Ruptura Prematura de Membranas

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Ruptura prematura de membranas

* Obstetrics and Gynecology. HERA Obgyn Group. 1552 Coffee Rd. Modesto,CA 93555. Office:209.521-HERA(4372). Fax: 209.523.2005.

Web:www.heraobgyn.com. <cifuentesmd@sbcglobal.net

Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) Numero 80, Abril 2007

el parto pretérmino en los estados Unidos tiene una incidencia del 11% y como tal es considerado uno de los mayores contribuyentes a la morbimor-talidad perinatal.1,2 A pesar de los numerosos esfuerzos y estudios clínicos

que se han desarrollado en este campo, la incidencia de Parto Pretérmino (PP) se ha incrementado en un 38% en los últimos 25 años).3 La ruptura

Prematura de Membranas (rPM) ocurre en un cuarto a un tercio de los embarazos complicados por PP. el manejo de la rPM tanto en mujeres con embarazos a término o pretérmino siempre genera controversias en cuanto a su óptimo manejo y tratamiento clínico. el manejo en general depende del riesgo de infección, accidentes del cordón y de la edad gestacional. el propósito de este documento es el de revisar la evidencia científica que existe acerca de la rPM, y proveer guías clínicas para su manejo.

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Datos clínicos

La RPM puede definirse como la ruptura de las membranas ovulares previo al inicio del trabajo de parto. Cuando esta ruptura ocurre antes de las 37 semanas de gestación, se le designa como ruptura Prematura de Membranas Pretérmino (rPMP). La rPM puede producirse como resul-tado de varios procesos patológicos.4

La etiología depende mucho de la edad gestacional en la cual ocurre la rPM, y su manejo depende, en la mayoría de los casos, de la presencia de infección intrauterina, trabajo de parto avanzado o compromiso fetal. La determinación de la edad gestacional, y el conocimiento de los riesgos tanto maternos como fetales son cruciales para poder brindar un adecuado manejo y educación a los padres acerca de las posibles compli-caciones materno-fetales que pueden afectar el embarazo con rPM.

Causas de RPM

La rPM puede tener varias etio-logías. en un embarazo a término, el debilitamiento de las membranas corioamnióticas puede darse como resultado de los cambios fisiológi-cos de sus componentes celulares y la fuerza experimentada por las contracciones uterinas.5-8 Diferente

es el caso de rPMP, en el cual, entre más temprano ocurra la ruptura, la asociación con una infección intrau-terina es más alta.9 entre los factores

de riesgo asociados con rPM se incluyen bajo nivel socioeconó-mico, infecciones de transmisión sexual, bajo índice de masa corporal (menor de 19.8), enfermedades del tejido conectivo (ehler-Danlos, etc), enfermedades pulmonares durante el embarazo, sangrado vaginal en el segundo y tercer trimestres, deficiencias nutricionales de áci-do ascórbico y cobre, cotización o cerclaje cervical, y fumar durante el embarazo. La distensión uterina (por polihidramnios, embarazo gemelar, etc), también ha sido relacionada con rPM.10-19 el riesgo

de recurrencia de rPM es de 16 a 32%.20-21 Adicionalmente, mujeres

con historial obstétrico de trabajo de parto pretérmino, cuello uteri-no corto (meuteri-nor de 25 mm) en el segundo trimestre, o mujeres con contracciones uterinas en período pretérmino, tienen un riesgo in-crementado de rPM.12,22 A pesar de

todo, en ocasiones la rPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo evidentes. estudios recientes han sugerido el uso de progeste-rona para reducir la incidencia de parto pretérmino.23,24 Sin embargo

como la mayoría de casos de rPM ocurren en mujeres sin factores de riesgo identificables, el grueso de las recomendaciones que se tienen hasta el momento están dirigidas al manejo después de que la rPM ha ocurrido.

La RPM puede

definirse como

la ruptura de las

membranas ovulares

previo al inicio del

trabajo de parto.

Cuando esta ruptura

ocurre antes de

las 37 semanas

de gestación, se

le designa como

Ruptura Prematura

de Membranas

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RPM a término

La incidencia de rPM en em-barazos a término es de un 8%, y usualmente es seguida por la iniciación del trabajo de parto. en varios estudios aleatorizados, con manejo expectante de rPM, casi la mitad de las mujeres con rPM tuvieron su parto en las primeras 5 horas después de la ruptura de las membranas, y el 95% dieron a luz en las primeras 28 horas.25

El riesgo más significativo después de la RPM a término es el de una infec-ción intrauterina. este riesgo aumen-ta progresivamente con la duración del período latente después de la rPM.25-29

Para el feto, los riesgos más significativos son el accidente de cordón y la infección intrauterina.

