Consultoría para la estructuración y mejora en la implementación del modelo de servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral

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(1)CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y MEJORA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SERVICIO DE TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL. ERIKA MAYELY RUEDA QUINTERO EYDER YESY ARIZA AGUILAR LINA MARCELA LOZANO ALZATE PAOLA ANDREA CAMELO ORTIZ. UNIVERSIDAD DE SANTANDER “UDES” FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD Y GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD: BUCARAMANGA 2019.

(2) CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y MEJORA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SERVICIO DE TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL. ERIKA MAYELY RUEDA QUINTERO Código:19751039 TRABAJO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN SERVICIOS DE SALUD. EYDER YESY ARIZA AGUILAR Código:19731024 LINA MARCELA LOZANO ALZATE Código:19731010 PAOLA ANDREA CAMELO ORTIZ Código:19731039. TRABAJO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD. DIRECTOR LUIS REINA CODIRECTOR ALEJANDRO DAVID MARTÍNEZ AMARÍZ. UNIVERSIDAD DE SANTANDER “UDES” FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD Y GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD BUCARAMANGA 2019.

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(5) Dedicatoria Dedicado a la Clínica la Riviera y la Universidad de Santander (UDES), por el apoyo para su realización..

(6) Agradecimientos Para el logro de la ejecución de la consultoría, no hubiera sido posible sin el apoyo de nuestra institución la Universidad de Santander (UDES), pero principalmente a Dios y a nuestras familias, por el apoyo, esfuerzo y compromiso, que ocasionaron en nosotros, fuerza de voluntad para culminar con tan importante proyecto, gracias a la doctora Nuvis Landinez, Gerente de la Clínica la Riviera, quien abrió sus puertas para prestar nuestros servicios en el nuevo modelo de servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral, gracias a nuestro director de proyecto, Luis Reina que sin su orientación, consejos y sabiduría, no habría sido posible la culminación de este estudio..

(7) Tabla de contenido INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1 1.. 2.. 3.. GENERALIDADES .............................................................................................................. 3 1.1.. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 3. 1.2.. TEMA DE LA PROPUESTA DE MEJORAMIENTO ..................................................................... 3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 5 2.1.. OBJETIVO GENERAL: ......................................................................................................... 5. 2.2.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................... 5. MARCOS DE REFERENCIA ............................................................................................. 6 3.1.. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................ 6. 3.1.1. 3.2.. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 7. 3.2.1.. Lumbalgia. ................................................................................................................ 7. 3.2.2.. Lesiones de rodilla. ................................................................................................. 10. 3.3.. MARCO LEGAL ................................................................................................................ 18. 3.3.1. 4.. Requisitos de la norma............................................................................................ 18. METODOLOGÍA ................................................................................................................ 19 4.1.. 5.. Conceptos. ................................................................................................................. 6. CONSULTORÍA CIENTÍFICA Y TECNOLOGÍA ...................................................................... 19. RESULTADOS ESPERADOS E IMPACTOS ................................................................. 21 5.1.. CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE TRAUMA, FRACTURA Y. REHABILITACIÓN INTEGRAL ....................................................................................................... 21.

(8) 5.2.. PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGÍAS LUMBALGIA MECÁNICA Y LESIONES DE RODILLA ...... 22. 5.2.1.. Protocolo de atención en entrenamiento laboral de paciente con lesión de rodilla. modelo conservador y quirúrgico.......................................................................................... 22 5.2.2. 5.3.. Protocolo de atención en rehabilitación lumbalgia mecánica. .............................. 23. FUNCIONES DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO QUE PARTICIPA EN EL MODELO SERVICIO DE. TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN .................................................................................... 23. 5.4.. INDICADORES PARA MEDIR LA GESTIÓN Y EVALUACIÓN DEL MODELO DEL SERVICIO DE. TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL DE LA CLÍNICA LA RIVIERA ........................ 24. CONCLUSIONES....................................................................................................................... 26 ANEXOS ...................................................................................................................................... 27 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................... 31.

(9) Lista de figuras Figura 1. Diagrama de causa y efecto ............................................................................................. 4 Figura 2. Prueba de lachman ......................................................................................................... 13 Figura 3. Maniobra de cajón anterior y maniobra de cajón posterior ........................................... 13 Figura 4. Exceso de rotación externa ............................................................................................ 14.

(10) Resumen Título: Estructuración y mejora en la implementación del modelo de servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral, de la Clínica la Riviera. Autores: Ariza Aguilar, Eyder Yesy. Quintero Rueda, Erika Mayely. Álzate Lozano, Lina Marcela. Camelo Ortiz, Paola Andrea. Palabras claves: Lumbalgia mecánica, Lesiones de rodilla, Servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral. Descripción: La lumbalgia inespecífica o dolor lumbar inespecífico, se define como la sensación de dolor o molestia localizada entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física. Las lesiones de rodilla, la estabilidad funcional de la rodilla se debe en parte a la normalidad y congruencia de las estructuras óseas, pero fundamentalmente está determinada por la integridad funcional de los cuatro ligamentos mayores: cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial y colateral lateral. Así, las lesiones en cualquiera de estas estructuras suelen provocar una alteración o variante de la estabilidad biomecánica y funcional de la articulación. El objetivo fundamental de la consultoría, es mejorar la implementación del nuevo modelo de atención en trauma, ortopedia y rehabilitación, con precisión, oportunidad y compromiso en las actividades realizadas por el personal idóneo, para atender las lesiones de Rodilla y Lumbalgia mecánica en la Clínica la Riviera. A través de este proceso, se realizado la caracterización del modelo de servicio, por medio del ciclo PHVA, y en el cual se pudo identificar las actividades propias del proceso, los recursos necesarios para la ejecución, los requisitos de la organización y los involucrados en cada una de las fases del proceso. A Partir de esto, se pudo determinar los elementos, aspectos a mejorar, así como las causas que generan atraso en el tiempo de la rehabilitación del paciente. Luego, se procedió a establecer los protocolos para las dos patologías (Lumbalgia mecánica, Lesiones de rodilla), un grupo interdisciplinario (conformado por siete profesionales del área de la salud), funciones de cada uno de los miembros del grupo interdisciplinario e indicadores de gestión para cada procedimiento dentro del modelo..

