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ASOCIACIÓN
ESPA˜
NOLA
DE
PEDIATRÍA
Diagnóstico
y
seguimiento
de
los
pacientes
con
hipotiroidismo
congénito
diagnosticados
por
cribado
neonatal
夽
Amparo
Rodríguez
Sánchez
a,
María
J.
Chueca
Guindulain
b,
María
Alija
Merillas
c,
Susana
Ares
Segura
d,∗,
José
Carlos
Moreno
Navarro
ey
María
Dolores
Rodríguez
Arnao
a,
en
representación
del
Grupo
de
Trabajo
de
Tiroides
de
la
Sociedad
Espa˜
nola
de
Endocrinología
Pediátrica
(SEEP)
1aSeccióndeEndocrinologíaPediátrica,CentroClínicodeSeguimientodeEndocrinopatíasCongénitas,ComunidadAutónomade
Madrid,HospitalGeneralUniversitarioGregorioMara˜nón,Madrid,Espa˜na
bSeccióndeEndocrinologíaPediátrica,ComplejoHospitalariodeNavarra,Pamplona,Navarra,Espa˜na
cSeccióndeEndocrinologíaPediátrica,HospitalUniversitariodeGuadalajara,Guadalajara,Espa˜na dServiciodeNeonatología,HospitalUniversitarioLaPaz,Madrid,Espa˜na
eInstitutodeMedicinayGenéticaMolecular(INGEMM),HospitalUniversitarioLaPaz,Madrid,Espa˜na
Recibidoel25deseptiembrede2018;aceptadoel5denoviembrede2018 DisponibleenInternetel24deenerode2019
PALABRASCLAVE
Hipotiroidismo congénito; Cribadoneonatal; Detecciónprecoz; Unidadesde seguimiento endocrinopatías; T4libre;
Hormonaestimulante deltiroides;
L-tiroxina;
Genéticamolecular hipotirodismo
Resumen ElProgramadecribadoodetecciónprecozdelhipotiroidismocongénito(HC)esuno delosmayoresavanceslogradosenPediatría.Lashormonastiroideassonimprescindiblespara eldesarrolloylamaduracióncerebral,quecontinúanenlaetapaneonatal.Elhipotiroidismo decomienzoenlosprimerosmesesdevidaoriginalesionesirreversiblesenelsistemanervioso centralyesunadelascausasmásfrecuentesyevitablesderetrasomental.Eldiagnósticoclínico estardío,porloquerequiereestudioanalíticoparapoderefectuareltratamientoadecuado.
Esteartículoactualizalosobjetivos,losprocedimientosdiagnósticos, laspruebas impres-cindibles ycomplementariasrequeridas,la etiologíay losdiagnósticosdiferencialesenesta patología.Conespecialénfasisenlosrequerimientosdeloscentrosdeseguimientopara pro-tocolizar los resultados deltratamiento con L-tiroxina administrada de formainmediata al diagnósticoyalasdosisqueevitenfasesdeinfraosupradosificaciónquepuedenalterar diver-sosaspectosdeldesarrollocognitivo.Larevaluacióndeetiologíapermanentevs.transitoriase recomiendasiempredespuésdelos3a˜nosdeedad.
夽
ParalarealizacióndeestetrabajosehautilizadoelinstrumentoAGREE:TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversión (www.agreecollaboration.org).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:susana.ares@salud.madrid.org(S.AresSegura).
1 LosmiembrosdelGrupodeTrabajodeTiroidesdelaSociedadEspa˜noladeEndocrinologíaPediátrica(SEEP)sepresentanenanexo1. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.11.002
Larelevanciadeesteprogramaprecisasudifusiónatodaslasáreasdepediatría.Elobjetivo principal,evitar elda˜nocerebralenestos pacientes,se halogradoy esademás altamente beneficiosodesdeelpuntodevistaeconómico.
