Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía.

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(1)UNIVERSIDAD DE CASTILLA - LA MANCHA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Patología Médica y Quirúrgica. Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. TESIS DOCTORAL Carmen Ángel Parra 2015. Directores:. Dr. Gaspar González de Merlo Dr. Esteban González Mirasol.

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(3) UNIVERSIDAD DE CASTILLA - LA MANCHA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Patología Médica y Quirúrgica. Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía TESIS DOCTORAL Carmen Ángel Parra. Directores: Dr. Gaspar González de Merlo Dr. Esteban González Mirasol. Albacete, 20 de Noviembre de 2015.

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(5) Dr. Gaspar González de Merlo, Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario de Albacete, y Dr. Esteban González Mirasol, Facultativo adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario de Albacete.. CERTIFICAN: Que la presente Tesis Doctoral titulada: "Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía" constituye el trabajo de investigación realizado bajo nuestra dirección en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete por Dña. Carmen Ángel Parra.. Esta Tesis Doctoral reúne la calidad y el rigor científico necesarios para ser defendida en la Universidad de Castilla-La Mancha.. Y para que conste a todos los efectos firmamos el presente en Albacete a 20 de Noviembre de 2015..

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(7) A mi abuela Carmen y a mi tía Mª Gracia, a mis padres, Ana y Joaquín, mis pilares fundamentales, a Paco, la luz de mi vida, a mis soles, Paco y Joaquín..

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(9) Agradecimientos: Al Dr. Gaspar González de Merlo, Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y Director de esta Tesis, por haberme proporcionado la idea y orientación de este estudio, por su confianza y su gran ayuda. Al Dr. Esteban González Mirasol, Ginecólogo Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y Director de esta Tesis, por su gran dedicación, paciencia, ánimo, su competencia en estadística y metodología y su gran ayuda. A las mujeres que han hecho posible este estudio, por su confianza, su colaboración altruista y su generosidad. Al Dr. Froilán Sánchez, autor del cuestionario FSM®, por prestarme la utilización del mismo con amabilidad y diligencia. Al Dr. José Miguel Latorre Postigo por orientarme al comienzo del estudio sobre los factores psicológicos a tener en cuenta. A la Dra. Beatriz Pérez Zafrilla, del CAIBER, por ayudarme con la metodología al inicio del proyecto de investigación. A la Dra. María Serna, Ginecóloga Adjunta del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Villarrobledo, por su ayuda, apoyo y ánimo. A la Dra. Rosa Soler, Jefa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Almansa, por facilitarme todo y por las reducciones de reducciones. A la Dra. Carolina Serrano, Ginecóloga del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario de Albacete, que me ayudó al comienzo del estudio con la lista de espera quirúrgica y los datos de las mujeres. A la Dra. Ana Fuentes, Ginecóloga del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario de Almansa, que me indicó cómo hacer el formulario de la base de datos con Access y, en ese momento, me hizo un mundo. A mis amigas Vanesa y Caterina, por animarme en las horas bajas. A Pilar, por sus consejos tan útiles, sobre todo el último. A Belén, por su apoyo. A Maribel, por su trabajo tan bien hecho que me permite poder dedicarme a esto..

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(11) A mi tía Mª Gracia por apoyarme siempre, confiar tanto en mí y haber hecho posible la realización de esta tesis desde el principio con la organización del hogar, con los viajes de mi madre a Albacete, hasta el final cuidando de mis hijos y de mí. A mi primo Miguel, por su ayuda con mis hijos y por jugar tanto y con tanto cariño con Paco en el último tramo tan intenso. A mis padres Joaquín y Ana, infinito agradecimiento, por su apoyo constante e incondicional. A mi madre desde los viajes a Albacete para quedarse con Paco mientras yo iba al hospital a hacer entrevistas, hasta el final cuidando tanto y tan bien de los nenes y de mí. A mi padre por su dedicación a los nenes y a mí, por tantos viajes a Albacete para pasear a Joaquín mientras yo estaba con la tesis. Por todo a los dos, sin los cuales mi carrera profesional hubiese sido imposible. A mi hermano Jose, por su apoyo, ánimo y por estar siempre a mi lado. A mi Paco, mi compañero del alma, por su generosidad, apoyo constante, ánimo y confianza en mí. Por su aliento en cada momento que pensé en dejarlo ante las dificultades y por anteponer mis intereses a los suyos. A mis hijos, Paco y Joaquín, por ser tan lindos y aguantar mi "ausencia" con alegría y demostrarme tanto su amor..

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(13) ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 3 I. 1. Anatomía del aparato genital femenino ........................................................................ 5 I. 2. Histerectomía ............................................................................................................... 13 I. 3. Sexualidad .................................................................................................................... 16 I. 4. Fisiología de la respuesta sexual femenina .................................................................. 18 I. 4.1. Cambios fisiológicos en los genitales .................................................................... 22 I.4.2. Cambios extragenitales .......................................................................................... 24 I.4.3. Mecanismos vasculares ......................................................................................... 26 I.4.4. Mecanismos neurales ............................................................................................ 26 I.4.5. Influencias hormonales .......................................................................................... 30 I. 5. Disfunción sexual femenina. ........................................................................................ 31 I.5.1. Concepto y clasificación ......................................................................................... 31 I.5.2. Diagnóstico............................................................................................................. 34 I.5.3. Frecuencia .............................................................................................................. 36 I.5.4. Efectos de las enfermedades y trastornos crónicos sobre la función sexual ........ 37 I.5.5. Efectos de los tratamientos médicos sobre la función sexual ............................... 40 I.5.6. Otros factores que afectan a la función sexual de la mujer .................................. 42 I. 6. Histerectomía y función sexual. ................................................................................... 45 I.6.1. Disrupción de nervios y alteraciones anatómicas.................................................. 49 I.6.2. Dispareunia ............................................................................................................ 51 I.6.3. Papel del cérvix ...................................................................................................... 52 I.6.4. Ooforectomía bilateral ........................................................................................... 53 I.6.5. Cirugía del prolapso genital y de la incontinencia urinaria .................................... 55 I.6.6. Imagen corporal y aspectos psicosociales ............................................................. 57 I.6.7. Vía de abordaje y función sexual ........................................................................... 58. II. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS ................................................................................. 61 III. OBJETIVOS ................................................................................................................... 65 IV. MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................................... 69 IV.1. Diseño del estudio ...................................................................................................... 69.

