Proceso Atención Prediabetes _Mayo_2017

(1)

Modelo Preventivo de la

Enfermedad

Modelo Preventivo de la

Enfermedad

Mayo 2017

DPM

Modelo de pre_vención de enfermeda_des

crónicas.

Proceso de Atención a Pacientes

Prediabéticos y Diabéticos

(2)

(3)

3

Objetivo

(4)

4

NO

SI

• Informa al paciente su resultado.

• Realiza entrega informada de la Cartera de Alimentación Correcta y Actividad Física.

• Recomienda lectura de la “Guía para el cuidado de la salud”

• Agenda cita para nueva detección

Enfermera Especialista en Medicina de Familia y Auxiliar de Enfermería en Salud Pública

•Realiza detección de Glucosa capilar, población de 20 años y más.

• Elabora, firma y entrega solicitud de laboratorio. • Acompaña DH al

laboratorio y verifica que la cita este dentro de 5 días hábiles

• Agenda cita con Enfermería para revisión de resultado de laboratorio. • Registra en el censo

el resultado de la detección y fecha de la cita a laboratorio .

SI

• Acompaña al DH con la Asistente Médica de su consultorio de adscripción para solicitar cita en menos de 5 días hábiles con el Médico Familiar.

• Registra la cita con Médico Familiar en censo

• Explica al DH sospechoso de pre diabetes que regrese el mismo día con su formato 4-30-200 posterior a la atención con el MF, para agendar cita a los 3 meses.

DH: Derechohabiente ,

EEMF: Enfermera Especialista en Medicina de Familia.

AESP: Auxiliar de Enfermería en Salud Pública.

JSMF: Jefe de Servicio de Medicina Familiar. JE: Jefe de enfermeras. SJE: Subjefe de Enfermeras. EJPMF: Enfermera Jefe de Piso de Medicina de Familia. Detección de prediabetes y diabetes Cita de Enfermería

• Revisa resultado de laboratorio y lo registra en el censo.

(En caso de que no asista el DH inicia localización, en caso de no localizar, agotadas las instancias enviar listado a Trabajo Social )

FIN de proceso de Detección

FIN Cita con Enfermería

• Atiende al DH, analiza los resultados de Laboratorio. • Confirma Diagnóstico y

registra resultados en SIMF.

JSMF o

Coordinadora de AM entrega reporte a Trabajo Social de los pacientes que no acudieron a cita para que inicie

reintegración al programa.

Cita Médico Familiar confirmar Diagnóstico

Paciente Prediabético “Inicia

proceso X ”

Paciente Diabético

“Inicia proceso Y ”

Informa al Paciente el resultado

DH asistió a la Cita

NO SI

4

DH

(5)

5

NO

• Agenda cita para nueva detección Enfermera

Especialista en Medicina de Familia y Auxiliar de Enfermería en Salud Pública

•Realiza detección de Glucosa capilar, población de 20 años y más.

• Elabora, firma y entrega solicitud de laboratorio. • Acompaña DH al

laboratorio y verifica que la cita este dentro de 5 días hábiles

• Agenda cita con Enfermería para revisión de resultado de laboratorio.

• Registra en el censo el resultado de la detección y fecha de la cita a laboratorio

.

SI

JSMF: Jefe de Servicio de Medicina Familiar. JE: Jefe de enfermeras. SJE: Subjefe de Enfermeras. EJPMF: Enfermera Jefe de Piso de Medicina de Familia.

Detección de prediabetes y diabetes

FIN proceso de

Detección

5

(6)

6

NO

SI

• Acompaña al DH con la Asistente Médica de su consultorio de

adscripción para solicitar cita en menos de 5 días hábiles con el Médico Familiar.

• Registra la cita con Médico Familiar en censo

• Explica al DH sospechoso de pre diabetes que regrese el mismo día con su formato 4-30-200 posterior a la atención con el MF, para

agendar cita a los 3 meses.

Cita de Enfermería

• Revisa resultado de laboratorio y lo registra en el censo.

(En caso de que no asista el DH inicia localización, en caso de no

localizar, agotadas las instancias enviar listado a Trabajo Social )

FIN

Cita con Enfermería

6

(7)

7 DH: Derechohabiente ,

• Atiende al DH, analiza los resultados de Laboratorio. • Confirma Diagnóstico y

registra resultados en SIMF.

JSMF o Coordinadora de AM entrega reporte a Trabajo Social de los pacientes que no acudieron a cita para que inicie reintegración al programa.