(11) Abstract Title: Structuring and improvement in the implementation of the trauma, fracture and integral rehabilitation service model of the La Riviera Clinic. Authors: Ariza Aguilar, Eyder Yesy. Quintero Rueda, Erika Mayely. Álzate Lozano, Lina Marcela. Camelo Ortiz, Paola Andrea. Keywords: Mechanical low back pain, Knee injuries, Trauma service, fracture and integral rehabilitation. Description: Nonspecific low back pain or non-specific low back pain is defined as the sensation of pain or discomfort located between the lower limit of the ribs and the lower limit of the buttocks, whose intensity varies depending on the postures and physical activity. The knee injuries, the functional stability of the knee is partly due to the normality and congruence of the bone structures, but fundamentally, it is determined by the functional integrity of the four major ligaments: anterior cruciate, posterior cruciate, medial collateral and lateral collateral. Thus, lesions in any of these structures usually cause an alteration or variant of the biomechanical and functional stability of the joint. The fundamental objective of the consultancy is to improve the implementation of the new trauma, orthopedics and rehabilitation care model, with precision, opportunity and commitment in the activities carried out by the suitable personnel, to attend the knee injuries and mechanical low back pain in the Clinic the Riviera. Through this process, the characterization of the service model was carried out, through the PHVA cycle, and in which it was possible to identify the activities of the process, the resources necessary for the execution, the requirements of the organization and those involved in each of the phases of the process. From this, it was possible to determine the elements, aspects to improve, as well as the causes that generate delay in the time of the rehabilitation of the patient. Then, we proceeded to establish the protocols for the two pathologies (mechanical low back pain, knee injuries), an interdisciplinary group (made up of seven professionals in the area of health), functions of each of the members of the interdisciplinary group and management indicators for each procedure within the model..

(12) Introducción La prestación del servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral, busca lograr la máxima recuperación física, psíquica, social hasta el reintegro laboral del paciente. En el Departamento Santander, La Clínica la Riviera es una de las pocas Clínicas especialistas en este tipo de atención, y la cual actualmente se encuentra en proceso de estructuración de la aplicación de un nuevo modelo de atención asistencial, rehabilitación funcional y reintegro laboral. La organización género un estudio de los diagnósticos con mayor concurrencia y se seleccionaron dos: Lumbalgia mecánica y Lesiones de Rodilla. A través de un contrato de consultoría entre la Clínica la Riviera y la Universidad de Santander (UDES), se adelantó “CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y MEJORA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SERVICIO DE TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL”. Por medio del cual se estableció como objetivo principal “Mejorar la implementación del nuevo modelo de atención en trauma, ortopedia y rehabilitación, con precisión, oportunidad y compromiso en las actividades realizadas por el personal idóneo de la Clínica la Riviera”. Para el cumplimiento de tal fin, se propuso; 1) Realizar la caracterización del modelo de servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral en la clínica la Riviera. 2) Diseñar los protocolos para las dos patologías seleccionadas (lumbalgia mecánica y lesiones de rodilla), especificando el responsable y la medición de cada actividad. 3) Determinar y estandarizar las funciones del equipo interdisciplinario que participa en el modelo servicio de trauma, fractura y rehabilitación. 4). Proponer indicadores para medir la gestión y evaluación del modelo propuesto por la Clínica La Riviera. Al culminar el proceso se pudo establecer; Caracterización del proceso de atención de. 1.

(13) trauma, fractura y rehabilitación integral, la cual se desarrolló a través del ciclo PHVA, protocolo para el servicio de atención de lumbalgia mecánica, protocolo para el servicio de atención de lesiones de rodilla, funciones del equipo interdisciplinario que participa en la atención de los pacientes, el cual consta de; - Médico General (1), Médico Fisiatra (1), Especialista Tratante (1), Médico Laboral (1), Fisioterapeuta (1), Terapeuta Ocupacional (1), Psicólogo (1) y Trabajador Social (1). Indicadores de gestión, los cuales están orientados al seguimiento y control de los diferentes procesos asociados a medicina laboral, con el fin de mitigar los riesgos, y lograr de la estabilidad de cada proceso, dentro de los cuales están; satisfacción del usuario, efectividad del servicio, adherencia paciente al modelo, incapacidades por patología, solicitud de rehabilitación. Con ello se pretende optimizar el tiempo de rehabilitación y recuperación del paciente.. 2.

(14) 1. Generalidades. 1.1. Línea de investigación Servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral para las patologías de Lumbalgia mecánica y Lesiones de rodilla.. 1.2. Tema de la propuesta de mejoramiento En busca del mejoramiento continuo, la gerencia de la Clínica La Riviera crea un modelo de atención, proyecto que describe y desarrolla la creación del servicio de rehabilitación, medicina física y reintegro laboral, que se dedicara a la implementación de programas de rehabilitación para lograr la máxima recuperación física, psíquica, social hasta el reintegro laboral del paciente. La organización género un estudio de los diagnósticos con mayor concurrencia en la organización y se seleccionaron dos: Lumbalgia mecánica y Lesiones de Rodilla, creando de esta manera una propuesta de atención en salud, pero, en el modelo a implementar, se evidencia que no cuenta con los procedimientos, formatos, protocolos, guías, seguimiento y evaluación, además los perfiles del equipo interdisciplinario que participa en la atención del paciente, no están estandarizados. Por eso el grupo consultor, para poder llevar a cabo la mejora en la implementación del modelo del servicio trauma, fractura y rehabilitación propone: ➔ Evaluación y seguimiento de la historia clínica de los profesionales implicados en el uso del protocolo y su aplicación en la práctica clínica ➔. Creación de indicadores de desempeño.. ➔. Formalizar y estandarizar el modelo general de rehabilitación y reintegro laboral. (modelo base para diagnóstico de lumbalgia mecánica y Lesiones de rodilla).. 3.