Otrosaspectos paraoptimizar losresultadoscognitivos contodosloscontrolesperiódicos necesariosylograrlainclusióndeldiagnósticodelHCcentral,precisanimplementarlosrecursos deloscentrosdeseguimientoycontinuaravanzandosegúnlosconocimientosactuales. ©2018PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeAsociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa. Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Congenital hypothyroidism; Neonatalscreening; Earlydetection; Follow-upunitsfor endocrinediseases; FreeT4;
TSH; L-thyroxin; Moleculargenetics
Diagnosisandfollow-upofpatientswithcongenitalhypothyroidismdetected byneonatalscreening
Abstract Thescreeningprogramofcongenitalhypothyroidism(CH)isprobablyoneofthebest achievementsinpaediatrics.Thyroidhormonesareessentialforbraindevelopmentandbrain maturationthatcontinuethroughtheneonatalperiod.Hypothyroidismthatbeginsinthefirst monthsoflifecausesirreversibledamagetothecentralnervoussystem,andisoneofthemost frequentandpreventablecausesofmentalretardation.Aschildrenwithcongenital hypothyroi-dismarebornwithanormalappearance,analyticalstudiesarerequiredtoimmediatelystart theappropriatetherapy.
Thisarticleanalysestheaims,diagnosticprocedures,testsrequired,aetiology,and differen-tialdiagnosisinthisdisorder.Especiallyrelevantistoperformfrequentmonitoringtoensure doseadjustmentsofL-Thyroxinetherapy,avoidinginfra-orsupra-dosingthatnegativelyaffects neurosensoryfunctions.Re-evaluationoftheaetiologypermanentvstransienthypothyroidism isalwaysrecommendedafter3yearsofchronologicalage.
Therelevanceofthisscreeningprogramshouldbewidelydiscussedinpaediatrics.Themain objectiveistoavoid cerebraldamageinthesepatients,andhasbeenhighlysuccessfuland economicallybeneficial.
Otheraspectsarerequiredtooptimisepatientoutcomes,toperformallthecontrols accor-ding to the recommendations andto include, inthe near future, the diagnosis ofcentral hypothyroidism.Implementationofthisprogram isnecessarytoprogressinaccordancewith currentscientificknowledge.
©2018 PublishedbyElsevier Espa˜na, S.L.U.onbehalfofAsociaci´on Espa˜nola dePediatr´ıa. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El hipotiroidismo se caracteriza por la situación clínica y analíticaresultantedeladisminucióndelaactividad bioló-gicadelashormonastiroideasaniveltisular;enlamayoría deloscasos,coincideconundescensodelosniveles plas-máticosde hormonas tiroideas y elevación de tirotropina hipofisaria(TSH).
Elhipotiroidismo congénito(HC)yneonatalcomprende ungrupoheterogéneodealteracionestiroideasque produ-cenhipofuncióntiroidea,detectableyaenlaprimeraetapa delavidadelreciénnacido1,2.
Lashormonastiroideassonimprescindiblesparalograrel desarrolloylamaduracióncerebralnormales.El hipotiroi-dismodecomienzoenlosprimerosmesesdevidaoriginará lesionesirreversibles enelsistemanerviosocentral.ElHC yneonatal debede serdiagnosticado ytratado de forma urgente,porqueesunacausafrecuenteyevitablederetraso mental3-6.
Lossíntomasclínicossoninespecíficos,progresanen rela-cióndirectaconeltiempo transcurridoylaintensidaddel hipotiroidismo.Enelprimermesdevida,etapaenlaque
debe deiniciarseel tratamiento, solamente un 5% delos ni˜nosafectosseríandiagnosticablesclínicamente.
ElprimerprogramadecribadoneonataldeHCserealizó enQuebecen19741.Actualmente,lamayoríadelospaíses
desarrollados ofrecen estacobertura, noasí lospaísesen desarrollo7.
EstosprogramashanpermitidoconocerqueelHCesmuy frecuenteyhanevitado,enla granmayoría deloscasos, el da˜no cerebral con retraso mental permanente que se observabaanteriormenteenestosni˜nos.
La prevalencia del HC primario, por afectación de la glándula tiroides, es, en series internacionales, de 1:2.000reciénnacidosycoincide conlosdatospublicados deEspa˜na7,8.
