: 60kg - Edad: 19 años - Altura: 1,60m
- Sexo: Mujer - Fecha de consulta: 29 julio 2016
o Diagnóstico médico o motivo de consulta: Lupus Eritematoso
Sistémico (LES), con complicación renal, Nefritis Lúpica tipo IV.
o Tratamiento terapéutico:
1. SULFATO DE HIDROXICLOROQUINA (Dolquine ®)
- Dosis: 200mg
- Vía de administración: Oral - Pauta: 1 COMP cada 12h
- Efectos adversos: Puedo provocar alteración en la córnea con o sin síntomas (visión borrosa, halo visual o fotofobia), así como también. Es importante evitar la exposición de la luz solar ya que es posible que cause reacciones de fotosensibilidad (manchas en la piel). (Pediamécum, 2015)
2. PREDNISONA
- Dosis: 30mg
- Vía de administración: Oral - Pauta: 1 COMP cada 24h
- Mecanismo de acción: Fármaco corticoides para uso sistémico (inflamación de órganos). Su mecanismo de acción es interaccionar con receptores citoplasmáticos, formando el complejo receptor-glucocorticoides y evitar la inflamación a nivel sistémico, interactuando con secuencias específicas de ADN. - Efectos adversos: Algunos de los efectos adversos que pueden
provocar son: hiperglucemia, hipercolesterolemia, osteoporosis, fragilidad ósea, retraso en cicatrización de heridas, hiperpigmentación, disminución de la resistencia a las infecciones e hinchazón generalizado, entre otros. (Vademecum, 2010c)
3. MICOFENOLATO DE MOFETILO (Cellcept ®)
- Dosis: 500mg
- Vía de administración: Oral - Pauta: 2 COMP cada 12h
- Mecanismo de acción: Fármaco inmunosupresor, es decir inhibidor potente del sistema inmune que hace que éste disminuya su funcionamiento.
4. OMEPRAZOL
- Dosis: 20mg
- Vía de administración: Oral - Pauta: 1 CAPS cada 24h
- Mecanismo de acción: Fármaco inhibidor de la bomba de protones y agente contra la ulcera péptica y el reflujo gastroesofágico. Inhibe la secreción de ácido en el estómago, evitando que se hagan ulceras o problemas estomacales graves. - Efectos adversos: Pueden provocar cefalea, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, nauseas/vómitos y pólipos gástricos benignos. (Vademecum, 2010b)
5. LOSARTÁN
- Dosis: 50mg
- Vía de administración: Oral - Pauta: 1 COMP cada 12h
- Mecanismo de acción: Fármaco antagonista de la angiotensina II, agentes activos sobre el sistema renina-angiotensina. Provoca una reducción de los efectos de la angiotensina II, manteniendo la TA dentro de la normalidad, ya que el sistema por sí solo no es capaz de mantenerla y puede haber un riesgo cardiovascular importante.
- Efectos adversos: Puede provocar: mareo, vértigo, hipotensión, alteración renal, fallo renal, astenia, fatiga, hiperpotasemia, aumento de la urea sanguínea, de la creatinina y del potasio sérico. También hipoglucemia. (Vademecum, n.d.)
B. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUT DE
MARJORY GORDON
1. Percepción y manejo de la salud
a. Motivo de ingreso: Acude a las urgencias del Hospital General
a medida que han pasado los días la hinchazón ha ido en aumento. No refiere ninguna sintomatología añadida.
b. Descripción general de la percepción de la salud de la propia
persona: La paciente tiene muy buena percepción de la salud, ya
que casi nunca suele encontrase mal. Todo y que anteriormente ya hacía dos años, que padecía dolores articulares generalizados, que le impedían a veces realizar alguna actividad de la vida diaria. Por el resto verbaliza tener un buen estado de salud. Presenta disposición para mejorar la gestión de la salud, ya que tiene una buena adherencia al régimen terapéutico, y también expresa el deseo de mejorar la gestión de la enfermedad con el paso del tiempo.
