8 La complejidad de las relaciones en las familias con un paciente esqui-zofrénico nos obliga a un trabajo de colaboración con profesionales de ámbitos y formación diversos. Laflexibilidad y permeabilidad que ello nos exige no está en absoluto reñida con el rigor epistemológico de una mi-rada sistémica. Siqueremos que también aquí la terapia familiar siga avan-zando, no debemos cerrar las puertas a esta colaboración, que viene a po-ner de manifiesto la necesidad de un tratamiento multidisciplinar de la complejidad.
Es cierto que hay elementos epistemológicos de difícil conciliación. La terapia familiar no puede concebir este trastorno como una avería, metá-fora cuyos orígenes mecanicístas tan bien se ajustan al modelo médico do-minante. Es en este terreno donde no cabe contemporizar, ya que
diferen-
"--tes metáforas conducen a formas diversas de intervención. La avería, como la exclusiva transmisián genética que tantos fervores cándidos des-pierta hoy día, acaba achacando a un inexorable destino -sobre el que evidentemente no se puede casi ni intervenir, aunque sí resignarse- los designios de todo lo que nos sucede. Culpabilizándonos, tales metáforas nos arrebatan la responsabilidad; señalando la herida, se muestran inca-paces de devolvemos la salud o la normalidad ..
Es preciso, por tanto, dar un paso más allá del modelo dominante, cuyo lenguaje acaba imponiendo cierta forma de mirar la realidad. El terapeuta relaciona l, si por algo se caracteriza, es por mantener con orgullo otra mi-rada, una perspectiva más amplia, social, ecológica, donde se integran tan-to la patología como la necesaria colaboración con otros modelos diver-sos de intervención. Capaz de trabajar con la red, el terapeuta reniega de la metáfora de la avería, que pide a gritos la ayuda de un experto ... me-cánico.
Que ciertas prácticas no acaben de encajar con otras, por mor de su di-versa matriz conceptual, es algo lógico, asumible y, más aún, incluso es-perable. Eso demuestra que las metáforas no son neutras, y que el len-guaje enmarca toda una manera de percibir los fenómenos. Que respecto de la esquizofrenia la terapia familiar tiene aún mucho que decir es lo que quisiéramos dejar en claro en las páginas siguientes. Más allá de las limi-taciones con que los modelos abordan las realidades complejas de la vida humana, pensamos que debemos seguir trabajando para buscar puntos de contacto, elementos de conexión, instrumentos útiles, intervenciones prác-ticas ... Con ese fin hemos abierto el debate en las páginas de nuestra re-vista.
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Intervención familiar e
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esquizofrenia
y
otros trastornos
psicóticos: la terapia familiar y la
psicoeducación.
I¿Qué, cuándo y cómo?
NORBERTO BARl3AGELATA
RESUMEN
El autor pasa revista en esteartículo d las aportaciones de la terapia
familiar al tratamiento de la esquizofrenia y confronta estetipo de
intervenciones con las que se realizan desde una perspectiva
psicoeducatiua. Postula también la necesidad de que se creen equipos especializados en el tratamiento de las psicosis, que lleven a
cabo una intervención ecologica y una investigación integradora.
Estofavorecerá el incremento del conocimiento y que lasfamilias
con miembros psicoticos puedan proseguir eldesarrollo de lasetapas
evolutivas que tienen que desempeñar, sin queda¡'fijadas alevento
enfermedad de por vida.
I
ABSTRACT
The autbor reuieios in this papel' the contributions frorn the family
tberapy to the treatment of tbe schizophrenia, and itconfronts this
type of interuentions with those tbat are carried out from the
psychoeducational modeloIt also postulates the necessity to create
teams specialized in the treatrnent of thepsychoses tbat ca1'1yout an ecological interueruion and an integratiue inuestigation. According
to the autbor, this will favor the increment of the knotoledge and
also that thefamilies with psycbotic mernbers can continue the
deuelopment of the euolutionary stages that they have to cany out,
untbout beirig fixed of'for life to the illness label, with what would
stop tbeir grototb and later euolution.
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10 "...El horror de una irrealidad insoportable, esto no debe de ser muy distinto, se dijo,
del sufrimiento de un demente en aquellos momentos
en que, sentado con mansedumbre en los patios
del manicomio, la locura deja de ser su refugio ...»
MALCOLM LOWRY (Bajo el volcán, 1964)
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ntorno a la esquizofrenia,lo único que no provoca
incertidumbre e inquietud
es el diagnóstico y el cómo
ha-cerlo. En 1956, esa patología
hace nacer la terapia familiar
con un artículo --de todos cono-cido- de Gregory Bateson. Nues-tra intención en esta reflexión es recorrer, dentro de lo posible,
qué ha dicho y dice la terapia
familiar acerca de la
esquizofre-nia y de lo humano; qué dice
la psicoeducación de lo mismo.
Por último, intentaremosrazo-nar acerca de por qué optar por uno u otro tipo de intervención,
dejando unas conclusiones a
mo-do de resumen.
Laesquizofrenia, pues, hizo na-cer a la terapia familiar en 1956
y en realidad así es, pero no
sólo anuncia la terapia familiar para observar ese tipo decon -ductas sino, además, una episte-mología que se va a desarrollar
durante este fin de siglo como
el modelo de la complejidad.
No es éste el sitio y el momento de desarrollarlo, pero sí de dejar claras algunas de las miradas del
modelo sobre lo humano. Entre
otras cosas, descentraliza al
indi-viduo como el poseedor de una
mente; de una mente que reside
en su cerebro. Cree en una
men-te relacional, la define como un
circuito de retroalimentación con el mundo exterior+ G. Batesori'
la define así: «Consideremos
un hombre que derriba un árbol
con un hacha. Cada golpe del
hacha es modificado o
corregi-do, de acuerdo con la figura de
la cara cortada del árbol que ha
dejado el golpe anterior. Este
proceso autocorrectivo (es decir,
mental) es llevado a cabo por
un sistema total, árbol-ojos-cere-bro-músculo-hacha-golpe-árbol,
y este sistema total es el que
tie-ne características de mente
in-manente».