Objetivo
del
programa
de
cribado
neonatal
de
hipotiroidismo
congénito
Tabla1 ObjetivosdelCentroClínicodeSeguimientodehipotiroidismocongénito
ConfirmareldiagnósticodeHCmediantelahistoriaclínica,exploraciónydatosanalíticos(bioquímicosydeimagen) necesarios,condisponibilidadinmediataderesultados
Informarytranquilizaralafamilia;explicarventajasdeladetecciónprecoz
Iniciareltratamientourgente(L-tiroxina)yoptimizarloencontrolesperiódicosparanormalizarlafuncióntiroidea Lograrundesarrolloneurológicoypsicomotorycocienteintelectualenlímitesnormalesyevitarcomorbilidades Diagnosticarlacausa(HCpermanente/transitorio)
Diagnosticarotrasalteracionescongénitasquepudieranasociarse
MantenerunainformaciónbidireccionalconelCentrodeDiagnósticoparapoderevaluarlosresultadosyeficaciadelPrograma Establecerunarelacióndirectaconelpediatradelni˜noparapoderrealizaruntratamientointegral
Fuente:Rodríguez-Arnaoetal.8yRodríguezSánchezetal.15.
Elobjetivoprincipalesladetecciónyeltratamientodel HCseveroypermanente.LadeteccióndelHCleve perma-nenteotransitorioseríaobjetivosecundario.
Entodosellosseevitaelda˜noneurológicoysereducen la morbilidad,la mortalidadylas posibles discapacidades asociadasadichasenfermedades.
Esimportanteresaltarquelaspruebasdecribado neona-talnosonprocedimientosdediagnóstico.Lospacientesque presentenunresultado positivorequerirán procedimientos diagnósticos posteriores, para ello se debe contar con el apoyo de clínicos especializados en su diagnóstico y tra-tamiento(centros clínicosdeseguimiento [CCS]).Los CCS deberíanreunirdeterminadascondiciones(tablas1y2).Su objetivoesconfirmareldiagnósticodeHCeiniciar rápida-menteeltratamientooexcluirdichaenfermedad8,9.
El cribado neonatal no debe identificarse solo con un procedimientodelaboratorio,sinoconunaactividad mul-tidisciplinar cuya coordinación con el sistema sanitario asistencialresultaimprescindibleparaasegurarsueficacia yeficiencia.
Procedimiento
en
el
cribado
de
hipotiroidismo
congénito
MedicióndeTSH
Latomademuestrasseplanificadeformaquealcanceuna coberturadel100% delosreciénnacidosyeltratamiento precozdel100%deloscasosdetectados.
Ladetecciónprecozdelhipotiroidismocongénito prima-riosellevaacabopormedicióndeTSHalas48hdevida, evitandoelaumentofisiológicoinicialdeestahormona.
Laobtencióndemuestradesangre capilarporpunción deltalóndelreciénnacidoserealizasobrepapelstandard absorbente,precisapersonalsanitarioentrenadopara opti-mizarlosresultados8.
La TSH se analiza por inmunofluorescencia (DELFIA®, LaboratoriosPerkinelmer). Elpunto de corte,por encima delcualexistesospechadepresentarlaenfermedad,está establecidoen>7-10UI/ml.Serealiza,deforma comple-mentaria,lamedicióndetiroxinatotal(T4T)cuandolaTSH essuperioralpuntodecorteestablecido.
Actualmente,enEspa˜naentodosloscentrosdecribado deHCseanalizaTSHysoloenalgunascomunidades autó-nomas(vasca,NavarrayCantabria)sedeterminaninicialy simultáneamenteTSHyT4T.
El hipotiroidismo central (secundario o terciario) no es detectado en los programas que analizan únicamente TSH10,11.
Confirmacióndiagnósticadelhipotiroidismo congénito
El centro de cribado, ante un resultado analítico posi-tivo, contacta de forma urgente al paciente identificado y se remite inmediatamente al CCS, donde se realizará la confirmación de hipotiroidismo y el estudio etiológico de la alteración tiroidea, sin demorar el comienzo del tratamiento12-17.
