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Núm. 5 (1999)

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(1)

8 La complejidad de las relaciones en las familias con un paciente esqui-zofrénico nos obliga a un trabajo de colaboración con profesionales de ámbitos y formación diversos. Laflexibilidad y permeabilidad que ello nos exige no está en absoluto reñida con el rigor epistemológico de una mi-rada sistémica. Siqueremos que también aquí la terapia familiar siga avan-zando, no debemos cerrar las puertas a esta colaboración, que viene a po-ner de manifiesto la necesidad de un tratamiento multidisciplinar de la complejidad.

Es cierto que hay elementos epistemológicos de difícil conciliación. La terapia familiar no puede concebir este trastorno como una avería, metá-fora cuyos orígenes mecanicístas tan bien se ajustan al modelo médico do-minante. Es en este terreno donde no cabe contemporizar, ya que

diferen-

"--tes metáforas conducen a formas diversas de intervención. La avería, como la exclusiva transmisián genética que tantos fervores cándidos des-pierta hoy día, acaba achacando a un inexorable destino -sobre el que evidentemente no se puede casi ni intervenir, aunque sí resignarse- los designios de todo lo que nos sucede. Culpabilizándonos, tales metáforas nos arrebatan la responsabilidad; señalando la herida, se muestran inca-paces de devolvemos la salud o la normalidad ..

Es preciso, por tanto, dar un paso más allá del modelo dominante, cuyo lenguaje acaba imponiendo cierta forma de mirar la realidad. El terapeuta relaciona l, si por algo se caracteriza, es por mantener con orgullo otra mi-rada, una perspectiva más amplia, social, ecológica, donde se integran tan-to la patología como la necesaria colaboración con otros modelos diver-sos de intervención. Capaz de trabajar con la red, el terapeuta reniega de la metáfora de la avería, que pide a gritos la ayuda de un experto ... me-cánico.

Que ciertas prácticas no acaben de encajar con otras, por mor de su di-versa matriz conceptual, es algo lógico, asumible y, más aún, incluso es-perable. Eso demuestra que las metáforas no son neutras, y que el len-guaje enmarca toda una manera de percibir los fenómenos. Que respecto de la esquizofrenia la terapia familiar tiene aún mucho que decir es lo que quisiéramos dejar en claro en las páginas siguientes. Más allá de las limi-taciones con que los modelos abordan las realidades complejas de la vida humana, pensamos que debemos seguir trabajando para buscar puntos de contacto, elementos de conexión, instrumentos útiles, intervenciones prác-ticas ... Con ese fin hemos abierto el debate en las páginas de nuestra re-vista.

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Intervención familiar e

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esquizofrenia

y

otros trastornos

psicóticos: la terapia familiar y la

psicoeducación.

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¿Qué, cuándo y cómo?

NORBERTO BARl3AGELATA

RESUMEN

El autor pasa revista en esteartículo d las aportaciones de la terapia

familiar al tratamiento de la esquizofrenia y confronta estetipo de

intervenciones con las que se realizan desde una perspectiva

psicoeducatiua. Postula también la necesidad de que se creen equipos especializados en el tratamiento de las psicosis, que lleven a

cabo una intervención ecologica y una investigación integradora.

Estofavorecerá el incremento del conocimiento y que lasfamilias

con miembros psicoticos puedan proseguir eldesarrollo de lasetapas

evolutivas que tienen que desempeñar, sin queda¡'fijadas alevento

enfermedad de por vida.

I

ABSTRACT

The autbor reuieios in this papel' the contributions frorn the family

tberapy to the treatment of tbe schizophrenia, and itconfronts this

type of interuentions with those tbat are carried out from the

psychoeducational modeloIt also postulates the necessity to create

teams specialized in the treatrnent of thepsychoses tbat ca1'1yout an ecological interueruion and an integratiue inuestigation. According

to the autbor, this will favor the increment of the knotoledge and

also that thefamilies with psycbotic mernbers can continue the

deuelopment of the euolutionary stages that they have to cany out,

untbout beirig fixed of'for life to the illness label, with what would

stop tbeir grototb and later euolution.

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(2)

10 "...El horror de una irrealidad insoportable, esto no debe de ser muy distinto, se dijo,

del sufrimiento de un demente en aquellos momentos

en que, sentado con mansedumbre en los patios

del manicomio, la locura deja de ser su refugio ...»

MALCOLM LOWRY (Bajo el volcán, 1964)

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ntorno a la esquizofrenia,

lo único que no provoca

incertidumbre e inquietud

es el diagnóstico y el cómo

ha-cerlo. En 1956, esa patología

hace nacer la terapia familiar

con un artículo --de todos cono-cido- de Gregory Bateson. Nues-tra intención en esta reflexión es recorrer, dentro de lo posible,

qué ha dicho y dice la terapia

familiar acerca de la

esquizofre-nia y de lo humano; qué dice

la psicoeducación de lo mismo.

Por último, intentaremosrazo-nar acerca de por qué optar por uno u otro tipo de intervención,

dejando unas conclusiones a

mo-do de resumen.

Laesquizofrenia, pues, hizo na-cer a la terapia familiar en 1956

y en realidad así es, pero no

sólo anuncia la terapia familiar para observar ese tipo decon -ductas sino, además, una episte-mología que se va a desarrollar

durante este fin de siglo como

el modelo de la complejidad.

No es éste el sitio y el momento de desarrollarlo, pero sí de dejar claras algunas de las miradas del

modelo sobre lo humano. Entre

otras cosas, descentraliza al

indi-viduo como el poseedor de una

mente; de una mente que reside

en su cerebro. Cree en una

men-te relacional, la define como un

circuito de retroalimentación con el mundo exterior+ G. Batesori'

la define así: «Consideremos

un hombre que derriba un árbol

con un hacha. Cada golpe del

hacha es modificado o

corregi-do, de acuerdo con la figura de

la cara cortada del árbol que ha

dejado el golpe anterior. Este

proceso autocorrectivo (es decir,

mental) es llevado a cabo por

un sistema total, árbol-ojos-cere-bro-músculo-hacha-golpe-árbol,

y este sistema total es el que

tie-ne características de mente

in-manente».