(15) ➔ Creación de protocolo para clasificación del evento en Leve o grave. Ver (Anexo A: Modelo de Servicio de trauma, fractura y rehabilitación) ➔ Creación perfil de cargos equipo interdisciplinario.. Figura 1. Diagrama de causa y efecto. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 4.

(16) 2.. Objetivos. 2.1. Objetivo general: ➢ Mejorar la implementación del nuevo modelo de atención en trauma, ortopedia y rehabilitación, con precisión, oportunidad y compromiso en las actividades realizadas por el personal idóneo de la Clínica la Riviera.. 2.2. Objetivos específicos: ➢. Realizar la caracterización del modelo de servicio de trauma, fractura y. rehabilitación integral en la clínica la Riviera. ➢ Diseñar los protocolos para las dos patologías seleccionadas (lumbalgia mecánica y Lesiones de rodilla), especificando el responsable y la medición de cada actividad. ➢ Determinar y estandarizar las funciones del equipo interdisciplinario que participa en el modelo servicio de trauma, fractura y rehabilitación. ➢ Proponer indicadores para medir la gestión y evaluación del modelo propuesto por la Clínica La Riviera.. 5.

(17) 3.. Marcos de referencia. 3.1. Marco conceptual. 3.1.1.. Conceptos.. El servicio de rehabilitación medicina física y reintegro laboral, de la Clínica la Riviera, se dedicará al manejo interdisciplinario de los pacientes remitidos desde la consulta prioritaria o desde la consulta de traumatología de la Clínica La Riviera, mediante la aplicación de tratamientos o terapias para la recuperación física, psíquica, social y laboral de los usuarios. El equipo interdisciplinario estará integrado por: un médico general, médico especialista tratante, medico laboral, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, psicólogo, trabajador social Como líder del equipo estará el médico fisiatra. Fisioterapia: La fisioterapia es una profesión del área de la salud, con formación universitaria, cuyos sujetos de atención son el individuo, la familia y la comunidad, en el ambiente en donde se desenvuelven. Dolor lumbar: También conocido como lumbalgia. Es un dolor localizado en la parte posterior, por debajo del borde costal inferior y arriba del pliegue inferior del glúteo, con o sin dolor en miembros inferiores. Plan integral de rehabilitación (PIR): consiste en la planeación del tratamiento por objetivos del paciente integrando las disciplinas que de acuerdo a su caso correspondan, será responsabilidad de cada uno de los integrantes del equipo, velar por el adecuado progreso del mismo, integrando a la familia en el proceso y propendiendo por lograr el máximo de rehabilitación posible, apuntando el reintegro a la vida social y laboral de la mejor forma. Rehabilitación funcional: Se refiere al manejo interdisciplinario de los pacientes remitidos al. 6.

(18) Servicio de Rehabilitación de la clínica desde la consulta prioritaria o desde la consulta de traumatología de la Clínica son remitidos al servicio de Rehabilitación y Reintegro laboral el médico Fisiatra lidera el equipo interdisciplinario para desarrollar el Plan Integral de Rehabilitación (PIR) consiste en la planeación del tratamiento por objetivos del paciente integrando las disciplinas que de acuerdo a su caso correspondan , mediante la aplicación de tratamientos o terapias para la recuperación física, psíquica, social y laboral de los usuarios. El equipo interdisciplinario estará integrado por un médico rehabilitador como líder del equipo, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un psicólogo, un trabajador social y enfermería. Taller de ortesis: Dará cumplimiento a todos los requerimientos del médico tratante en cuanto a ortesis y ayudas técnicas, que permitan el adecuado proceso de rehabilitación y facilidades para las Actividades Básicas de la Vida Diaria del paciente. laboratorio de reeducación al reintegro laboral: Se encargará de realizar paralelamente con la rehabilitación funcional los ensayos necesarios para el adecuado retorno a la vida laboral del paciente (mecánica, obra civil, metalurgia, trabajo en alturas). estará en manos del terapeuta ocupacional, el Monitor ocupacional con el apoyo del médico laboral y el médico fisiatra.. 3.2. Marco teórico. 3.2.1.. Lumbalgia.. La lumbalgia se define como el dolor localizado debajo del margen de las últimas costillas hasta la región glútea inferior, por encima de las líneas glúteas inferiores con o sin dolor en los miembros inferiores. La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de incapacidad, con repercusiones económicas y sociales, siendo una causa importante de ausentismo laboral. El 90% de los casos es inespecífica y el restante 10% producida por enfermedades específicas. Se da más. 7.

(19) en edades entre los 30 y 50 años y la prevalencia aumenta con la edad. El dolor se da por acción de receptores nociceptivos y liberación de sustancia inflamatorias. Factores como la edad, el sexo, la genética, laborales, obesidad, actividad física deportiva y en el trabajo influyen en la génesis de la patología. El diagnóstico incluye un interrogatorio, examen físico dirigido y uso de imágenes médicas. El abordaje de la lumbalgia incluye tratamientos farmacológicos y no farmacológico como los manuales, físicos e invasivos. Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponen que no se recomienda reposo en cama como tratamiento de lumbalgia inespecífica, en caso de que el dolor impide adoptar otra postura, se tolera el reposo en cama durante un máximo de 48 horas (14,15). Esto debido a que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2 % de la potencia muscular. Se sugiere evitar sobrecargas, asistir a las escuelas de espalda donde se realizan ejercicios dirigidos o recomendados por profesionales. Masajes: consiste en la manipulación de tejidos blandos utilizando las manos o un instrumento mecánico para facilitar la circulación y la relajación de contracturas musculares. Algunos estudios evidencian que el masaje mejora la intensidad del dolor y capacidad funcional, siempre y cuando sea realizado por terapeutas con entrenamiento. Ejercicios: La terapia con ejercicio engloba un grupo heterogéneo de intervenciones. Pueden ser hechos usando máquinas o en la piscina. Estos pueden ser aeróbicos, los de flexión o extensión, el estiramiento, la estabilización, el equilibrio y la coordinación. En los ejercicios de fortalecimiento muscular puede darse una atención específica a un músculo específico o a un grupo de músculos, como los del tronco y del abdomen. Los ejercicios pueden variar en intensidad, frecuencia y duración.. 8.