Salida de líquido

amniótico después de

una amniocentesis

La salida de líquido amniótico después de una amniocentesis tiene en general muy buen pronóstico y su curso es diferente al de rPM espontánea. en estudios realizados en mujeres en las cuales se efectuó una amniocentesis para el estudio de anomalías fetales, el riesgo de rPMP fue de 1-1.2%, y el riesgo atribuible de mortalidad fetal fue de 0.06%.30 en la mayoría de pacientes,

las membranas se “sellaron” y el

volumen de líquido amniótico se re-cuperó de manera espontánea.31,32

RPM en pretérmino

Cuando la rPM sucede en el pretérmino, sin importar la pre-sentación fetal o el manejo clínico, la mayoría de las mujeres entran en trabajo de parto dentro de la semana siguiente a la ruptura. Con manejo expectante un 2.8 a 13% de las mujeres experimentan un cese en la salida de líquido con restau-ración del volumen del líquido amniótico.28,32

Una revisión de 13 estudios clínicamente aleatorizados, reportó que el 75% de las mujeres afecta-das por rPMP entraron en TPP en la semana siguiente a la ruptura. entre más temprana la ruptura de membranas, más prolongado fue el período latente. La infección intrau-terina (corioamnionitis) ocurrió en un 13% a 60%, y hubo evidencia de infección postparto (endometritis) en un 2 a 13%.33-37

La incidencia de corioamnioni-tis aumenta entre más temprana la edad gestacional en que ocurra la rPM y también con el numero de examenes vaginales realizados.40

La mala presentación fetal (una presentación acefálica) también au-menta con la rPMP.41,42

El abruptio placenta tiene una incidencia de 4 al 12% en embarazos afectados por RPMP. Los riesgos o

El riesgo más

significativo después

de la RPM a término

es el de una infección

intrauterina.

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complicaciones fetales en este grupo gestacional están relacionados con la prematuridad fetal. Sin importar la edad gestacional, cuando ocurre el PP, el síndrome de dificultad respiratoria es la patología más común en este grupo de neonatos.4,44 Otras

compli-caciones neonatales por prematuridad incluyen enterocolitis necrotizante, hemorragia interventricular, hiperbi-lirrubinemia, sepsis, entre otras. Claro está que entre más avanzada la edad gestacional, menor es el riesgo de este tipo de complicaciones.

La rPMP y la exposición fetal a los factores inflamatorios den-tro del útero tambien han sido asociados a un riesgo aumentado de compromiso neuronal fetal.9,45

entre más temprana la rPM más alta es la asociación con alteraciones neuronales en el neonato (P<0.001), efecto demostrado hasta después de controlar por la administración de corticoesteroides, período de latencia, edad gestacional al parto y peso al nacer.46

Otro factor que aumenta expo-nencialmente la morbimortalidad fetal en este grupo de mujeres es la presencia de infección materna. La incidencia de muerte neonatal des-pués de la rPMP es de un 1 a 2%.43

RPM a mitad

del segundo trimestre

este grupo comprende mujeres que rompen membranas antes o

cerca del tiempo de viabilidad fetal. La rPM entre las 16 a 26 semanas de gestación complica el 1% de los embarazos. Antes de 1970, la mor-talidad de un neonato durante este período era casi del 100%. Debido a avances en las unidades de cuidado intensivo neonatal, la tasa de sobre-vida ha incrementado dramática-mente, y cada vez hay más reportes de neonatos que sobreviven a más tempranas edades gestacionales. Actualmente se acepta una tasa de sobrevida del 57% después de rPM entre las semanas 24 -26.47

el período de latencia es mayor en este grupo de pacientes. en una revisión de 12 estudios en mujeres con rPMP y edades gestacionales entre 16 a 26 semanas, el período de latencia promedio fue de 10 a 21.5 días.47 el 57% de las mujeres

dieron a luz en el transcurso de la primera semana después de la rPM , y un 22% continuaron su embarazo hasta 1 mes después de la ruptura.

La mayoría de las complicaciones maternas incluyen infección, abrup-tio placenta, retención de placenta y hemorragia postparto. Otras com-plicaciones maternas que no son comunes pero pueden llegar a ser devastadoras son sepsis y tromboe-mbolismo pulmonar que afectan un porcentaje menor al 1%.37-52

La incidencia de muerte fetal es sin embargo significativa en este

La incidencia de

corioamnionitis

aumenta entre más

temprana la edad

gestacional en que

ocurra la RPM

y también con el

número de exámenes

vaginales realizados.

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grupo de mujeres y va de 3.8 hasta el 21.7%, comparado con un 0-2% de incidencia de muerte fetal en rPM entre las 30 -36 semanas de gestación.

en varios estudios descriptivos, se ha observado un desarrollo neu-rológico normal en un 69% en neo-natos nacidos de madres con rPM entre 16 a 26 semanas (diferente a edad gestacional de nacimiento). La deficiencia de estos estudios sin embargo es reflejada por la falta de seguimiento a largo plazo.

entre las complicaciones neo-natales que se han descrito en este grupo (rPM entre 16 a 26 semanas) se incluyen retardo en el desarrollo generalizado, retardo en el de-sarrollo motor, parálisis cerebral, enfermedad pulmonar crónica, ceguera, hidrocefalia, y retardo mental.

La hipoplasia pulmonar debi-do a compresión pulmonar fetal y oligohidramnios antes de las 26 semanas tiene una incidencia que varía del 1 al 27%. La hipoplasia pulmonar es rara después de las 26 semanas, ya que a partir de esta semana el desarrollo alveolar fetal es suficiente para sostener la vida extrauterina del recién nacido.

Un prolongado período de oligohidramnios también ha sido relacionado con malformaciones fetales.