Entonces, las propiedades del individuo, su comportamiento, su

modo de comprender la realidad,

de interactuar con ella, es

pro-ducto más de las relaciones

en-tre las personas que propiedad

última del sujeto mismo

(Watzla-wick, 1967). La mirada cambia,

empezamos a ampliar el objeto

de estudio, ya no nos van a

im-portar tanto los síntomas que se asocian al diagnóstico de un

su-jeto, sino sus relaciones con el

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1. Bateson, G.,Pasos hacia unaecología de la mente. Buenos Aires. Carlos Lohlé, 1976, págs.

347.

mundo, en especial el más

pró-ximo, la familia. Porque nos in-teresará, entre otras cosas, cómo

responden ellos a su

comporta-miento anómalo, patológico,

dis-funcional. Va emergiendo

enton-ces otro individuo, desaparece

el mito del hombre hecho a sí

mismo y aparece el hombre que

se hace y hace a los demás en

relación.

Desde esta mirada, la terapia familiar intenta analizar al pacien-te psicótico, intenta -volverlo más humano». Esto necesita una acla-ración: -Iasper (959) distingue

dos géneros de alteraciones

psí-quicas: elde las alteraciones

psíqui-cas psicológicamente

incompren-sibles, enfermedades biológicas o psicosis, sujetas a las categorías causales, y el de las alteraciones

psíquicas psicológicamente

com-prensibles, enfermedades biográ-ficas, donde se incluyen las reac-ciones vivenciales, los desarrollos y las neurosís-.'

Vieja pregunta acerca de la

psiquiatría que mantiene

actua-lidad: saber si pertenece al

mun-do de lo científico natural o de

lo histórico cultural. Si las

enfer-medades mentales graves tendrán

que ser explicadas por

anoma-lías del cerebro o agentes tóxicos

que le agreden o si los

fenóme-nos anormales que observamos

necesitan de una comprensión,

primero biográfica y luego

inter-aCcional, del sujeto que la

pa-dece. A nuestro entender, y así

dejamos clara nuestra posición,

preferimos comprender lo que

un sujeto expresa, dice, se

com-porta, como producto de lo

his-tórico cultural en un sentido

amplio, y no negamos con ello

que un sujeto en un contexto

determinado no produzca un

tipo de organización cerebral,

bioquímica y estructuralmente

definida. Es evidente que esto

es coherente con la idea que

hemos descrito anteriormente

de lo que es la mente humana:

un circuito de retroalimentación donde lo interno --el cerebro

-es la base biológica del mismo y sólo una parte del circuito total.

En este punto, es necesario

volver a ver qué se dijo en el

ar-tículo pionero de 1956. De la

observación de las interacciones entre el paciente esquizofrénico

y miembros de su familia, se

constató un tipo de

comunica-ción que confundía alobservador de dicha relación. El responsa-ble último de los comportamien-tos que se observaban no era fá-cil atribuirIo a una de las partes.

Se lo denominó -interacción

pa-radójica», donde la comunicación verbal contradecía la comunica-ción no verbal, y se definió co-mo doble vínculo a esta interac-ción paradójica, que se producía

en un contexto relacional con

algunas características

determina-das (véase Bateson, 1956). Es

2. Alonso Femández, F., Fundamentos de lapsiquiatría actual, tomo 1,Madrid, Paz Montalvo, 1976, pág. 32.

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importante señalar que en dicho artículo no se concluye que do-ble vínculo es igual a

esquizo-frenia; está presente en muchas familias, pero lo que sí destaca es la intensidad y frecuencia de

este tipo comunicacional en las

familias que tienen un miembro

que reúne las condiciones de

esquizofrenia.

La genialidad de esta investi-gación, a nuestro entender, es el intento de volver a lo histórico

cultural o al mundo de lo

com-prensible, un universo -por otro

lado- tan incomprensible como

es la esquizofrenia.

En otro lugar de Estados

Uni-dos, simultáneamente, otros

in-vestigadores estaban analizando familias con pacientes

esquizo-frénicos y publicaban en 1958

otra descripción del tipo de in-teracción que acaecía en las

fa-milias que tenían un miembro

con este padecer (Wynne, 1958).

Ellos provenían de una línea

psicodinámica y describen un

ti-po de relación que

denomina-ron pseudomutualidad. La

des-criben como una característica

predominante en familias donde

uno de sus miembros padece

esquizofrenia. Postulan que los

seres humanos tenemos dos

di-ficultades a resolver -que

for-man un solo problema-; una

de ellas es la necesidad de desa-rrollar una identidad a lo largo

de nuestra vida y, la otra, la ne-cesidad primaria de

relacionar-nos. Decíamos un solo

proble-ma porque la identidad siempre

se va a adquirir en relación. A lo largo de este exhaustivo artículo

describen cómo se articula esta

pseudomutualidad (y los

meca-nismos compartidos por toda la

familia para mantenerla) que

tampoco (como el doble

víncu-lo) va a ser prerrogativa exclusi-va de las familias cOn pacientes

esquizofrénicos. En forma

resu-mida, la pseudomutualidad es

un tipo de relación donde lo

prioritario es darle un sentido, una continuidad a la relación. Es

«un esfuerzo por mantener la

idea o el sentimiento, por

iluso-rio que pueda ser, de que la

propia conducta y las expectati-vas se entretejen con la conduc-ta y las expecconduc-tativas de las otras

personas que participan en la

relación-e> Esto se va a hacer a costa de la identidad, de la dife-renciación, de negar los aspec-tos de no complementariedad.

Es necesario resaltar que los

autores se esfuerzan por

com-prender «el porqué» de ese

com-portamiento en los progenitores, y encuentran en su historia « ••• el

aislamiento, el fracaso en otras relaciones, debido a dificultades de la personalidad o inherentes a la situación-." Sise rastrea con

cuidado y luego de haber

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3. Wynne, L.e.,y otros, Interacciánfamiíiar, Buenos Aires, Fundamentos, 1974, pág. 115.

4. Wynne, L.e.,017. cit.,pág. 115.

seguido un buen vínculo,

pode-mos encontrar en estos padres

la pérdida de sus propios proge-nitores a edades tempranas o situa-ciones de desamparo (la calidad vincular, el apego o cuidado so-lícito)," que les lleva a tener una

inmensa necesidad de mantener

estas relaciones aunque sea a

costa de no expresar diferencias y, por consiguiente, no permitir

el crecimiento de la relación y

de los individuos inrnersos en

ella. A pesar de que las

necesi-dades individuales se vayan

mo-dificando a lo largo del tiempo, la estructura de la relación per-manece igual.