Entonces, las propiedades del individuo, su comportamiento, su
modo de comprender la realidad,
de interactuar con ella, es
pro-ducto más de las relaciones
en-tre las personas que propiedad
última del sujeto mismo
(Watzla-wick, 1967). La mirada cambia,
empezamos a ampliar el objeto
de estudio, ya no nos van a
im-portar tanto los síntomas que se asocian al diagnóstico de un
su-jeto, sino sus relaciones con el
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1. Bateson, G.,Pasos hacia unaecología de la mente. Buenos Aires. Carlos Lohlé, 1976, págs.
347.
mundo, en especial el más
pró-ximo, la familia. Porque nos in-teresará, entre otras cosas, cómo
responden ellos a su
comporta-miento anómalo, patológico,
dis-funcional. Va emergiendo
enton-ces otro individuo, desaparece
el mito del hombre hecho a sí
mismo y aparece el hombre que
se hace y hace a los demás en
relación.
Desde esta mirada, la terapia familiar intenta analizar al pacien-te psicótico, intenta -volverlo más humano». Esto necesita una acla-ración: -Iasper (959) distingue
dos géneros de alteraciones
psí-quicas: elde las alteraciones
psíqui-cas psicológicamente
incompren-sibles, enfermedades biológicas o psicosis, sujetas a las categorías causales, y el de las alteraciones
psíquicas psicológicamente
com-prensibles, enfermedades biográ-ficas, donde se incluyen las reac-ciones vivenciales, los desarrollos y las neurosís-.'
Vieja pregunta acerca de la
psiquiatría que mantiene
actua-lidad: saber si pertenece al
mun-do de lo científico natural o de
lo histórico cultural. Si las
enfer-medades mentales graves tendrán
que ser explicadas por
anoma-lías del cerebro o agentes tóxicos
que le agreden o si los
fenóme-nos anormales que observamos
necesitan de una comprensión,
primero biográfica y luego
inter-aCcional, del sujeto que la
pa-dece. A nuestro entender, y así
dejamos clara nuestra posición,
preferimos comprender lo que
un sujeto expresa, dice, se
com-porta, como producto de lo
his-tórico cultural en un sentido
amplio, y no negamos con ello
que un sujeto en un contexto
determinado no produzca un
tipo de organización cerebral,
bioquímica y estructuralmente
definida. Es evidente que esto
es coherente con la idea que
hemos descrito anteriormente
de lo que es la mente humana:
un circuito de retroalimentación donde lo interno --el cerebro
-es la base biológica del mismo y sólo una parte del circuito total.
En este punto, es necesario
volver a ver qué se dijo en el
ar-tículo pionero de 1956. De la
observación de las interacciones entre el paciente esquizofrénico
y miembros de su familia, se
constató un tipo de
comunica-ción que confundía alobservador de dicha relación. El responsa-ble último de los comportamien-tos que se observaban no era fá-cil atribuirIo a una de las partes.
Se lo denominó -interacción
pa-radójica», donde la comunicación verbal contradecía la comunica-ción no verbal, y se definió co-mo doble vínculo a esta interac-ción paradójica, que se producía
en un contexto relacional con
algunas características
determina-das (véase Bateson, 1956). Es
2. Alonso Femández, F., Fundamentos de lapsiquiatría actual, tomo 1,Madrid, Paz Montalvo, 1976, pág. 32.
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importante señalar que en dicho artículo no se concluye que do-ble vínculo es igual a
esquizo-frenia; está presente en muchas familias, pero lo que sí destaca es la intensidad y frecuencia de
este tipo comunicacional en las
familias que tienen un miembro
que reúne las condiciones de
esquizofrenia.
La genialidad de esta investi-gación, a nuestro entender, es el intento de volver a lo histórico
cultural o al mundo de lo
com-prensible, un universo -por otro
lado- tan incomprensible como
es la esquizofrenia.
En otro lugar de Estados
Uni-dos, simultáneamente, otros
in-vestigadores estaban analizando familias con pacientes
esquizo-frénicos y publicaban en 1958
otra descripción del tipo de in-teracción que acaecía en las
fa-milias que tenían un miembro
con este padecer (Wynne, 1958).
Ellos provenían de una línea
psicodinámica y describen un
ti-po de relación que
denomina-ron pseudomutualidad. La
des-criben como una característica
predominante en familias donde
uno de sus miembros padece
esquizofrenia. Postulan que los
seres humanos tenemos dos
di-ficultades a resolver -que
for-man un solo problema-; una
de ellas es la necesidad de desa-rrollar una identidad a lo largo
de nuestra vida y, la otra, la ne-cesidad primaria de
relacionar-nos. Decíamos un solo
proble-ma porque la identidad siempre
se va a adquirir en relación. A lo largo de este exhaustivo artículo
describen cómo se articula esta
pseudomutualidad (y los
meca-nismos compartidos por toda la
familia para mantenerla) que
tampoco (como el doble
víncu-lo) va a ser prerrogativa exclusi-va de las familias cOn pacientes
esquizofrénicos. En forma
resu-mida, la pseudomutualidad es
un tipo de relación donde lo
prioritario es darle un sentido, una continuidad a la relación. Es
«un esfuerzo por mantener la
idea o el sentimiento, por
iluso-rio que pueda ser, de que la
propia conducta y las expectati-vas se entretejen con la conduc-ta y las expecconduc-tativas de las otras
personas que participan en la
relación-e> Esto se va a hacer a costa de la identidad, de la dife-renciación, de negar los aspec-tos de no complementariedad.
Es necesario resaltar que los
autores se esfuerzan por
com-prender «el porqué» de ese
com-portamiento en los progenitores, y encuentran en su historia « ••• el
aislamiento, el fracaso en otras relaciones, debido a dificultades de la personalidad o inherentes a la situación-." Sise rastrea con
cuidado y luego de haber
con-~
ce;
3. Wynne, L.e.,y otros, Interacciánfamiíiar, Buenos Aires, Fundamentos, 1974, pág. 115.
4. Wynne, L.e.,017. cit.,pág. 115.
seguido un buen vínculo,
pode-mos encontrar en estos padres
la pérdida de sus propios proge-nitores a edades tempranas o situa-ciones de desamparo (la calidad vincular, el apego o cuidado so-lícito)," que les lleva a tener una
inmensa necesidad de mantener
estas relaciones aunque sea a
costa de no expresar diferencias y, por consiguiente, no permitir
el crecimiento de la relación y
de los individuos inrnersos en
ella. A pesar de que las
necesi-dades individuales se vayan
mo-dificando a lo largo del tiempo, la estructura de la relación per-manece igual.