c. Medidas preventivas: Para cuidar su salud le gusta comer un
poco sano. Como medidas preventivas, la paciente no puede tomar el sol, porque los rayos ultravioletas hacen que la enfermedad haga brotes, ha de cuidar mucho su piel, e intentar llevar una vida lo menos estresante posible, porque todo aquello que afecte emocionalmente también afecta indirectamente a la enfermedad.
d. Antecedentes personales: La paciente no tienen ningún
antecedente personal.
e. Antecedentes familiares de interés: Antecedentes de tumoración en el colon por la parte materna, y enfermedad de Parkinson por la parte paterna. Relacionado con el LES no existe ningún antecedente familiar.
f. Resumen del aspecto general del enfermo: La paciente
g. Hábitos tóxicos: Toma alcohol cuando sale de fiesta con sus
amigos, pero de manera habitual; no mantiene ningún hábito tóxico.
h. Alergias: No sufre ninguna alergia ni medicamentosa ni
alimenticia.
i. Medicación habitual en el domicilio: Hasta el momento del
ingreso la paciente no tomaba ninguna medicación de manera habitual en el domicilio. Actualmente toma la medicación comentada anteriormente, unas 10 pastillas diarias.
2. Nutricional y metabólico
a. Dieta habitual:
Horario Alimentos Otros
DESAYUNO:
Normalmente
entre las 9 y
las 11 de la
mañana.
Tostadas con algo de embutido (jamón york, jamón serrano,
queso), acompañado de un zumo.
Dependiendo de los horarios de la
universidad y de las prácticas desayuna a una hora u otra. COMIDA:
14:00
De manera habitual come plato único (espaguetis, macarrones, lentejas, garbanzos, carne en salsa).
A veces hace dos platos (ensalada y de segundo carne, o verdura y pescado)
No come muchos alimentos con salsas.
En periodos de prácticas cambia los horarios y come más tarde.
CENA:
21:00-21:30
Suele cenar poco y ligero durante la semana, el fin de semana si sale a cenar, pide lo que quiere. Tortilla, sopa o a veces un poco de pan con tomate y embutido.
- Pocas veces merienda a media tarde, pero si lo hace toma un vaso de leche con alguna galleta.
- Su madre es la que suele cocinar las comidas, pero a veces se lo prepara ella misma.
b. Dieta actual: La dieta actual es la misma que habitual, porque no
tiene restringido ningún alimento, pero la única diferencia es que es pobre en sal, ya que la ingesta elevada de sal aumenta la tensión arterial y la paciente ya la tiene elevada debido a su cuadro clínico.
c. Apetito: La paciente tiene un apetito elevado actualmente por la
medicación que toma.
d. Pes: 68 Kg (antes del ingreso 60Kg)
e. Talla: 1,60m
f. IMC: 26,56Kg/m2
g. Cambios recientes de peso: Ha ido aumentando de peso
notablemente, ha engordado unos 10 kilos desde que empezó a tomar la medicación, por lo que ahora sufre sobrepeso.
h. Problemas en la deglución: No padece problemas de deglución
ni masticación
i. Estado dentario: Tiene la dentadura intacta, nunca ha tenido
problemas en los dientes.
j. Problemas gastrointestinales: La medicación que toma le
afecta al estado gastrointestinal, de manera que sufre diarreas espontáneas y dolor de barriga, así como también muchos gases. k. Valoración de la piel: Rosada, hidratada y afebril (37º). No
presenta edemas ni alteraciones cutáneas de ningún tipo, ni heridas, ni estomas ni manchas en la piel. En la zona de las piernas tiene muchas estrías, debido al aumento del peso.