Tabla2 RequisitosdelCentroClínicodeSeguimientodehipotiroidismocongénito
EspecialistasenEndocrinologíaPediátricaconexperienciaenestaenfermedadydisponibilidadplena
ServiciodeBioquímica,paradeterminacionesanalíticasdeconfirmacióndiagnósticarápidaycontrolesposteriores ServiciodeMedicinaNuclear(gammagrafíatiroideainicialurgente)
ServiciodeRadiologíapediátrica(ecografíatiroidea,maduraciónósea) ServiciodePsicologíaparaevaluaciones
Hospitalización,Neonatología Relaciónconelpediatradelpaciente
ComunicacióndirectapersonalconelCentrodeDiagnósticoparaevaluarresultadosyeficaciadelprograma RelaciónperiódicaconlaSubdirecciónGeneraldePromocióndelaSaludyPrevencióndelaConsejeríadeSanidadu
organismoresponsabledelPrograma
ReunionesdeComitédeExpertosparaevaluarymejorarlosresultadosdelprograma
Tabla3 Etiologíadelhipotiroidismocongénito. Dishormo-nogénesistiroidea
1.Defectodelatrapamientootransportedeyodo 2.Alteracionesdelaorganificación
Mutacióndelgendeperoxidasa
Alteracionesdelafuentedeperóxidodehidrógeno Alteracionesaceptoresdeyodo
SíndromedePendred
3.Déficitdelacoplamientodelasyodotironinas
SíndromedeHollander
4.Déficitdeladeshalogenasadeyodotirosinas 5.Yodoproteínasanómalas
6.Alteracionesdelasíntesisdetiroglobulina
MutacióndelgendeTg ReduccióndeTgmRNA ProteínaTgtruncada HiposializacióndeTg
7.InsensibilidadaTSH
Laetiologíadelhipotiroidismocongénitoes multifacto-rial,el95%deloscasosesdebidoahipotiroidismoprimario (alteracióndelaglándulatiroides)ymásinfrecuenteelde origencentral.
El hipotiroidismo congénito y neonatal aparece ya en el momento del nacimiento. Según la causa, puede ser permanente, precisa tratamiento durante toda la vida; o transitorio,reversibleespontáneamente al desaparecerla causaquelooriginó(p.ej.,unexcesodeyodoopresenciade anticuerposantitiroideosmaternos).Sinembargo,todoslos casosrequierentratamientoparanormalizarlafunción tiroi-deadurantelaépocadeldesarrollocerebral,siendoineficaz sicomienzaposteriormente(«efectoventana»)4.
LacausamásfrecuentedeHCprimariopermanenteesla disgenesiatiroidea(85-90%),lamayoríadeloscasosectopias tiroideas(60-65%)y ensegundolugar agenesia o atireosis (35-40%).Las dishormonogénesis (tabla3)corresponden a un10% de loscasos. En algunos pacientescon disgenesia tiroideasehanidentificadomutacionesespecíficasenelgen TTF-2yenfactoresdetranscripcióndegénesistiroidea.
La etiología del hipotiroidismo es en algunos casos desconocida; numerosos genes pueden estar implicados enlaetiologíamultifactorial delhipotiroidismo congénito primario17-24.
Comunicacióndeldiagnóstico
Esuneslabónprimordialeneldiagnósticoyeltratamiento delHC.Buscaquelospadrescomprendanelbeneficioque supone el diagnóstico precoz para prevenir el da˜no cere-bral,aprendan aadministrarcorrectamentelamediación, mantenganunabuenaadherenciaaltratamientoyrealicen unadecuadoseguimientoeltiempoquedureelHC(meses, a˜nos,otodalavida).Lainformacióninicialladeberealizar personalexperto,asegurándosedequelospadres compren-denperfectamentelainformación.
1ª muestra(papel, sangre ), TSH: mU/L
TSH <7
Normal
TSH >7
TSH : 7-10 TSH >10
2ª muestra, papel
TSH <7 TSH >7
Consulta Urgente Centro Seguimiento
Confirma Diagnostico TTO Urgente
TSH<10
Hipertirotropinemia transitoria Seguimiento
TSH>10
Mantener tto
3 años: Dx etiológico
Figura1 Algoritmodeactuaciónenelprogramadedetección precozdelhipotiroidismocongénito.
Actuaciónenelcentroclínicodeseguimientode hipotiroidismocongénito
Lapautadeactuaciónanteunresultadopositivoenel cri-badoneonatalseexponeenlafigura1.
Entodosloscasosserealiza unaanamnesis personaly familiar, conespecial incidencia enposiblesantecedentes deingesta defármacosoutilizaciónde compuestos yoda-dos, historia de enfermedad tiroidea familiar, sobre todo materna,yensíntomasdehipofuncióntiroidea.
Laexploración clínica aporta los síntomaso signos del hipotiroidismo(tabla4).