Cita Médico Familiar confirmar Diagnóstico

Paciente Prediabético

“Inicia proceso X ”

Paciente Diabético “Inicia proceso Y ” Informa al Paciente el resultado

Asistió a la Cita

NO

SI

7

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8 Prediabetes:

•Estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo 2, se caracteriza por elevación en la concentración de glucosa en sangre más allá de los niveles normales sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes

•Diagnóstico: glucosa plasmática en ayunas de 8 horas que resulte entre 100 y 125 mg/dl*

•Se reportan prevalencias desde 10%** hasta 33%*** en población Mexicana.

•Tratamiento no farmacológico (alimentación saludable y actividad física) y tratamiento con Metformina en pacientes con IMC ≥35 y edad <60

(9)

9

IMC: Índice de Masa Corporal, UOPSI: Unidad Operativa de Prestaciones Sociales Institucional, DH: Derechohabiente.

CNS: Cartilla Nacional de Salud.

Cita Control 3 meses

Mide: peso, circunferencia de cintura e IMC.

Revisa cifra de glucosa plasmática en ayuno y registra los datos en el censo Refuerza la orientación sobre alimentación correcta y actividad física.

SI

NO

Entrega solicitud de laboratorio de Glucosa plasmática.

Agenda cita de seguimiento de 6 meses.

Aumentó 5% en peso o aumentó 10mg/dl Glucosa Plasmática en

Ayuno

Entrega solicitud de laboratorio para realizar Glucosa Plasmática en Ayuno, para la cita del 6° mes.

Cita Médico Familiar

IMC >35 kg/m2 y Edad < 60 años Antecedentes de Diabetes Gestacional

SI NO

Evalúa el IMC, verifica edad y Antecedentes de Diabetes Gestacional

Prescribe Metformina 850mg cada 12 horas. Otorga cita en 3 meses para continuar el tratamiento.

Registra en SIMF.

Informa al paciente sobre medidas de alimentación correcta y actividad física. Elabora y entrega solicitud de laboratorio para la cita en 3 meses.

Realiza formato 4-30-200 para EEMF o AESP, 4-30-08 para UOPSI.

Explica el seguimiento con enfermería para 3 meses y 6 meses.

Explica tratamiento educativo que llevará en UOPSI.

Cita Enfermería.

Paciente tiene Tratamiento con

Metformina

Otorga receta por Metformina para 3 meses . SI Orienta en alimentación y actividad física. NO

Cita 6° mes

Tratamiento estandarizado de pacientes prediabéticos

Recibe al paciente con el formato 4-30-200 enviado por el MF.

Explica el seguimiento que tendrá con enfermería a los 3 y 6 meses.

Mide peso, talla y circunferencia de cintura e IMC, revisa cifra de glucosa plasmática en ayuno y registra los datos en el censo de control de paciente pre diabético.

Entrega informada de la Cartera de Alimentación Correcta.

Agenda cita a los 3 y 6 meses en CNS.

(En caso de que no asista el DH inicia localización, agotadas las instancias enviar listado a Trabajo Social )

Asistió a la Cita EEMF o AESP

Localiza al paciente que no acudió a su cita.

Agotadas las instancias de localización envía listado a Trabajo Social para su reintegración al programa Agende nueva cita

SI

NO

DH

(10)

10

Enfermería Cita Control 6 meses

Asistió a la Cita Control

6 meses

NO

SI

Disminuye 5% de peso y Glucosa Plasmática en

Ayuno <100mg/dl

SI

DH

Revisa cifra de glucosa plasmática en ayuno y registra los datos en el censo Refuerza la orientación de la Cartera de Alimentación Correcta y Actividad Física.

Invita al paciente a continuar con su Alimentación Correcta y Actividad Física.

Analiza los resultados de Glucosa Plasmática en Ayuno. Fortalece y explica el tema de alimentación

saludable y Actividad Física.

Disminuye 5% de peso y Glucosa Plasmática en

Ayuno <100mg/dl

NO

Continúa con atención médica hasta cumplir las metas. Envía al Paciente

con el MF

SI

Termina la atención por parte del equipo de salud

FIN

Médico Familiar Cita control 6 meses

NO

10

Agotadas las instancias de localización envía listado a Trabajo Social para su reintegración al programa. Agenda nueva cita

Cita nueva detección

IMC: Índice de Masa Corporal, UOPSI: Unidad Operativa de Prestaciones Sociales Institucional. DH: Derechohabiente.