CONSIDERACIONES Y

RECOMENDACIONES

CLÍNICAS

¿Cómo se diagnostica

la ruptura prematura de

membranas?

el adecuado y preciso diag-nóstico de la rPM es crucial para el manejo y cuidado de la mujer con membranas rotas. en la gran mayoría de casos, una buena histo-ria clínica y examen físico pueden conducir al adecuado diagnóstico de rPM. Toda paciente con salida espontánea de líquido por la vagina debe ser adecuadamente examinada ya que el diagnóstico tardío o el no diagnóstico de rPM puede ser devastador tanto para la paciente como para el feto. Otras causas de pérdida de líquido o secreción vaginal se pueden deber a salida o pérdida de la orina, cervicitis, salida del tapón mucoso, incom-petencia cervical, semen, y duchas vaginales.

el examen de la paciente con probable rPM debe realizarse de una manera que minimice la posibi-lidad de una infección intrauterina. en embarazo pretérmino, el examen digital aumenta las posibilidades de una infección intrauterina y contri-buye muy poco a la información que puede ser obtenida cuando se utiliza un espéculo vaginal estéril.40,57-59 Por

La mayoría de las

complicaciones

maternas incluyen

infección, abruptio

placenta, retención

de placenta y

hemorragia

postparto.

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esta razón, el examen vaginal digital debe de reservarse sólo para casos en los cuales se anticipa el parto vaginal. El examen vaginal con espé-culo provee la información necesaria para el diagnóstico de RPM, y a su vez brinda la oportunidad de poder evaluar para cervicitis, prolapso de cordón o partes fetales, y obtener los cultivos pertinentes.40

el diagnóstico definitivo de rPM se hace con la observación de líquido amniótico ya sea saliendo por el canal cervical o su “pooling” en el fórnix posterior de la vagina. en casos en los cuales no se detecta la salida de líquido o pooling vagi-nal, se puede evaluar el pH tanto de las paredes vaginales como del fórnix posterior. Las secreciones va-ginales normalmente mantienen un ph entre 4.5-6.0, mientras que el pH del líquido amniótico usualmente se mantiene entre 7.1-7.3. el papel de nitrazina se tiñe de azul con pH por encima de 6.0. Pueden ocurrir falsos positivos con el papel de nitrazina cuando las secreciones o el líquido vaginal están contaminados con sangre, semen, antisépticos alcali-nos o vagialcali-nosis bacteriana. A su vez, resultados falso-negativos pueden darse por la ruptura prolongada de las membranas, o cuando la pérdida de líquido es mínima.

Otro método que puede ayudar al diagnóstico de rPM el test de “ferning”, en el cual una muestra

de líquido vaginal (tratando de no contaminarlo con moco cervical) se transfiere a una placa porta-objetos y se deja secar por unos 5 a 10 mi-nutos. el líquido amniótico, cuando está seco, se cristaliza y forma un patrón que asemeja las hojas de una planta, fenómeno al que se le llama “arborización”. El cual es diferente al patrón que se forma cuando el moco cervical se seca, el cual es más corto y robusto.

Cuando la historia clínica y el examen físico no son concluyentes, el ultrasonido puede ayudar a la evaluación de la mujer con rPM. La observación de oligohidramnios en ausencia de anomalías fetales (re-nales) o de retardo del crecimiento intrauterino puede ser indicativa de rPM. Otro método que puede ser usado en casos en los cuales se sospecha rPM es la instilación de índigo carmín (1cc disuelto en 9 cc de solución salina estéril) por medio de una amniocentesis guiada por ultrasonido. La salida de líquido amniótico teñido de color azul por la vagina es evidencia concluyente de rPM.

¿Cómo se debe

manejar inicialmente un

embarazo con RPM ?

En todos los pacientes con RPM se debe determinar la edad gestacio-nal, la presentación fetal y el estado

Las secreciones

vaginales

normalmente

mantienen un

pH entre 4.5-6.0,

mientras que el pH

del líquido amniótico

usualmente se

mantiene entre

7.1-7.3

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materno-fetal. Sin importar la edad gestacional, en presencia de infec-ción intrauterina, abruptio placen-tario o sufrimiento fetal, la mejor conducta es el parto. en ausencia de indicaciones para el parto, se deben obtener cultivos cervicales para Neisseria gonorroeae y Chla-mydia trachomatis. También se debe analizar la necesidad de cobertura profiláctica con antibióticos para

Estreptococo beta-hemolítico.60 Los

estudios han mostrado que si el tiempo entre el inicio de los anti-bióticos para el Estreptococo beta-hemolítico y el parto es mayor de 4 horas, los resultados neonatales son proporcionalmente mejores. Debido a esto, una vez se ha toma-do la decisión de manejar activa-mente el trabajo de parto, se debe iniciar la cobertura con antibióticos de acuerdo con previos cultivos positivos, o a los factores de riesgo si los cultivos no se han realizado anteriormente.60

¿Cuál es el manejo

óptimo de RPM a

término?

La monitoría fetal electrónica brinda la oportunidad de identificar fácil y oportunamente una actividad uterina temprana o compresiones ocultas del cordón umbilical.

