Evaluación del grado de contaminación microbiana con Streptococcus mutans y Streptococcus sanguis en fresas de diamante

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Dom. Cien., ISSN: 2477-8818

Vol. 3, núm. 1, enero, 2017, pp. 443-461

Ciencias de la salud Artículo Científico

Evaluación del grado de contaminación microbiana con Streptococcus mutans y

Streptococcus sanguis en fresas de diamante

Evaluation of the degree of microbial contamination with Streptococcus mutans

and Streptococcus sanguis in diamond drills

Avaliação do grau de contaminação microbiana Com mutans e Streptococcus

sanguis Streptococcus em brocas diamantadas

Liliana A. Rubio-Carrilloᶦ

ucefoa@hotmail.com

Juan A. Viteri-Moyaᶦᶦ

javiteri@uce.edu.ec

Recibido: 20 de noviembre de 2016 * Corregido: 16 de diciembre de 2016 * Aceptado: 7 de enero de 2017

ᶦOdontóloga, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.

ᶦᶦDocente, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.

DOI: 10.23857/dc.v3i1.288

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Resumen.

Este estudio comparativo, experimental y observacional se realizó con el objetivo de determinar el

grado de contaminación con Streptococcus mutans y Streptococcus sanguis mediante el software de

identificación API 20 STREP V7.0 en fresas diamantadas, posterior a la preparación cavitaria clase I

según Black, empleadas en el área clínica de odontología del centro médico Martha Bucaram de

Roldós; la muestra a ser analizada fue de 96 unidades muéstrales, en las cuales se realizó el análisis

microbiológico. En base a los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir que la

contaminación microbiana en fresas de diamante identificada mediante el uso de API 20 STREP

V7.0 determinó la presencia de S. mutans al producir mayor cantidad de reacciones bioquímicas que

cuenta la galería empleada; en cuanto al S. sanguis no se identificó su presencia en el estudio

microbiológico de toda la muestra estudiada del área clínica de odontología del centro médico ya

mencionado.

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Abstract.

The current comparative experimental and observational study was conducted in order to determine

extent of contamination with Streptococcus mutans y Streptococcus sanguis by using identification

software API 20 STREP V7.0 in diamond bits, after preparing cavities class I pursuant to Black,

used in the dentistry clinical area in the medical center Martha Bucaram de Roldòs. The sample to

be analyzed was composed by 96 units, on which microbiologic analysis was made. Based on results

obtained in the current study, it was concluded that microbial contamination in diamond bits,

identified through API 20 STREP V7.0 detected the exixtence of S. mutans, when a high amount of

biochemical reactions occurred among those available by the used gallery; regarding S. sanguis no

unit was found in the microbiologic study of the entire samplestudied in the destistry clinical area of

referred the medical center.

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Resumo.

O presente estudo comparativo experimental e observacional foi conduzido com o objetivo de

determinar a extensão da contaminação com Streptococcus mutans e Streptococcus sanguis

utilizando o software de identificação API 20 STREP V7.0 em pedaços de diamante, após a

preparação de cavidades de classe I de acordo com Black utilizadas na clínica odontológica Área no

centro médico Martha Bucaram de Roldòs. A amostra a ser analisada foi composta por 96 unidades,

nas quais foi realizada análise microbiológica. Com base nos resultados obtidos no presente estudo,

concluiu-se que a contaminação microbiana em bits de diamante, identificada através da API 20

STREP V7.0, detectou a exixência de S. mutans, quando ocorreu uma grande quantidade de reações

bioquímicas entre as disponíveis pela galeria utilizada ; Em relação a S. sanguis não foi encontrada

nenhuma unidade no estudo microbiológico de todas as amostras estudadas na área clínica de

desadaptação do centro médico.

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Introducción.

En odontología se busca brindar un ambiente de trabajo seguro, para el paciente, el

odontólogo y el personal auxiliar; para lograr tal objetivo se implementaron distintas normas de

bioseguridad, que comprenden métodos biológicos, físicos, químicos y mecánicos ante los

diferentes riesgos generados por agentes microbiológicos.