Con este análisis inician, de

esta manera, un cambio acerca

de la eterna culpabilización de

los padres en la «causa» del

pa-decer del hijo. Ha sido dañino

y lo sigue siendo aún el error

.de acusar (como se ha hecho

muchas veces) a los padres,

como si tuvieran la intención

de tener un hijo con

esquizo-frenia. Como decía un

compa-ñero psiquiatra: "Nunca he

vis-to dar saltos de alegría a una

madre cuando se le comunica

que su hijo padece esquizofre-nia diciendo: "¡Al fin lo conse-guí, al fin lo conseguí!"».

Frornm Reichmann, con el

tér-mino madre esquizofrenogena

y Laing con el concepto de

mis-tificacián han ayudado a esta

acusación. Antes de pasar a la descripción que este último hace,

es necesario resumir lo que

piensa Wynne acerca de la

re-lación entre pseudomutualidad y esquizofrenia: «Sugerimos que, en la familia de ciertos esquizo-frénicos, la pseudomu tualidad adopta una forma particular

in-tensa y perdurable en la que

los miembros de la familia

tra-tan de alcanzar un sentido de

relación mediante la

adecua-ción a la estructura de roles fa-miliares ...6 Esta adecuación se

hace a costa de no percibir las

diferencias que llevarían a una

no complementariedad que, a su vez, llevaría a un probable

conflicto y a un cambio de

ro-les.

Se destacan varias hipótesis a lo largo del artículo que conec-tan la relación entre pseudomu-tualidad y esquizofrenia, como, por ejemplo, la primera: «Den-tro de las familias de personas

que más tarde desarrollan

epi-sodios esquizofrénicos agudos, las relaciones que se reconocen abiertamente como aceptables

ex-hiben una cualidad de

pseudo-mutualidad intensa y

perdura-ble ».7 En ningún momento se

señala la pseudomutualidad

co-mo la «etiología ..de la esquizo-frenia.

5. Wynne, L.c., «Un modelo epigenético de procesos familiares», en Falicov, e., Transiciones

delafamilia, Buenos Aires, Amorrortu, 1991.

6. Wynne, L.e., 1974, pág. 152.

7. Wynne, L.c.,1974, pág. 119.

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14 En el año 1965,Laing publica

un artículo titulado Mistijicación,

confusión y conflicto+ donde

describe el concepto de

mistifi-cación que luego Watzlawick

(967) va a utilizar para desc

ri-bir lo que él denominó des

con-firmación. El planteamiento de

Laing es que todas las familias

tienen diferencias de intereses,

puntos de vista, etc., e investiga cómo resuelven estas situac

io-nes de conflicto las familias que

tienen un miembro esquizof

ré-nico. Así, llega al concepto de

mistificación descrito por Marx,

y lo utiliza para describir las s

i-tuaciones familiares donde

inte-ractúan los pacientes esqui zo-frénicos: «Mistificar es confundir,

ofuscar, ocultar, enmascarar lo

que está ocurriendo, ya se trate

de una experiencia, de una

ac-ción, de un proceso, o de cua

l-quier cosa que constituya "el

asunto en cuestión" ...Más a

de-lante define el sentimiento de

estar mistificado: «Es un

senti-miento de estar confundido o

enredado (...) confusión que no

necesariamente se experimenta

como tal»,9 En un trabajo más

actual, el equipo de M. Selvini'"

hablará de embrollo.

Laing se pregunta cómo se

enloquece a una persona y

des-cribe los seis modos de hacerlo

~

o,

que ha señalado Searles (959).

A modo de resumen, la mejor

forma sería «minar la confianza

de aquéllos en sus propias re

-acciones emocionales y en su

propia percepción de la real

i-dad ».l1 Más adelante acusa cla

-ramente de intencionalidad a

las familias: -Los miembros de las

familias de los pacientes esqu

i-zofrénicos hasta ahora estudia

-dos utilizan l., mistificación fre

-cuentemente, como la manera

predilecta de conlrolar la expe

-riencia y la acción del paciente

esquizofrénico ».12 A pesar de la

ricadescripción que hace de la i

n-teracción entre los familiares de

los pacientes esquizofrénicos, en

ningún momento se pregunta

por qué esos miembros -los

otros- quieren mistificar o

«controlar la experiencia y la

ac-ción del paciente esquizofréni

-co..,dejando entrever una inten

-cionalidad consciente en esos

familiares.

Es necesario hacer un alto

para explicar cómo el modelo

sistémico conceptualiza la idea

de self.En 1967,Watzlawick

des-cribe la definición de self cuan

-do habla de contenido y rel

a-ción en sus conocidos axiomas

de la comunicación humana y

explica, en forma resumida, que

cuando uno dice algo al otro,

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8. Laing, R., en Boszormenyi-Nagy, l., Terapia Familiar intensiva, Buenos Aires, Amorrortu,

1976.

9. Laing, R., op.cit., pág. 416.

10. Selvini, M., yotros, Losjuegos psicoticos en lafamilia, Barcelona, Paidós, 1990. 11. Searles, H.F., citado por Laing, op, cit.,pág.406.

12.Op.cit..pág. 416.

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no sólo dice algo a nivel de

contenido, intenta imponer una

conducta, sino que en ese acto

se define a sí mismo en relación

con el otro en ese momento. Un

ejemplo lo aclara: si un padre le

dice a su hijo "compórtate bien» ,

le dice algo, le intenta imponer

una conducta, y se define en el

mismo acto como el padre. A

esta definición que cada uno

hace en cada acción comunica

-cional el otro puede responder

de diversas formas. Laque inte

-resa a nuestro análisis es la des

-confirmación y, usando a Laing

para explicarlo, dice lo siguie

n-te: «••• cuando, independiente

-mente de cómo (una persona)

actúe o se sienta, independien

-temente de qué significado dé a

su situación, sus sentimientos

no son tenidos en cuenta, sus

actos son desconectados de sus

motivos, intenciones y conse

-cuencias, la situación es desp

o-jada del significado que tiene

para ella, de modo que queda

totalmente confundida y alien

a-da -.13 En definitiva, como diría

Watzlawick, la repuesta es: "Tú

no existes como emisor de ese

mensaje -.