3. Eliminación
a. Intestinal
i. Ultima deposición: El mismo día de la valoración
iii. Descripción de la deposición: De color marrón y consistente normalmente. Cuando sufre episodios de diarrea, esta es marrón, pero liquida.
iv. Hipersensibilidad/distención abdominal: No presenta alteraciones de hipersensibilidad ni distensión abdominal. v. Existencia de estoma de eliminación intestinal: No
presenta estomas de eliminación.
vi. Problemas de hemorroides: No presenta problemas de hemorroides
vii. Deposiciones involuntarias, incontinencia: No presenta incontinencia de defecación.
viii. Uso de ayudas para defecar: No precisa de ayudas para ir al baño.
b. Vesical
i. Ultima micción: El mismo día de la valoración ii. Frecuencia horaria: 7 o 8 veces al día.
iii. Descripción de la orina: La orina tiene un color amarillo concentrada, algo oscura por presencia de hematuria y por la presencia de y proteína en la orina; no presenta ningún tipo de olor por lo que diremos que es inodora.
iv. Problemas miccionales: Presenta poliuria, aumento de la excreción de orina por disfunción renal.
4. Actividad y ejercicio
a. Estado cardiovascular: Tensión arterial (TA): 150/100mmHg en
brazo derecho en posición de decúbito supino; diremos que hay hipertensión arterial. Frecuencia cardiaca (FC) de 90 pulsaciones por minuto, con rudos cardiacos rítmicos y regulares.
b. Estado respiratorio: Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones
por minuto. Vía aérea permeable sin obstrucciones y sin presencia de secreciones respiratorias. No presenta cianosis ni ninguna otra alteración en piel ni en las mucosas.
periodo en el que se encuentre, hasta las 14:00h aproximadamente. Después conduce hasta su domicilio, come, descansa un rato, realizar sus deberes, o estudia en época de exámenes. Los martes y los jueves realiza clases de inglés de 19:00 a 20:30. Algún día puntual queda con sus amigas. Los días que se queda en casa hace tareas del hogar, ayuda a su madre, se ducha y sobre las 21:00 cena. Acaba de pasar tiempo con su familia y a las 22:00 intenta estar en la cama para poder descasar para el día siguiente.
Los fines de semana los aprovecha para pasarlos en familia, para salir y para pasarlo bien.
d. Profesión: No trabaja actualmente, es estudiante de enfermería
de 3r curso.
e. Patrones de ocio: Salir con sus amigos y pareja. Le gusta mucho
leer y aprender cosas nuevas.
f. Limitaciones para realizar actividades de la vida diaria: No
tiene limitaciones graves para realizar actividades, pero si que sufre de cansancio durante el día, y a veces le dificulta poder hacer según qué cosas a última hora del día.
5. Sueño y descanso
a. Hora de irse a la cama: Entre las 22:00 y las 22:30.
b. Horas de sueño: Entre 8-9 horas, necesitar descansar esa
cantidad de horas recomendado por su médico. c. Rutinas: No realiza rutinas para dormir.
d. Problemas para dormir, uso de fármacos, medidas naturales:
La paciente sufre de insomnio. Duerme a trompicones y se despierta muchas veces al largo de la noche, sobre todo para orinar. A veces toma alguna infusión para ayudarle a conciliar el sueño.
e. Sentirse descansado: Se levanta con la sensación de que no ha
descansado nada. 6. Cognoscitivo y perceptivo
a. Estado sensorial (audición, vista, tacto, gusto): No presenta
b. Dolor:
i. Tipo: A veces sufre dolores, pero no es un dolor persistente.
ii. Localización: Articulaciones (más habitual en manos y rodillas)
iii. Intensidad: Moderada, según escala EVA 5.
iv. Tratamiento y otras medidas que favorecen la disminución del dolor: Reposo y no hacer esfuerzos
bruscos. Si no tolera el dolor, toma algún analgésico. El recomendado por el médico es el ibuprofeno o paracetamol.
c. Cognición:
i. Capacidad de leer y escribir: Sabe leer y escribir a la
perfección.
ii. Capacidad de concentración: Verbaliza tener capacidad de concentración para hacer cosas y estudiar, pero antes necesita un tiempo para llegar a la concentración total, se distrae muy fácilmente.