(14) IV.2. Cuestionarios para evaluar la Función sexual y la Calidad de vida............................. 73 IV.2.1. Cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM®) ............................................ 73 IV.2.2. Cuestionario de Salud (SF-12v2®). ........................................................................ 77 IV.3. Otras variables estudiadas .......................................................................................... 80 IV.4. Análisis estadístico ...................................................................................................... 82 IV.5. Aspectos éticos ........................................................................................................... 84 IV.6. Financiación ................................................................................................................ 85. V. RESULTADOS ............................................................................................................... 89 V. 1. Análisis descriptivo ..................................................................................................... 89 V.1.1. Características sociodemográficas........................................................................ 89 V.1.2. Salud y situaciones relacionadas con la función sexual........................................ 89 V.1.3. Indicación y síntomas antes de la histerectomía.................................................. 93 V. 2. Situación antes de la histerectomía............................................................................ 94 V.2.1. Apoyo familiar y de pareja, satisfacción con la imagen........................................ 94 V.2.2. Función sexual ...................................................................................................... 95 V.2.3. Calidad de vida...................................................................................................... 97 V.2.4. Variables que pueden influir en la función sexual y en la calidad de vida ........... 98 V.3. Cirugía realizada......................................................................................................... 138 V.4. Situación a los 3 meses de la histerectomía .............................................................. 139 V.4.1. Síntomas tras la histerectomía y satisfacción con los resultados....................... 139 V.4.2. Función sexual .................................................................................................... 140 V.4.3. Calidad de vida.................................................................................................... 142 V.5. Situación a los 9 meses de la histerectomía .............................................................. 143 V.5.1. Síntomas tras la histerectomía y satisfacción con los resultados....................... 143 V.5.2. Función sexual .................................................................................................... 143 V.5.3. Calidad de vida.................................................................................................... 146 V.6. Cambios tras la histerectomía ................................................................................... 147 V.6.1. Cambios en la Función sexual tras la histerectomía ........................................... 147 V.6.2. Variables que pueden influir en que haya cambios en la Función sexual .......... 158 V.6.3. Percepción de las mujeres de variación de vida sexual tras la histerectomía.... 164 V.6.4. Correlación entre la percepción de las mujeres en cuanto a la variación de su vida sexual y el test FSM® ........................................................................................................ 167.

(15) V.6.5. Influencia de distintas variables en la percepción de las mujeres de la variación de su vida sexual............................................................................................................. ........ 169 V.6.6. Cambios en la calidad de vida tras la histerectomía........................................... 170 V.6.7. Variables que pueden influir en que haya cambios en la Calidad de vida ......... 172 V.6.8. Cambios en la Función sexual y en la Calidad de vida en función de la satisfacción con los resultados de la misma ............................................................................................... 177. VI. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 187 VI.1. Cambios en la Función sexual y en la Calidad de vida .............................................. 187 VI.2. Factores que influyen en la Función sexual y en la Calidad de vida antes ............... 195 VI.3. Factores que pueden condicionar el que haya cambios en la Función sexual y en la Calidad de vida tras la histerectomía .......................................................................................... 198 VI.4. Satisfacción con la histerectomía y cambios en Función sexual y Calidad de vida .. 201 VI.5. Limitaciones y fortalezas de nuestro estudio ........................................................... 202 VI.6. Reflexiones finales .................................................................................................... 204. VII. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 209 VIII. ANEXOS ................................................................................................................... 213 VIII. 1. Hoja informativa .................................................................................................... 213 VIII.2. Consentimiento informado .................................................................................... 215 VIII.3. Cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM®). .............................................. 216 VIII.4. Cuestionario de Salud SF-12v2® .............................................................................. 219. IX. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 225.

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(17) TABLA DE ABREVIATURAS ACHOs: Anticonceptivos hormonales combinados ASG: Anticonceptivos hormonales de sólo gestágeno CI: Coito interrumpido CO: Monóxido de carbono CV: Calidad de vida DIU-Cu: Dispositivo intrauterino de cobre DIU-LVG: Dispositivo intrauterino de levonorgestrel DS: Disfunción sexual DSF: Disfunción sexual femenina ETB: Esterilización tubárica bilateral fMR: Resonancia magnética funcional FDA: Food and Drug Administration FS: Función sexual FSFI®: Cuestionario Female sexual Function Index FSM: Función sexual de la mujer FSM®: Cuestionario Función sexual de la mujer GABA: Ácido gamma-aminobutírico GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina HT: Histerectomía ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IU: Incontinencia urinaria IUE: Incontinencia urinaria de esfuerzo MCS: Mental Component Summary MSH: Hormona estimulante de los melanocitos NO: Óxido nítrico OMS: Organización Mundial de la Salud PCS: Physical Component Summary PET: Tomografía de emisión de positrones PGE: Prostaglandinas del tipo E POP: Prolapso de órganos pélvicos PSP: Patología de suelo pélvico RM: Resonancia magnética RS: Respuesta sexual RSF: Respuesta sexual femenina SNA: Sistema nervioso autónomo SNC: Sistema nervioso central TOT: Malla transobturadora para la corrección de la incontinencia de orina TRH: Hormona liberadora de tirotropina VIP: Péptido intestinal vasoactivo/neuropéptido.

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(19) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I. INTRODUCCIÓN. 1.

(20) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. 2.

(21) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I. INTRODUCCIÓN El impacto de la histerectomía (HT) sobre la función sexual (FS) ha sido siempre un 1,2. tema que ha generado gran preocupación y ansiedad a las pacientes. . De hecho, dos. estudios encontraron que el potencial deterioro de la función sexual después de esta cirugía es una de las causas de inquietud, previas a la intervención, más frecuentes. 2,3. . Las. pacientes consideran una deficiencia en su asistencia médica la falta de información acerca de las posibles consecuencias de la histerectomía sobre su función sexual. 4. . La. histerectomía, por tanto, supone para la paciente una preocupación por su salud, como cualquier otra intervención quirúrgica, pero además se añade gran impacto psicológico dado lo mencionado anteriormente. Desgraciadamente, este asunto rara vez es expresado por las pacientes, ni reconocido o discutido por los ginecólogos. Estas preocupaciones no son infundadas, ya que varios estudios han indicado que entre el 11 y el 37% de las mujeres sometidas a histerectomía declaran empeoramiento en su función sexual tras la cirugía. 3–8. . En estos mismos estudios se halla también un 16-47%. de mujeres que declaran que no hay cambios en su vida sexual y entre un 34-70% que refieren mejoría en su vida sexual tras la histerectomía. En un intento de resolver dichas dudas, se han realizado y publicado multitud de revisiones y estudios sin llegar a ninguna conclusión, ya que algunos de ellos deducen que la histerectomía no provoca cambios en la sexualidad de la mujer 1,14–16,6. mientras que otros encuentran un deterioro de la misma. 9–13. , otros que la mejora. 3,12,16–19,4. .. La función sexual es compleja. Influyen muchos factores como la imagen corporal, la relación de pareja, las relaciones familiares y sociales, el estatus socioeconómico, la educación, la disponibilidad y función sexual de la pareja, los tratamientos, los cambios hormonales y las expectativas culturales. Dado lo anterior, a menudo es difícil predecir cómo las pacientes van a responder a la cirugía. Sin embargo, es fundamental que se investigue sobre esto para poder asesorarlas antes de la intervención quirúrgica y ayudar a las que presenten deterioro de su función sexual tras la misma. A pesar de la importancia de este asunto, la literatura es contradictoria. Además, muchos estudios acerca del impacto de la histerectomía en la función sexual incluyen todas. 3.

(22) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. las vías de abordaje sin especificar cuál, mezclan histerectomía a solas con histerectomía y doble ooforectomía, utilizan cuestionarios de función sexual no validados, muchos no utilizan ni siquiera cuestionarios; con lo cual no hay homogeneidad y no se pueden generalizar los resultados 20. Quedan lagunas en el conocimiento del cambio en la función sexual tras la histerectomía, en los factores que predicen el deterioro de la misma y en la comparación entre las diferentes técnicas. Vamos a realizar un estudio con cuestionarios validados en nuestro país, con nuestras pacientes y teniendo en cuenta lo comentado en los párrafos anteriores, para intentar aportar luz a esta cuestión.. 4.