(20) Termoterapia superficial: consiste en la aplicación de calor o frío local con fines terapéuticos. La aplicación de frío o crioterapia se usa para reducir la inflamación, el dolor y edema. Se recomienda la utilización de calor en forma de envoltorio caliente ya que reduce más el dolor, la rigidez y la molestia que el paracetamol, AINES o el placebo, durante las primeras 48 horas del dolor lumbar agudo. Intervención neuroreflejoterápica: Consiste en estimulación de fibras nerviosas de la piel mediante “grapas quirúrgicas” que se dejan colocadas durante 3 meses. Este procedimiento se aplica a pacientes con dolor persistente por más de 14 días con tratamiento farmacológico con una intensidad de 3 puntos en una escala analógica visual (rango de 0 a 10). Tratamiento psicológico (cognitivo-conductual): Se aplica en pacientes con lumbalgia de larga duración o crónica intensa, pacientes que presentan algún signo psicosocial de mal pronóstico funcional al igual que pacientes a los cuales se les realizará cirugía por degeneración discal. Rehabilitación multidisciplinaria: Cuando han fallado otros tratamientos y la salud está muy alterada. Los equipos están formados por médicos, psicólogos y fisioterapeutas. En esta rehabilitación se incluyen tratamientos médicos, ejercicio y tratamiento psicológico. Bloqueo selectivo de la raíz nerviosa: En casos de lumbociática se puede realizar un bloqueo selectivo de la raíz irritada. Especialmente indicado en casos de hernia discal o compromiso radicular. Generalmente se le añade terapia física tras la realización del bloqueo. Neuroestimulación eléctrica percutánea (PENS): Última opción cuando han fracasado los tratamientos anteriores en pacientes con lumbalgia crónica muy intensa. Se realiza por especialistas de unidades de dolor ya que sus efectos secundarios son numerosos. Consiste en estimulación de las vías nerviosas periféricas a través de electrodos colocados en la piel a. 9.

(21) intensidades bien toleradas y de una forma auto aplicable. Intervención quirúrgica: Se Realiza en casos estrictamente necesarios. No se recomienda en pacientes diagnosticados con lumbalgia inespecífica. Se realiza en pacientes que padecen lumbalgia derivada de una enfermedad ya sea infección, cáncer, osteoporosis entre otras, o en aquellos que pudieran requerir cirugía cuando el dolor sea intenso, que persista durante más de 2 años y no haya respondido a todos los tratamientos anteriores.. 3.2.2.. Lesiones de rodilla.. La estabilidad de la rodilla requiere del funcionamiento adecuado de cuatro ligamentos o estabilizadores primarios: Ligamento cruzado anterior (LCA), cruzado posterior (LCP), colateral medial (LCM) y colateral lateral (LCL), así como de otros estabilizadores secundarios o accesorios de rodilla: los meniscos, la banda iliotibial y el bíceps femoral, los cuales son elementos compensadores de la estabilidad que resultan muy importantes cuando los estabilizadores primarios se encuentran lesionados. El LCM es el estabilizador estático primario contra el estrés del valgo de la rodilla. El LCL es el estabilizador estático primario contra el estrés del varo de la rodilla. El LCA es el estabilizador estático primario contra la traslación anterior de la tibia con respecto al fémur. El LCP es el estabilizador estático primario contra la traslación posterior de la tibia con respecto al fémur. Las lesiones ligamentarias de esta articulación ocurren durante actividades atléticas de contacto o sin contacto, siendo el ligamento cruzado anterior el más frecuentemente afectado; en Estados Unidos de Norteamérica se estima que ocurren 80,000 lesiones por año. Los avances en el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones permiten que los atletas de todos los niveles puedan regresar a sus deportes y tener el nivel de actividad que tenían antes de la lesión. Las lesiones ligamentarias son clasificadas de la siguiente manera: Grado 1, estiramiento del ligamento sin 10.

(22) presentar inestabilidad; grado 2, estiramiento considerable con presencia de inestabilidad, pero con presencia de continuidad de fibras; grado 3, ruptura completa del ligamento. Mecanismo de lesión: La aplicación de una fuerza significativa sobre la rodilla produce una lesión multiligamentaria que casi siempre la luxa. Debido a que estas lesiones típicamente son resultado de un mecanismo de alta energía, el cirujano que evalúa al paciente debe sospechar la presencia de un trauma adicional, especialmente en los que participa la extremidad inferior contralateral. Se ha estimado que aproximadamente el 0.01% o menos de todos los ingresos hospitalarios son por luxación de rodilla. En las lesiones multiligamentarias de rodilla es frecuente que ocurran lesiones vasculares, por lo que es necesaria una evaluación intencionada de estas estructuras;4 inclusive la arteria poplítea puede resultar seriamente lesionada, poniendo en peligro la integridad física del paciente. La incidencia de esta lesión se ha reportado en 32 a 45% de los casos, con severidad que va desde el desgarro de la íntima hasta su completa sección. Una lesión de la porción íntima de la arteria puede ser insidiosa y cursar con un retraso del compromiso vascular, manifestándose en forma severa días después de la lesión, por lo que este tipo de problemas debe ser asumido en todos los pacientes con rodilla luxada hasta que se pruebe lo contrario por angiografía. La rodilla luxada habitualmente presenta una lesión de la mayoría de sus tejidos blandos estabilizadores, lo que tiene como consecuencia una inestabilidad multidireccional. Cuando llega a reducirse espontáneamente antes de la evaluación médica, se puede clasificar de acuerdo con la dirección de inestabilidad. La luxación anterior es la más frecuente, presentándose en 40% de los casos y generalmente es ocasionada por un mecanismo de hiperextensión, mientras que la luxación posterior se presenta en 33%, ocasionada por impactos de alta energía aplicados sobre la rodilla. La luxación lateral o la medial son menos comunes y se presentan en 18 y 4%, respectivamente, con mecanismo de impacto violento sobre. 11.