7. Autopercepción y autoconcepto
a. Preocupaciones principales: La principal preocupación es, no
saber cuándo le puede dar otro brote de la enfermedad y tampoco saber a qué órgano puede afectarle. Ella desconoce bastante la enfermedad, aunque poco a poco se va familiarizando con la misma. Algo que también le preocupa es no poder ejercer de su futura profesión a causa de la enfermedad. La incertidumbre de los que puede ocurrir en un futuro le ocasionan cierto temor y angustia. Además, verbaliza tener temor de dejar la medicación en un futuro, porque no quiere que le dé otro brote y le éste le afecte a cualquiera de sus órganos. También existe el miedo de no saber en qué momento habrá otro brote y poder actuar con rapidez para llegar a tiempo.
b. Metas en la salud: Se siente una persona bastante resiliente,
joven y le está costando de asimilar. En un futuro está dispuesta a gestionar su salud de la mejor manera posible, pero actualmente se encuentra un poco triste y en proceso de asimilación de la situación.
c. Autoimagen: La paciente verbaliza que no se siente bien consigo
misma; ella se mira al espejo y piensa que no es ella, por lo que presenta un trastorno de la imagen importante. A veces ha llegado a llorar por no verse como era antes, es algo que le preocupa demasiado, pues tiene miedo de no poder recuperar su imagen corporal.
d. Efectos que la enfermedad le puede producir en sí mismo:
Explica que esta inmunodeprimida, por lo que tiene un riesgo de infección atribuido y potencial. Además, se encuentra bastante cansada a lo largo del día, ya que tampoco descansa bien por las noches. Los dolores articulares están añadidos y dependiendo del día verbaliza no poder mover las manos y tener dificultad para caminar debido al dolor de rodillas. Se siente impotente por no poder realizar lo que ella quisiera. La afectación del riñón hace que pueda haber otro riesgo asociado al desequilibrio electrolítico, pues debido a la disfunción de estos órganos, el proceso de recuperación es más lento y puede sufrir una recaída en cualquier momento si el tratamiento no funciona debidamente.
e. Factores que contribuyen a la enfermedad: El estrés excesivo,
las situaciones de tensión y la exposición a rayos ultravioleta hacen que la enfermedad se active. Tiene que tratar de evitar situaciones de estas a lo largo de su vida.
f. Recuperación: La recuperación está siendo lenta, pero poco a
poco las cosas van saliendo bien.
g. Mantenimiento de la salud: Para el mantenimiento de la salud,
que tiene la paciente es el del médico y se trata de un seguimiento muy clínico, pero menos humanístico. Le gustaría que otros profesionales como psicólogos o las enfermeras pudieran ayudar a pacientes como ella, a sobrellevar mejor la situación que les ha tocado vivir.
8. Rol y relaciones sociales
a. Comunicación (lenguaje, parla clara y correcta, expresión,
comprensión): Su lenguaje y comunicación es fluido; se expresa
tanto en catalán como en español. No tiene ningún problema en el habla, se puede mantener una conversación fluida con ella. También refiere no tener problemas para expresarse ni para comprender.
b. Relaciones personales:
i. Estructural familiar: Vive con sus padres y su hermana, tiene una familia bien estructurada y sin ningún problema entre ellos. Su familia que no se ha separado de su lado en ningún momento y reconoce que, sin el gran apoyo de ellos, las cosas no hubieran ido tan bien.
ii. Relaciones amistosas: Tiene muchos amigos, mantiene una relación buena con ellos; no tiene problemas en sus relaciones de amistades.
c. Rol:
i. Responsabilidades: Tiene el rol de hija en la familia, ayuda a su madre en las tareas de la casa y se dedica plenamente a sus estudios, porque su sueño es ser enfermera.
