DISNEA
Disnea
Javier Gil de Bernabé López
1, Pedro Parrilla Herranz
2y Luis Manuel Claraco Vega
31
Médico adjunto especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2
Jefe de Unidad especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Servicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
3
Médico adjunto especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Servicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Responsable de
Formación Continuada del Sector Zaragoza II. Coordinador del Programa de
Formación Posgrado para MIR del Sector Zaragoza II.
DEFINICIÓN
La disnea se define como el reconocimiento desagradable de una respiración anor-mal o la percepción incómoda de dificultad para respirar1. Con frecuencia los pacien-tes la definen mal y pueden describir esta «sensación» como «falta de aliento», «presión en el pecho» o «respiración dificultosa». Es necesario tener presente la variabilidad interindividual en la percepción de la disnea.
PARTICULARIDADES
La disnea es un síntoma frecuente en los pacientes de todas las edades que acu-den a Urgencias6. Las causas son muy variadas y pueden ir desde un problema benigno y autolimitado hasta ser el resultado de una enfermedad importante que puede producir morbilidad y mortalidad a largo plazo; en términos generales se considera un síntoma cardinal de las enfermedades que afectan al aparato cardio-rrespiratorio6.
–Taquipnea: ritmo respiratorio más rápido de lo normal. En condiciones de nor-malidad el ritmo respiratorio en un adulto oscila entre 14-18 ciclos respirato-rios/minuto2,4.
–Hiperpnea: ventilación por minuto superior a la normal para adaptarse a las nece-sidades metabólicas.
–Hiperventilación: ventilación por minuto (determinada por el ritmo respiratorio y el volumen corriente) que supera la demanda metabólica1.
–Disnea de esfuerzo: disnea provocada por un esfuerzo o ejercicio físico.
–Ortopnea: disnea que aparece en decúbito2,4. Se mide habitualmente por el núme-ro de almohadas que el paciente necesita usar en la cama. Es el resultado de la alteración de las fuerzas gravitatorias cuando se adopta la posición de decúbito, que eleva las presiones pulmonares capilar y venosa4. Éstas, a su vez, aumentan el volumen de cierre pulmonar y reducen la capacidad vital.
–Disnea paroxística nocturna, asma cardíaco: cuadros clínicos caracterizados por acce-sos intenacce-sos de disnea que, por lo general, se producen durante la noche y suelen despertar al paciente.
–Trepopnea: disnea poco frecuente que aparece en decúbito lateral. –Platipnea: disnea que sólo se produce en posición erecta.
CONSIDERACIONES DIFERENCIALES
La disnea es subjetiva y se asocia con muchas causas posibles. El diagnóstico6 dife-rencial inicial puede dividirse en causas agudas y crónicas. Deben considerarse pri-mero los diagnósticos más críticos para realizar una intervención adecuada (tabla 1).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Al igual que con muchos otros síntomas de los pacientes, una anamnesis y una exploración físicadetalladas son esenciales para establecer un diagnóstico diferencial apropiado y llegar al diagnóstico correcto6.
ANAMNESIS
DURACIÓN DE LA DISNEA2,4
La disnea crónica o progresiva refleja habitualmente una EPOC, cardiopatía o enfermedades neuromusculares.
Los episodios disneicos agudos pueden ser el resultado de exacerbaciones asmáti-cas, infecciones, causas psicógenas o irritantes, alérgenos o cuerpos extraños.
INICIO DE LA DISNEA4
El inicio brusco debe hacernos pensar en embolismo pulmonar o en neumotórax espontáneo. La instauración progresiva de la disnea orienta hacia una neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva o proceso neoplásico subyacente.