(23) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I. 1. Anatomía del aparato genital femenino 21 Vamos a revisar de forma concisa la anatomía del aparato genital femenino haciendo hincapié en aquellas estructuras que pueden verse afectadas a la hora de realizar una histerectomía.. Figura 1. Contenido pelviano visto desde arriba y atrás. 22. («Anatomía de útero y. ovarios | Diplomadomedico.com» 2014). Figura 2. Aparato genital femenino interno («Anatomía de útero y ovarios | Diplomadomedico.com» 2014).. 5.

(24) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. El aparato genital femenino (Figuras 1 y 2) está compuesto por:. OVARIOS: son los órganos productores de los óvulos. Contienen los elementos de una glándula de secreción interna. Es un órgano par, uno derecho y otro izquierdo, colocados en la cavidad pélvica por detrás de los ligamentos anchos y adyacentes a la pared lateral de la excavación pélvica. El ovario mide aproximadamente 3,5 cm de altura, 2 cm de anchura y 1 cm de espesor. El ovario está casi completamente libre y descubierto en la cavidad peritoneal. Se mantiene en su posición por el mesoovario y por el ligamento lumboovárico (ligamento infundíbulo-pélvico), tuboovárico y uteroovárico. El mesoovario lo une con el ligamento ancho, es muy corto. El ligamento lumboovárico está compuesto por fibras conjuntivas y musculares lisas que envuelven los vasos uteroováricos y por un repliegue de peritoneo parietal levantado por estos vasos. El ligamento uteroovárico es un cordón de fibras musculares lisas que se extienden desde el ángulo lateral del útero al extremo inferior del ovario. Las arterias del ovario proceden de la ovárica y de la uterina. La arteria ovárica (procedente de la aorta abdominal) llega al ovario siguiendo el ligamento lumboovárico. Al alcanzar el ovario, da una rama tubárica externa que aborda la trompa y proporciona algunos ramos al extremo superior del ovario. Desciende a lo largo del ovario y da algunas ramas que se hunden en el ovario. Cuando llega al extremo inferior de este órgano se anastomosa con la uterina y, de la anastomosis, nacen nuevos ramos ováricos. Los nervios proceden del plexo intermesentérico, por medio del plexo ovárico que acompaña a la arteria ovárica. Estos órganos son los que se extirpan al realizar una ooforectomía; puede ser unilateral si sólo se extrae un ovario o bilateral si son ambos. Como veremos más adelante, en algunas ocasiones la ooforectomía se asocia a la histerectomía.. TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO: son dos conductos que se extienden a lo largo del borde superior de los ligamentos anchos, desde los ángulos laterales del útero a la superficie del ovario. Su longitud es de 10 a 14 cm. Se distinguen cuatro partes que difieren. 6.

(25) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. entre sí por su situación, su dirección, su forma y sus relaciones, son: la porción intersticial, el istmo, la ampolla y el pabellón o infundíbulo. Las arterias de la trompa proceden del arco arterial formado en el mesosalpinx por la arteria tubárica externa, rama de la ovárica, y por la arteria tubárica interna, rama de la uterina, anastomosadas entre sí. Los nervios acompañan a los vasos. Proceden del plexo intermesentérico, por el plexo de la arteria ovárica y del plexo hipogástrico, por el plexo de la arteria uterina. Cuando se lleva a cabo una ooforectomía en muchas ocasiones se asocia también salpingectomía que es la extirpación de la trompa; al realizar ambas resecciones se habla de anexectomía puesto que llamamos anexo o anejo a la trompa y ovario de cada lado.. ÚTERO: es el órgano destinado a contener al óvulo fecundado durante su evolución y a expulsarlo cuando llega a su completo desarrollo. Está situado en la cavidad pélvica, en la línea media, entre la vejiga y el recto, por encima de la vagina y por debajo de las asas intestinales y del colon ileopélvico. Su forma es la de un cono truncado, aplanado de adelante hacia atrás, y cuyo vértice se orienta hacia abajo. Presenta un poco más abajo de su parte media un estrangulamiento llamado istmo, que divide este órgano en dos partes: una superior, el cuerpo, y otra inferior, el cuello o cérvix. En la nulípara, el útero mide por término medio 6,5 cm de longitud y 4 cm de anchura en el cuerpo y 2,5cm en el cuello. Mientras que en la multípara, la longitud es de 7,5cm de media y la anchura similar. Los bordes laterales del cuerpo están en relación con los ligamentos anchos, que se extienden a cada lado desde el útero a la pared lateral de la excavación pélvica. A lo largo de estos bordes caminan los vasos uterinos. Los ángulos laterales se continúan con el istmo de la trompa. De cada uno de ellos parte también el ligamento redondo y el ligamento uteroovárico del mismo lado. El útero se fija a las paredes de la pelvis por tres pares de ligamentos: los ligamentos laterales o ligamentos anchos, los ligamentos anteriores o ligamentos redondos y los ligamentos posteriores o úterosacros. Tienen por finalidad fijar este órgano para que mantenga su posición normal cuando se desplaza bajo la presión de los órganos vecinos.. 7.

(26) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Pero éstos no son los ligamentos que mantienen el útero en su lugar. El aparato de sustentación del útero es el periné, que sostiene a este órgano por medio de la pared vaginal, sobre la cual se apoya el cuello del útero. El útero recibe la vascularización de la arteria uterina (rama de la división anterior de la ilíaca interna). Después de haber cruzado el uréter, la uterina alcanza el cuello del útero un poco por encima del fondo de saco lateral de la vagina, y asciende muy sinuosa por el lado del útero a alguna distancia del cuello, al cual se acerca de abajo hacia arriba, para adosarse luego al borde lateral del cuerpo uterino. Un poco antes de llegar al cuello, la uterina desprende: ramas vesicovaginales, una arteria cervicovaginal destinada a la parte inferior del cuello y a la pared anterolateral de la vagina. Da enseguida, en toda la altura de su trayecto, numerosas ramas muy flexuosas para el cuello y para el cuerpo del útero. La inervación corre a cargo del plexo uterino. Dicho plexo se desprende del borde anterior del plexo hipogástrico, camina en la parte anterosuperior del ligamento úterosacro y aborda el útero a nivel del istmo. Este es el órgano que se extirpa cuando se realiza una histerectomía; cuando se realiza la misma se seccionan los ligamentos que fijan el útero a las paredes de la pelvis, así como la arteria uterina y los nervios que llegan a través del plexo uterino.. VAGINA: es un conducto que se extiende desde el cuello uterino a la vulva. Está colocada en la cavidad pélvica, por delante del recto, por detrás de la vejiga y por debajo del útero. Su dirección es oblicua hacia abajo y hacia adelante. No es toda rectilínea, cuando el recto y la vejiga están vacíos o casi vacíos, describe una ligera curva cóncava hacia atrás. La longitud de la vagina es, por término medio, de 8 cm. La pared anterior, de 7 cm de longitud, es un poco más corta que la pared posterior, que alcanza los 9 cm. El extremo superior de la vagina, inserto en el cuello uterino, se ensancha en forma de cúpula que se apoya directamente sobre la parte intravaginal del cuello. En su extremo inferior, la vagina se abre en el fondo del vestíbulo. Existen en la superficie interior de la vagina pliegues transversales que son engrosamientos de la mucosa. Estos pliegues, llamados también crestas o arrugas de la. 8.