Con este análisis inician, de
esta manera, un cambio acerca
de la eterna culpabilización de
los padres en la «causa» del
pa-decer del hijo. Ha sido dañino
y lo sigue siendo aún el error
.de acusar (como se ha hecho
muchas veces) a los padres,
como si tuvieran la intención
de tener un hijo con
esquizo-frenia. Como decía un
compa-ñero psiquiatra: "Nunca he
vis-to dar saltos de alegría a una
madre cuando se le comunica
que su hijo padece esquizofre-nia diciendo: "¡Al fin lo conse-guí, al fin lo conseguí!"».
Frornm Reichmann, con el
tér-mino madre esquizofrenogena
y Laing con el concepto de
mis-tificacián han ayudado a esta
acusación. Antes de pasar a la descripción que este último hace,
es necesario resumir lo que
piensa Wynne acerca de la
re-lación entre pseudomutualidad y esquizofrenia: «Sugerimos que, en la familia de ciertos esquizo-frénicos, la pseudomu tualidad adopta una forma particular
in-tensa y perdurable en la que
los miembros de la familia
tra-tan de alcanzar un sentido de
relación mediante la
adecua-ción a la estructura de roles fa-miliares ...6 Esta adecuación se
hace a costa de no percibir las
diferencias que llevarían a una
no complementariedad que, a su vez, llevaría a un probable
conflicto y a un cambio de
ro-les.
Se destacan varias hipótesis a lo largo del artículo que conec-tan la relación entre pseudomu-tualidad y esquizofrenia, como, por ejemplo, la primera: «Den-tro de las familias de personas
que más tarde desarrollan
epi-sodios esquizofrénicos agudos, las relaciones que se reconocen abiertamente como aceptables
ex-hiben una cualidad de
pseudo-mutualidad intensa y
perdura-ble ».7 En ningún momento se
señala la pseudomutualidad
co-mo la «etiología ..de la esquizo-frenia.
5. Wynne, L.c., «Un modelo epigenético de procesos familiares», en Falicov, e., Transiciones
delafamilia, Buenos Aires, Amorrortu, 1991.
6. Wynne, L.e., 1974, pág. 152.
7. Wynne, L.c.,1974, pág. 119.
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14 En el año 1965,Laing publica
un artículo titulado Mistijicación,
confusión y conflicto+ donde
describe el concepto de
mistifi-cación que luego Watzlawick
(967) va a utilizar para desc
ri-bir lo que él denominó des
con-firmación. El planteamiento de
Laing es que todas las familias
tienen diferencias de intereses,
puntos de vista, etc., e investiga cómo resuelven estas situac
io-nes de conflicto las familias que
tienen un miembro esquizof
ré-nico. Así, llega al concepto de
mistificación descrito por Marx,
y lo utiliza para describir las s
i-tuaciones familiares donde
inte-ractúan los pacientes esqui zo-frénicos: «Mistificar es confundir,
ofuscar, ocultar, enmascarar lo
que está ocurriendo, ya se trate
de una experiencia, de una
ac-ción, de un proceso, o de cua
l-quier cosa que constituya "el
asunto en cuestión" ...Más a
de-lante define el sentimiento de
estar mistificado: «Es un
senti-miento de estar confundido o
enredado (...) confusión que no
necesariamente se experimenta
como tal»,9 En un trabajo más
actual, el equipo de M. Selvini'"
hablará de embrollo.
Laing se pregunta cómo se
enloquece a una persona y
des-cribe los seis modos de hacerlo
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o,
que ha señalado Searles (959).
A modo de resumen, la mejor
forma sería «minar la confianza
de aquéllos en sus propias re
-acciones emocionales y en su
propia percepción de la real
i-dad ».l1 Más adelante acusa cla
-ramente de intencionalidad a
las familias: -Los miembros de las
familias de los pacientes esqu
i-zofrénicos hasta ahora estudia
-dos utilizan l., mistificación fre
-cuentemente, como la manera
predilecta de conlrolar la expe
-riencia y la acción del paciente
esquizofrénico ».12 A pesar de la
ricadescripción que hace de la i
n-teracción entre los familiares de
los pacientes esquizofrénicos, en
ningún momento se pregunta
por qué esos miembros -los
otros- quieren mistificar o
«controlar la experiencia y la
ac-ción del paciente esquizofréni
-co..,dejando entrever una inten
-cionalidad consciente en esos
familiares.
Es necesario hacer un alto
para explicar cómo el modelo
sistémico conceptualiza la idea
de self.En 1967,Watzlawick
des-cribe la definición de self cuan
-do habla de contenido y rel
a-ción en sus conocidos axiomas
de la comunicación humana y
explica, en forma resumida, que
cuando uno dice algo al otro,
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8. Laing, R., en Boszormenyi-Nagy, l., Terapia Familiar intensiva, Buenos Aires, Amorrortu,
1976.
9. Laing, R., op.cit., pág. 416.
10. Selvini, M., yotros, Losjuegos psicoticos en lafamilia, Barcelona, Paidós, 1990. 11. Searles, H.F., citado por Laing, op, cit.,pág.406.
12.Op.cit..pág. 416.
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no sólo dice algo a nivel de
contenido, intenta imponer una
conducta, sino que en ese acto
se define a sí mismo en relación
con el otro en ese momento. Un
ejemplo lo aclara: si un padre le
dice a su hijo "compórtate bien» ,
le dice algo, le intenta imponer
una conducta, y se define en el
mismo acto como el padre. A
esta definición que cada uno
hace en cada acción comunica
-cional el otro puede responder
de diversas formas. Laque inte
-resa a nuestro análisis es la des
-confirmación y, usando a Laing
para explicarlo, dice lo siguie
n-te: «••• cuando, independiente
-mente de cómo (una persona)
actúe o se sienta, independien
-temente de qué significado dé a
su situación, sus sentimientos
no son tenidos en cuenta, sus
actos son desconectados de sus
motivos, intenciones y conse
-cuencias, la situación es desp
o-jada del significado que tiene
para ella, de modo que queda
totalmente confundida y alien
a-da -.13 En definitiva, como diría
Watzlawick, la repuesta es: "Tú
no existes como emisor de ese
mensaje -.