En síntesis, hemos visto dos

niveles diferentes de análisis. Un

primer nivel es el estilo comun

i-cacional que la terapia familiar

ha encontrado y descrito en las

familias con un miembro esqui

-zofrénico, y un segundo nivel,

individual, es la descripción de

lo que ocurre en el yo del

pa-ciente diagnosticado de esquizo -frenia, es decir, que produce este

estilo comunicacional en el suje

-to que padece la «enfermedad ».

Pasan los años y la investi

ga-ción sobre esquizofrenia y

fa-milia desaparece de las publ

i-caciones que frecuentamos más

a menudo; la terapia familiar

comienza a ser derrotada por

la esquizofrenia. No en todos

lados, ya que Stierl in" y su

equipo en Heidelberg, Selvini!>

y su grupo en Milán, y Cancri

-ni16 en Roma publican artic

u-los acerca del tema. Selvini y

su gru po finalizan en 1988 el

libro Los juegos psicóticos en

las familias, cuyas conclusio

-nes son producto de una técnica

de investigación e intervención

que denominaron "la presc rip-ción invariable -.

Desde nuestro punto de vista,

esta obra logra varios objetivos:

primero, relanza la investigación

13. Laing, R.,citado porWatzlawick, P., Teoría de la comunicación humana, Barcelona, Herder,

1983.

14. Stierlin, H., Una comparación entrefamilias con pacientes psicáticos y serios trastornos ps i-cosomáticos, presentado enel I Simposio Europeo deTerapia Familiar, Madrid, 1984; Stierlin, H.,

«Características de familias con serios desórdenes afectivos», Faniily Process, septiembre de 1986,

traducción de Clania Portillo; Stierlin, H. y otros, «Enfoque sistémico del tratamiento delaspsicosis»,

Sistemas Familiares, año 13,n."1, Buenos Aires, abril de 1997.

15. Selvini, M.,Losjuegos psicáticos en lafamilia. Barcelona, Paidós, 1990.

16. Cancrini, L., La caja dePandora, Barcelona, Paidós, 1996.

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de familias con miembros psic

ó-tices: segundo, aplica una pre

s-cripción única a todas las fa

mi-lias, lo que le permite observar las diferencias de respuesta en

cada una de ellas y descubrir los

embrollos, juegos relacionales,

dificultades de la pareja de pa -dres, etc.; y, por último, hace

"renacer » a los individuos como

sujetos con motivaciones, intere

-ses diferentes dentro del sistema familiar. Esto permite volver a pensar y desculpabilizar a todos los miembros del sistema. En la medida que comprendemos por qué un padre tiene una dete rmi-nada conducta y buscamos en

su propia historia pasada, ente

n-demos lo que Mateo Selvini (996)17 llamó la "distorsión de

la realidad .., concepto que arroja luz al estilo vincular de estos progenitores y del que daremos

cuenta más adelante.

El problema de la culpa y/o

responsabilidad de los mie m-bros de un sistema familiar ya había sido discutido por Selv i-ni18 en 1990. Allí plantea el problema de la imputabilidad e

inimputabilidad de la familia

en el padecer del enfermo ps

í-quico: «••• Si la familia con un

paciente señalado se pone a la defensiva en la convicción de

que el padecimiento del pa

-ciente nada tiene que ver con

las relaciones familiares -pa -~

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sadas o presentes- porque se

trata de una enfermedad bioló -gica [en cursiva en el original] o de otro fenómeno misterioso,

también la valencia evolutiva

del síntoma (a la que esas rel

a-ciones han puesto en crisis)

será trivial izada: el juego dis -funcional se mantiene porque

nada se cuestiona y todos que

-dan totalmente liberados de su

responsabilidad. En realidad,

ésta es la eterna complicidad

de la psiquiatría biari1édica. Re -sulta entonces evidente que un

proceso terapéutico, por el he

-cho de que su finalidad es la

de modificar un juego disfun -cional en curso, cuestiona las

conductas de todos los actores

implicados ».

Es evidente que el trabajo

con las familias, lleva implícita

la culpabilización. Nosotros, co -mo Selvini, preferimos hablar

de responsabilidad (como vere -mos más adelante, muy imp

or-tante para no colaborar con la

alienación del paciente psicó

ti-co). Habría dos niveles de res -ponsabilidad: el primero y más

importante, en sentido prospec

-tivo, es el de que deberemos

comprometer a la familia en el

tratamiento de su hijo; ellos se -rán responsables en gran medi

-da de la evolución del paciente,

en el sentido que deberán man -tener los feedback correctores

j

17. Selvini, M., «Perturbaciones mentales graves Ydistorsión dela realidad», Redes, vol. 1,n." 1

1996.

18. Selvini, M., Crónica deuna investigación, Barcelona, Paidós, 1990,pág. 143.

de las conductas, alienadas o no, que el sujeto realice. No

deberán permitir que "la enfe r-medad .. comience a explicar conductas anómalas, disfuncio -nales o diferenciadoras de su sí mismo. Deberán mantener como referencia general que

toda conducta del paciente es

voluntaria y producto de un yo

que discierne y actúa en conse -cuencia.

El segundo nivel está rela -cionado con el pasado, lo re -trospectivo, lo etiológico de la

disfunción actual. Al volver a

"renacer .. los individuos dentro

del sistema, será necesario res -ponsabilizarlos de sus conduc -tas, emociones, etc., pero co rn-prendiéndolos desde su propia

historia biográfica y relacional.

Cuando Selvini (996) describe

la distorsión de la realidad de

todos los miembros del sistema

familiar, lo que encuentra en los

padres es que ellos mismos han sido sometidos a una distorsión de su propia realidad, a una

confusión, mistificación, engaño

en el sentido de Laing. Fenóme -nos que ellos mismos han vivido

en sus propias familias de ori

-gen. Esta responsabilización que

sube por las ramas del árbol ge -nealógico hasta acabar en Adán y Eva, explica, hace comprens i-ble, y desculpabiliza a los p

a-dres. Pero no los desresponsabí

-liza y por ello los aleja de la

tarea de colaborar en la recupe

-19. Stierlin, H.,yotros, op. cit.

racion de su hijo «enfermo e s-quizofrénico ...