Un estudio aleatorizado mostró que la inducción con oxitocina reduce el

in-tervalo entre la ruptura de membranas y el parto, como también la incidencia de corioamnionitis y endometritis pos-tparto. También demostró reducir la necesidad de antibiótico-terapia en los neonatos, sin mostrar un aumento en el índice de cesáreas o infecciones neonatales.25 Toda esta

evidencia indica que la mujer con rPM de término, debe manejarse de manera activa, y la inducción del parto debe iniciarse después de la valoración inicial, preferiblemente con oxitocina.

¿Cuál es el manejo

ideal en pacientes con

embarazo prematuro y

RPM?

Después de las 32-36 semanas de gestación, la incidencia de complica-ciones neonatales por prematuridad es baja. Algunos autores recomiendan realizar pruebas de madurez pulmo-nar fetal en el líquido obtenido ya sea por amniocentesis o del líquido amniótico obtenido en el fórnix pos-terior.51 Si la prueba de madurez

pul-monar fetal es positiva (maduro) en fetos de 32-36 semanas con rPM, se debe considerar el trabajo de parto.

Los beneficios de los esteroides entre las 32 y 33 semanas de gestación no han sido determinados en las pa-cientes con rPM, pero su uso en este grupo de pacientes es recomendado por algunos autores.

Un estudio

aleatorizado mostró

que la inducción

con oxitocina

reduce el intervalo

entre la ruptura

de membranas y el

parto, como también

la incidencia de

corioamnionitis

y endometritis

postparto.

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Debido al riesgo de corioamnio-nitis63, 64 y a que el uso de esteroides

para la maduración pulmonar fetal no es tan beneficioso después de las 34 semanas de gestacion, se reco-mienda que si la rPM ocurre antes o después de las 34 semanas, se pro-siga con la inducción del parto.

La mujer que experimenta rPM entre las semanas 24 a 31 de ges-tacion, debe manejarse de manera expectante (en ausencia de contra-indicaciones materno-fetales) hasta la semana 33. el uso profiláctico de esteroides y antibióticos en este período puede ayudar a disminuir la incidencia de infecciones o morbi-lidad neonatal por pretérmino.

¿Cómo se debe evaluar

la mujer con RPM y

manejo expectante?

el manejo expectante de la RPM consiste en reposo modificado (mayoría de tiempo en cama) para tratar de incrementar el volumen de líquido amniótico intrauterino, y reposo pélvico (abstinencia sexual, exámenes digitales) para minimi-zar el riesgo de una infección. La paciente debe evaluarse periódica-mente para descartar infecciones, abruptio placentario, compresión del cordón umbilical, trabajo de parto pretérmino y en general el estado de bienestar fetal. No hay un consenso generalizado de la

frecuencia en que estas evaluacio-nes deben realizarse. Se sugiere realizar ultrasonidos periódica-mente para evaluar el volumen de líquido amniótico, y la monitoría fetal electrónica.

Una temperatura corporal ma-yor o igual a 38ºC es un marcador de infección intrauterina. Algunos autores recomiendan, además de la fiebre, la presencia de otros signos como sensibilidad o dolor a la pal-pación uterina o taquicardia materna o fetal.34,65 La leucocitosis es un

ha-llazgo poco específico y en ausencia de otros signos de infección puede ser debida a causas como el uso de esteroides. Un bajo índice de líquido amniótico (menor a 5 cm) o una la-guna vertical máxima menor a 2 cm, han sido asociados con períodos de latencia cortos, y un incremento de la mortalidad neonatal, especialmente por síndrome de dificultad respirato-ria.66 Sin embargo el valor predictivo

del oligohidramnios para compromi-so fetal es muy bajo. Varios estudios han analizado la medición del cuello uterino por ultrasonido endovaginal como predictor del período de laten-cia. Algunos expertos han sugerido que entre mas corto el cuello uterino, menor es el período de latencia.67-69

en un estudio reciente, se observó que la probabilidad de entrar en tra-bajo de parto en los primeros 7 días después de la ruptura de membranas fue de un 83% si la medida inicial (al

En la gran

mayoría de

casos, una buena

historia clínica

y examen físico

pueden conducir

al adecuado

diagnóstico de

RPM.

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momento de la rPM) del cuello ute-rino es menor a 10 mm (comparado con un 18% si el cuello mide más de 30 mm). Sin embargo el poder de este estudio fue bajo, con N=24 y 17 respectivamente).67 Posiblemente

en un futuro se determinen mas marcadores clínicos con o sin la com-binación con pruebas de ultrasonido, pero hasta la fecha no se recomienda el uso del ILA y la medida del cuello uterino como determinantes para el manejo de la rPM.

¿Qué tan indicado está

el uso de tocolíticos en

el manejo de la paciente

con RPM?

el uso profiláctico de tocolí-ticos en pacientes con rPMP ha mostrado un incremento en el pe-ríodo de latencia a corto plazo,70-72

pero el uso de tocolíticos de forma terapéutica (usando tocolíticos solo cuando existen contracciones uterinas regulares) no ha mostrado ningún cambio en el período de latencia.73

Un estudio retrospectivo compa-rando terapia tocolítica agresiva (man-tenida un 84% de los días durante la latencia) con el uso de tocolisis limita-da solo a prevenir las contracciones por las primeras 48 horas (el 7% de los días en el período de latencia). Una tocolisis severa mostró no estar asociada con un período de latencia mayor al obtenido

en el grupo de tocolisis limitada (3.8 vs 4.5 días, P=.16).74

El efecto de tocolisis con el fin de permitir la administración de esteroides y antibióticos antenatales en pacientes con rMP que presentan contracciones uterinas regulares está aún por evaluarse. Por este motivo, no se pueden hacer recomendacio-nes en contra o a favor del uso de tocolisis en este grupo de pacientes.