En síntesis, hemos visto dos
niveles diferentes de análisis. Un
primer nivel es el estilo comun
i-cacional que la terapia familiar
ha encontrado y descrito en las
familias con un miembro esqui
-zofrénico, y un segundo nivel,
individual, es la descripción de
lo que ocurre en el yo del
pa-ciente diagnosticado de esquizo -frenia, es decir, que produce este
estilo comunicacional en el suje
-to que padece la «enfermedad ».
Pasan los años y la investi
ga-ción sobre esquizofrenia y
fa-milia desaparece de las publ
i-caciones que frecuentamos más
a menudo; la terapia familiar
comienza a ser derrotada por
la esquizofrenia. No en todos
lados, ya que Stierl in" y su
equipo en Heidelberg, Selvini!>
y su grupo en Milán, y Cancri
-ni16 en Roma publican artic
u-los acerca del tema. Selvini y
su gru po finalizan en 1988 el
libro Los juegos psicóticos en
las familias, cuyas conclusio
-nes son producto de una técnica
de investigación e intervención
que denominaron "la presc rip-ción invariable -.
Desde nuestro punto de vista,
esta obra logra varios objetivos:
primero, relanza la investigación
13. Laing, R.,citado porWatzlawick, P., Teoría de la comunicación humana, Barcelona, Herder,
1983.
14. Stierlin, H., Una comparación entrefamilias con pacientes psicáticos y serios trastornos ps i-cosomáticos, presentado enel I Simposio Europeo deTerapia Familiar, Madrid, 1984; Stierlin, H.,
«Características de familias con serios desórdenes afectivos», Faniily Process, septiembre de 1986,
traducción de Clania Portillo; Stierlin, H. y otros, «Enfoque sistémico del tratamiento delaspsicosis»,
Sistemas Familiares, año 13,n."1, Buenos Aires, abril de 1997.
15. Selvini, M.,Losjuegos psicáticos en lafamilia. Barcelona, Paidós, 1990.
16. Cancrini, L., La caja dePandora, Barcelona, Paidós, 1996.
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de familias con miembros psic
ó-tices: segundo, aplica una pre
s-cripción única a todas las fa
mi-lias, lo que le permite observar las diferencias de respuesta en
cada una de ellas y descubrir los
embrollos, juegos relacionales,
dificultades de la pareja de pa -dres, etc.; y, por último, hace
"renacer » a los individuos como
sujetos con motivaciones, intere
-ses diferentes dentro del sistema familiar. Esto permite volver a pensar y desculpabilizar a todos los miembros del sistema. En la medida que comprendemos por qué un padre tiene una dete rmi-nada conducta y buscamos en
su propia historia pasada, ente
n-demos lo que Mateo Selvini (996)17 llamó la "distorsión de
la realidad .., concepto que arroja luz al estilo vincular de estos progenitores y del que daremos
cuenta más adelante.
El problema de la culpa y/o
responsabilidad de los mie m-bros de un sistema familiar ya había sido discutido por Selv i-ni18 en 1990. Allí plantea el problema de la imputabilidad e
inimputabilidad de la familia
en el padecer del enfermo ps
í-quico: «••• Si la familia con un
paciente señalado se pone a la defensiva en la convicción de
que el padecimiento del pa
-ciente nada tiene que ver con
las relaciones familiares -pa -~
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sadas o presentes- porque se
trata de una enfermedad bioló -gica [en cursiva en el original] o de otro fenómeno misterioso,
también la valencia evolutiva
del síntoma (a la que esas rel
a-ciones han puesto en crisis)
será trivial izada: el juego dis -funcional se mantiene porque
nada se cuestiona y todos que
-dan totalmente liberados de su
responsabilidad. En realidad,
ésta es la eterna complicidad
de la psiquiatría biari1édica. Re -sulta entonces evidente que un
proceso terapéutico, por el he
-cho de que su finalidad es la
de modificar un juego disfun -cional en curso, cuestiona las
conductas de todos los actores
implicados ».
Es evidente que el trabajo
con las familias, lleva implícita
la culpabilización. Nosotros, co -mo Selvini, preferimos hablar
de responsabilidad (como vere -mos más adelante, muy imp
or-tante para no colaborar con la
alienación del paciente psicó
ti-co). Habría dos niveles de res -ponsabilidad: el primero y más
importante, en sentido prospec
-tivo, es el de que deberemos
comprometer a la familia en el
tratamiento de su hijo; ellos se -rán responsables en gran medi
-da de la evolución del paciente,
en el sentido que deberán man -tener los feedback correctores
j
17. Selvini, M., «Perturbaciones mentales graves Ydistorsión dela realidad», Redes, vol. 1,n." 1
1996.
18. Selvini, M., Crónica deuna investigación, Barcelona, Paidós, 1990,pág. 143.
de las conductas, alienadas o no, que el sujeto realice. No
deberán permitir que "la enfe r-medad .. comience a explicar conductas anómalas, disfuncio -nales o diferenciadoras de su sí mismo. Deberán mantener como referencia general que
toda conducta del paciente es
voluntaria y producto de un yo
que discierne y actúa en conse -cuencia.
El segundo nivel está rela -cionado con el pasado, lo re -trospectivo, lo etiológico de la
disfunción actual. Al volver a
"renacer .. los individuos dentro
del sistema, será necesario res -ponsabilizarlos de sus conduc -tas, emociones, etc., pero co rn-prendiéndolos desde su propia
historia biográfica y relacional.
Cuando Selvini (996) describe
la distorsión de la realidad de
todos los miembros del sistema
familiar, lo que encuentra en los
padres es que ellos mismos han sido sometidos a una distorsión de su propia realidad, a una
confusión, mistificación, engaño
en el sentido de Laing. Fenóme -nos que ellos mismos han vivido
en sus propias familias de ori
-gen. Esta responsabilización que
sube por las ramas del árbol ge -nealógico hasta acabar en Adán y Eva, explica, hace comprens i-ble, y desculpabiliza a los p
a-dres. Pero no los desresponsabí
-liza y por ello los aleja de la
tarea de colaborar en la recupe
-19. Stierlin, H.,yotros, op. cit.
racion de su hijo «enfermo e s-quizofrénico ...