¿Por qué decíamos que r

es-ponsabilizar a cada miembro de

la familia de sus actos es funda -mental para no colaborar en la alienación del paciente psicóti

-co? Para nosotros, el acto del diagnóstico inicia una deshuma -nización del paciente, niega su humanidad, nos retira la posib i-lidad de identificamos con él. Se

le ha "instalado » en su aparato

psíquico una -enferrnedad-. Él no tiene responsabilidad de sus

acciones, es incomprensible, allí

se inicia lo que R.Dermis Scott denominó el «asesinato de la

identidad » (citado por Stierlin)." Es decir, actos o pensamientos que el sujeto expresa no le pe r-tenecen (???). Le pertenecen a algo que se le ha impuesto ... su

«enfermedad -.

Hablamos de hacer al paciente

responsable de sus actos. ¿Y lo es? Decir que un sujeto es total

-mente responsable de sus actos

.es decir que es completame n-te consciente de sus acciones, no permite la posibilidad de ser responsable a medias. Hace tie m-po que el psicoanálisis dijo que el comportamiento de un sujeto es parcialmente electivo; en un porcentaje, está determinado

por su inconsciente. Muchos años después, el modelo sisté -mico vuelve a quitarle libertad

al sujeto diciendo que en parte su comportamiento está delimi

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tado, organizado por el sistema, el contexto donde interactúa y vive. ¿Por qué el psicótico va a ser alienado, separándolo de su

grupo familiar y quitándole toda posibilidad de sentido, explican -do que su conducta no pertene

-ce a su biografía, a su historia,

sino que pertenece a algo ajeno a

él, que es la «enfermedad»? No

desconocemos que el paciente

psicótico en pleno brote muchas veces pierde el control sobre sí mismo -no es infrecuente que

un cuadro para noide termine

en un suicidio huyendo de las voces o de la persecución ima

-ginaria, delírante+-, pero lo que

buscamos es'devolverle el máx

i-mo control sobre sí mismo, sea

esto porque podamos darle sig

-nificado dentro de la historia del

paciente o con técnicas de los na

-rrativistas, -externalizando- (Whi

-te, 1993) la sintomatología para

reducir al máximo la acción del

delirio o las alucinaciones sobre

la acción del sujeto. Como dice Norma Barbagelata (994), «de

-clarar in imputable (irresponsa

-ble, sin libertad por el acto que

realizó o realiza) es declararlo

fuera del lazo social, incapaz de

soportarse, sostenerse en él..».

Si lo excluimos del lazo social,

toda desobediencia, todo acto

de individuación puede ser de

-vuelto, reintroyectado como alie

-nado/alienante. Sabemos hace

mucho que desobedecer es

necario para «ser»,elegirse a sí

~

<>: 20. Stierlin, H.,y otros, op. cit.

mismo es desobedecer la ley del

otro, sin rechazo no hay dife

-renciación. En la misma línea, y

Stierlin " plantea que cuando al

individuo se lo considera psicó

-tico, no imputable, inaccesible a

la comprensión empática se lo

-e xcomun ica», se lo saca del lazo social, diría Barbagelata,

pero no sólo lo hace la psiqui

a-tría; toda la comunidad, todos

los sistemas (en el trabajo, los

amigos, el sistema f~iliar) par

-ticipan de esta «excomunión». El

brote inicia este camino a la

alienación. Los procesos recursi

-vos arrancan aquí o continúan,

pero suben de nivel: ya lo dice

la «ciencia» ... su conducta no le

pertenece.

Por ello, los sistémicos pref

e-rimos hablar de problemas gr

a-ves, serios, pero no hablamos

de enfermedad. La enfermedad

pertenece al mundo de lo ex

pli-cable, de la biología, de la «ave

-ría» (P. Caillé, 1990) y los pro

-blemas, por graves que sean,

pertenecen a lo humano, a la

crisis, donde todos nos m

ove-mos y vivimos. En la «avería»,la

enfermedad, sólo los médicos

pueden hacer algo, ellos están

encargados de curar las enfer

-medades.

En definitiva, pensamos que

la «enfermedad» es el vértice de

un triángulo que permite la in

-troducción de cualquier co

m-portamiento (pertenezca o no a

un orden delirante) en el mun

-do de la esquizofrenia. Esto im

-pide una individuación relaciona!

auténtica que permita al sujeto

la continuación de su diferen

cia-ción y crecimiento.

Es momento de hacer un re

-corrido sobre la psicoeducación.

Así como la terapia familiar se

desgaja de dos árboles, uno

psicodinámico y otro del mu

n-do de la comunicación, la psi

-coeducación arranca, desde

nuestro punto de vista, de la

terapia familiar, con el intento de

devolverle a la medicina la es

-quizofrenia. Postula de base la

enfermedad mental como eje de

su intervención. Nace también

de un fracaso, la psiquiatría no

logra evitar la marginación y

cronificación del paciente psicó

-tico. No logra que desaparezcan

los brotes sucesivos que llevan

al deterioro del paciente. La psi

-cofarmacología ha sido y es una

verdadera revolución dentro del

tratamiento de las «enfermeda

-des» mentales graves, pero ha

tropezado con una dificultad

ineludible: el psiquismo no es

solamente biología y el brote

esquizofrénico se introduce en

la historia vivencial del pacie

n-te y de la familia, perturbando

su camino.

En 1958, Brown, Carstairs y

Topping" constatan que los pa

-cientes, después de ser dados

de alta, cuando volvían a sus

domicilios, recaían más que aqu

e-llos que se separaban de sus

pa-dres y convivían con otras per

-sonas ajenas a sus familias. De estas investigaciones, y otras pos

-teriores (Brown, Monck,

Cars-tairs y Wing, 1962,Brown, Birley

y Wing, 1972), nace el concepto

de vinculación emocional y,

más tarde, emoción expresada y estilo afectuoso.