De la gran cantidad de bacterias que se hallan en la cavidad bucal, los microorganismos

pertenecientes al género Streptococcus, básicamente las especies mutans, sanguis, sobrinus y cricetus, han sido asociados a la caries dental. La presencia de bacterias en la cavidad bucal expone a un alto grado de contaminación, por esta razón cualquier elemento que esté en contacto con la

cavidad bucal del paciente debe ser considerado como instrumental contaminado. (1)

En la actualidad todas las especialidades sanitarias en las que se produce contacto con

mucosas, o fluidos corporales contaminados con sangre, están sometidas a regulación con métodos

estandarizados de protección de barrera del personal, del equipo, esterilización de los instrumentos

y métodos para evitar el contacto con diversas superficies. (2)

Las bacterias presentes en la placa dental participan en la formación de lesiones cariosas

facilitando contaminar los instrumentos de uso diario como las fresas de diamante, se cree

conveniente aportar con una investigación en donde se pretende evaluar el grado de contaminación

microbiana con Streptococcus mutans y Streptococcus sanguis; en vista de no contar con suficiente información sobre el nivel de contaminación existente en ésta, ni tampoco la posibilidad de tenerla,

es por eso, la importancia de contar con datos que demuestren la existencia o no de la contaminación

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Materiales y métodos.

Los materiales para el análisis microbiológico utilizados en esta investigación fueron

selectivos y específicos para el crecimiento de Streptococcus, cada uno de ellos fueron importados

de diferentes casas comerciales, de los Estados Unidos de América; así el Agar Mitis Salivarium

(DifcoTM); Telurito de potasio 1% (BBL TM); 4 kit de galerías API 20 Strep para la realización de

pruebas bioquímicas de uso manual (BIOMERIEUX).

Para la toma de la muestra fue necesario Tioglicolato (DifcoTM), también se requirió de

fresas de diamante redonda N.- 0.14 nuevas y previamente autoclavadas. Fue necesaria una mesa

específica de trabajo, en donde encontramos un equipo de diagnóstico estéril, campos desechables

estériles, papel aluminio, caja de tecnoport (o llamada cooler) para el transporte de las muestras.

Encuesta a los estudiantes.

Para este estudio microbiológico se aplicó previamente un cuestionario estructurado sobre el

uso de instrumental para remoción de caries que emplean los estudiantes de octavo semestre de la

Facultad de Odontología de UCE. El instrumento consistió en 5 ítems que fueron respondidos en

forma categórica: nunca, a veces y siempre, con el fin de fundamentar la importancia de la

investigación.

Una vez obtenidos los resultados; el trabajo experimental se desarrolló en el CENTRO MÉDICO

MARTHA BUCARAM DE ROLDÓS, en el área de odontología contando para ello con las

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Preparación del medio de cultivo.

En el laboratorio de microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del

Ecuador, se preparó el medio de cultivo Agar Mitis Salivarium y Telurito de Potasio al 1%, al ser un

medio de cultivo puro altamente selectivo y específico principalmente para Streptococcus.

Para su preparación se pesó en una balanza digital marca CAMRY 90 g de polvo de Agar y se

mezcló en 1000ml de agua destilada estéril, se homogenizó dicha suspensión para disolver

completamente, hasta lograr su punto de ebullición, inmediatamente fue llevado al autoclave marca

MRC para esterilizar el medio de cultivo a 121 ºC, a 1 atmósfera o 15Lb de presión por 20

minutos, luego de lo cual se dejó enfriar hasta 0 at. Dado el proceso descrito anteriormente, es decir

una vez frio se añadió asépticamente 1ml de telurio de potasio al 1 %, para evitar que no se

desarrollen otros microorganismos. Luego de lo cual la solución líquida fue colocada dentro de la

cabina de seguridad biológica de tipo: CLASE II según normativa EN12469 que filtra aire estéril.

La solución líquida se distribuyó 20 ml de agar fundido por cada caja monopetri descartable, hasta

alcanzar el número deseado para las muestras, para dejar que solidifique y se refrigeren hasta que

sean usadas.

Recolección de la muestra.

Una vez colocado todos los materiales a utilizar y medidas de bioseguridad, se procedió a

verificar que el espécimen cumpla con los criterios de inclusión, se entregó el consentimiento

informado y una encuesta que brindó información sobre los hábitos del paciente. Luego el

odontólogo inició la preparación cavitaria con fresa de diamante redonda N: 0.14 en esmalte

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rotulado R: 01 que contiene tioglicolato; luego de lo cual el tubo fue sellado con una tapa para evitar

contaminación y se procedió a envolverlo con papel aluminio e inmediatamente colocado en la caja

tecnoport (cooler) para evitar exponer a fuentes de luz y cambios de temperatura.