(27) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. vagina, están desarrollados particularmente en los dos tercios inferiores de la misma. Se atenúan o desaparecen cerca del extremo superior del conducto. La porción superior de la vagina está irrigada por las ramas vaginales de la uterina y de la cervicovaginal, la porción media e inferior recibe irrigación de la arteria vaginal propiamente dicha (que deriva de la arteria rectal media y de la arteria pudenda interna) y la arteria hemorroidal media da también algunas ramas a la pared vaginal posterior. Estas diferentes arterias se anastomosan entre sí y con las del lado opuesto. La inervación procede del plexo úterovaginal, que es una extensión del plexo hipogástrico inferior y realiza el mismo recorrido que la arteria uterina. La inervación del tercio externo de la vagina proviene de la rama perineal profunda del nervio pudendo y es inervación somática. A la hora de realizar una histerectomía total se secciona y, posteriormente, sutura (quedando una cicatriz) la vagina por la zona que contacta con el cérvix que llamamos cúpula vaginal. Cuando además existe prolapso genital del tipo cistocele o rectocele, se realiza plastia de la pared anterior o posterior de la vagina con la consiguiente sección de estructuras vasculares y nerviosas, y la sutura subsiguiente, que originará una cicatriz en la vagina, bien en cara anterior o en cara posterior y, en algunos casos, en ambas caras. Cuando la paciente precisa una técnica para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo, como la malla transobturadora, ésta queda situada entre la vagina y la uretra.. VULVA: se designa con el nombre de vulva al conjunto de órganos genitales externos de la mujer. La vulva, limitada por la sínfisis del pubis, el esfínter anal y las tuberosidades isquiáticas, está compuesta por los labios, el espacio interlabial y el tejido eréctil como podemos ver en la Figura 3. Está ocupada en su parte central por una depresión media llamada vestíbulo en cuyo fondo se abren la uretra y la vagina. A ambos lados están dos anchos repliegues cutáneos yuxtapuestos: el labio mayor por fuera y el labio menor por dentro. Los labios mayores se pierden por delante en una eminencia media, el pubis o monte de Venus. Los labios menores se unen en su extremo anterior a un órgano eréctil medio, llamado clítoris. Está formado por la unión de dos cuerpos eréctiles que son los cuerpos cavernosos. Otros dos. 9.

(28) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. órganos eréctiles, los bulbos vestibulares o vulvares, se colocan en el fondo del vestíbulo y a ambos lados del orificio vaginal. Por último, dos glándulas están anexas a la vulva; se conocen con el nombre de glándulas de Bartholino.. Figura 3. Aparato genital femenino externo (Netter, F.H. 1995) .. El clítoris (Figuras 4 y 5) es un órgano eréctil formado por los cuerpos cavernosos y por sus envolturas. Los cuerpos cavernosos son análogos a los del pene. Se insertan en el borde inferior de las ramas isquiopubianas. Están recubiertos por dentro por los músculos isquiocavernosos. Desde su origen, los cuerpos cavernosos se extienden hacia adelante, hacia arriba y hacia adentro, para llegar así hasta la parte anterior del extremo inferior de la sínfisis, en donde se unen en la línea media para formar el cuerpo del clítoris. El cuerpo del clítoris continúa luego la dirección de los cuerpos cavernosos y se dirige hacia adelante y hacia arriba, pero cambia bien pronto de dirección para orientarse hacia abajo y hacia atrás. El codo así formado se llama rodilla del clítoris. El cuerpo del clítoris disminuye de volumen a medida que se separa de su origen y termina en un extremo cónico con vértice redondeado, el glande del clítoris. Está recubierto por el tegumento de la vulva, que forma en las caras superior y laterales del órgano un repliegue, el capuchón o prepucio clitoroideo. Al clítoris se le anexa un ligamento suspensorio semejante al del pene.. 10.

(29) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Figura 4. Anatomía interna de la vulva, centrándose en la anatomía y la ubicación del clítoris («Aparato reproductor femenino» 2014).. Figura 5. 1.Clítoris (cuerpo cavernoso, bulbo vestibular, glande). 2.Clítoris erecto (Imágenes tomadas de la presentación "Le clitoris cet inconnu" de la Dra. Odile Buisson ®université Paris Diderot/Novembre 2011 www.treizeminutes.fr).. Los bulbos vestibulares son dos órganos eréctiles anexos a la vulva colocados a ambos lados de los orificios de la vagina y de la uretra. Está dividido en dos partes separadas una de otra en la línea media por los orificios de la uretra y de la vagina, así como por el vestíbulo de la vulva (Figuras 4 y 5). La Figura 5 es interesante puesto que 11.

(30) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. muestra el clítoris y los bulbos vestibulares en reposo (1) y en erección (2), y su relación anatómica con varios de los órganos vulvares y pélvicos. Las arterias de la vulva proceden de las arterias pudendas externas, ramas de la femoral, y, sobre todo, de la arteria pudenda interna, rama de la hipogástrica. Los nervios del monte de Venus y de la parte anterior de los labios mayores, emanan de las ramas genitales de los nervios abdominogenitales y genitocrurales. La parte posterior de los labios mayores está inervada por el ramo perineal externo y por el ramo superficial del nervio perineal, rama del pudendo interno. Los labios menores reciben sus nervios de los ramos superficial y profundo del nervio perineal. Igualmente, el ramo profundo de este nervio inerva el bulbo. Los nervios dorsales del clítoris inervan a este órgano. Los nervios vasomotores proceden de los plexos simpáticos que acompañan a las arterias para las glándulas de Bartholino y los bulbos. Los de los cuerpos cavernosos, emanan del nervio cavernoso del clítoris, que procede del plexo hipogástrico. Me parece interesante la anatomía del clítoris y de los bulbos vestibulares por su importancia en la función sexual femenina, pero, cuando se realiza una histerectomía, en principio, no tienen por qué verse afectadas ni la irrigación ni la inervación vulvar, salvo que lleve añadida cirugía del suelo pélvico.. 12.

(31) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I. 2. Histerectomía La histerectomía (del griego ὑστέρα hystera "útero" y εκτομία ektomia "sacar por corte") consiste en la extracción del útero o matriz. Los pasos a realizar cambian de orden según la vía de abordaje, pero básicamente son: pinzamiento, sección y ligadura de las estructuras ligamentosas y vasculares. 23. . El útero puede extirparse por vía vaginal,. abdominal, laparoscópica y vaginal asistida por laparoscopia; la elección depende de la indicación de la cirugía, del tamaño y movilidad del útero, de la anchura de la vagina y de la presencia o ausencia de otras condiciones asociadas. Es la segunda intervención más practicada en mujeres tras la cesárea en los países desarrollados. Debido a la variabilidad entre los datos estadísticos publicados es difícil hacer una comparación internacional de las tasas. En Estados Unidos se practican unas 600.000 al año, el 90% indicadas por patología benigna24, siendo la indicación más destacada la miomatosis uterina. 25,26. . En un estudio realizado en 1993, calculan que el. 40,5% de las mujeres a los 64 años estarán histerectomizadas en EEUU. 27. . En España, en. un estudio realizado en 2003 sobre las tasas de intervenciones quirúrgicas en Alicante encuentran una tasa de histerectomías por procesos benignos de 13,48 por 10000 habitantes, observando un incremento en la frecuencia a partir de los 40-45 años 28. Puede tratarse de una histerectomía total cuando se extrae el útero completamente o subtotal cuando se deja el cérvix (Figura 6). La mayoría de ginecólogos realiza la HT total. La ventaja de la misma es que la extirpación del cérvix elimina una fuente de infección, sangrado y una localización de carcinoma y lesiones precancerosas. La histerectomía subtotal tiene la ventaja de excluir la parte quirúrgica, durante la cual existe más posibilidades de que ocurran complicaciones, ya que no se realiza extirpación del cérvix; lesiones en la vejiga, uréter y recto es más fácil que ocurran en esta fase de la operación. Asimismo, puede llevar asociadas la extirpación de los anejos (ovarios y trompas) denominándose histerectomía con anexectomía uni o bilateral. La anexectomía se lleva a cabo según la edad y si existe alguna patología asociada. La vía de abordaje puede ser abdominal, vaginal, laparoscópica o vaginal asistida por laparoscopia. En 2002, en Estados Unidos el 65% eran totales abdominales, el 23% totales vaginales, el 10% totales laparoscópicas y el 2% subtotales abdominales o laparoscópicas25.. 13.