(23) la rodilla en varo o valgo. La mayoría de las lesiones del LCA asociadas a lesiones ligamentarias adicionales, distintas a lesiones del LCP, son relacionadas con la práctica de deportes o caídas, siendo el fútbol soccer donde con mayor frecuencia ocurren. Las lesiones del LCP, asociadas a otras lesiones ligamentarias, que incluyan o no lesiones del LCA, se encuentran relacionadas principalmente con accidentes de tráfico o traumas directos causados por algún objeto sobre la rodilla. Un retraso significativo entre las lesiones ligamentarias primarias y su reconstrucción, causa en el paciente una deformidad en varo de la rodilla afectada. Dentro de las lesiones capsuloligamentosas que se presentan en la luxación de rodilla es importante mencionar las lesiones meniscales. Las roturas meniscales se han relacionado comúnmente con traumatismos de diversa intensidad. En pacientes jóvenes con un tejido meniscal sano, generalmente se requiere un traumatismo importante para que se vea comprometido el tejido meniscal. Los traumatismos capaces de producir roturas meniscales suelen ser las torsiones de la rodilla con el pie fijo en el suelo. El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo rotacional en el que la rodilla del miembro está apoyada en semiflexión. Se estima que solamente de 80 a 90% de los pacientes refieren un mecanismo de lesión y de 50 a 60% están relacionados con actividades deportivas. Tanto las rupturas longitudinales como las transversales del cuerpo meniscal pueden suceder así. Las lesiones longitudinales y en asa de balde son las más frecuentes y en adultos jóvenes, quienes por lo general son los que tienen mayor actividad física. Exploración física: La exploración de la estabilidad de la rodilla debe realizarse sólo después de que la supervivencia de la extremidad ha sido garantizada y debe realizarse tan gentilmente como sea posible para evitar alguna lesión iatrogénica. En muchas ocasiones es difícil realizar una evaluación completa de todos los ligamentos por el dolor asociado. La prueba más sensible 12.

(24) para determinar alguna deficiencia del LCA es la de Lachman, que se realiza con la rodilla en flexión de 20 a 30º (Figura 1). La prueba más sensible para determinar una lesión del LCP es la prueba del cajón posterior, que se realiza con la rodilla a 90o de flexión (Figura 2). Para valorar los ligamentos colaterales debe aplicarse estrés en el plano coronal a la rodilla con extensión total y con flexión a 30º. Figura 2. Prueba de lachman. Fuente: Paz García, Manuel. Revista clínica medigraphic. Lesiones multiligamentarias de rodilla. Enero – marzo de 2009. Figura 3. Maniobra de cajón anterior y maniobra de cajón posterior. Fuente: Paz García, Manuel. Revista clínica medigraphic. Lesiones multiligamentarias de rodilla. Enero – marzo de 2009.. 13.

(25) La maniobra de Pivot-Shift inverso es positiva si existe la sensación de reducción de la rodilla cuando es flexionada y rotada externamente y posteriormente extendida con un valgo bajo estrés. Esta maniobra indica lesión del LCP y del complejo posterolateral. La maniobra de cajón posterolateral es un tipo específico de cajón en la cual la rodilla está flexionada a 80º y el pie es rotado externamente a 15° para evaluar el desplazamiento y rotación externa de la meseta tibial lateral. Ésta sirve para valorar una lesión del complejo posterolateral (Figura 3). Para las lesiones vasculares se mide la tensión arterial sistólica en el brazo y en el tobillo y se calcula el índice tobillo/brazo dividiendo la tensión arterial en el tobillo por la tensión arterial en el brazo. En ausencia de vasculopatía periférica crónica, el índice debe ser superior a 0.95. Habitualmente el índice tobillo/brazo y los pulsos son simétricos de forma bilateral. Figura 4. Exceso de rotación externa. Fuente: Paz García, Manuel. Revista clínica medigraphic. Lesiones multiligamentarias de rodilla. Enero – marzo de 2009.. Diagnóstico: Se deben solicitar radiografías estándar para evaluar la dirección de la luxación, característicamente asociada a lesiones óseas (fracturas o avulsiones), y para confirmar la reducción. Las radiografías iniciales deben obtenerse inmediatamente después de la evaluación del paciente. La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser utilizada para identificar lesiones de tejidos blandos y lesiones óseas ocultas, pero sólo después de que el paciente ha sido estabilizado. La RMN es de gran ayuda para desarrollar un plan quirúrgico.. 14.

(26) Tratamiento: El momento óptimo para reparar las lesiones multiligamentarias de la rodilla con afección de los ligamentos colaterales es entre 10 y 14 días después de su aparición. En presencia de cualquier lesión vascular el tratamiento ortopédico queda en segundo plano hasta que se haya restablecido la función circulatoria. La reparación definitiva de las estructuras ligamentosas es una tarea importante que requiere manipulación y disección de la extremidad con el riesgo de poner en peligro la reparación vascular si es que se lleva a cabo simultáneamente. La reconstrucción ligamentosa también debe postergarse en presencia de estas lesiones hasta que las partes blandas permitan un abordaje quirúrgico seguro. El manejo definitivo de la lesión multiligamentaria de rodilla no ha sido bien estudiado y sigue siendo controvertido. Las conclusiones definitivas son difíciles de realizar debido a que no es una lesión frecuente y a los múltiples patrones de combinación de lesiones ligamentarias o meniscales, también a la variedad de enfoques de tratamiento y a los numerosos métodos de evaluación de resultados. Antes de mediados de 1970, el tratamiento no quirúrgico, que consistía en una reducción cerrada seguida de inmovilización, era común. Los resultados observados son muy variados, con la duración del tratamiento conservador: a largos periodos de inmovilización se recupera la estabilidad, pero con rigidez de la rodilla, mientras que con periodos cortos hay una excelente movilidad, pero con gran inestabilidad. Desafortunadamente, no hay un estudio prospectivo que compare las opciones de manejo quirúrgico del no quirúrgico en este tipo de lesiones. El objetivo del tratamiento quirúrgico es proveer estabilidad, mantener el movimiento y lograr que la rodilla tenga funcionamiento activo para que el paciente pueda realizar sus actividades diarias. Actualmente, la mayoría de los autores recomiendan la cirugía para la lesión multiligamentaria de rodilla y/o luxación de rodilla. Aún persisten controversias con relación al momento quirúrgico, la técnica (reparación vs reconstrucción), la selección del injerto y la. 15.