Figura N° 1.- A) Materiales para la toma de muestras; B) Caries de fosas y fisuras; C y D): Toma

de muestras; E) Caldo de tioglicolato; F) Colocación de la muestra en tioglicolato

Procesamiento en el laboratorio.

Luego en el laboratorio se realizó las observaciones iníciales de las muestras en la cabina de

seguridad biológica; en dicha cabina se ejecutó la codificación en cada medio de cultivo y se realizó

la siembra con un asa estéril mediante la técnica de semicuantificación de colonias, al terminar se

llevó a incubación por un lapso de 24 horas a 35 ± 1 ºC.

A las primeras 24 horas se realizó la interpretación de los cultivos mediante características

fenotípicas y la identificación de las bacterias aisladas mediante tinción Gram y prueba de catalasa.

Luego de lo cual se usó la galería API 20 Strep que contiene cada kit 20microtubos con sustratos

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ausencia de microorganismos S. mutans y S sanguis, cabe mencionar que uno de los requisitos para

el uso de este kit fue el uso de un medio de cultivo puro.

Preparación de la galería.

Después de aislar y verificar la pertenencia de la cepa a identificar género Streptococcus

(reacción de Gram), se tomó una colonia aislada, se disolvió en suspensión en 3 ml de agua estéril y

se procedió a homogenizar correctamente.

Posteriormente en la cabina de seguridad biológica, se reunió fondo y tapa de una cámara de

incubación y se repartió aproximadamente 5ml de agua destilada en los alvéolos para crear una

atmósfera húmeda, fue inscrito el código de la muestra en la lengüeta lateral de la cámara, se sacó

también una galería de su envase individual y se colocó en la cámara de incubación.

Una vez colocada la galería, en la primera mitad de la galería (desde el ensayo VP al ADH),

se repartió la suspensión densa realizada anteriormente, evitando la formación de burbujas para ello

se inclinó hacia adelante la cámara de incubación y se colocó la punta de la pipeta sobre el borde

lateral de la cúpula. Para los ensayos ADH se llenó únicamente el tubo.

En la segunda mitad de la galería (desde el ensayo RIB al GLYG), se abrió una ampolla de API

Suspension Medium (2ml) adicionalmente de colocó el resto de la suspensión, es decir,

aproximadamente 0,5ml como mínimo, se homogenizó y fue repartido esta nueva suspensión sólo

en los tubos. Se llenó las cúpulas de las pruebas subrayadas desde la ADH al GLYG con aceite de

parafina, provocando un menisco convexo. Finalmente se cerró la cámara de incubación y se colocó

en la incubadora marca INCUCELL a 36 ± 2 oC en aerobiosis durante 4 o 4.5 horas para una primera

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Lectura e interpretación.

Después de cuatro horas de incubación: se añadió los reactivos: a) ensayo VP: 1 gota de VP1

y VP2; b) ensayo HIP: 2 gotas de NIN; y, c) ensayo PYRA, α GAL, βGUR, β GAL, PAL, LAP;

una gota de ZYM A ZYM B, se esperó 10 minutos para leer todas las reacciones y a las 24 horas se

realizó una nueva lectura de las reacciones.

La identificación se obtuvo a partir del perfil numérico. En la hoja de resultados, los ensayos

se separan en grupos de 3 y se asignaron para cada uno un valor 1, 2 o 4, sumando en el interior de

cada grupo los números que corresponden a reacciones positivas (Figura 13), se obtuvieron 7 cifras

que constituyeron el perfil numérico, así la lectura de estas reacciones se realizó utilizando el

Catálogo analítico con el software de identificación apiwebTM.

Al finalizar la investigación se procedió a cumplir con un estricto protocolo en la

eliminación de todos los productos utilizados en la investigación, como se menciona en la literatura

presentada y según el procedimiento rutinario que realizan los profesionales clínicos para no alterar

el medio ambiente.

Los resultados fueron tabulados y procesados por el paquete de datos SPSS versión 23 se

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Resultados.

Los resultados experimentales de esta investigación fueron analizados de acuerdo a tablas de

frecuencia simple: ausencia y presencia de microorganismos en cada grupo de análisis, y luego

en tablas cruzadas, en donde se registró y analizó la relación entre dos o más variables de

naturaleza cualitativa (nominales u ordinales). Adicionalmente se utilizó la prueba Chi-cuadrado de

Pearson, para probar la independencia de las variables entre sí, mediante la presentación de los datos

en tablas de contingencia.