CNS: Cartilla Nacional de Salud. MF: Médico Familiar.

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Cita Médico Familiar

IMC >35 kg/m2 y Edad < 60 años Antecedentes de

Diabetes Gestacional SI

NO

Evalúa el IMC, verifica

edad y

Antecedentes de

Diabetes Gestacional

Prescribe Metformina 850mg cada 12 horas.

Otorga cita en 3 meses para continuar el tratamiento. Registra en SIMF.

Informa al paciente sobre medidas de alimentación correcta y actividad física.

Elabora y entrega solicitud de laboratorio para la cita en 3 meses.

Realiza formato 4-30-200 para EEMF o AESP, 4-30-08 para UOPSI.

Explica el seguimiento con enfermería para 3 meses y 6 meses.

Explica tratamiento educativo que llevará en UOPSI.

Tratamiento estandarizado de pacientes prediabéticos

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Cita Enfermería

Recibe al paciente con el formato 4-30-200 enviado por el MF.

Explica el seguimiento que tendrá con enfermería a los 3 y 6 meses.

Mide peso, talla y circunferencia de cintura e IMC, revisa cifra de glucosa plasmática en ayuno y registra los datos en el censo de control de paciente pre diabético.

Entrega informada de la Cartera de Alimentación Correcta.

Agenda cita a los 3 y 6 meses en CNS.

(En caso de que no asista el DH inicia localización, agotadas

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IMC: Índice de Masa Corporal, UOPSI: Unidad Operativa de Prestaciones Sociales Institucional.

CNS: Cartilla Nacional de Salud. DH: Derechohabiente

Cita Control 3 meses

Revisa cifra de glucosa plasmática en ayuno y registra los datos en el censo Refuerza la orientación sobre alimentación correcta y actividad física.

SI

NO

Entrega solicitud de laboratorio de Glucosa plasmática. Agenda cita de seguimiento de 6 meses.

Aumentó 5% en peso o aumentó 10mg/dl Glucosa Plasmática

en Ayuno

Entrega solicitud de

laboratorio para realizar Glucosa Plasmática en Ayuno, para la cita del 6° mes.

Paciente tiene Tratamiento con

Metformina

Otorga receta por Metformina para 3 meses. SI Orienta en alimentación y actividad física. NO

Cita 6° mes

Tratamiento estandarizado de pacientes prediabéticos

Asistió a la Cita EEMF o AESP

Agotadas las instancias de localización envía listado a Trabajo Social para su reintegración al programa Agende nueva cita

SI

NO

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14

Enfermería Cita Control 6 meses

Asistió a la Cita Control

6 meses

NO

SI

Disminuye 5% de peso y Glucosa Plasmática

en Ayuno <100mg/dl

SI

DH

Revisa cifra de glucosa plasmática en ayuno y registra los datos en el censo

Refuerza la orientación de la Cartera de Alimentación Correcta y Actividad Física.

Invita al paciente a continuar con su Alimentación Correcta y Actividad Física.

NO Envía al

Paciente con el MF

14

Agotadas las instancias de localización envía listado a Trabajo Social para su reintegración al programa. Agenda nueva cita

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15

Tratamiento estandarizado de pacientes prediabéticos

Analiza los resultados de Glucosa Plasmática en Ayuno.

Fortalece y explica el tema de alimentación

saludable y Actividad Física.

Disminuye 5% de peso y Glucosa Plasmática

en Ayuno <100mg/dl

Continúa con atención médica hasta cumplir las metas.

SI

FIN

Médico Familiar Cita control 6 meses

NO

15

DH

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Tratamiento estandarizado de pacientes prediabéticos

Actividades del Médico Familiar

• Prescribe tratamiento educativo a pacientes pre diabéticos, explica en que consiste el tratamiento educativo y el seguimiento a los 3 y 6 meses.

• Envía al paciente con el formato 4-30-8 a la Unidades Operativas de Prestaciones Sociales para la integración al tratamiento educativo.

• Otorga tratamiento con metformina a pacientes con índice de masa corporal mayor a 35 kg/m2 y edad menor a 60 años o antecedente de Diabetes Gestacional a dosis de 850 mg cada 12 hrs.

• Cita al paciente con tratamiento de metformina cada 3 meses.

• Envía al paciente con formato 4-30-200 con la Enfermera Especialista en Medicina de Familia, nutricionista dietista y estomatología.

• Control glucémico con:

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