El uso de esteroides y antibióticos an-tenatales ha demostrado un beneficio significativo para el neonato de mujeres con RPMP que son tratadas de manera expectante.

¿Se debe entonces

instaurar el uso de

corticoesteroides en

pacientes con RPM?

el impacto neonatal de la ad-ministración materna de corticoes-teroides una vez ocurrida la rPM ha sido evaluado en varios estudios clínicos. el análisis multivariado de estudios prospectivos observaciona-les ha mostrado el beneficio de los esteroides antenatales sin importar el estado de las membranas amnió-ticas.76 El Instituto Nacional de Salud

de los Estados Unidos recomienda el uso de esteroides en el período antenatal (en una sola serie) en pacientes con RPM antes de las 32 semanas, en ausencia de infección intrauterina.77,78 Varios meta-análisis han evaluado esta terapia.79-82

La mujer que

experimenta RPM

entre las semanas 24

a 31 de gestacion,

debe manejarse de

manera expectante

(en ausencia de

contraindicaciones

materno-fetales)

hasta la semana 33.

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resultados anteriores mostraron con-clusiones conflictivas acerca del uso de esteroides y la incidencia del sín-drome de dificultad respiratoria. Dos meta-análisis más recientes sugieren que los esteroides antenatales redu-cen significativamente la incidencia de dificultad respiratoria, hemorra-gia intraventricular y enterocolitis necrotizante, sin incrementar el ries-go de infección materno-fetal, inde-pendiente de la edad gestacional.82,83

el riesgo de infección debido al uso de esteroides entre las semanas 32 y 33 no es claro; algunos expertos recomiendan su uso, especialmente si no hay evidencia de madurez pulmonar. estudios realizados ana-lizando la combinación de esteroides y antibióticos antenatales después de la rPMP sugieren reducciones signi-ficativas en la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria, mortalidad perinatal, entre otras, sin incremento en la incidencia de infección perina-tal después de la administración de esteroides.84,85

¿Se debería

implementar el uso

de antibióticos en

pacientes con RPM

como alternativa para

aumentar el período de

latencia?

en las últimas décadas se han publicado un gran número de

estudios acerca del uso de anti-bióticos con el fin de prevenir una infección coriodecidual , tratando así de prolongar el embarazo y evitar la infección neonatal en las pacientes con rPM.43,86,87 en

meta-análisis recientes se ha propuesto el uso sistemático de antibióticos para prolongar el período de latencia y reducir la morbilidad neonatal. También se ha sugerido el no uso de la combinación de amoxicilina-ácido clavulínico, de-bido al aumento en la incidencia de enterocolitis necrotizante en el neonato.87

Hasta la fecha existen dos meta-análisis con el poder inves-tigativo adecuado para evaluar el efecto de los antibióticos en la rPM.65,88 La unidad de

investi-gación en medicina perinatal del Instituto Nacional de la Salud In-fantil y Desarrollo Humano de los estados Unidos (NICHD-MFMU) encontró que la combinación inicial (en las primeras 48 horas de haber ocurrido la rPM) con ampicilina y eritromicina endo-venosa, seguida de amoxicilina y eritromicina oral por los siguien-tes cinco días, en paciensiguien-tes con rPMP entre las semanas 24 a 32 de gestacion, reduce la incidencia de corioamnionitis y prolonga el período de latencia hasta por tres semanas, y también reduce el número de neonatos afectados

Varios estudios

han analizado

la medición del

cuello uterino

por ultrasonido

endovaginal como

predictor del período

de latencia.

(11)

por una o más complicaciones mayores (definidas como muerte neonatal, dificultad respiratoria, sepsis temprana, hemorragia intra-ventricular severa, o enterocolitis necrotizante severa).65 Se encontró

que esta terapia a su vez reduce la incidencia de las complicaciones neonatales dependientes de la edad gestacional, como síndrome de dificultad respiratoria fetal, enterocolitis necrotizante de grado 3 y 4, ductus arterioso persistente, y enfermedad pulmonar crónica. La sepsis neonatal y la neumonía también se redujeron en el grupo de pacientes cuyos cultivos para

Estreptococo Beta-hemolítico fueron negativos. (Las pacientes con Es-treptococo Beta-hemolitico recibieron ampicilina por una semana y tam-bién durante el trabajo de parto).