El 74,48% de las fresas de diamante utilizadas presentaban contaminación de S. mutans, en

tanto que el 25,52% de las fresas de diamante no se identificó contaminación, y como se refirió en la

tabla 5 esta diferencia puede considerarse como significativa. En cuanto al S. sanguis no se

identificó su presencia en el estudio microbiológico realizado.

FRESAS

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl Sig. asintótica (bilateral)

Total Chi-cuadrado de

Pearson 6,478 1 0,01

Tabla N° 1.- Relación de presencia de Streptococcus mutans por género del paciente

intervenido

Se observa que la prueba chi cuadrada de Pearson, estimó una significancia p = 0,01 para el

análisis de la contaminación por sexo, con lo que se concluye que si existió relación con el género, a

nivel global se observa que existe mayor probabilidad de que la fresa se encuentre contaminada si se

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Se observa una tendencia, la contaminación fue mayor para las fresas extraídas en pacientes

del sexo femenino en comparación a la presencia de contaminación en las fresas extraídas de los

varones.

FRESAS

Valor Gl Sig. asintótica (bilateral)

Pearson 4,44 3 0,218

Tabla N° 2.- Relación de presencia de Streptococcus mutans por edad del paciente intervenido

Se observa que la prueba chi cuadrado de Pearson, estimó una significancia p >0,05 para el

análisis de la contaminación en fresas de diamante redonda y tipo pera, con lo que se concluyó que

NO existe influencia del grupo etario sobre la proporción de contaminación de S. mutans.

No se observa una tendencia clara en relación a la presencia de contaminación por grupo

etario, casi aumentó la probabilidad de contaminación con la ascendencia de la edad, de hecho 33%

de las fresas obtenidas en pacientes de 19 a 23 años presentó contaminación, el valor aumentó a

77% en los casos de 24 a 28 años fue de 70% en el grupo de 29 a 33 años y se incrementó hacia un

valor de 85% en el grupo de mayor edad.

FRESAS

Valor Gl Sig. asintótica (bilateral)

TOTAL Chi-cuadrado de

Pearson 2,6 3 0,5

Tabla N° 3.- relación de presencia de Streptococcus mutans por hábito de higiene oral del

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Se observa que la Prueba chi cuadrada de Pearson, estimó una significancia p >0,05 para el

análisis de la contaminación en fresas de diamante en relación a la frecuencia diaria de cepillado,

con lo que se concluyó que NO existe influencia de la frecuencia diaria de cepillado con la presencia

de contaminación de S. mutans.

Se observa una ligera disminución de la presencia de contaminación al aumentar la

frecuencia de cepillado; así, quienes se cepillan una sola vez tienen una probabilidad del 100% de

que se encuentre contaminación, en tanto que quienes se cepillan reducen esta probabilidad al 46%,

y más de tres veces el 20%.

FRESAS

Valor gl Sig. asintótica (bilateral)

Pearson 1,565 1 0,21

Tabla N° 4.- relación de presencia de Streptococcus mutans por hábito de ingesta de

bebidas alcohólicas del paciente intervenido

Se observa que de acuerdo a la prueba chi cuadrado de Pearson, todas las significancias

estimadas son mayores que 0,05 luego NO existe influencia de la ingesta de bebidas alcohólicas

sobre la proporción de si existe o no S. mutans (redonda o pera).

El 96,2% de las fresas que provenían de pacientes que refieren consumo de alcohol de forma

no frecuente estaban contaminadas y el 82,90% de las fresas en aquellos pacientes que no

consumían alcohol también presentaron Streptococcus mutans; es decir, el consumo de alcohol no es

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FRESAS

Valor Gl Sig. asintótica

(bilateral)

0,684 2 0,711

Chi-cuadrado de

Pearson 1,191 2 0,551

Total 0,873 2 0,646

Tabla N° 5.- relación de presencia de Streptococcus mutans por tipo de fresa y hábito

fumar del paciente intervenido

De acuerdo a la Prueba chi cuadrada de Pearson, en todos los casos la significancia (p) fue

mayor que 0,05, con lo que se infiere que NO existe influencia del hábito de fumar sobre la

proporción de si existe o no S. mutans con el tipo de fresa utilizada.

El 100% de quienes presentaban el hábito de fumar mostraron contaminación post

tratamiento de Streptococcos mutans, para los dos tipos de fresas empleadas, quienes no fumaban

redujeron su probabilidad de contaminación.

Discusión.