¿Por qué decíamos que r
es-ponsabilizar a cada miembro de
la familia de sus actos es funda -mental para no colaborar en la alienación del paciente psicóti
-co? Para nosotros, el acto del diagnóstico inicia una deshuma -nización del paciente, niega su humanidad, nos retira la posib i-lidad de identificamos con él. Se
le ha "instalado » en su aparato
psíquico una -enferrnedad-. Él no tiene responsabilidad de sus
acciones, es incomprensible, allí
se inicia lo que R.Dermis Scott denominó el «asesinato de la
identidad » (citado por Stierlin)." Es decir, actos o pensamientos que el sujeto expresa no le pe r-tenecen (???). Le pertenecen a algo que se le ha impuesto ... su
«enfermedad -.
Hablamos de hacer al paciente
responsable de sus actos. ¿Y lo es? Decir que un sujeto es total
-mente responsable de sus actos
.es decir que es completame n-te consciente de sus acciones, no permite la posibilidad de ser responsable a medias. Hace tie m-po que el psicoanálisis dijo que el comportamiento de un sujeto es parcialmente electivo; en un porcentaje, está determinado
por su inconsciente. Muchos años después, el modelo sisté -mico vuelve a quitarle libertad
al sujeto diciendo que en parte su comportamiento está delimi
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tado, organizado por el sistema, el contexto donde interactúa y vive. ¿Por qué el psicótico va a ser alienado, separándolo de su
grupo familiar y quitándole toda posibilidad de sentido, explican -do que su conducta no pertene
-ce a su biografía, a su historia,
sino que pertenece a algo ajeno a
él, que es la «enfermedad»? No
desconocemos que el paciente
psicótico en pleno brote muchas veces pierde el control sobre sí mismo -no es infrecuente que
un cuadro para noide termine
en un suicidio huyendo de las voces o de la persecución ima
-ginaria, delírante+-, pero lo que
buscamos es'devolverle el máx
i-mo control sobre sí mismo, sea
esto porque podamos darle sig
-nificado dentro de la historia del
paciente o con técnicas de los na
-rrativistas, -externalizando- (Whi
-te, 1993) la sintomatología para
reducir al máximo la acción del
delirio o las alucinaciones sobre
la acción del sujeto. Como dice Norma Barbagelata (994), «de
-clarar in imputable (irresponsa
-ble, sin libertad por el acto que
realizó o realiza) es declararlo
fuera del lazo social, incapaz de
soportarse, sostenerse en él..».
Si lo excluimos del lazo social,
toda desobediencia, todo acto
de individuación puede ser de
-vuelto, reintroyectado como alie
-nado/alienante. Sabemos hace
mucho que desobedecer es
necario para «ser»,elegirse a sí
~
<>: 20. Stierlin, H.,y otros, op. cit.
mismo es desobedecer la ley del
otro, sin rechazo no hay dife
-renciación. En la misma línea, y
Stierlin " plantea que cuando al
individuo se lo considera psicó
-tico, no imputable, inaccesible a
la comprensión empática se lo
-e xcomun ica», se lo saca del lazo social, diría Barbagelata,
pero no sólo lo hace la psiqui
a-tría; toda la comunidad, todos
los sistemas (en el trabajo, los
amigos, el sistema f~iliar) par
-ticipan de esta «excomunión». El
brote inicia este camino a la
alienación. Los procesos recursi
-vos arrancan aquí o continúan,
pero suben de nivel: ya lo dice
la «ciencia» ... su conducta no le
pertenece.
Por ello, los sistémicos pref
e-rimos hablar de problemas gr
a-ves, serios, pero no hablamos
de enfermedad. La enfermedad
pertenece al mundo de lo ex
pli-cable, de la biología, de la «ave
-ría» (P. Caillé, 1990) y los pro
-blemas, por graves que sean,
pertenecen a lo humano, a la
crisis, donde todos nos m
ove-mos y vivimos. En la «avería»,la
enfermedad, sólo los médicos
pueden hacer algo, ellos están
encargados de curar las enfer
-medades.
En definitiva, pensamos que
la «enfermedad» es el vértice de
un triángulo que permite la in
-troducción de cualquier co
m-portamiento (pertenezca o no a
un orden delirante) en el mun
-do de la esquizofrenia. Esto im
-pide una individuación relaciona!
auténtica que permita al sujeto
la continuación de su diferen
cia-ción y crecimiento.
Es momento de hacer un re
-corrido sobre la psicoeducación.
Así como la terapia familiar se
desgaja de dos árboles, uno
psicodinámico y otro del mu
n-do de la comunicación, la psi
-coeducación arranca, desde
nuestro punto de vista, de la
terapia familiar, con el intento de
devolverle a la medicina la es
-quizofrenia. Postula de base la
enfermedad mental como eje de
su intervención. Nace también
de un fracaso, la psiquiatría no
logra evitar la marginación y
cronificación del paciente psicó
-tico. No logra que desaparezcan
los brotes sucesivos que llevan
al deterioro del paciente. La psi
-cofarmacología ha sido y es una
verdadera revolución dentro del
tratamiento de las «enfermeda
-des» mentales graves, pero ha
tropezado con una dificultad
ineludible: el psiquismo no es
solamente biología y el brote
esquizofrénico se introduce en
la historia vivencial del pacie
n-te y de la familia, perturbando
su camino.
En 1958, Brown, Carstairs y
Topping" constatan que los pa
-cientes, después de ser dados
de alta, cuando volvían a sus
domicilios, recaían más que aqu
e-llos que se separaban de sus
pa-dres y convivían con otras per
-sonas ajenas a sus familias. De estas investigaciones, y otras pos
-teriores (Brown, Monck,
Cars-tairs y Wing, 1962,Brown, Birley
y Wing, 1972), nace el concepto
de vinculación emocional y,
más tarde, emoción expresada y estilo afectuoso.
Por emoción expresada se e
n-tiende (Leff y Vaughn, 1981)22
«un índice de actitudes famili
a-res que ha resultado ser un p
o-deroso instrumento para pred
e-cir la recaída esquizofrénica-, Se mide en escalas, en una entr e-vista neutra y semiestructurada,
donde los familiares hablan
acerca del paciente en ausencia
de él. Se constató una sobrein
vo-lucración del familiar entrevistado,
con un alto grado de coment
a-rios críticos y de hostilidad/
rechazo. La entrevista cursaba
sobre los últimos tres meses del
paciente antes de la recaída. Se
completaron estos estudios con la evaluación en directo de la
conducta emocional real de los
familiares en presencia del pa
-ciente y se denominó «estilo
afectuoso ».