Otro importante estudio mul-ticéntrico, examinó el uso de la terapia oral con eritromicina sola o en combinación con amoxicilina-ácido clavulínico, por hasta 10 días después de haber ocurrido la rPM (antes de las 37 semanas). este estudio encontró que la eritro-micina oral (monoterapia): 1)solo prolonga el período de latencia por corto tiempo (resultados no significativos a los 7 días), 2)redu-ce la ne2)redu-cesitad de oxígeno-terapia suplementaria, y 3)reduce la fre-cuencia de cultivos sanguíneos po-sitivos relacionados con resultados

adversos como muerte neonatal, enfermedad pulmonar crónica o anormalidades cerebrales severas diagnósticadas por ultrasonido).88

el uso de amoxicilina-ácido cla-vulínico oral, disminuye la fre-cuencia de partos antes de los 7 días de haber ocurrido la rPM y a su vez reduce la necesidad del uso de oxigeno-terapia suplemen-taria, pero también se encontró un incremento estadísticamente significativo en la incidencia de enterocolitis necotizante (1.9% vs 0.5%, P=.001) sin la prevención o reducción en la incidencia de otras morbilidades neonatales. este incremento en enterocolitis necrotizante relacionada con el uso oral de amoxicilina-ácido clavulínico difiere de los resulta-dos encontraresulta-dos en el estudio de NICHD-MFMU que mostró una reducción en la enterocolitis necro-tizante de grados 2 ó 3 con el uso de eritromicina y amoxicilina oral en pacientes de alto riesgo.

La evidencia científica actual no sugiere incremento consistente en el riesgo con el uso de antibióticos de amplio espectro en esta población de pacientes. Varios estudios han tratado de determinar si el uso de antibióticos por un período menor a siete días es adecuado en pacien-tes con rPM. Desafortunadamente estos estudios no han tenido el suficiente poder investigativo

El impacto

neonatal de la

administración

materna de

corticoesteroides

una vez ocurrida

la RPM ha sido

evaluado en varios

estudios clínicos.

(12)

adecuado para concluir beneficios materno-neonatales con terapias más cortas.89,90

Basados en la información que se tiene hasta el momento, se re-comienda el uso por siete días de ampicilina/eritromicina parenteral seguida de amoxicilina/eritromicina oral durante el período de latencia en pacientes con RPMP, para tratar de prolongar el embarazo y disminuir las complicaciones por prematuridad fetal. el uso de la combinación de eritromicina oral con ampicilina-acido clavulínico en pacientes con rPM cerca del término no parece ser beneficioso y puede ser perjudicial, por lo cual no se recomienda.

el uso de antibióticos para prolongar el período de latencia en rMP se debe diferenciar de los pro-tocolos ya claramente establecidos para la prevención de la infección por el Estreptococo Beta-hemolítico en pacientes a término o pretérmino.60

Cabe resaltar sin embargo que los regimenes aquí mencionados cu-bren apropiadamente esta bacteria durante el período de latencia. Sin embargo, pacientes con rPM, porta-doras del Estreptococo Beta-hemolítico

o que entran en trabajo de parto antes de los resultados del cultivo cervical , deben recibir antibióti-cos de acuerdo con los protocolos definidos para la prevención de su transmisión vertical.

¿Se puede manejar

una mujer con RMP

de manera

extra-hospitalaria?

Generalmente el manejo de la paciente con rPM incluye hospi-talización con reposo pélvico con limitación modificada de la actividad física. También se debe reconocer que el período de latencia en algunas pacientes es corto, que la infección intrauterina se puede dar de manera súbita, y que los accidentes de cordón pueden darse de manera espontánea. Todos estos puntos determinan que la paciente y el feto deben de moni-torizarse de manera regular.

Sin embargo,un estudio, en el cual un grupo selecto de pacientes con rPM fueron enviadas a la casa antes de entrar en trabajo de parto, demostró una reducción en los cos-tos de hospitalización.91 Aquellas

mujeres con rPMP, y sin evidencia clínica de infección, parto pretér-mino o compromiso materno-fetal fueron evaluadas por un período de 72 horas. De este grupo, aquellas con cultivos cervicales negativos, y sin evidencia de trabajo de parto pretérmino o compromiso fetal, fueron aleatorizadas para continuar el manejo intrahospitalario o darles de alta. Solo 67 de 349 mujeres (18%) fueron elegibles para darles de alta después de las primeras 72 horas de observación. No hubo diferencias

La monitoría fetal

en RPM brinda

la oportunidad

de identificar

rápidamente

los accidentes o

compresiones de

cordón.

(13)

significativas en cuanto al período de latencia (intra vs extra-hospitalario) o en la incidencia de infección intra-amniótica, cambios o desaceleracio-nes variables en la monitoría fetal, y tasa de operaciones cesárea. Los resultados neonatales en ambos grupos fueron similares. Mientras los beneficios en la reducción de los cos-tos por manejo intra-hospitalario son muy llamativos, es muy importante entender y tratar de prevenir que esta modalidad de manejo en mujeres con rPM no vaya a incrementar el costo del manejo y cuidado relacionado con un posible aumento de la morbi-mortalidad neonatal a largo plazo. Cualquier ahorro significativo que se consiga con la reducción de los costos de manejo intra-hospitalarios en este grupo de pacientes, se vería comprometido rápidamente con un pequeño incremento en admisiones y atenciones en las unidades de cui-dado intensivo neonatal. Como tal, el manejo extra-hospitalario de la mujer con rPM hasta la fecha debe ser evaluado cuidadosamente, mien-tras se obtienen más estudios clínicos e información científica.