Pruebascomplementarias
Losresultadosobtenidosenlamuestradesangreenpapelde filtrosonconfirmadosmedianteanalíticaensangrevenosa (TSH, T4L).Enelhipotiroidismo primario las cifras eleva-dasdeTSHseacompa˜nandevaloresdisminuidosdeT4L.La determinacióndetiroglobulinainformadelapresenciade
Tabla4 Signosysíntomasclínicosenhipotiroidismo con-génito.Índicedehipotiroidismocongénito
Puntuaciónporsignosysíntomas A B
1.Sexofemenino 0,3 1
2.Gestación>40semanas 0,3 1
3.Ictericiaprolongada 0,3 1
4.Peso>3.500g 0,5 1
5.Herniaumbilical 1 2
6.Problemasdesucción 1
---7.Hipotonía 1 1
8.Estre˜nimiento 1 2
9.Macroglosia 1 1
10.Inactividad 1
---11.Pielmarmorata 1 1
12.Pielseca,áspera 1,5 1
13.Fontanelaposterior>0,5mm2 1,5 1
14.Faciestípica 3 2
Puntuaciónclínicaindicativadehipotiroidismocongénito: supe-riora4puntos.
glándulatiroides.Lapresenciadeanticuerposantitiroideos apoyaeldiagnósticodebloqueotransitorioautoinmunedel tiroides.Layoduriaelevada,superiora200g/lindica expo-siciónaexcesodeyodoconbloqueodelafuncióntiroidea. Laspruebasdeimagen,ecografíaygammagrafíatiroidea sondegranutilidadparadeterminarlacausadelHC.El diag-nósticodedisgenesiaesdefinitivo,mientrasqueuntiroides eutópicoconcaptaciónnormalpuedeindicarHCtransitorio.
La ecografíatiroidea permiteverificar lapresencia de tejidotiroideo enel cuello. Puedediferenciar la disgene-sia tiroidea(agenesia oectopia)dela dishormonogénesis, queserepresentacon tiroidesdelocalizaciónnormal.Sin embargo,lainterpretacióndelosresultadosdelaecografía tiroideaenelneonatorequiereunaaltaespecialización.
Lagammagrafíatiroideacon123Io99Tclocalizala
glán-dulatiroides,define sutama˜noyestablece eldiagnóstico definitivodeagenesia,ectopia,hemiagenesiaohipoplasia. Sinosevisualizaeltiroidesgammagráficamenteylascifras de tiroglobulina son elevadas, será útil realizar una eco-grafía, ya que la glándula puede estar bloqueada por la presenciadeanticuerposbloqueantesdeltiroides (enferme-dadtiroideaautoinmunematerna)otratarsedeundefecto elatrapamiento delyodoendishormonogénesis(NIS),una alteracióngenéticadeTSH-omutacionesinactivantesdel receptorde TSH. Encasos debloqueo parcial, el tiroides puedeestareutópicoyserdetama˜nonormal.
Otrosestudios(noimprescindibleseneldiagnóstico inicial)
Potenciales auditivos evocados:la relaciónentre la hipo-función tiroidea y la sordera es bien conocida. Algunas dishormonogénesis (síndrome de Pendred, síndrome de Hollander)debensospecharsesiexistesorderafamiliar.
Los pacientesconHC puedenpresentaranomalías con-génitas enmayorfrecuencia quela población general,en especial alteraciones cardiacas; por ello es conveniente realizar unestudio cardiológico, La evaluación inicial por neuropediatría también es de gran utilidad, ya que pue-denexistirotras enfermedadesqueproduzcan retrasodel desarrollopsicomotor.
Diagnósticodiferencial
Si en un recién nacido se detecta HC mediante cribado neonatal yen el análisis realizado enel CCSse confirma medianteel estudiodefuncióntiroidea,nosedebe plan-tearningún diagnóstico diferencialymenos aúnposponer el inicio del tratamiento para definir exhaustivamente su etiología. El diagnóstico definitivo se podrá esclarecer en muchoscasosenelreplanteamientoarealizaralos3a˜nos de edad cronológica, y en otros, sobre todo transitorios, persistiráladudasobresuetiología.