(27) rehabilitación. Generalmente, la reparación simultánea de ambos ligamentos cruzados, así como de lesiones de ligamentos colaterales grado III o lesiones capsulares son el método más fiable para restaurar la estabilidad ligamentaria, la movilidad de la rodilla y, en general, la función de esta articulación. Con respecto al momento quirúrgico adecuado, se dice que cuando no es necesario realizar una cirugía de urgencia, la intervención quirúrgica puede ser retrasada hasta que exista una adecuada perfusión de la extremidad y sean garantizados todos los factores para realizar una cirugía de reparación segura. La cirugía retrasada por 10 a 14 días ofrece varias ventajas; permite un periodo de monitoreo vascular, y la resolución de la inflamación aguda y la hinchazón de los tejidos blandos. El periodo de espera, dentro de lo posible, no debe superar las tres semanas por la retracción de las estructuras capsuloligamentosas y en caso de que no pueda hacerse la intervención antes de este tiempo, es prudente esperar hasta que la articulación recobre su movimiento articular dentro de los valores normales o lo más cercanos a la normalidad, para considerar entonces una cirugía de tipo reconstructiva si existiera deformidad residual o inestabilidad. La decisión de reparar o reconstruir un ligamento desgarrado depende de varios factores. La mayoría de las lesiones del cruzado son desgarros no tratables exitosamente con la cirugía reparadora. Algunos cirujanos reconstruyen los desgarros de ligamentos cruzados con aloinjertos. Las reparaciones exitosas pueden ser realizadas en casos de avulsión ósea, usando cualquier sutura no absorbible que pasa a través de pequeños orificios perforados, atándose por encima de la cortical cruzando el hueso, o lograr la colocación de un tornillo de fijación, dependiendo del tamaño del hueso asociado. Para el LCM y las estructuras posterolaterales, la reparación quirúrgica primaria en el estado agudo (< 3 semanas) producirá resultados satisfactorios; durante este tiempo las avulsiones o los desgarros del LCM pueden ser reparados. 16.

(28) directamente. Los desgarros similares de LCL también se pueden reparar, pero deben complementarse con tejido de aloinjerto. Después de tres semanas, la formación de cicatriz y la contractura de los tejidos blandos limitan el éxito de la reparación primaria del ligamento; frecuentemente el procedimiento reconstructivo es necesario. Para la reconstrucción disponemos de una gran variedad de injertos, dependiendo de la extensión de la lesión; el tejido de autoinjerto puede ser obtenido de la extremidad ipsilateral o contralateral. Sin embargo, el tejido de aloinjerto tiene ventajas sobre los autoinjertos en rodillas con lesión multiligamentaria, ya que elimina la morbilidad en la zona del injerto, disminuye el tiempo de disección, y reduce el número y la extensión de las incisiones en una rodilla traumatizada. Tratamiento postoperatorio: Normalmente se introduce un drenaje por aspiración (Hemovac) en el momento del cierre quirúrgico y se retira 24 a 48 horas más tarde.6 La rodilla deberá permanecer en una ortesis cerrada en total extensión por las primeras cuatro semanas para proveer una máxima protección. Dependiendo de la combinación de las lesiones y del grado de inestabilidad determinado en la exploración bajo anestesia, la pierna se mantiene en extensión completa durante 2 a 4 semanas, sin apoyo de la extremidad afectada para proteger especialmente la reparación de los colaterales. En los casos de reconstrucción posterolateral se limita aún más el apoyo en carga hasta tres meses para permitir la cicatrización. Algunos trabajos indican que de 37 a 54% de los pacientes necesitarán manipulación tras la reconstrucción de todas las estructuras dañadas a pesar de una rehabilitación postoperatoria intensiva. Rehabilitación: La rehabilitación postoperatoria es un punto crítico en los resultados del paciente. Para las primeras seis a ocho semanas, el objetivo principal es disminuir la inflamación y aumentar la activación del músculo cuádriceps. La rehabilitación inicial deberá enfocarse a 17.

(29) restaurar la extensión pasiva total simétrica a la rodilla ilesa y restaurar la función del cuádriceps, con lo que se logra que el paciente pueda realizar una elevación recta de la extremidad sin presentar rezago del cuádriceps. Los ejercicios deben iniciarse inmediatamente después de la cirugía e incluir extensión pasiva de la rodilla (es importante evitar el hiperextensión en pacientes con reparación o reconstrucción de las estructuras posterolaterales) y elevación recta de la extremidad. Una estimulación eléctrica de alta intensidad puede ser usada para mejorar la función del cuádriceps. También para mejorar la función de éste se debe evitar la flexión activa durante las primeras seis semanas, con lo que se previene la traslación tibial posterior, resultado de la contracción de la corva. Durante este periodo, la flexión debe ser limitada a 90°. Después de las seis semanas, los movimientos pasivos y activos asistidos y los ejercicios de estiramiento deben ser iniciados para incrementar la flexión de la rodilla.. 3.3. Marco legal. 3.3.1. Requisitos de la norma. Norma. Artículos 4.2 – 4.4 – 5.3 – 6.1 –- 6.3- 7.5 –8.1 – 8.2 – 8.5 – 8.6 - 8.7. NTC ISO 9001:2015. – 9.1 – 9.2 – 10. NTC ISO 14001:2015. 4.2 – 4.4 – 5.3 – 6.1 – 7.5 – 8.1 - 8.2 – 9.1 – 9.2 – 10. NTC OHSAS 18001:2007. 4.2 - 4.3.1 - 4.4.3 - 4.4.6 - 4.5.3 - 4.5.4 - 4.5.5 -4.6. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 18.