El conocimiento es el elemento más importante que posee un individuo para poder

desarrollar la percepción de riesgo necesaria para proteger su salud, de esta condición no están

exentos los trabajadores de la salud, que precisan conocer e incorporar a sus prácticas profesionales

las medidas de prevención establecidas en los diferentes lugares de trabajo, con el objetivo de

preservar su salud y contribuir a proteger la del paciente. Todos los profesionales del área de salud

bucal, incluidos los odontólogos, estudiantes de odontología se encuentran expuestos ante la

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De la misma manera, este riesgo es igual para el individuo que asiste a la consulta dental,

razón por la cual es necesario poner el material contaminado en un lugar específico del consultorio

odontológico. El profesional odontólogo debe someter a métodos de desinfección y/o esterilización

todo tipo de instrumental que este en contacto con la cavidad bucal, que habitualmente se

contaminan con bacterias, saliva o sangre, permitiendo proporcionar una atención segura; por ello,

el conocimiento profundo y la experiencia en la aplicación de las normas de bioseguridad deben ser

habituales en odontología. Estas normas se han convertido en progresos importantes y son de

aplicación universal. Concordamos con González-Escudero MA, 2008, (3) sobre la importancia de

la bioseguridad, orientado a evitar la contaminación por microorganismos, hacia el personal de salud

y el paciente.

De acuerdo a los resultados obtenidos en esta investigación podemos señalar que, existe una

gran cantidad de microorganismos presentes en las fresas de diamante utilizadas durante los

procedimientos odontológicos de preparaciones cavitarias; este tipo de instrumental constituye un

riesgo alto de contaminación, lo que está en directa concordancia con estudios realizados por Forbes

BA; et al, 2009, (4)

La contaminación bacteriana por S.mutans encontrada en fresas de diamante es del 74,48%, en tanto que el 25,52% de las fresas de diamante no se identificó contaminación por S.mutans, y como se refirió en la tabla 5 esta diferencia puede considerarse como significativa. En cuanto al S. sanguis no se identificó su presencia en el estudio microbiológico ya que el S. sanguis podría competir con el S. mutans por la colonización de superficies dentarias debido al antagonismo bacteriano entre estas dos especies. Además del riesgo de contaminación con los microorganismos

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diamante. Según el estudio de Palavecino RE, 2004, (5) en el cuál analizó 51 fresas de diamante se

identificaron una gran variedad de bacterias: Candida, Streptococcus bovis, Streptococcus Beta hemolítico grupo B, Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureos, Corynebacterium, Enterococos, Streptococos viridans, Lactobacillus, Saphylococcus y epidermidis y otras sin desarrollo. Esto demuestra que no solo bacterias relacionadas con caries dental estarán inmersas en

la contaminación.

Lo relevante de estos resultados se traduce en que los microorganismos identificados el

Streptococcus mutans sería el que causa mayor porcentaje de contaminación en fresas de diamante, indicando una relación estrecha con la presencia de caries en la superficie dental de molares

permanentes debido a su morfología y anatomía del diente, es comparable al encontrado en el

estudio de Núñez DP; et al, 2010, (6) en donde manifestó que las fosas y las fisuras de los dientes,

son las áreas más susceptibles de caries y el hábitat más favorable para la presencia de

microorganismos, principalmente los Streptoccoccus cariogénicos, demostrando que el 80% de los Streptoccoccus correspondieron al grupo S. mutans y el 20 % restante perteneció a otros Streptococcus; dichas áreas no sólo sirvieron de refugio para las bacterias que residen en ellos, a su vez posibilitan a la contaminación del instrumental usado para su remoción, esto nos revela la

importancia de la esterilización.

Desde el punto de vista de identificación de microorganismos S. mutans según la edad del

paciente, motivo de consulta frecuente y el consumo de alcohol no se observa una tendencia clara

en relación a la presencia de contaminación; así coincidimos con Nastri A, 2003, (1) en cuyo estudio

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Existe una diferencia marcada entre el porcentaje de S. mutans encontrados en relación al género del paciente; la contaminación fue mayor para las fresas extraídas en pacientes del sexo

femenino con el 90,20% en comparación a la presencia de contaminación en las fresas extraídas de

los varones con el 60%.