¿Cómo se debe

efectuar la monitoría

fetal durante el período

de latencia?

La monitoría fetal en rPM brin-da la oportunibrin-dad de identificar

rápidamente los accidentes o com-presiones de cordón. Un estudio demostró una incidencia de 32% de desaceleraciones variables después de la rPM. De manera adicional, una monitoría fetal (NST) no reactiva se asocia significativamente con una infección perinatal. Con monitoría fetal diaria, un estudio demostró que antes del parto, la última monitoría fetal fue no reactiva en un 78% de los casos en los que las mujeres desarrollaron una infección (com-parada con un 14% con monitoría fetal reactiva). Los test biofísicos fetales (PBF) con resultados iguales o menores a 6 puntos obtenidos en las últimas 24 horas antes del par-to, también han sido relacionados con cultivos positivos en líquido amniótico o con infecciones perina-tales. Por lo menos ocho estudios han demostrado claramente estas asociaciones. Todos estos estudios han usado monitoría fetal diaria con diferentes frecuencias. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha encontrado una frecuencia o mecanismo de monitoreo fetal que disminuya significativamente la morbilidad perinatal. Cabe resaltar que por debajo de las 32 semanas de gestación, un feto puede mostrar una monitoría no reactiva y estar comple-tamente sano. Claro está que como axioma se reconoce que “una vez un feto muestra una monitoría reactiva, sin importar la edad gestacional, ésta siempre debe de ser reactiva”.

Hasta la fecha

existen dos

meta-análisis

con el poder

investigativo

adecuado para

evaluar el efecto

de los antibióticos

en la RPM.

(14)

¿Cuál es el manejo ideal

en la mujer con cerclaje

cervical y RPM?

Hasta la fecha no existen es-tudios prospectivos con los que se pueda determinar una guía de manejo en las mujeres con rMP con cerclaje cervical in situ. Los estudios retrospectivos han encon-trado que los resultados neonatales al remover el cerclaje después de ocurrida la rPM son similares a los de las pacientes sin cerclaje cervical y rPM.92,93 La permanencia

del cerclaje cervical después de la rPM ha sido asociada con un au-mento en la incidencia de infección materna;94-96 un estudio demostró

un incremento significativo,97 y

tan solo un incremento menor en el período de latencia. Otro estudio encontró un incremento en la mor-bilidad y mortalidad neonatal por sepsis cuando el cerclaje cervical se mantuvo después de ocurrida la rPM.94 Otro estudio encontró una

prolongación del período de laten-cia con la permanenlaten-cia del cerclaje cervical cuando se compararon dos tipos de prácticas en dos institucio-nes diferentes, sin embargo estos resultados pudieron darse debido a la diferencia en las prácticas y poblaciones estudiadas.95 Debido

a que la información que se tiene hasta el momento es limitada y no aleatorizada, el tiempo ideal para la remoción del cerclaje cervical

una vez ocurrida la rPM está aún por definirse. Sin embargo, cabe mencionar que hasta la fecha nin-gún estudio clínico controlado ha mostrado que la permanencia del cerclaje cervical después de la rPM beneficie los resultados neonata-les. Los riesgos y beneficios de la permanencia del cerclaje por corto plazo (durante la administración de cortico-esteroides antenatales) no han sido evaluados.

¿Cuál es el manejo

ideal de la mujer con

RPM con infección por

Herpes simplex

?

el Herpes simplex neonatal usualmente ocurre por transmi-sión materno-fetal durante el paso por el canal del parto. Cuando la infección materna es primaria, la tasa de transmisión fetal es de un 34-80%. en infecciones maternas se-cundarias esta tasa es de un 1-5%.98,99

Basados en un pequeño estudio publicado en 1971 de mujeres con infección genital herpética activa (un total de 36 mujeres), se cree que la incidencia de transmisión neonatal incrementa significati-vamente después de un período de latencia mayor a 4-6 horas de ocurrida la rPM.100,101 Sin embargo,

en una serie de casos publicados más recientemente, 29 mujeres con infección genital herpética activa y

Varios estudios

han tratado de

determinar si el

uso de antibióticos

por un período

menor a siete días

es adecuado en

pacientes con RPM.

Desafortunadamente

estos estudios no han

tenido el suficiente

poder investigativo

adecuado para

concluir beneficios

materno-neonatales

con terapias más

cortas.

(15)

rPM por debajo de las 32 semanas de gestación fueron tratadas de manera expectante. Ninguno de los neonatos observados demostró transmisión por Herpes simplex.102 el

período de latencia en este grupo de mujeres varió de 1 a 35 días, y solo se hizo operación cesárea en casos en los cuales existió una lesión herpética genital activa al momento del trabajo de parto. esta evidencia sugiere que el riesgo de prematuri-dad neonatal debe balancearse con el potencial riesgo de la transmisión fetal por este virus, cuando se está considerando el manejo expectante de la rPMP complicada por infec-ción materna recurrente por Herpes simplex. en este grupo selecto de mujeres debe considerarse el uso de manera profiláctica con agentes antivirales (p.e. acyclovir).

¿Cómo difiere el manejo

cuando la RPM ocurre

antes del período de

viabilidad fetal?