Elpediatrahadecerciorarsedelanormalidaddela fun-ción tiroidea enlos reciénnacidos procedentes de países dondenoexisteestecribado.
Existensituacionesespecialesenlasqueserecomienda realizarunprotocolodemuestrasseriadasdeTSHalas2y 4semanasdevida,porposibleelevacióntardíadeTSHopor necesidaddedeterminarT4yTSH(tabla5)25-28.
Tabla5 Situacionesespecialesenladetecciónprecozde hipotiroidismocongénito
Reciénnacidoscon<30semanasdegestación Reciénnacidosconpesoigualoinferiora1.500g
Utilizacióndeantisépticosyodadosenelpartooenelrecién nacido(cesáreas,cirugíamayor)
Realizacióndetécnicasradiológicasconcontrastesyodados Insercióndecatéteresdesilástico,cateterismoscardiacos NeonatosconsíndromedeDown
Partosmúltiples;particularmentegemelosdelmismosexo (posibilidaddetransfusiónfeto-fetal)
NeonatosingresadosenUnidadesdeCuidadosIntensivos Muestraspostransfusionales
Fuente:RodríguezSánchezetal.15.
Tratamientodelhipotiroidismocongénito
En el hipotiroidismo congénito y neonatal el da˜no cere-braldependedirectamentedeltiempotranscurridodesdeel comienzodelhipotiroidismoyelcomienzodeltratamiento. Eltratamientodebeiniciarseloantesposible;es recomen-dable realizarloantes delos15díasde edad. Laedad de comienzodeltratamientodebecoincidirconeldíadel diag-nósticoynodebe retrasarseel comienzo deltratamiento pararealizarpruebascomplementariasdelocalización diag-nóstica.
ElfármacodeeleccióneslaL-tiroxinasintéticaporvía oral,administrada30minantesdeunatoma,cada24h,a dosisde10-15g/kg/día29-33.
Los preparadosgenéricos deL-tiroxina nopresentanla mismabiodisponibilidad34.Lasfórmulasmagistralesliquidas
deL-tiroxinanosonestables.Laabsorciónsevemodificada siseingierenpreparadosconsoja,hierro,calcio,hidróxido dealuminio,omeprazol,fibra,sucralfatooresinas.
Después de comenzar el tratamiento con L-tiroxina se deben realizar controles clínicos y analíticos frecuentes paraoptimizaciónterapéutica.Recomendamosunasegunda visita a los 2 días para confirmar la aceptación del diag-nósticoyeltratamiento,unatercera exploraciónalos15 díascuandoserealizandeterminación deTSHyT4L; des-puésmensualmentedurante losprimeros6mesesdevida; posteriormentecada2meseshasta ela˜nodeedad ycada 3-4meseshastasureevaluaciónalos3a˜nosdeedad.
Encadavisitasedeberealizarunaexploraciónfísica com-pleta y análisis de niveles de T4Ly TSH. El objetivo del tratamientoesnormalizarrápidamentelosnivelesde T4L yTSH.T4L debepermanecer enlímitesaltos de normali-dad,evitandotantohipocomohipertiroidismosubclínico35.
Siseproduceunamodificaciónenladosis deL-tiroxinase efectuaráuncontroldeTSHyT4Lalas4semanas.
Diagnósticodefinitivodelhipotiroidismocongénito
Reevaluación diagnóstica definitiva en CCS: supender tratamiento con ltiroxina 1 mes
Suero: TSH, T41,Tg. Ac antitiroideos Ecografía tiroidea
En casos específicos: gammagrafía tiroidea 1123 test de perclorato estudio genético molecular
TSH <5 mUI/I y T41 normal HC transitorio
TSH: 5-10 mUI/I y T41 normal disfunción tiroidea permanente
TSH>10 mUI/L HC permanente
Reiniciar tratamiento seguimiento periódico Seguimiento periódico
estudio familiar
considerar reanudar tratamiento en casos específicos Seguimiento clínico y analítico:3-6 m
si función tiroidea normal al años: alta
Figura2 Algoritmodereevaluacióndiagnósticadefinitivadelhipotiroidismocongénito.
edad, puede realizarse en los casos no diagnosticados la revaluacióndiagnóstica(fig.2).