La higiene bucal deficiente fue otro factor que predominó en este estudio con un alto

porcentaje, se observa una ligera disminución de la presencia de contaminación al aumentar la

frecuencia de cepillado; así, quienes se cepillan una sola vez tienen una probabilidad del 100% de

que se encuentre contaminación en las fresas de diamante, en tanto que quienes se cepillan más de

dos veces al día reducen esta probabilidad al 46%; resultados similares obtuvo Linossier A, et al,

2011, (7) con el 75,8 %, la cual confirma que la mala higiene bucal es un riesgo significativo de

contaminación durante el uso de instrumental. Diversas investigaciones efectuadas por Clarke K,

1924, (8) reconocen que una buena higiene bucal tiene un gran impacto en la futura salud dental,

por lo que se deben cambiar los hábitos de higiene bucal inadecuados. Del mismo modo el 100% de

quienes presentaban el hábito de fumar mostraron contaminación post tratamiento de Streptococcus mutans, para los dos tipos de fresas empleadas, quienes no fumaban redujeron su probabilidad de contaminación.

Conclusiones.

En base a los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir lo siguiente:

La contaminación microbiana en fresas de diamante identificada mediante el uso de API 20

STREP V7.0 determinó la presencia de S. mutans al producir mayor cantidad de reacciones

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el estudio microbiológico de toda la muestra estudiada del área clínica de odontología del centro

médico Martha Bucaram de Roldós.

El software apiweb TW 20 STREP V7.0 utilizado para la realización del presente estudio

microbiológico identificó al S. mutans en un 74,48% en fresas de diamante utilizadas en el área

clínica de odontología del centro médico M.B.R., en tanto que el 25,52% de las fresas de diamante

no se identificó contaminación por S. mutans.

Por ser una técnica moderna, rápida, fácil de usar con resultados fiables y por tener la

capacidad de diferenciación de las especies bacterianas estudiadas (S. mutas y S. sanguis) se utilizó

un sistema estandarizado de galerías API 20 STREP V7.0 de bioMerieux que permitió realizar 20

pruebas bioquímicas a la vez, a partir de una única colonia bacteriana, facilitando la identificación

de dichas bacterias.

En base a las muestras tomadas y de acuerdo al estudio microbiológico realizado las fresas

de diamante se encuentran contaminadas después de su uso sin distinción de su forma. Concluyendo

así, que la cavidad bucal es un gran ecosistema bacteriano y el profesional odontólogo deberá tener

conocimiento para el buen manejo del mismo.

En relación a los factores intervinientes con la contaminación se estableció que existe una

diferencia marcada entre el porcentaje de S. mutans encontrados en relación al género del paciente,

presentandose mayor contaminación en el género femenino; la higiene bucal deficiente fue otro

factor que predominó en este estudio con un alto porcentaje, del mismo modo el 100% de quienes

presentaban el hábito de fumar mostraron contaminación post tratamiento de Streptococcus mutans;

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consulta frecuente y el consumo de alcohol no se observa una tendencia clara en relación a la

presencia de contaminación.

Por último, es de gran importancia el cumplir un estricto protocolo de limpieza del

instrumental empleado en la clínica odontológica, considerando que todo instrumental usado en

cavidad bucal del paciente se encuentra contaminado; requiere limpieza manual, desinfección,

secado, empaquetado, esterilización y conservación del mismo; este protocolo debe ser de

acatamiento rutinario, sin importar el número de pacientes que se atiendan ni la insolvencia del

instrumental; para proporcionar así, una atención segura, saludable y eficiente.

Bibliografía.

1. Nastri A, Molgatini S. Control de la Infección en Operatoria Dental. In Lanata J. Operatoria Dental. Argentina: Grupo Guía S.A.; 2003.

2. Robenson T. Arte y Ciencia de la Odontología Conservadora. Quinta ed. España: Elsevier; 2007.

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4. Forbes B, Sahm D, Weissfeld A. Bailey & Scott. Diagnóstico Microbiológico. 12th ed. Buenos Aires: Panamericana; 2009.

5. Palavecino R. Streptococcus grupo anginosus: ¿Es su identificación clínicamente importante? Rev. chil. infectol. 2004; 21(3): p. 261-267.

6. Núñez D, García-Bacallao L. Bioquímica de la caries dental. Rev haban cienc méd. 2010 jun; 9(2).

7. Linossier A, Vargas A, Zillmann G, Arriagada M, Rojas R, Villegas R. Streptococci mutans: Método semi cuantitativo para establecer el rango de riesgo de infección bucal en niños preescolares chilenos. Rev. méd. Chile. 2003 abr; 131(4): p. 412-418.

8. Clarke K. On the Bacterial Factor in the Ætiology of Dental Caries. Br J Exp Pathol. 1924 jun; 5(3): p. 141– 147.