Mujeres que presentan rPM antes de completar la viabilidad fetal deben ser educadas acerca de las consecuencias neonatales a la misma vez que los beneficios y com-plicaciones del manejo expectante tanto para la madre como para el feto. este consentimiento informado debe incluir un apropiado y real pronóstico fetal, a su vez de una

adecuada disponibilidad de moni-toría obstétrica y cuidado intensivo neonatal. Debido a los grandes avances en el cuidado y tratamiento intensivo perinatal, cada día vemos mejorías en la morbimortalidad neonatal a más tempranas edades gestacionales.43,44,103

No existe evidencia o consenso general acerca del beneficio de una hospitalización temprana en este grupo de pacientes. Sin embargo, un período de manejo inicial intra-hospitalario incluyendo reposo total (en cama y pélvico) suficiente como para brindar una oportunidad de reacumulación de líquido amnió-tico intrauterino, al tiempo que se evalúa para la detección temprana de complicaciones como infección o abruptio placenta, puede consi-derarse, si se decide continuar con el manejo expectante del embarazo en este grupo de pacientes. el ma-nejo expectante a largo plazo debe incluir limitación de las actividades físicas, reposo pélvico y monitoría frecuente de la temperatura basal. Típicamente, las mujeres que pre-sentan ruptura de membranas antes de alcanzada la viabilidad fetal, que son manejadas de forma ambulato-ria, son readmitidas en el hospital una vez se alcanza este período. estas pacientes son manejadas con reposo en cama, con evaluaciones periódicas para infección, abruptio placenta, trabajo de parto

pretér-Sin embargo,

pacientes con RPM,

portadoras del

Estreptococo

Beta-hemolítico o que

entran en trabajo de

parto antes de los

resultados del cultivo

cervical , deben

recibir antibióticos

de acuerdo con los

protocolos definidos

para la prevención

de su transmisión

vertical.

(16)

mino, y monitoría fetal frecuente. el uso de esteroides antenatales es apropiado una vez se alcanza el período de viabilidad fetal, ya que la incidencia de PP es alta.

RESUMEN

Las recomendaciones que aquí se dan, están basadas en publi-caciones e información científica, soportada por consenso y opinión de expertos. Se reconoce que estas recomendaciones pudieran no apli-carse de manera universal a todas las pacientes.

Las siguientes recomendacio-nes están basadas en evidencia

científica considerada como buena

y consistente (Nivel A):

• En mujeres con RPM a térmi-no y para reducir el riesgo de corioamnionitis, después de la evaluación inicial, el trabajo de parto debe inducirse, general-mente con oxitocina.

• Durante el manejo inicial de pacientes con rPMP se reco-mienda el uso de ampicilina y eritromicina endovenosa por 48 horas, seguida de cinco días con amoxicilina y eritromicina oral, con el fin de prolongar el período de latencia y reducir la incidencia de infección y com-plicaciones neonatales depen-dientes de la edad gestacional. • Toda mujer con RPM y feto

viable, incluyendo aquellas con

cultivos positivos para Estrep-tococo Beta-hemolítico y mujeres que entran en trabajo de parto antes de obtener los resultados de los cultivos cervicales, deben recibir antibióticos profilácticos durante el trabajo de parto, con el fin de prevenir una infección vertical por esta bacteria, sin importar antibiótico-terapia previa.

• En mujeres con RPMP antes de las 32 semanas de embarazo debe administrarse esteroides antenatales (una sola dosis) con el fin de disminuir la incidencia de dificultad respiratoria fetal, hemorragia intraventricular, en-terocolitis necrotizante y muerte neonatal.

• Pacientes con RPM antes de las 32 semanas deben ser maneja-das de manera expectante hasta las 33 semanas cumplidas, en ausencia de contraindicaciones materno-fetales.

Las siguientes recomendacio-nes están basadas en limitada e

inconsistente evidencia científica

(Nivel B):

• Cuando la RPM ocurre igual ó mayor a las 34 semanas de ges-tación se recomienda el parto. • Con RPM entre las 32 a 33

semanas, puede considerarse la inducción del parto si se de-termina satisfactoriamente la maduración pulmonar fetal.

La monitoría

fetal en RPM

brinda la

oportunidad

de identificar

rápidamente

los accidentes o

compresiones de

cordón.

(17)

• Los exámenes vaginales digita-les deben evitarse en pacientes con rPM en período de latencia y en quienes no se planee una inducción del trabajo de parto de manera inmediata.

Las siguientes recomendacio-nes están basadas en consenso y

opinión de expertos (Nivel C) :

• No se pueden hacer recomenda-ciones en contra ni a favor del uso de los tocolíticos en rPM. • Basados en la evidencia

cientí-fica actual la ecientí-ficacia de los cor-ticoesteroides antenatales entre las 32-33 semanas no se puede determinar, pero su uso puede ser benéfico especialmente en aquellos casos en los cuales ha sido documentada la ausencia de madurez pulmonar fetal • En pacientes con RPM y feto

viable, la eficacia y seguridad del manejo expectante en forma ambulatoria no están aún esta-blecidas.

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Otro estudio

encontró un

incremento en

la morbilidad

y mortalidad

neonatal por

sepsis cuando el

cerclaje cervical se

mantuvo después

de ocurrida la

RPM.

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