Los ni˜noscon diagnósticoinicialdeagenesiatiroidea o tiroidesectópico,permanentes,noprecisanrevaluación.Se plantealarevaluacióndiagnósticaenlosni˜nosconHCy tiroi-deseutópicoeneldiagnósticoinicial,yenaquellosconHC yetiologíanofiliada36,37.Tambiénseplanteaeste
diagnós-ticoenlospacientesenlosquenoserealizóeldiagnóstico definitivo(gammagrafía)eneliniciodeltratamiento.Enla revaluacióndiagnóstica,ysiempreapartirdelos3a˜nos,se puedenseguir2estrategias:
Sideseamosconocersielhipotiroidismoespermanente otransitorio,bastacondisminuirladosisdeL-tiroxinaque esté recibiendo a la mitad y al mes evaluar TSH y T4L: si laTSH es superior o iguala 10 mUI/l,se consideraHC permanenteysereanudaráeltratamientoconL-tiroxinaa ladosisquelemantenía eutiroideo.EnpacientesconTSH inicialmuyelevadaytiroideseutópicoessuficiente suspen-derL-tiroxinasolodurante2semanasparaobtenervalores elevadosdeTSH.
Sielobjetivoesrealizarundiagnósticodefinitivo,se sus-pende el tratamiento con L-tiroxina unmes y se evalúan laT4L,laTSH,latiroglobulinaylosanticuerpos antitiroi-deos(antitiroglobulina,antiperoxidasatiroidea).Cuandono serealizóantesdeliniciodeltratamiento,lagammagrafía tiroidea(99Tc)puedediagnosticarectopiaoposibleagenesia
tiroidea,confirmandoestaconecografíadeltiroides.Enlos casosdeHCpermanente con tiroideseutópico la gamma-grafíatiroideacon123Ipermiterealizaruntestdedescarga
con percloratopara el diagnóstico dedishormonogénesis. Losestudiosgenéticosmolecularessondegran utilidaden eldiagnósticodeHC.
ApuntanaunHCpermanentecontiroideseutópico: fami-liaresenprimergradocon bocioohipotiroidismoprimario eutópicocongénito,hipoplasiatiroideaeneldiagnóstico ini-cial,necesidaddedosisaltasdeL-tiroxina(>2g/kg/día) enelseguimiento,hiperplasiatiroideaenlarevaluación.
La etiología del HC según los resultados de la ree-valuación diagnóstica se expone en la tabla 3. Si se confirma una etiología permanente, la familia debe ser informadadelanecesidaddemantenereltratamientocon L-tiroxinadurante todala vida,con las modificacionesde
dosificaciónnecesarias.Encasodehipotiroidismo transito-rio,sediscontinúaeltratamiento.
Pronóstico
Ladetecciónprecozdelhipotiroidismocongénitomediante programadecribadoneonatalevitael retrasomental que estosni˜nospresentabanalrealizardiagnósticoclínico, tar-dío.ElcocienteintelectualenlospacientesconHCtratados precozyadecuadamenteesnormal17,18,36,38,39.
A pesar de comenzar el tratamiento precoz, en algu-noscasossehadetectadodisfuncióncerebralmínima,que conlleva problemas deconducta, alteraciones en la com-prensióndellenguaje,enlamotricidadfina,discriminación perceptomotorayvisuomotora,casisiempredeescasa rele-vancia para una vida normal. Estas alteraciones se han relacionadoconlaedaddeiniciodeltratamiento(superior a15-21días),dosisdeL-tiroxina(generalmenteinferiorala recomendada),severidadinicialdelhipotiroidismoyniveles deT4Lenelseguimientoinferioresosuperioresalosvalores recomendados.Los nivelesexcesivamentealtosdeT4Len losprimerosmesessepuedenasociarafaltadeatenciónen a˜nosposteriores35.
Lainterrupcióndeltratamientoantesdelos3a˜nossin supervisiónmédicanicontrolposterioresunasituacióncon gravesconsecuenciassobreeldesarrolloneurológico.
Esimportante el seguimiento paralograr no solobuen desarrollo madurativo, también evolución y crecimiento óptimos. En países donde no existen CCS de pacientes con HC se describen hasta un 25-30% de abandonos del tratamiento37,40.