Tabla 1.Diagnóstico diferencial de la disnea aguda
Asociados principalmente con un esfuerzo respiratorio normal o aumentado Abdominal Psicógeno Metabólico/ Endocrino Infeccioso Traumático Hematológico Ingestión de tóxicos Cetoacidosis diabética Epiglotitis Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco Volettorácico Intoxicación por CO Obstrucción intestinal Sepsis por rotura visceral Procesos inflamatorios o infecciosos Insuficiencia renal Alteraciones electrolíticas Acidosis metabólica Neumonía Neumotórax Hemotórax Rotura diafragmática Anemia Embarazo Ascitis Obesidad Síndrome de hiperventilación Somatización Ataque de pánico Fiebre Enfermedad tiroidea Neumonía (menos grave) Fracturas costales Sistema Pulmonar Cardíaco Neuromuscular ACVA Lesión intracraneal Intoxicación por organofosforados Esclerosis múltiple Síndrome de Guillain-Barré Miastenia grave ELA Polimiositis Porfiria Diagnóstico crítico Obstrucción de la vía respiratoria Embolia pulmonar Edema no cardiogénico. Anafilaxia Edema pulmonar Infarto de miocardio Taponamiento cardíaco Diagnóstico urgente Neumotórax espontáneo Asma Aspiración Neumonía Cardiopatía pulmonar Pericarditis Diagnóstico no urgente Derrame pleural Neoplasia Neumonía EPOC (BNCO) Cardiopatía congénita Cardiopatía valvular Miocardiopatía
DOLOR ASOCIADO2
El dolor torácico acompañante puede indicar una embolia pulmonar o un infarto de miocardio, especialmente si es constante, sordo o visceral. Si el dolor es agudo y empeora con los movimientos y/o con la inspiración profunda, debe sospecharse un origen musculoesquelético, un derrame pleural o una pleuritis. El neumotórax espontáneo también puede producir un dolor agudo con la inspiración profunda, pero no empeora con el movimiento.
CAMBIOS POSTURALES
La ortopnea puede ser consecuencia de una insuficiencia cardíaca izquierda, de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de trastornos neuromusculares. De hecho, uno de los síntomas más precoces que aparece en los pacientes con debilidad diafragmática causada por una enfermedad neuromuscular es la ortop-nea. La disnea paroxística nocturna es más frecuente entre los pacientes con insufi-ciencia cardíaca izquierda, pero también puede encontrarse en la bronconeumo-patía crónica obstructiva3.
TRAUMATISMOS
Sugieren la posibilidad de fracturas costales, volettorácico, hemotórax, neumotó-rax, derrame pericárdico o taponamiento cardíaco.
SÍNTOMAS SISTÉMICOS6
La fiebre sugiere una causa infecciosa. La ansiedad puede apuntar a un ataque de pánico o a una disnea psicógena, si no puede encontrarse una causa orgánica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Una exploración física detallada puede resultar decisiva a la hora de llegar a un diagnóstico definitivo6(tabla 2).
En raras ocasiones no es posible diagnosticar el proceso específico que origina la disnea mediante la historia clínica, la exploración física o estudios sencillos como, por ejemplo, el estudio radiológico del tórax, PEF, gasometría arterial (algoritmo 1), y es necesario recurrir a otras pruebas especializadas como la ecocardiografía, tomografía computarizada3…
Tabla 2.Hallazgos principales de la exploración física Signo Signos vitales Aspecto general Piel/uñas Cuello Exploración pulmonar Hallazgo físico Taquipnea Hipoventilación Taquicardia Hipotensión Fiebre
Caquexia, pérdida de peso Obesidad Embarazo Tórax en «barril» Postura «husmeante» Postura en «trípode» Lesión traumática Manchas, olor tabaco Acropaquias
Palidez cutánea, conjuntival Atrofia muscular Hematomas Enfisema subcutáneo Habones, exantema Estridor Ingurgitación yugular Sibilancias Estertores Disminución unilateral Hemoptisis Producción de esputo Roce Patrón respiratorio anormal Diagnósticos posibles Neumonía, neumotórax
Lesión intracraneal, drogas, tóxicos TEP, traumatismo torácico Hemo-neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco Neumonía, TEP
Neoplasia, inmunodepresión, micobacterias
SAOS, TEP, apnea del sueño TEP
EPOC Epiglotitis
Asma/EPOC grave
Neumotórax, hemotórax, voletcostal, contusión pulmonar
EPOC, neoplasia,infección Hpoxia crónica, derivaciones intracardíacas
Anemia
Enfermedad neuromuscular Neumotórax, fracturas costales, anticoagulantes, hemotórax
Neumotórax, rotura traqueobronquial Reacción alérgica, infección
Cuerpo extraño, anafilaxia, infección VRS
ICC, anafilaxia Broncoespasmo
ICC, neumonía, embolismo pulmonar Neumotórax, derrame pleural, neumonía, contusión
Neoplasia, infección, trastorno hemorrágico
Infección (viral, bacteriana) Pleuritis
Lesión intracraneal
ACTITUD Y TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El tratamiento primario de los pacientes con disnea consiste en identificar y tratar la enfermedad subyacente. En la disnea acentuada la finalidad principal del trata-miento es conservar la permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación tisular con una PaO2> 60 mmHg y una SatO2≥92%. Una vez logrado esto, o en aquellos pacientes con un disnea de menor grado, se establece el tratamiento espe-cífico para el trastorno y se administra oxígeno suplementario en Urgencias1,4. El algoritmo terapéutico de la disnea resume el tratamiento de las enfermedades más frecuentes6(algoritmo 2).