9. Sexualidad y reproducción
a. Número de hijos: No tiene hijos.
b. Abortos: No ha sufrido ningún aborto
c. Menstruación: La menstruación la tiene regular, pero sufre
mucho de dolores durante el periodo y además tiene mucha cantidad, por lo cual a veces sufre un poco de anemia.
e. Enfermedades de transmisión sexual: No sufre enfermedades
de transmisión sexual.
f. Vivencia de la sexualidad: Buena vivencia de la sexualidad,
actualmente activa.
g. Problemas sexuales: No sufre problemas sexuales.
10. Adaptación y tolerancia al estrés
a. Capacidad para tomar decisiones vitales: Verbaliza ser una
persona muy independiente, y no le cuesta tomar las decisiones vitales, es consciente de las decisiones que toma y siempre que las toma está muy segura de ellas.
b. Cambios vitales principales (cambio al estilo de vida):
Después del diagnóstico de la enfermedad, le ha cambiado el estilo de vida un poco a peor, pues ahora refiere que ha de hacer menos cosas en un día y las que hace hacerlas tranquilamente. Piensa bastante en ella y en su salud y verbaliza que quizás se ha vuelto un poco egoísta con su alrededor, pero la situación ha hecho que sea así.
c. Manejo del estrés: Tiene un buen manejo del estrés e intenta
llevar la situación lo mejor que puede. 11. Valores y creencias
a. Fuerza de voluntad: Es una persona con mucha fuerza de
voluntad, muy joven y que, a pesar de las adversidades y los problemas, tiene ganas de tirar hacia adelantes y de aprender a vivir con la enfermedad y todo lo que se le ponga en el camino. b. Religión: Es atea, no sigue ninguna religión.
c. Espiritualidad: Refiere no ser espiritual.
d. Cambio reciente de valores: Sus valores son los que ha
adquirido desde pequeña, pero ahora ha aprendido a valorar la vida y los pequeños momentos que éste la regala, porque en un momento dado puede recaer.
e. Cambio reciente de creencias: No ha sufrido cambio de
creencias.
f. Necesidades durante la hospitalización: No requiere de
g. Planes de futuro: Recuperarse al 100% de este proceso de
enfermedad, seguir adelante con sus metas, cumplir sueños, pasar tiempo rodeada de aquellos que quiere y que la quieren y sobre todo valorar las grandes cosas que nos regala la vida, aunque haya adversidades y piedras por el camino. Es una persona resiliente con ganas de seguir viviendo y con una gran sonrisa en su rostro.
C) VALORACIÓN GLOBAL
Paciente mujer de 19 años, sin alergias conocidas. Acude al servicio de urgencias del Hospital General de Cataluña, en Sant Cugat del Vallès, por presentar edemas importantes en ambas extremidades inferiores acompañado de fóvea de 4 días de evolución. Se decide dejar ingresada por sospecha de un síndrome nefrótico y para estudio y observación del cuadro clínico. No refiere ningún otro signo ni síntoma añadido. Se realizan pruebas analíticas y complementarias como la biopsia de riñón derecho, con el conocido antecedente de 2 años atrás cuando se le diagnosticó un posible LES que no se acabó de diagnosticar bien por otro equipo médico, así como tampoco se trató debidamente. Finalmente, el diagnostico después de 8 días de ingreso es nefritis lúpica grado IV, que ha cursado con un síndrome nefrótico, a causa de la dicha enfermedad. Se trata de un brote de la enfermedad, que esta vez ha afectado a los riñones. La paciente toma medicación de manera habitual en su domicilio que se le pauto cuando debuto con el cuadro clínico. Actualmente toma Dolquine, Losartán, Cellcept, Prednisona y Omeprazol, con buena tolerancia a estos. No se conoce la etiología de la enfermedad, ya que no tiene antecedentes familiares relacionados con la misma.