Transiciónalavidaadulta
Los ni˜nos afectados de HC han de seguirse en CCS hasta quefinalicen lapubertadyalcancentalla final16,17.
ysurelacióncon problemascardiovasculares,sobrepesoy defectosenlamineralizaciónóseaenlavidaadulta.
Soloel70%delosadultosconHCrealizanunadecuado cumplimientodeltratamiento.Estoesespecialmente preo-cupanteen el caso de mujerescon deseo concepcionalo embarazadasenlasquelasnecesidadesdehormonas tiroi-deas aumentan. El tratamiento óptimo del hipotiroidismo maternoesimportanteparalograrunembarazonormalcon un desarrollo neurocognitivo adecuado del ni˜no.Se reco-miendaquelamonitorizacióndeltratamientoseaadecuada a lo largo de toda la infancia yla vida adulta. Se preci-sanestrategiaseducacionalesquemejorenlaadherenciaal tratamiento,especialmenteenlaetapadelatransición.
Problemasnoresueltosenladetecciónprecozde hipotiroidismocongénito
Antelasospechaclínicadehipotiroidismo,inclusocon cri-badonormal,elpediatradebesolicitarunadeterminación urgentede T4L yTSH, ya que pueden existir elevaciones tardíasdeTSH.Otrascausasinfrecuentes,comoel hipoti-roidismoconsumptivoporhiperactividaddedesyodasaiiien
grandeshemangiomasenelperiodoposnatal,tampocoson detectadasenlosprogramasdecribado(TSHyT4iniciales normales)27.
ElcribadoquedeterminasoloTSHnoidentificaloscasos deHCcentral10,11.ElHCcentral,aisladooasociadoa
hipo-pituitarismo, es más frecuente (1:16.000-1:20.000) de la incidenciapreviamentereportada(1:100.000),porloquese aconsejaampliarelcribadoconladeterminaciónsimultánea deTSHyT4T.Actualmente,sepreconizael análisisdeT4 enlamuestradelreciénnacido;elloevitaríaeldiagnóstico tardíodeestospacientes,muchosdeellosasintomáticoso conclínicainespecífica.
Las alteraciones de TSH-␣ y TSH- pueden manifes-tarseconunaelevacióntardíadeTSH.Lasalteracionesdel transportadorMCT8 sedeben sospechar en pacientescon alteracionesneurológicas duranteelprimera˜nodevida,y cursanconfuncióntiroideainicialnormal16,17.
Conclusiones
ElProgramadeDetecciónPrecozdelHChasidounodelos mayoresavancesenprevenciónysaludinfantildelsigloxx.
Ladeteccióndeestospacientesevitaelsufrimientopersonal yfamiliar deunpaciente con da˜nocerebral permanente. Económicamente,estosprogramassondealtarentabilidad social;sinembargo,soloel25%delapoblaciónmundialse beneficiadeellos.
ConsensuarsiesprecisodeterminarsoloTSH,T4oambas paratambiéndetectarhipotiroidismocentral,asícomo dis-minuirel nivel de cortede TSH a5 mIU/l,para detectar hipotiroidismos más leves, precisa análisis más profundos de coste-beneficio en los que hay que trabajar evitando incrementarelnúmerodefalsospositivos.
Por todo ello, en los próximos a˜nos, estos programas debendotarsedelasinfraestructurasnecesariaspara ade-cuarlos a los conocimientos científicos del momento y difundiradecuadamente sus logrosen los foros sanitarios ysociales.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Anexo
1.
miembros
del
Grupo
de
Trabajo
de
Tiroides
de
la
Sociedad
Espa˜
nola
de
Endocrinología
Pediátrica
Caimari Jaume, María, Hospital Universitario Son Espases Baleares;CasanoSancho,PaulaHospitalSantJoandeDéu, Barcelona; Grau Bolado,Gema, Hospital Cruces, Vizcaya; Mu˜nozCalvo,M.Teresa,HospitalInfantilNi˜noJesús,Madrid; RialRodríguez,JoséManuel,HospitalUniversitarioNuestra Se˜noradeCandelaria,SantaCruzdeTenerife,yTemboury Molina,Carmen,HospitaldelSureste,Madrid.
Anexo
2.
Material
adicional
Sepuedeconsultarmaterialadicionalaesteartículoensu versiónelectrónicadisponibleenhttps://doi.org/10.1016/
j.anpedi.2018.11.002.
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