Tabla 2.Hallazgos principales de la exploración física (continuación)
Signo Exploración torácica Exploración cardíaca Extremidades Exploración neurológica Hallazgo físico Crepitación, dolor a palpación Enfisema subcutáneo Desincronización toracoabdominal Volet Soplo Ritmo y galope Aumento 2R Ruidos disminuidos Signo de Homans Edema
Déficit local (motor, sensitivo) Déficit simétrico Debilidad difusa Hiporreflexia Debilidad ascendente Diagnósticos posibles
Fx costales o esternal, neumotórax Neumotórax, rotura traqueobronquial Lesión diafragmática, traumatismo medular
Voletcostal, contusión pulmonar TEP TEP TEP Taponamiento cardíaco TEP ICC
ACV, neumonía por aspiración Enfermedad neuromuscular Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, anemia
Hipermagnesemia
BIBLIOGRAFÍA
1. Yera C, Parej R, Julián A. Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Julián Jiménez A, ed. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 2.ª ed. Madrid: Nilo Industrias Gráficas; 2005. p. 287-304.
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5. Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen, Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica. 5.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2002.
HIPOXEMIA PaO2 < 80 mmHg PaCO2 Alta HIPOVENTILACIÓN Normal Elevada EFECTO SHUNT SÍ NO Normal o baja DISMINUCIÓN DE FIO2 EN AIRE INSPIRADO Gradiente alveoloarterial O2
Mejora de gradiente con O2
ALTERACIÓN V/Q ALTERACIÓN DIFUSIÓN Algoritmo 1.Aproximación diagnóstica de la hipoxemia.
Le
sión por inha
la
ción: ITO pr
ec
oz
Ev
aluación inicial completa,
signos vitales incluido SatO
2 Oxíg eno Monitor ización car
díaca vía i.v
.
Diagnóstico difer
encial basado en la anamnesis,
exploración física, signos vitales T raumatismo Anafilaxia Neumonía, infección Car díaca, obtener ECG Embolia pulmonar Asma/EPOC - Asegu ra r v ías r esp ir at or ia s - Adr ena lina iv - Este ro ide s iv - Be ta agonista s inha la dos - Antihista m ínic os iv - Conside ra r a d re na lina r ecé mica ih.
- Inicio de ATB, antifúngicos o tratamiento antiviral empíricos apropiados - Aislamiento si es necesario - Hemocultivos, cultivos de esputo
- He pa rina iv o HBPM sc - Consid er ar tr ombólisis si ine sta bilida d - Consid er ar lisis inte rv en ci onista med iante a n giogra fía pulmona r. - Be ta ag onista s inha la dos - Este ro ide s iv - Otros a d re né rgicos - Tr atamiento infec ci ón su bya ce n te - Aba n dono ta ba co Ne umotóra x a te nsión: dre n aj e ur ge nte Contusión pu lmona r, fx co sta les: tr atamie ntto d el d o lor Ar ritmia : a n tia rrítmic o s o CVES Isq u emia : nitr at os, AAS, tr ombólisis o ICP... ICC: diuré ticos, nitra tos, morfina … Insuficiencia respiratoria - C P A P / B iP A P / In tu b ac ió n en d o tr aq u eal - T rat ar c au sa s u b y ac en te