(30) 4.. Metodología. 4.1. Consultoría científica y tecnología Se entiende por consultoría científica y técnica a la prestación del servicio del grupo para empresas, industrias o el gobierno en el desarrollo de proyectos de investigación científica, desarrollo tecnológico e innovación, desarrollo de productos con propiedades específicas, análisis de competitividad, desarrollo e implementación de sistemas de análisis, optimización de tiempos de trabajo, y en general en la búsqueda de soluciones específicas a problemas y necesidades a partir del uso de conocimiento y capacidad científica y tecnológica. Para llevar a cabo la consultoría nos basamos en 4 fases:. Fase 1. Inicio: En esta fase se comenzó a trabajar con la Clínica Riviera, a través la Directora Operativa y Financiera que hace parte de esta consultoría se iniciaron los primeros contactos con gerencia y se iniciaron las conversaciones de lo que se esperaba lograr y de qué manera se podría prestar ayuda con el nuevo modelo de atención de trauma, ortopedia y rehabilitación integral, se planteó las tareas a realizar y se concertó un contrato de consultoría.. Fase 2. Desarrollo: Durante esta fase, se inició la recogida de datos e información con los directivos y profesionales asistenciales sobre las fases del modelo de trauma ,ortopedia y rehabilitación integral como reuniones con grupos focales para obtener información de seguimiento y retroalimentación, y llevar a cabo reuniones individuales con el fin de desarrollar un análisis y formular recomendaciones para la estructuración y mejora de la implementación del modelo se hizo un análisis de causa y efecto Se formula el Plan de Trabajo y socializa.. 19.

(31) Fase 3. Implementación: Se procede a planear de manera estratégica la estructura y mejora estableciendo unos objetivos. Una vez establecidos los objetivos del programa, se puede trabajar en estos para especificar los pasos tácticos necesarios para ir exitosamente hacia los resultados finales deseados; esto dentro del marco de la correcta aplicación de las normas ISO 9001 del 2015, sobre gestión de calidad, para generar un flujo efectivo del nuevo modelo y a su vez, la Clínica la Riviera pueda lograr la recuperación efectiva del paciente en un menor tiempo y la satisfacción y fidelización del mismo.. Fase 4. Resultados: La estructuración del proceso y su adecuación, las fases que intervienen en el proceso, procedimientos, protocolos aplicables a las patologías, formatos, funciones del personal profesional que interviene en la atención del cliente e indicadores de gestión.. 20.

(32) 5.. Resultados esperados e impactos. Dentro del proceso de estructuración y mejora al nuevo modelo se propuso:. 5.1. Caracterización del proceso de atención de trauma, fractura y rehabilitación integral Es un documento entendido como la hoja de vida del proceso, el cual describe de manera específica el objetivo y alcance del proceso, así como los elementos de entrada (suministrados por unos proveedores), actividades de transformación de acuerdo al ciclo PHVA y salidas hacia los clientes o usuarios. Adicionalmente, en este documento se hace referencia a otra serie de elementos que caracterizan al proceso como: la política de operación, los riesgos asociados, los activos de información, la gestión documental, los recursos necesarios para la operación del proceso, la normatividad aplicable, los mecanismos de monitoreo y seguimiento, entre otros. En el Sistema Integrado de Gestión de la Clínica la Riviera, la caracterización de un proceso es un tipo documental. En términos del Sistema de Gestión de Calidad, la ISO 9001:2015 en el numeral 4.4 Sistema de Gestión de Calidad y sus procesos, establece lo siguiente: La organización debe determinar los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad y su aplicación a través de la organización, y debe: a) determinar las entradas requeridas y las salidas esperadas de estos procesos; b) determinar la secuencia e interacción de estos procesos;. 21.

(33) c) determinar y aplicar los criterios y los métodos (incluyendo el seguimiento, las mediciones y los indicadores del desempeño relacionados) necesarios para asegurarse de la operación eficaz y el control de estos procesos; d) determinar los recursos necesarios para estos procesos y asegurarse de su disponibilidad; e) asignar las responsabilidades y autoridades para estos procesos; f) abordar los riesgos y oportunidades determinados de acuerdo con los requisitos del apartado. Ver. (Anexo E: Caracterización del proceso).. 5.2. Protocolos de las patologías lumbalgia mecánica y lesiones de rodilla. 5.2.1.. Protocolo de atención en entrenamiento laboral de paciente con lesión de rodilla. modelo conservador y quirúrgico. La cual consta de; Objetivo, responsable, alcance, definiciones, procedimiento, documentos relacionados, anexos y control de cambio. (Anexo F: Protocolo de atención en entrenamiento laboral del paciente con lesión de rodilla modelo conservador y quirúrgico). Ver. (Anexo F – 1: Formato de recomendaciones para asistir al servicio de rehabilitación integral). (Anexo F – 2: Formato de procedimiento para la atención en terapia domiciliaria). (Anexo F – 3: Formato de firmas de asistencia) . (Anexo F – 4: Consentimiento informado). (Anexo F – 5: Consentimiento informado de rehabilitación domiciliaria lesiones de rodilla y pie). 22.