Miklowitz y otros" (984) des
-cubrieron que los padres con
una emoción expresada alta ta
m-21. Brown y otros, en Simon y otros, Vocabulario de terapiafamiliar, Buenos Aires, Gedisa, 1998.
22. Leffy Vaughn, en Simon y otros, op.cit.,pág. 127.
23. Miklowitz yotros, en Simon yotros, op. cit.
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20 bién tenían un "estilo afectuoso» más negativo en la interacción directa. Aplicando la medición
del "estilo afectuoso» en la
muestra de estudio de la terapia familiar de Falloon, Doane y
otros (985) "llegaron a la co
n-clusión de que el "estilo afec
-tuoso" es un índice muy exacto para predecir el funcionamiento del paciente y la familia durante
el seguimiento y es influido por la terapia familiar de un modo
predecible-."
Con estos estudios y aunque la
emoción expresada no es-especí
-fica de familias con miembros psicóticos (también se ha consta
-tado en familias con miembros depresivos y anoréxicos)," nace la psicoeducación como una for-ma de abordar este tipo de rela
-ción que incidía en las recidivas
de los pacientes esquizofrénicos.
Lapregunta que subyace es: ¿por qué los pacientes que han remi ti-do con psicofarmacología su sin -tomatología aguda recaen en un
alto porcentaje a lo largo del pri
-mer año de evolución a pesar de no haber dejado la medicación?
(en las conclusiones intentaremos
una respuesta sistémica a esta pregunta) Lapsicoeducación pien
-sa que se debe a una alta "emo
-ción expresada» y al curso propio
de la enfermedad.
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¿Qué piensan de la es quizo-frenia los que trabajan con ps
i-coeducación? ¿Qué enfermedad
es y por qué se produce?
Anderson, Reiss y Hogarty (988)26 dicen: "La esquizofrenia
es una perturbación del pen
sa-miento, sensible al ambiente y,
harto a menudo, persistente o re
-currente, con un sustrato de di
s-función cerebral (cognitiva ,p er-ceptiva, anatómica o bioquímica)
bastante convincente, que ha
si-do adquirida (por vía traumática,
infecciosa, etc.) y/o heredada
por intermedio de los genes». y más adelante y de forma
contundente dicen: «Después de
todo, el órgano del deterioro es
el cerebro-."
En el psiquismo habría una
dificultad: "... para seleccionar
los estímulos pertinentes o inhi
-bir los que no lo son, o como
una incapacidad para mantener
centrada la atención o despl
a-zarla de manera flexible-."
Las alteraciones cerebrales que
explicarían lo anterior podrían
ser secuelas de enfermedades in-fecciosas, del traumatismo del nacimiento u otros acontecimien -tos perinatales. Estos deterioros
permanecerían invisibles hasta el
estallido de la enfermedad.
¿Cuáles serían los objetivos de
una psicoeducación? En general,
el objetivo principal es disminuir
la "emoción expresada», pensa
n-do que esto llevará a disminuir
las recaídas y, por lo tanto, di
s-minuir el deterioro del paciente
esquizofrénico y su familia.
En realidad, como dicen An
-derson y otros, llevar a cabo
esta meta significa obtener un
conjunto de objetivos que res
u-men de la siguiente manera:
1. Crear una alianza de trata
-miento que promueva una rela
-ción de apoyo viable con el pa
-ciente y la familia.
2. Informar al paciente y a los
miembros de su familia acerca de la enfermedad y su manejo.
Modelo sistémico
Postula que la identidad
se adquiere en relación y
que la evolución de los
sujetos es producto de la
interacción acumulativa o
vinculación continuada
3. Establecer un ambiente ho
-gareño, laboral y social sosega
-do, que sustente la permanencia
del paciente dentro de la co mu-nidad.
4. Integrar gradualmente al
paciente en papeles familiares, sociales y profesionales.
5. Crear, tanto en el paciente como en su familia, una sensa
-ción de continuidad de la atención de familia y una "transferencia
institucional-."
Con la intención de clarificar
semejanzas y diferencias entre
la terapia familiar sistémica y la
psicoeducación presentamos el
siguiente cuadro:
Psicoeducación
Desarrollo evolutivo del psiquismo normal
Psicosocial relacional con
elementos biológicos
No tiene un modelo
definido
Etiología de la esquizo -frenia
Vulnerabilidad biopsic
o-lógica (genes, trauma, infección) más estrés o
carga psicosocial
El órgano del deterioro
es la mente como lades
-cribe I3ateson Localización del daño Cerebro
Modelo psicosocial de
crisis (del desarrollo evo
-lutivo del sujeto y su sis
-tema familiar)
Modelo de comprensión del fenómeno observado
Modelo médico de -ave
-ría .. del cerebro
Medicamentoso, terapia
familiar Tratamiento Medicarnentoso,
psicoeducación
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24. Falloon yotros, enSimon yotros, op. cit., pág. 129.
25. Simon yotros, op, cit.
26. Anderson, c., yotros, Esquizofreniayjamilia. Guíapráctica depsicoeducacion, Buenos Ai -res,Amorrortu, 1988, pág. 22.
27. Op. cit., pág. 23.
28. Op. cit., pág. 40.
En los primeros brotes o
cuando no hay un dete
-rioro serio
Aplicación del tratamiento
Atodos los pacientes esquizofrénicos
29. Anderson, c., yotros, 01'.cit., pág. 15.
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Antes de hacer algunas pun
-tualizaciones referentes al trata -miento, nos gustaría hacer algunos comentarios generales acerca de
lo que venimos diciendo:
• El modelo sistémico intenta
introducir la esquizofrenia de n-tro de una totalidad comprensi
-va del desarrollo evolutivo del
ser humano; desde ese punto de
vista significa un fracaso en la individuación y el despre ndi-miento de su sistema familiar de origen.
• El brote esquizofrénico cris -taliza una situación disfuncional familiar a modo de catástrofe en
el mundo intrapsíquico del pa
-ciente, lo que produce treme
n-das desviaciones interaccionales
que alteran el centro del unive
r-so del ser humano, a saber: el mundo vincular. El yo se vuelve
no fiable, disminuyen o desapa
-recen losfeedback correctores y
en estas circunstancias no es po
-sible seguir desarrollándose, di
-ferenciándose, en definitiva, cr e-ciendo.