(32) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Figura 6. Tipos de histerectomía: subtotal (supracervical hysterectomy), total (total hysterectomy), total con salpingectomía y ooforectomía bilateral (total hysterectomy 29 with bilateral salpingo-oophorectomy). .. La histerectomía siempre conlleva la instauración de la menopausia si ésta se define como el cese de menstruaciones. Si, de otro modo, la menopausia se define como el cese de la producción hormonal, lo que provocará la menopausia será la ooforectomía bilateral (extirpación de los ovarios). Las indicaciones más frecuentes de histerectomía son: miomatosis uterina, prolapso uterino, carcinoma cervical y uterino, endometriosis y hemorragia uterina disfuncional resistente a tratamiento conservador. La miomatosis es la indicación más frecuente de histerectomía. Los miomas son tumores que se forman de las células musculares uterinas y son benignos, siendo el peligro de malignización menor del 1%. Si deben operarse y el tipo de intervención, depende del tamaño, número y localización de los miomas, edad de la paciente y deseo de conservar la fertilidad, síntomas que puedan producir y fallo de tratamientos médicos previos. El prolapso uterino, a menudo combinado con cistocele, rectocele e incontinencia de orina, se convierte en una indicación de histerectomía cuando el mismo causa síntomas. En este caso la vía elegida suele ser la vaginal y se puede acompañar de plastia vaginal anterior para corrección de cistocele, plastia vaginal posterior para corrección de rectocele y 14.

(33) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. colocación de mallas suburetrales para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo si la misma está presente. El cáncer de endometrio es una indicación de histerectomía, así como el cáncer de cérvix; según el estadio, puede requerir histerectomía radical. La hiperplasia endometrial con atipias es un precursor del carcinoma endometrial, siendo también una indicación de histerectomía. En caso de cáncer de ovario, según el estadio, también se puede requerir histerectomía. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis puede ser a menudo necesario en pacientes que desean tener más embarazos. Por lo tanto, en la afectación grave del fondo de saco, septo rectovaginal y de la pared posterior del cérvix, la cirugía debe intentar preservar el útero intacto. Por lo demás, si no hay deseo de embarazo, entonces la endometriosis avanzada puede ser tratada con histerectomía y salpingooforectomía bilateral. La metrorragia disfuncional uterina se trata primariamente con tratamiento médico, tras un diagnóstico correcto que descarte patología maligna. Si el anterior tratamiento no funciona se puede recurrir a la ablación endometrial. En último lugar, para los casos resistentes a todo el arsenal terapéutico disponible se recurriría a la histerectomía. Otras indicaciones menos frecuentes son infecciones pélvicas no controladas con antibiótico o drenaje, hemorragia postparto incontrolable, dolor pélvico crónico, tumores trofoblásticos (en caso de fallo de la quimioterapia). La histerectomía conlleva un grado de morbilidad y, aunque con los adelantos médicos actuales la mortalidad haya disminuido significativamente, en un gran estudio del American CDC. 30. , mostraron una mortalidad del 6 por cada 10000 histerectomías para. histerectomías no asociadas a cáncer ni embarazo. En 2002, Schaffer hablaba de una mortalidad de menos del 0,1 por 100 26. Las complicaciones específicas de la histerectomía pueden ser: infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal, pélvicas,...), hemorragias y/o hematomas con la posible necesidad de transfusión (intra y/o postoperatoria), lesiones vesicales, ureterales y/o uretrales, lesiones intestinales, fístulas vesicovaginales e intestinales, reintervención quirúrgica, lesiones vasculares y/o neurológicas.. 15.

(34) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. A largo plazo, pueden darse prolapsos de cúpula vaginal, hernias postlaparotómicas (en el caso de la vía abdominal), así como patología de ovarios restantes cuando se conservan los anejos. Con el incremento en la frecuencia de la histerectomía en los últimos 50 años, las indicaciones se han debatido. 26. . La necesidad y la indicación de la histerectomía son. cuestionadas por las pacientes y han sido discutidas duramente en la literatura médica general. También debemos considerar el coste de la intervención (incluyendo la estancia en el hospital y la pérdida subsiguiente de tiempo y trabajo). Debido a estas preocupaciones, en los últimos años se ha prestado mayor atención a procedimientos alternativos, tales como ablación endometrial, miomectomía, técnicas para la incontinencia de estrés sin histerectomía y medidas conservadoras de cirugía.. I. 3. Sexualidad Existen múltiples definiciones del concepto de sexualidad, Gómez Zapiain en el prólogo al libro de Alonso-Arbiol. 31. define la sexualidad como todo aquello relacionado. con las partes, con los sexos, que resultaron de la opción de las especies por el sistema de reproducción sexual como forma óptima de adaptación, supervivencia y evolución. Dando un gran salto hasta el momento actual de la humanidad, la sexualidad es todo aquello relacionado con todas las maneras posibles de ser mujer u hombre, en toda su diversidad. La sexualidad es una materia compleja del ser humano 32, interviene en algunos de los comportamientos humanos más complicados. Es multidimensional y dinámica. La definición de sexualidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la que me parece más completa y la que mejor manifiesta la importancia de la misma para la vida de una persona: "Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vive y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La 16.

(35) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales." 33. Me parece muy interesante reflejar la declaración de los derechos sexuales redactada en el año 1997 en el Congreso de la Asociación Mundial de Sexología, puesto que, como personal sanitario, podemos ver reflejada nuestra responsabilidad en algunos de ellos. La declaración de los derechos sexuales fue posteriormente revisada y adoptada en su asamblea general en 1999 34 y son los siguientes: 1. El derecho para la libertad sexual. 2. El derecho para la autonomía sexual, la integridad sexual y la seguridad del cuerpo sexual. 3. El derecho de privacidad sexual. 4. El derecho de igualdad sexual. 5. El derecho al placer sexual. 6. El derecho a la expresión de las emociones sexuales. 7. El derecho para la libre asociación sexual. 8. El derecho para hacer elecciones reproductivas libres y responsables. 9. El derecho a la información sexual basada en datos científicos. 10. El derecho a una educación de sexualidad comprensiva. 11. El derecho al cuidado de la salud sexual.. Señalo los derechos 9, 10 y 11, que, como he dicho antes, reflejan nuestra responsabilidad: debemos dar una información sobre sexualidad respaldada por la ciencia, debemos educar sobre sexualidad de manera que nos entiendan y debemos cuidar de la salud sexual de nuestras pacientes.. 17.