Por emoción expresada se e

n-tiende (Leff y Vaughn, 1981)22

«un índice de actitudes famili

a-res que ha resultado ser un p

o-deroso instrumento para pred

e-cir la recaída esquizofrénica-, Se mide en escalas, en una entr e-vista neutra y semiestructurada,

donde los familiares hablan

acerca del paciente en ausencia

de él. Se constató una sobrein

vo-lucración del familiar entrevistado,

con un alto grado de coment

a-rios críticos y de hostilidad/

rechazo. La entrevista cursaba

sobre los últimos tres meses del

paciente antes de la recaída. Se

completaron estos estudios con la evaluación en directo de la

conducta emocional real de los

familiares en presencia del pa

-ciente y se denominó «estilo

afectuoso ».

Miklowitz y otros" (984) des

-cubrieron que los padres con

una emoción expresada alta ta

m-21. Brown y otros, en Simon y otros, Vocabulario de terapiafamiliar, Buenos Aires, Gedisa, 1998.

22. Leffy Vaughn, en Simon y otros, op.cit.,pág. 127.

23. Miklowitz yotros, en Simon yotros, op. cit.

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20 bién tenían un "estilo afectuoso» más negativo en la interacción directa. Aplicando la medición

del "estilo afectuoso» en la

muestra de estudio de la terapia familiar de Falloon, Doane y

otros (985) "llegaron a la co

n-clusión de que el "estilo afec

-tuoso" es un índice muy exacto para predecir el funcionamiento del paciente y la familia durante

el seguimiento y es influido por la terapia familiar de un modo

predecible-."

Con estos estudios y aunque la

emoción expresada no es-especí

-fica de familias con miembros psicóticos (también se ha consta

-tado en familias con miembros depresivos y anoréxicos)," nace la psicoeducación como una for-ma de abordar este tipo de rela

-ción que incidía en las recidivas

de los pacientes esquizofrénicos.

Lapregunta que subyace es: ¿por qué los pacientes que han remi ti-do con psicofarmacología su sin -tomatología aguda recaen en un

alto porcentaje a lo largo del pri

-mer año de evolución a pesar de no haber dejado la medicación?

(en las conclusiones intentaremos

una respuesta sistémica a esta pregunta) Lapsicoeducación pien

-sa que se debe a una alta "emo

-ción expresada» y al curso propio

de la enfermedad.

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¿Qué piensan de la es quizo-frenia los que trabajan con ps

i-coeducación? ¿Qué enfermedad

es y por qué se produce?

Anderson, Reiss y Hogarty (988)26 dicen: "La esquizofrenia

es una perturbación del pen

sa-miento, sensible al ambiente y,

harto a menudo, persistente o re

-currente, con un sustrato de di

s-función cerebral (cognitiva ,p er-ceptiva, anatómica o bioquímica)

bastante convincente, que ha

si-do adquirida (por vía traumática,

infecciosa, etc.) y/o heredada

por intermedio de los genes». y más adelante y de forma

contundente dicen: «Después de

todo, el órgano del deterioro es

el cerebro-."

En el psiquismo habría una

dificultad: "... para seleccionar

los estímulos pertinentes o inhi

-bir los que no lo son, o como

una incapacidad para mantener

centrada la atención o despl

a-zarla de manera flexible-."

Las alteraciones cerebrales que

explicarían lo anterior podrían

ser secuelas de enfermedades in-fecciosas, del traumatismo del nacimiento u otros acontecimien -tos perinatales. Estos deterioros

permanecerían invisibles hasta el

estallido de la enfermedad.

¿Cuáles serían los objetivos de

una psicoeducación? En general,

el objetivo principal es disminuir

la "emoción expresada», pensa

n-do que esto llevará a disminuir

las recaídas y, por lo tanto, di

s-minuir el deterioro del paciente

esquizofrénico y su familia.

En realidad, como dicen An

-derson y otros, llevar a cabo

esta meta significa obtener un

conjunto de objetivos que res

u-men de la siguiente manera:

1. Crear una alianza de trata

-miento que promueva una rela

-ción de apoyo viable con el pa

-ciente y la familia.

2. Informar al paciente y a los

miembros de su familia acerca de la enfermedad y su manejo.

Modelo sistémico

Postula que la identidad

se adquiere en relación y

que la evolución de los

sujetos es producto de la

interacción acumulativa o

vinculación continuada

3. Establecer un ambiente ho

-gareño, laboral y social sosega

-do, que sustente la permanencia

del paciente dentro de la co mu-nidad.

4. Integrar gradualmente al

paciente en papeles familiares, sociales y profesionales.

5. Crear, tanto en el paciente como en su familia, una sensa

-ción de continuidad de la atención de familia y una "transferencia

institucional-."

Con la intención de clarificar

semejanzas y diferencias entre

la terapia familiar sistémica y la

psicoeducación presentamos el

siguiente cuadro:

Psicoeducación

Desarrollo evolutivo del psiquismo normal

Psicosocial relacional con

elementos biológicos

No tiene un modelo

definido

Etiología de la esquizo -frenia

Vulnerabilidad biopsic

o-lógica (genes, trauma, infección) más estrés o

carga psicosocial

El órgano del deterioro

es la mente como lades

-cribe I3ateson Localización del daño Cerebro

Modelo psicosocial de

crisis (del desarrollo evo

-lutivo del sujeto y su sis

-tema familiar)

Modelo de comprensión del fenómeno observado

Modelo médico de -ave

-ría .. del cerebro

Medicamentoso, terapia

familiar Tratamiento Medicarnentoso,

psicoeducación

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24. Falloon yotros, enSimon yotros, op. cit., pág. 129.

25. Simon yotros, op, cit.

26. Anderson, c., yotros, Esquizofreniayjamilia. Guíapráctica depsicoeducacion, Buenos Ai -res,Amorrortu, 1988, pág. 22.

27. Op. cit., pág. 23.

28. Op. cit., pág. 40.

En los primeros brotes o

cuando no hay un dete

-rioro serio

Aplicación del tratamiento

Atodos los pacientes esquizofrénicos

29. Anderson, c., yotros, 01'.cit., pág. 15.

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Antes de hacer algunas pun

-tualizaciones referentes al trata -miento, nos gustaría hacer algunos comentarios generales acerca de

lo que venimos diciendo:

• El modelo sistémico intenta

introducir la esquizofrenia de n-tro de una totalidad comprensi

-va del desarrollo evolutivo del

ser humano; desde ese punto de

vista significa un fracaso en la individuación y el despre ndi-miento de su sistema familiar de origen.