• El modelo sistémico busca -rá corregir distorsiones, errores
preceptivos, analizar pautas de comunicación anómalas, para
permitir el desarrollo de un self
autónomo y activo frente a la
realidad.
• La terapia familiar sostiene
que para el grupo familiar es casi imposible discriminar qué
conducta pertenece a la enfer
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medad y qué conducta es pro-pia del individuo.
• Si no logramos que el suje -to (paciente) sea responsable de
sus comportamientos, la «enfe r-medad ..se encumbrará jerárqui-camente dentro del sistema fa -miliar y será la que determine,
en gran parte, la conducta de to -dos los miembros del sistema fa -miliar.
• Todos los seres humanos
se modifican, se diferencian, cre -cen por las acciones y retroac -ciones en su nicho ecológico. La
introducción de una «enferme -dad.. devastadora del psiquismo y
de las relaciones interpersonales
en la historia de un sujeto no
puede dejar de modificar su contexto interaccional más pr
ó-ximo. Éste favorecerá o no al
desarrollo de ese sujeto en su
propia historia.
• Este posicionamiento fre n-te al «enfermo» esquizofrénico
nos lleva a diferencias abismales
con la psicoeducación en la des -cripción de los fenómenos que
observamos en los pacientes.
Por ejemplo: después de un epi
-sodio psicótico agudo, el pacie
n-te suele pasar por un período
de inactividad, tristeza, falta de
motivación, laxitud, de estar todo el día en la cama. Opinan los partidarios de la psicoeduca -ción que «estas pautas son un componente natural del curso
de la enfermedad ..30 y con ello
logran que los familiares no pie n-sen que son perezosos y aumen
-ten la «emoción expresada ...Los
terapeutas familiares piensan que
después de una situación tan dolorosa como puede ser desc u-brir que las percepciones que el sujeto tuvo, en las cuales confió,
han sido erróneas, es decir, su delirio era una imaginación suya,
es comprensible que se sumerja
en un período de tristeza, apa -tía, decaimiento y desconfianza
en sí mismo.
• Hay trabajos actuales (Sch
ul-ze Mbnking, Hornung, Stricker
y Buchkrernerj>' que no consta -tan diferencias en los reingresos
de pacientes esquizofrénicos con familias de alta o baja «emoción expresada- si la evolución de
estos pacientes tiene menos
de cuatro años y medio de ev
o-lución. Esto explicaría que el
estallido yoico y la posterior
recuperación y toma de co
n-ciencia parcial de lo que ha
pasado es suficiente para su
-mergir al individuo en otra cri
-sis más allá del estilo de «emo
-ción expresada- que tenga la
familia. En pacientes con más
de cuatro años y medio de
evo-lución, las familias con baja
«emoción expresada » producen
menos reingresos. Desde el pun
-to de vista individual,-el mie
m-bro enfermo tendría aceptado
su fracaso vital y la «emoción
expresada .. alta lo perturbaría en
su estabilidad, favoreciendo re
-caídas y reingresas.
• Es posible que el deterioro
pos brote nos lleve en forma
inexorable a la psiquiatrización
del paciente y su cronificación,
pero no es menos probable que
nuestras acciones como profe
-sionales no sean inocuas en el desarrollo vital del sujeto enfe r-mo mental para inclinar la ba -lanza hacia un lado (la cronifica
-ción) u otro (la recuperación).
• Todos sabemos que hay
cuadros esquizofrénicos de dife
-rente malignidad y que, cierta -mente, precisarán distintos trata -mientos. Es evidente que todos
los profesionales, estemos do
n-de estemos respecto de nuestro
modelo de abordaje, buscamos la reintegración social del pa
-ciente; así se intentará con dife
-rentes enfoques según la evolu -ción y el deterioro del mismo.
Nuestra opinión es que los cua
-dros psicóticos que no han
pro-ducido un deterioro importante
y, como dicen Schulze Mbnking,
Hornung, Stricker y Buchk
re-mer, si la evolución es de menos
de cuatro años y medio, serán merecedores de un tratamiento psicofarmacológico y terapia f
a-miliar, mientras que aquellos
cuadros que hayan sido muy
deteriorantes de entrada o ten
-gan una evolución de más de
cuatro años y medio serán plau
-sibles de psicofarmacología y
31. Schulze Monking, H., yotros, «Emoción expresada enunseguimiento de 8 años», European
Psychiatry, edición española, vol.4,n."8,noviembre de 1997.
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psicoeducación, en términos ge -nerales.
En definitiva, como dicen V il-jo Rakkolainen y Klaus Leht
i-nen" el problema de la es
qui-zofrenia es el problema de una
vida a desarrollarse y para ta
-maña complejidad se necesita
un equipo de profesionales, co -mo veremos más adelante, que
se dediquen a la psicosis espe
-cíficamente y que mantengan el tratamiento, sea éste de terapia
familiar, individual o psicoed
u-cación, como un acompañante a distancia que esté flexible
para intervenir allí donde se le
solicite. .../
ALGUNAS PUNTUALIZAClONES ACERCA
DEL TRATAMIENTO
No vamos a describir los dife
-rentes puntos de una terapia fa
-miliar ni las diversas etapas de
la psicoeducación; queremos
dejar sentado, como dice el títu-lo del trabajo «qué, cuándo y
cómo intervenir».
Es lamentable que, así como
la asistencia de cualquier pato -logía médica implica siempre
un máximo de esfuerzo huma -no y económico en el intento
de recuperar al paciente, en la
psiquiatría actual el porcentaje
de ese esfuerzo es mucho me -nor y es probable que a la larga esta actitud no implique nece
-sariamente un coste humano y
económico más pequeño (véase el deterioro del paciente y el
coste de los hospitales psiquiá
-tricos y manicomios).
Creemos, junto con Rakkolai
-nen y Klaus Lehtinen.P que el abordaje de la psicosis no tiene
menos dramatismo que una leu
-cemia en un niño O un cáncer de
mama en una mujer; por eso,
postulamos que debe haber equi
-pos específicos para el tratamiento
de la psicosis, lo que permitiría
hacer una investigación integra
-dora y una intervención ecológ
i-ca desde un principio.