(36) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. La salud sexual es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social que se relaciona con la sexualidad: no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o dolencia 35. La sexualidad y el cuidado de la salud sexual es muy importante para la vida de las mujeres, y, en consecuencia, como profesionales de la salud, hemos de tomarlo muy en serio y ser capaces de sentirnos cómodos hablando sobre sexualidad, estar abiertos a cualquier tipo de información, experiencia o respuesta que quieran compartir con nosotros. Sin embargo, las mujeres normalmente no hablan sobre su sexualidad; asumen que es "normal" hasta que algo ocurre y perciben algún cambio. Incluso entonces, normalmente se avergüenzan al pensar que podrían tener un problema, y piensan que nada puede hacerse al respecto, de manera que no inician una conversación a cerca de ello con nosotros. De este modo, es muy importante que integremos la evaluación de la sexualidad como parte de la evaluación general y que iniciemos nosotros la conversación. Debemos transmitirles que lo que se hable es totalmente confidencial y debemos preguntar desde lo general hacia lo específico y ser cuidadoso con nuestras respuestas 32.. I. 4. Fisiología de la respuesta sexual femenina La respuesta sexual (RS) es el conjunto de cambios físicos y mentales que se asocian a la realización de actos sexuales 36 . Consiste en una serie de fenómenos neurofisiológicos, vasculares y hormonales que afectan especialmente al funcionamiento de los órganos genitales y, en grado diverso, al de la totalidad del organismo.. 18.

(37) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Figura 7. Respuesta sexual humana según Masters y Johnson, 1966.. Masters y Jonhson describieron la respuesta sexual como un proceso fisiológico de fases consecutivas (Figura 7): deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución. Se trata de un modelo lineal que describe la respuesta sexual como invariable, igual en hombres y mujeres, donde el deseo siempre precede a la excitación 36. Basson propuso un modelo no lineal que comprende la retroalimentación física, emocional y cognitiva (Figura 8). Este modelo puede encajar más con las dificultades sexuales que aparecen antes y después de la histerectomía, así como con determinados procesos patológicos y/o sus tratamientos farmacológicos. La excitación conduce al deseo, que estimula la predisposición para recibir y dar nuevos estímulos. La satisfacción emocional y física se obtiene mediante un aumento en el deseo sexual y la excitación. Factores biológicos, sociales y fisiológicos pueden afectar negativamente a este ciclo, provocando Disfunción Sexual Femenina (DSF) 37.. 19.

(38) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Figura 8. El ciclo de respuesta sexual según Basson.. Mas describe la RS como una secuencia cíclica de fases características: Deseo, Excitación, Orgasmo y Resolución (Figura 9) neurofisiológicos, vasculares y hormonales. 39,40. 38. . Conlleva cambios psicológicos,. . Comprende un conjunto de cambios. físicos que afectan a la totalidad del organismo, así como mentales, que incluyen alteraciones del estado de conciencia y percepciones sensoriales generalmente muy placenteras, lo que suele reforzar poderosamente la motivación para repetir la experiencia.. Figura 9. Esquema operativo del ciclo de la respuesta sexual femenina (RSF).. 20.

(39) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. En la anterior figura (Figura 9), Mas pretende resaltar la influencia recíproca entre las distintas fases del ciclo de la respuesta sexual. Así, la reacción de excitación, especialmente en su modalidad subjetiva, que puede ser consecuencia o no (ya que puede precederlo) del estado de deseo, suele reforzar a éste a modo de feedback positivo. También se señala el hecho de que la presentación de una determinada fase no requiere necesariamente de la precedente. Por ejemplo, una estimulación sensorial intensa puede producir excitación y hasta orgasmo sin que haya deseo. Los rombos de decisión tras el orgasmo simbolizan el que éste puede seguirse de la fase de resolución o del retorno a la de excitación que conduzca a una o varias experiencias orgásmicas adicionales antes de entrar en la fase de resolución 39. El deseo (también llamado apetito sexual o libido) es el estado mental de atención a estímulos eróticos y motivación para responder a ellos para gratificarse, que precede a la realización de actos sexuales y/o la acompaña. Tiene componentes cognitivos y afectivos, además de un sustrato neurohormonal. Puede presentarse de modo "espontáneo" o bien "reactivo"; este último se produce en respuesta a diversos estímulos sensoriales y otras incitaciones por parte de la pareja, incluida la propia excitación fisiológica inducida de modo reflejo, en un contexto de afecto positivo. Dicho fenómeno es más frecuente y relevante en la mujer, particularmente en el contexto de una relación prolongada y de buena calidad afectiva. A su vez, en la excitación sexual se distinguen ahora dos componentes: los cambios fisiológicos, que vamos a ver seguidamente, y la excitación subjetiva que motiva tratar de intensificar la estimulación sexual y desarrollar completamente el ciclo de la RS. La fisiología de la respuesta sexual viene extensamente descrita en los múltiples trabajos del Dr. Mas. 38–42. . A continuación expondré un resumen orientado a ver qué. aspectos de la fisiología de la RS pueden verse afectados por la histerectomía, así como por enfermedades y tratamientos de las pacientes antes de operarse.. 21.

(40) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I. 4. 1. Cambios fisiológicos en los genitales 39,40. La fase de excitación se caracteriza por un aumento del aporte sanguíneo a los órganos genitales, debido a su vasodilatación. Se traduce en la erección del clítoris, que llega a duplicar su volumen (Figura 5) y en la vasocongestión del suelo de la pelvis, con aumento de tamaño y dilatación de la vulva, así como lubricación vaginal (los fenómenos equivalentes en el varón serían la erección del pene y el aumento de secreciones de la próstata y las vesículas seminales). La lubricación sexual ocurre en pocos segundos desde el inicio de la fase en mujeres jóvenes y en 2-4 minutos en maduras, y aumenta con el progreso de la respuesta sexual. El líquido de lubricación vaginal se forma por trasudación a través de las paredes de la vagina (que carecen de glándulas) de plasma sanguíneo procedente del plexo vascular subepitelial intensamente dilatado (el aumento de volumen del trasudado lleva a que pronto se sature la limitada capacidad de reabsorción de Na+ por el epitelio vaginal, de modo que mayores cantidades de este ión escapan hacia la luz, lo que arrastra un volumen mayor de agua, con lo que aumenta la lubricación). Su utilidad fisiológica, además de facilitar la penetración, es la de neutralizar el pH vaginal lo que facilitaría la supervivencia de los espermatozoides. Las glándulas uretrales y parauretrales, equivalentes a la próstata masculina, aumentan también su secreción durante la excitación lo que, en aquellas que las tengan más desarrolladas y/o estimuladas, puede llevar a que su expulsión sea perceptible durante el orgasmo (se trataría de la debatida "eyaculación femenina"). Las glándulas de Bartholino aumentan también su secreción que contribuye a la lubricación del introito vulvar. Cuando la fase de excitación se encuentra muy avanzada, la congestión del plexo vascular perivaginal empuja hacia la luz vaginal a las paredes del tercio más externo de la vagina, formando lo que Masters y Johnson llamaron "plataforma orgásmica". 36. . Otro. fenómeno también descrito por estos autores mediante visualización endoscópica y posteriormente confirmado por resonancia magnética (RM), es el de la elevación del útero y estiramiento hacia arriba de la pared posterior de la vagina, que se observa tanto si hay penetración como si la excitación se produce por estimulación del clítoris. Se suele atribuir a la contracción de la musculatura lisa presente en los ligamentos cardinales y sacrouterinos, que por su disposición anatómica tiran del cuello uterino y porción superior de la vagina hacia arriba y hacia los lados. Combinado con la mencionada ingurgitación de 22.