• El brote esquizofrénico cris -taliza una situación disfuncional familiar a modo de catástrofe en

el mundo intrapsíquico del pa

-ciente, lo que produce treme

n-das desviaciones interaccionales

que alteran el centro del unive

r-so del ser humano, a saber: el mundo vincular. El yo se vuelve

no fiable, disminuyen o desapa

-recen losfeedback correctores y

en estas circunstancias no es po

-sible seguir desarrollándose, di

-ferenciándose, en definitiva, cr e-ciendo.

• El modelo sistémico busca -rá corregir distorsiones, errores

preceptivos, analizar pautas de comunicación anómalas, para

permitir el desarrollo de un self

autónomo y activo frente a la

realidad.

• La terapia familiar sostiene

que para el grupo familiar es casi imposible discriminar qué

conducta pertenece a la enfer

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medad y qué conducta es pro-pia del individuo.

• Si no logramos que el suje -to (paciente) sea responsable de

sus comportamientos, la «enfe r-medad ..se encumbrará jerárqui-camente dentro del sistema fa -miliar y será la que determine,

en gran parte, la conducta de to -dos los miembros del sistema fa -miliar.

• Todos los seres humanos

se modifican, se diferencian, cre -cen por las acciones y retroac -ciones en su nicho ecológico. La

introducción de una «enferme -dad.. devastadora del psiquismo y

de las relaciones interpersonales

en la historia de un sujeto no

puede dejar de modificar su contexto interaccional más pr

ó-ximo. Éste favorecerá o no al

desarrollo de ese sujeto en su

propia historia.

• Este posicionamiento fre n-te al «enfermo» esquizofrénico

nos lleva a diferencias abismales

con la psicoeducación en la des -cripción de los fenómenos que

observamos en los pacientes.

Por ejemplo: después de un epi

-sodio psicótico agudo, el pacie

n-te suele pasar por un período

de inactividad, tristeza, falta de

motivación, laxitud, de estar todo el día en la cama. Opinan los partidarios de la psicoeduca -ción que «estas pautas son un componente natural del curso

de la enfermedad ..30 y con ello

logran que los familiares no pie n-sen que son perezosos y aumen

-ten la «emoción expresada ...Los

terapeutas familiares piensan que

después de una situación tan dolorosa como puede ser desc u-brir que las percepciones que el sujeto tuvo, en las cuales confió,

han sido erróneas, es decir, su delirio era una imaginación suya,

es comprensible que se sumerja

en un período de tristeza, apa -tía, decaimiento y desconfianza

en sí mismo.

• Hay trabajos actuales (Sch

ul-ze Mbnking, Hornung, Stricker

y Buchkrernerj>' que no consta -tan diferencias en los reingresos

de pacientes esquizofrénicos con familias de alta o baja «emoción expresada- si la evolución de

estos pacientes tiene menos

de cuatro años y medio de ev

o-lución. Esto explicaría que el

estallido yoico y la posterior

recuperación y toma de co

n-ciencia parcial de lo que ha

pasado es suficiente para su

-mergir al individuo en otra cri

-sis más allá del estilo de «emo

-ción expresada- que tenga la

familia. En pacientes con más

de cuatro años y medio de

evo-lución, las familias con baja

«emoción expresada » producen

menos reingresos. Desde el pun

-to de vista individual,-el mie

m-bro enfermo tendría aceptado

su fracaso vital y la «emoción

expresada .. alta lo perturbaría en

su estabilidad, favoreciendo re

-caídas y reingresas.

• Es posible que el deterioro

pos brote nos lleve en forma

inexorable a la psiquiatrización

del paciente y su cronificación,

pero no es menos probable que

nuestras acciones como profe

-sionales no sean inocuas en el desarrollo vital del sujeto enfe r-mo mental para inclinar la ba -lanza hacia un lado (la cronifica

-ción) u otro (la recuperación).

• Todos sabemos que hay

cuadros esquizofrénicos de dife

-rente malignidad y que, cierta -mente, precisarán distintos trata -mientos. Es evidente que todos

los profesionales, estemos do

n-de estemos respecto de nuestro

modelo de abordaje, buscamos la reintegración social del pa

-ciente; así se intentará con dife

-rentes enfoques según la evolu -ción y el deterioro del mismo.

Nuestra opinión es que los cua

-dros psicóticos que no han

pro-ducido un deterioro importante

y, como dicen Schulze Mbnking,

Hornung, Stricker y Buchk

re-mer, si la evolución es de menos

de cuatro años y medio, serán merecedores de un tratamiento psicofarmacológico y terapia f

a-miliar, mientras que aquellos

cuadros que hayan sido muy

deteriorantes de entrada o ten

-gan una evolución de más de

cuatro años y medio serán plau

-sibles de psicofarmacología y

31. Schulze Monking, H., yotros, «Emoción expresada enunseguimiento de 8 años», European

Psychiatry, edición española, vol.4,n."8,noviembre de 1997.

23

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psicoeducación, en términos ge -nerales.

En definitiva, como dicen V il-jo Rakkolainen y Klaus Leht

i-nen" el problema de la es

qui-zofrenia es el problema de una

vida a desarrollarse y para ta

-maña complejidad se necesita

un equipo de profesionales, co -mo veremos más adelante, que

se dediquen a la psicosis espe

-cíficamente y que mantengan el tratamiento, sea éste de terapia

familiar, individual o psicoed

u-cación, como un acompañante a distancia que esté flexible

para intervenir allí donde se le

solicite. .../

ALGUNAS PUNTUALIZAClONES ACERCA

DEL TRATAMIENTO

No vamos a describir los dife

-rentes puntos de una terapia fa

-miliar ni las diversas etapas de

la psicoeducación; queremos

dejar sentado, como dice el títu-lo del trabajo «qué, cuándo y

cómo intervenir».

Es lamentable que, así como

la asistencia de cualquier pato -logía médica implica siempre

un máximo de esfuerzo huma -no y económico en el intento

de recuperar al paciente, en la

psiquiatría actual el porcentaje

de ese esfuerzo es mucho me -nor y es probable que a la larga esta actitud no implique nece

-sariamente un coste humano y

económico más pequeño (véase el deterioro del paciente y el

coste de los hospitales psiquiá

-tricos y manicomios).