Este equipo debería estar
constituido, al menos, por un
psiquiatra, un psicólogo, un tr
a-bajador social y un enfermero,
los cuales -a nivel meta
-como modelo teórico transdisc
i-plinar que permita el análisis de
la conducta humana en forma
totalizadora deberían tener el
ecológico. Esto no significa que
cada profesión abandone su m
e-todología e investigación par
-ticular, pero la mirada última
será la integración del paciente
en su nicho ecológico pensa
n-do que sólo ese espacio, ese contexto, en definitiva, es el que
puede permitirle el desarrollo,
evolutivo o no, al individuo.
La actitud de este equipo de -be ser psicoterapéutica. Esto si
g-nifica que deberá favorecer un
incremento del conocimiento. de
lo que ha pasado, aumentar la
comprensión de lo ocurrido y
favorecer en lo posible que la
familia prosiga las etapas evolu
-tivas que tiene que desempeñar.
Así, pensamos que todo pri
-mer brote o sucesivos que no
hayan deteriorado con gran in
-tensidad al paciente y/o cuya
evolución sea de menos de
cuatro años y medio (Schulze
Mónking, Hornung, Stricker y
Buchkremer'P" deberá ser trata
-do con psicofarmacología y t
e-rapia familiar. El contexto tera
-péutico mínimo que deberá ser
citado es el grupo familiar nu
-clear, se hayan independizado
o no los demás hermanos, si
los hubiere. El equipo deberá
tener flexibilidad para poder
hacer entrevistas con toda la
familia, con los hermanos a so
-las, con el paciente identificado
individualmente o con el grupo
que se considere necesario (fa
-milia extensa, amigos, etc.). En
la sesión, se deberá cuidar la vin
-culación con todos los miem
-bros, siendo neutral y cuidadoso
en la no búsqueda de culpa
-bles, sabiendo que hay un su
-frimiento individual en todos
los miembros y que tendremos
que comprender dicho sufr i-miento.
Los objetivos centrales son:
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32. Rákkolainen, V.yLehtinen, K.,actas del curso sobre Psicoterapiafanuliary degrupo en la
esquizofrenia, organizado porelServicio dePsiquiatría 1 del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid, 1997.
33. Rakkólainen yKlaus Lehtinen, 017.cit.
1. Redefinir "la enfermedad ..
como crisis o dificultad a la cual
podemos intentar hacer frente
(además del "especialista .. y sus
medidas) entre todos.
2. A continuación y en rela
-ción con el punto señalado, co
n-seguir una mayor comprensión
de cada miembro de su propia
conducta, de la conducta del
otro y de la familia como total
i-dad. Para lo cual echaremos
mano de la historia de los pro
-genitores, lo que traerá la luz a sus propios ojos y a los de sus
hijos -incluido el paciente
-aspectos hasta entonces oscuros
o distorsionados en el sentido
utilizado por Selvini (996) (véa
-se una realidad con un padre
tremendamente marginado sin
entenderse por qué, al cual el hijo nunca tuvo acceso, que "es -conde » un padre con un episo
-dio de -descontrol psíquico» que
le impidió hacer frente a los acontecimientos familiares cua n-do su esposa más lo necesitaba).
3. Ayuda en el cuidado mutuo
(ayudando a esclarecer y elabo -rar acontecimientos y un pasado
lleno de reproches o no cuida
-dos), que llevará a una mejor
co-municación entendida como c
a-pacidad de compartir focos de
atención y, así, de resolver pro
-blemas (Wyne, 1991) acerca del hijo en particular y acerca de la
relación en general; el objetivo, en definitiva, es el apoyo en la
individuación de cada uno. 4. Apoyo en los "lados fuer -tes» (Minuchin, 1977), en los a
s-34. Schulze Monking, Hornung, Stricker yBuchkremer, 017.cit.
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26 pectos positivos, en las capac i-dades de la familia.
5. Apoyo en las relaciones
extrafamiliares (la red social) del paciente y de la familia.
la emoción expresada e integrar el tratamiento con otras terapias
como centros de rehabilitación
psicosocial y casas protegidas.
Los objetivos centrales son:
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Falicov,
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Pereira Miragaia,
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-cosy "nuevos crónicos",taller presentado en el XVII Congreso
Nacional de Terapia Familiar, Las Palmas de Gran Canaria, oc-tubre de 1996.
Rakkólainen, V; y Lehtinen, K., actas del curso sobre Psicoterapia
familiar y de grupo en la esquizofrenia, organizado por el
Ser-vicio de Psiquiatría 1 del Hospital General Universitario
Gre-gorio Marañón, Madrid, 1997.
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segui-miento de 8 años .., European Psycbiatry, edición española,
vol. 4, n.? 8, noviembre de 1997.
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Paidós, 1990.
Selvini, M., Crónica de una investigación, Barcelona, Paidós, 1990.
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Stierlin, H., Una comparación entrefamilias conpacientes psicoti
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1997.
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Wynne, L. c., y otros, Irueraccion familiar, Buenos Aires, Funda -mentos, 1974.
La psicoeducación será especí
-ficamente usada cuando fracase la
terapia familiar y/o el efecto dele
-téreo del brote sea tal que poda
-mos pensar en una malignidad de
entrada, así como cuando la evo -lución del proceso sea de más de
cuatro años y medio, y siempre
que veamos una cronificación y
empobrecimiento del paciente.
Para nosotros, la psicoeduca
-ción es como una caja de herra
-mientas que uno entrega a la
familia para que resuelvan los problemas en la vida cotidiana
con la -esquizofrenia ». Es un
mo-delo adaptado a la necesidad. Así,
si es necesario debemos hacer vi
-sitas al domicilio para mantenerle
la medicación, alertar a la familia para que reconozca los síntomas
tempranos de un brote, disminuir
1. Disminuir la carga del hogar.
2. Disminuir la emoción ex-presada.
3. Disminuir los reingresos.
4. Favorecer la individuación de
los restantes miembros de la fa mi-liay, si fuera posible, del psicótico.
Creemos que la información
acerca de la enfermedad que de
-bemos dar a la familia debe ser
la mínima que sea útil (no olv
i-demos que predecir el curso de
la "enfermedad ..es imposible) y
que no bloquee el proceso ev
o-lutivo del sujeto y de la familia.
La posición del terapeuta deberá
ser más preguntar que dar infor-mación. En definitiva, lo central
es darle herramientas a la familia
para que luche en la vida y dis -minuya el estrés de todos.
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