(41) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. la porción más externa de las paredes de la vagina confiere a ésta una forma de botella invertida, lo que facilitaría la retención del semen que se pueda depositar en ella. El orgasmo se caracteriza por contracciones intermitentes tanto de la musculatura lisa de los órganos genitales como de la esquelética (en el varón dan lugar a la eyaculación). En la mujer, la contracción rítmica (8-12 veces) de los músculos estriados del suelo de la pelvis, particularmente el pubococcígeo, hace estrecharse intermitentemente las paredes de la porción más externa de la vagina (contracciones de la "plataforma orgásmica" antes mencionada). El esfínter anal se contrae también de modo intermitente en ambos sexos. En algunos de los orgasmos estudiados en el laboratorio se han registrado también contracciones uterinas; cuando ocurren suelen asociarse a una sensación más placentera. Se debe subrayar que los referidos cambios fisiológicos característicos de la respuesta orgásmica femenina parecen ser esencialmente similares cualquiera que sea el modo de lograrla (estimulación del clítoris, penetración vaginal, etc.). La fase de resolución consiste en el retorno a los niveles funcionales iniciales, con reducción de la vasocongestión pélvica y relajación muscular. Se acompaña de un "periodo refractario", durante el que es difícil inducir una nueva respuesta sexual. Dura varios minutos y se alarga progresivamente con la edad. Este fenómeno es más característico del varón. En la mujer, se pueden producir estados similares de refractariedad, especialmente tras orgasmos muy intensos. Sin embargo, tras el orgasmo femenino, con frecuencia se regresa a un nivel todavía alto de excitación sobre el que se pueden superponer sucesivos orgasmos si persiste la estimulación ("respuesta multiorgásmica"). Señalo en negrita los momentos de la respuesta sexual en los que interviene el útero puesto que la histerectomía podría influir en esto. Este apartado y el siguiente (cambios fisiológicos genitales y extragenitales en la respuesta sexual) vienen resumidos en la Tabla 1.. 23.

(42) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I.4.2. Cambios extragenitales 39,40. La actividad sexual se acompaña también de cambios somáticos generales y psíquicos, a veces muy intensos. Muchos de ellos son bastante inespecíficos y se combinan los propios del ejercicio con los de activación neurovegetativa asociados a la respuesta de estrés. Así, durante la excitación se produce un aumento progresivo de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la ventilación pulmonar hasta alcanzar su máximo en el orgasmo, decayendo rápidamente después de éste. También suele producirse una reacción de sudoración de intensidad variable. Se han descrito aumentos de oxitocina durante el orgasmo y de prolactina durante y después de éste, observados en ambos sexos. Hay importantes cambios psíquicos y sensaciones, normalmente placenteras, de gran variabilidad entre los distintos individuos y según las situaciones. Dichas sensaciones, aunque focalizadas especialmente en los genitales, pueden extenderse a otras partes del cuerpo. Se producen alteraciones de la percepción sensorial, siendo característica la elevación de los umbrales de percepción dolorosa en diversas partes del cuerpo que ocurre durante la excitación sexual intensa y, especialmente, en el orgasmo. La experiencia orgásmica conlleva una alteración característica del estado de consciencia descrita como una pérdida de contacto con la realidad externa inmediata, pudiendo llegar en casos extremos hasta la pérdida de conciencia.. 24.

(43) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Tabla 1: Principales cambios genitales y extragenitales asociados a la respuesta sexual 39 femenina . Fase. Excitación. Cambios genitales. Cambios extragenitales. Lubricación vaginal. Erección de los pezones. Tumescencia del clítoris, bulbos, labios. Hiperventilación. menores y uretra. Taquicardia. Alargamiento y dilatación del fondo vaginal. Aumento de presión arterial. y elevación del útero. "Rubor sexual": eritema en la. Estrechamiento del tercio externo de la. cara, tronco y nalgas (inconstante). vagina ("plataforma orgásmica"). Ingurgitación de las areolas. Elevación del cuerpo y el glande del clítoris. mamarias. ("retracción del clítoris"). Aumento de la tensión muscular. Congestión interna de los labios menores Contracciones de la "plataforma orgásmica" vaginal Orgasmo. Espasmos musculares en el abdomen, el cuello y los. Contracciones del ano. miembros (variable). Emisión de secreciones uretrales y parauretrales (inconstante). Aumento de ventilación pulmonar Aumento de taquicardia. Contracciones uterinas (variable). Aumento de presión arterial Jadeo, vocalizaciones (variable) Secreción de oxitocina Secreción de prolactina Alteración del estado de conciencia. Resolución. Disminución lenta de la congestión pélvica. Descongestión rápida de las. Posible retorno a la fase orgásmica o. areolas mamarias. entrada en "periodo refractario", con pérdida de la tumescencia vulvar y reducción de la lubricación vaginal. Descenso rápido de la frecuencia cardíaca y la presión arterial Sudoración Secreción elevada de prolactina sostenida (20-60 minutos). Los diversos fenómenos se relacionan en la secuencia aproximada en que aparecen (aunque muchos son simultáneos).. 25.

(44) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I.4.3. Mecanismos vasculares 39,40. El aumento de aporte sanguíneo a los sinusoides de los órganos eréctiles (clítoris y bulbos), y al plexo vascular de las paredes vaginal y uretral e interior de los labios menores, característico de la fase de excitación, es consecuencia de la relajación de las células musculares lisas de las trabéculas y/o las arteriolas que los irrigan. La regulación de su actividad contráctil se hace mediante fibras nerviosas postganglionares parasimpáticas y simpáticas, presentes en las trabéculas y las paredes de las arteriolas, que actúan coordinadamente con las células endoteliales adyacentes. Así, las células musculares lisas de los tejidos eréctiles y de los vasos sanguíneos que los irrigan están sometidos a la influencia de numerosos mediadores químicos de origen neural, paracrino y autocrino como noradrenalina, óxido nítrico (NO), péptido intestinal vasoactivo (VIP), etc. Su balance determina el de mensajeros intracelulares del que, a su vez, depende el nivel de Ca2+ en el citosol de la células musculares que, a su vez, determina el estado de contracción o relajación.. I.4.4. Mecanismos neurales. 39,40. La respuesta sexual es el resultado de una sucesión de reflejos neurovegetativos y somáticos, modulados a su vez por multitud de factores que incluyen desde los niveles sanguíneos de diversas hormonas hasta procesos cognitivos y estados emocionales. Todo ello es regulado por el Sistema Nervioso. Vamos a ver la inervación somatomotora, la inervación mediada por el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) y, por último, la implicación del Sistema Nervioso Central (SNC) con las diferentes áreas cerebrales que se activan en la RS. Los órganos genitales femeninos están inervados por las dos grandes divisiones del Sistema Nervioso Autónomo. Las fibras simpáticas proceden del plexo hipogástrico y tienen su origen en la columna intermedio-lateral de la médula espinal toracolumbar (T11L2); su actividad produce vasoconstricción de los órganos eréctiles y de la vagina. Las fibras parasimpáticas, originadas en los niveles medulares sacros S2-S4, forman los nervios pélvicos o erectores, su actividad produce, mediante la liberación de óxido nítrico (NO) y. 26.