Creemos, junto con Rakkolai

-nen y Klaus Lehtinen.P que el abordaje de la psicosis no tiene

menos dramatismo que una leu

-cemia en un niño O un cáncer de

mama en una mujer; por eso,

postulamos que debe haber equi

-pos específicos para el tratamiento

de la psicosis, lo que permitiría

hacer una investigación integra

-dora y una intervención ecológ

i-ca desde un principio.

Este equipo debería estar

constituido, al menos, por un

psiquiatra, un psicólogo, un tr

a-bajador social y un enfermero,

los cuales -a nivel meta

-como modelo teórico transdisc

i-plinar que permita el análisis de

la conducta humana en forma

totalizadora deberían tener el

ecológico. Esto no significa que

cada profesión abandone su m

e-todología e investigación par

-ticular, pero la mirada última

será la integración del paciente

en su nicho ecológico pensa

n-do que sólo ese espacio, ese contexto, en definitiva, es el que

puede permitirle el desarrollo,

evolutivo o no, al individuo.

La actitud de este equipo de -be ser psicoterapéutica. Esto si

g-nifica que deberá favorecer un

incremento del conocimiento. de

lo que ha pasado, aumentar la

comprensión de lo ocurrido y

favorecer en lo posible que la

familia prosiga las etapas evolu

-tivas que tiene que desempeñar.

Así, pensamos que todo pri

-mer brote o sucesivos que no

hayan deteriorado con gran in

-tensidad al paciente y/o cuya

evolución sea de menos de

cuatro años y medio (Schulze

Mónking, Hornung, Stricker y

Buchkremer'P" deberá ser trata

-do con psicofarmacología y t

e-rapia familiar. El contexto tera

-péutico mínimo que deberá ser

citado es el grupo familiar nu

-clear, se hayan independizado

o no los demás hermanos, si

los hubiere. El equipo deberá

tener flexibilidad para poder

hacer entrevistas con toda la

familia, con los hermanos a so

-las, con el paciente identificado

individualmente o con el grupo

que se considere necesario (fa

-milia extensa, amigos, etc.). En

la sesión, se deberá cuidar la vin

-culación con todos los miem

-bros, siendo neutral y cuidadoso

en la no búsqueda de culpa

-bles, sabiendo que hay un su

-frimiento individual en todos

los miembros y que tendremos

que comprender dicho sufr i-miento.

Los objetivos centrales son:

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32. Rákkolainen, V.yLehtinen, K.,actas del curso sobre Psicoterapiafanuliary degrupo en la

esquizofrenia, organizado porelServicio dePsiquiatría 1 del Hospital General Universitario Gregorio

Marañón, Madrid, 1997.

33. Rakkólainen yKlaus Lehtinen, 017.cit.

1. Redefinir "la enfermedad ..

como crisis o dificultad a la cual

podemos intentar hacer frente

(además del "especialista .. y sus

medidas) entre todos.

2. A continuación y en rela

-ción con el punto señalado, co

n-seguir una mayor comprensión

de cada miembro de su propia

conducta, de la conducta del

otro y de la familia como total

i-dad. Para lo cual echaremos

mano de la historia de los pro

-genitores, lo que traerá la luz a sus propios ojos y a los de sus

hijos -incluido el paciente

-aspectos hasta entonces oscuros

o distorsionados en el sentido

utilizado por Selvini (996) (véa

-se una realidad con un padre

tremendamente marginado sin

entenderse por qué, al cual el hijo nunca tuvo acceso, que "es -conde » un padre con un episo

-dio de -descontrol psíquico» que

le impidió hacer frente a los acontecimientos familiares cua n-do su esposa más lo necesitaba).

3. Ayuda en el cuidado mutuo

(ayudando a esclarecer y elabo -rar acontecimientos y un pasado

lleno de reproches o no cuida

-dos), que llevará a una mejor

co-municación entendida como c

a-pacidad de compartir focos de

atención y, así, de resolver pro

-blemas (Wyne, 1991) acerca del hijo en particular y acerca de la

relación en general; el objetivo, en definitiva, es el apoyo en la

individuación de cada uno. 4. Apoyo en los "lados fuer -tes» (Minuchin, 1977), en los a

s-34. Schulze Monking, Hornung, Stricker yBuchkremer, 017.cit.

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26 pectos positivos, en las capac i-dades de la familia.

5. Apoyo en las relaciones

extrafamiliares (la red social) del paciente y de la familia.

la emoción expresada e integrar el tratamiento con otras terapias

como centros de rehabilitación

psicosocial y casas protegidas.

Los objetivos centrales son:

Cancrini, L., La caja dePandora, Barcelona, Paidós, 1996.

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Rakkólainen, V; y Lehtinen, K., actas del curso sobre Psicoterapia

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Ser-vicio de Psiquiatría 1 del Hospital General Universitario

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Wynne, L. c., y otros, Irueraccion familiar, Buenos Aires, Funda -mentos, 1974.

La psicoeducación será especí

-ficamente usada cuando fracase la

terapia familiar y/o el efecto dele

-téreo del brote sea tal que poda

-mos pensar en una malignidad de

entrada, así como cuando la evo -lución del proceso sea de más de

cuatro años y medio, y siempre

que veamos una cronificación y

empobrecimiento del paciente.

Para nosotros, la psicoeduca

-ción es como una caja de herra

-mientas que uno entrega a la

familia para que resuelvan los problemas en la vida cotidiana

con la -esquizofrenia ». Es un

mo-delo adaptado a la necesidad. Así,

si es necesario debemos hacer vi

-sitas al domicilio para mantenerle

la medicación, alertar a la familia para que reconozca los síntomas

tempranos de un brote, disminuir

1. Disminuir la carga del hogar.

2. Disminuir la emoción ex-presada.

3. Disminuir los reingresos.

4. Favorecer la individuación de

los restantes miembros de la fa mi-liay, si fuera posible, del psicótico.

Creemos que la información

acerca de la enfermedad que de

-bemos dar a la familia debe ser

la mínima que sea útil (no olv

i-demos que predecir el curso de

la "enfermedad ..es imposible) y

que no bloquee el proceso ev

o-lutivo del sujeto y de la familia.

La posición del terapeuta deberá

ser más preguntar que dar infor-mación. En definitiva, lo central

es darle herramientas a la familia

para que luche en la vida y dis -minuya el estrés de todos.

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