(34) 5.2.2.. Protocolo de atención en rehabilitación lumbalgia mecánica.. La cual consta de; Objetivo, responsable, alcance, definiciones, procedimiento, documentos relacionados, anexos y control de cambio. Ver. (Anexo G: Protocolo de atención en rehabilitación lumbalgia mecánica). (Anexo F – 1: Formato de recomendaciones para asistir al servicio de rehabilitación integral). (Anexo F – 3: Formato de firmas de asistencia). (Anexo F – 4: Consentimiento informado).. 5.3. Funciones del equipo interdisciplinario que participa en el modelo servicio de trauma, fractura y rehabilitación Las funciones del equipo interdisciplinario que participa en el modelo, se establecieron en el formato de funciones y competencias, el cual consta de siete (7) ítems, los cuales son: Identificación del cargo, resumen del cargo, objetivo del cargo, funciones esenciales - funciones del cargo, responsabilidades en seguridad, salud en el trabajo y medio ambiente responsabilidades, entregable - rendición de cuentas, autoridad, educación - formación experiencia - habilidades, perfil del cargo. Dependiendo del nombre del cargo algunos ítems son aplicables o no. Ver. (Anexo H: Formato de funciones y competencias para: Médico general, médico especialista, médico fisiatra, médico laboral, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, trabajador social). 23.

(35) 5.4. Indicadores para medir la gestión y evaluación del modelo del servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral de la clínica la Riviera PROCEDIMIENTO DE INDICADOR. UNIDAD. SENTIDO. CÁLCULO SATISFACCIÓN DEL. Resultados de encuestas / total de. (%). USUARIO. usuarios evaluados. Porcentaje. Creciente. Nº pacientes ingresados al modelo/ Nº (%). EFECTIVIDAD DEL pacientes atendidos (patología. Creciente Porcentaje. SERVICIO establecida) ADEHERENCIA (día de inicio al protocolo) - (día PACIENTE AL. Numérico. Decreciente. Numérico. Decreciente. terminación del tratamiento) MODELO INCAPACIDADES POR PATOLOGIA. Nº días de incapacidad vs Nº días establecidos x patología (metas) Nº ordenes médicas adheridas al número de sesiones de rehabilitación. SOLICITUDES DE. indicadas en los protocolos de. (%). REHABILITACIÓN. atención y/o guías de manejo médico. Porcentaje. Creciente. sobre Nº de ordenes médicas generadas para rehabilitación. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 24.

(36) Ver. (Anexo I: Hoja de vida de los indicadores de: Tasa de satisfacción global del usuario, efectividad del servicio, adherencia del paciente al modelo, adherencia a protocolo de generación de incapacidades por patología, adherencia a la prescripción de sesiones de rehabilitación por patología) Con esto se pretende optimizar el tiempo de rehabilitación y recuperación del paciente, logrando eliminar las barreras de oportunidad, precisión y adecuación, con el fin de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios, generando satisfacción del cliente, estableciendo relaciones duraderas con el cliente, relaciones con los pacientes y sus familias, y logrando una recuperación efectiva del paciente, esto significa, de manera oportuna, precisa y adecuada. Ver (Anexo C y D). De igual forma se pudo implementar un Flujograma del proceso para la atención en rehabilitación lumbalgia mecánica. Ver (Anexo B).. 25.

(37) Conclusiones En la estructuración y mejora en la implementación del modelo de servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral de la clínica la Riviera, se logró establecer:. ❖. Caracterización del proceso de atención de trauma, fractura y rehabilitación integral, el. cual consta de: Responsable, objetivo, alcance, etapa del ciclo PHVA, recursos, requisitos de la organización, requisitos de la norma, entre otros.. ❖. Dos protocolos de apoyo; protocolo para el servicio de atención de lumbalgia mecánica, y. protocolo para el servicio de atención de rodilla, las cuales constan de: objetivo, responsable, alcance, definiciones, procedimiento, documentos relacionados y anexos.. ❖. Funciones del equipo interdisciplinario que participa en la atención de los pacientes, el. cual consta de; - Médico General (1), Médico Fisiatra (1), Médico Laboral (1), Fisioterapeuta (1), Terapeuta Ocupacional (1), Psicólogo (1) y Trabajador Social (1), creando oportunidad y efectividad en el servicio prestado, y construyendo relaciones interpersonales entre los colaboradores de la clínica, avanzado hacia nuevos cambios, que generan servicios cálidos y humanos, para mejorar la calidad de vida de los clientes, tanto internos como externos.. ❖. Indicadores de gestión, los cuales están orientados al seguimiento y control de los. diferentes procesos asociados a medicina laboral, con el fin de mitigar los riesgos, y lograr de la estabilidad de cada proceso, dentro de los cuales están; Tasa de satisfacción global del usuario, efectividad del servicio, adherencia del paciente al modelo, adherencia a protocolo de generación de incapacidades por patología, adherencia a la prescripción de sesiones de rehabilitación por patología.. 26.

(38) Anexos Anexo A: Modelo del servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral.. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 27.

(39) Anexo B: Flujograma del proceso de para la atención en rehabilitación lumbalgia mecánica. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 28.

(40) Anexo C: Validación del reintegro laboral. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 29.

(41) Anexo D: Delimitación de la lesión. Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera. 30.

(42) Bibliografía ●. Ministerios de protección social (2006). Guía de Atención Integral Basada en la. Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Lugar de Trabajo. ●. Chavarria SJ. Ortopedia. Lumbalgia: Causas, Diagnóstico y manejo. Revista médica de. costa rica y centroamérica. 2014 ●. EB Nafarrete, MP García - Ortho-tips, 2009 - medigraphic.com. ●. Álvarez MR, Ramírez LM. Guía de manejo de rehabilitación en dolor lumbar. Versión. No 1. AVANCE Medellín. 2004.p 1-45 ●. Arango S. Guía de manejo de dolor lumbar. Versión No1. CPT Medellín. 2004. p 1-27. ●. Arias JA. Dolor lumbar. Rehabilitación en Salud. Editorial Universidad de Antioquia.. 1995. p. 372-385. ●. Delisa J. Rehabilitation Medicine Principles and Practice. 2a edición. Philadelphia:. copyright, 1988. ●. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Guía de Atención Integral. basada en la Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal relacionados con la manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo. Bogotá. 2007 ●. Mojena G. La rehabilitación integral en el adulto mayor. Aspectos que debemos tener en. cuenta en los momentos actuales. (monografía en internet-citado 2005 agosto). ● Paz García, Manuel. Revista clínica medigraphic. Lesiones multiligamentarias de rodilla. Enero – marzo de 2009.. 31.

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