(45) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. péptido intestinal vasoactivo (VIP), vasodilatación de los órganos eréctiles y lubricación vaginal 42. El nervio pudendo (raíces S2-S4) proporciona la principal inervación somatomotora a los músculos que participan en la respuesta orgásmica (pubococcígeo, bulbocavernoso, isquiocavernoso, etc.). Este nervio lleva también las principales fibras sensitivas de la región genital. En la Tabla 2, se resume la inervación de la región pelviana (vegetativa y somática) que interviene en la respuesta sexual. La lesión de estos nervios por traumatismos y como secuela de tratamiento quirúrgico es causa frecuente de disfunciones sexuales. La capacidad de funcionamiento de estos nervios resulta también muy afectada por diversos trastornos crónicos como la diabetes o la insuficiencia renal, y por agentes terapéuticos (por ejemplo: antihipertensivos) 31.. Tabla 2: Principales nervios periféricos que regulan el funcionamiento de los órganos 31 genitales durante la respuesta sexual . Raíces. S3 (S2, S4). Nervio. N. pélvico. Tipo. NT. Parasimpático. Función. Óxido nítrico (NO). Erección. Neuropéptido (VIP). Lubricación vaginal. Acetilcolina. Emisión seminal T12-L2. N. hipogástrico. Simpático. Noradrenalina. Contracciones uterinas Detumescencia. S2-S4. N. pudendo. Somatomotor (m. bulboesponjoso, m. isquiocavernoso, m. pubococcígeo) Somatosensorial (sensibilidad genitales externos). NT: neurotransmisor/es. 27. Erección Eyaculación Acetilcolina. Contracciones orgásmicas Sensibilidad táctil.

(46) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Se han identificado también muchos de los neurotransmisores que intervienen en los circuitos cerebrales y meduloespinales de la conducta sexual (Tabla 3). Destacan entre ellos las monoaminas dopamina, noradrenalina y serotonina. La dopamina y la noradrenalina intervienen fundamentalmente en las vías centrales facilitadoras del comportamiento sexual, mientras que a la serotonina se le atribuyen efectos predominantemente inhibitorios. Entre otros neuromediadores centrales importantes para la conducta sexual destacan diversos neuropéptidos, incluidos los opioides endógenos (con acciones inhibitorias) y la αMSH, algunos aminoácidos y el NO. Tabla 3: Neuromediadores centrales y periféricos implicados en el control de la función 31 sexual . Lugares de acción Neurotransmisores Inervación genital. Médula espinal. Cerebro. MONOAMINAS: - Dopamina. -------. -------. ***. - Serotonina. -------. ***. ***. - Noradrenalina. ***. *. ***. ACETILOLINA. ***. **. *. -------. -------. **. AMINOÁCIDOS: - GABA PÉPTIDOS: - Opioides. -------. *. ***. ***. -------. -------. *. -------. **. -------. -------. ***. *. *. -------. - Oxitocina. -------. *. **. - Gn-RH. -------. -------. **. *. **. *. - NO. ***. **. **. - CO. **. -------. **. - VIP - Neuropéptido Y - α-MSH - Substancia P. - TRH GASES:. Participación en la función sexual en humanos y/o animales de experimentación: *** claramente establecida; ** probable; * posible; ------- no hay datos que lo sustenten.. 28.

(47) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. Los referidos neuromediadores, y los fármacos relacionados con ellos, pueden influir sobre el comportamiento sexual por diversos mecanismos. Uno es su intervención directa en los relevos sinápticos de las vías neurales, centrales o periféricas, que regulan estas conductas. Otro es influyendo sobre la actividad endocrina del hipotálamo y la adenohipófisis y, secundariamente, sobre la secreción de los esteroides sexuales dependiente de aquellas. A su vez, las hormonas gonadales influyen sobre la actividad de varios neurotransmisores centrales, como las monoaminas o los opioides. La hormona adenohipofisaria prolactina disminuye la motivación y reactividad sexuales en ambos sexos; de hecho, la disfunción sexual puede ser el síntoma inicial de un cuadro de hiperprolactinemia. Ello parece deberse a su acción inhibitoria de la secreción de gonadotrofinas (y, por consiguiente, de los esteroides gonadales) y a su antagonismo directo de la transmisión dopaminérgica en algunas áreas cerebrales. Los efectos sexuales de muchos fármacos son producto de la combinación de sus acciones sobre neurotransmisores centrales o periféricos con las que ejercen sobre estas secreciones hormonales 31. Existen dos publicaciones. 43,44. que describen cambios en el flujo sanguíneo regional. de diversas regiones cerebrales, como indicador de su actividad metabólica, en sujetos expuestos a estímulos audiovisuales eróticos y durante el orgasmo. Para ello se han utilizado técnicas de tomografía de emisión de positrones (PET) y de resonancia magnética funcional (fMR). Muestran que durante la estimulación erótica se producen aumentos de actividad en zonas límbicas como la región anterior de la circunvolución cingular (involucrada en la expresión emocional y el control neurovegetativo), en la ínsula-claustro (percepción e integración de sensaciones viscerales), los ganglios basales (procesos apetitivos-motivacionales) y diversas áreas corticales (procesamiento cognitivo). Las mujeres mostraron menor activación que los varones en áreas como el hipotálamo y la amígdala, aún cuando su nivel de excitación subjetiva inducida fuese similar, lo que sugiere una diferencia sexual en el procesamiento cerebral de los estímulos eróticos.. 29.

(48) Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía. I.4.5. Influencias hormonales. 39,40. A la función sexual humana se le reconoce un importante soporte hormonal, especialmente por parte de los esteroides gonadales. El papel fundamental de los estrógenos es el mantenimiento del trofismo de la vagina y su capacidad de respuesta a estímulos sexuales con vasodilatación y aumento de lubricación. Existe un aumento de vasopresina durante la excitación, de oxitocina durante el orgasmo y de prolactina tras el mismo. Se han descrito también aumentos más difusos y sostenidos (no confirmados en todos los estudios) de adrenalina, gonadotrofinas y testosterona asociados a la actividad sexual. El papel de los andrógenos en la función sexual femenina es más controvertido. En el varón, está bien establecido que los andrógenos testiculares (fundamentalmente testosterona) contribuyen de modo importante a promover el deseo sexual y al mantenimiento del estado funcional de los tejidos eréctiles. En la mujer, hay muchos datos que indican un papel similar de los andrógenos, tanto en estimular el apetito sexual como en el desarrollo y mantenimiento de parte de los órganos sexuales más relevantes para la RS, como el clítoris. Por otra parte, hay algunos estudios que cuestionan la acción facilitadora del deseo sexual femenino atribuida a los andrógenos. Las discrepancias pueden deberse a las dificultades que supone su estudio, por diferencias de diseño y variadas características de las mujeres evaluadas (jóvenes normales, premenopáusicas disfuncionales, menopausia inducida, menopausia natural, etc.), a las limitaciones técnicas para medir fiablemente unos niveles sanguíneos de testosterona considerablemente inferiores (en 10 a 20 veces) a los del varón, al desacuerdo en cuales son los indicadores bioquímicos de actividad androgénica más idóneos, etc. Los ovarios y las glándulas suprarrenales comparten la producción de testosterona a partes iguales. Hay una disminución en la producción progresiva con la edad. 45. . La. insuficiencia de andrógenos es una causa reconocida de disfunción sexual. Se asocia con diminución de la libido, pérdida de la respuesta sexual ante estímulos. Incluso empeoramiento de la congestión vulvar y vaginal. Las mujeres premenopáusicas con quejas sobre su función sexual tienen menos niveles de precursores androgénicos adrenales y testosterona que aquellas de la misma edad sin quejas 45.. 30.