Lidocaína é mais eficaz do que metoprolol e nitroglicerina para o alívio da dor relacionada à injeção de propofol

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oﬁcial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Lidocaína

é

mais

eﬁcaz

do

que

metoprolol

e

nitroglicerina

para

o

alívio

da

dor

relacionada

à

injec

¸ão

de

propofol

Asutay

Goktug

a

_,

_Handan

_Gulec

b,∗

_,

_Suna

_Akin

_Takmaz

a

_,

_Esra

_Turkyilmaz

c

_e

_Hulya

_Basar

a

a_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Ankara_Education_and_Research_Hospital,_Ankara,_Turquia b_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Kecioren_Education_and_Research_Hospital,_Ankara,_Turquia c_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Zekai_Tahir_Burak_Education_and_Research_Hospital,_Ankara,_Turquia

Recebidoem25denovembrode2013;aceitoem2dejaneirode2014

DisponívelnaInternetem16desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Dornolocalda injec¸ãodepropofol; Lidocaína;

Nitroglicerina; Metoprolol

Resumo

Justificativaeobjetivos: Adornolocaldainjeçãoapósaadministraçãodepropofolécomum epodecausardesconfortonospacientes.Oobjetivodesteestudofoicompararaeficáciade nitroglicerina,lidocaínaemetoprolol,aplicadosintravenosamenteatravésdeveiasdodorso dasmãosouantecubitais,paraeliminaradorcausadapelainjeçãodepropofol.

Métodos: Foramalocadosemgrupos147pacientesdeacordocomoanalgésicoadministrado: metoprolol(n=31,GrupoM),lidocaína(n=32,GrupoL)enitroglicerina(n=29,GrupoN).Os analgésicosforamaplicadosviacateterintravenosoemveiadodorsodamãoouantecubital. Adorfoiavaliadacomumaescaladequatropontos(0=semdor,1=dorleve,2=dormoderada, 3=dorintensa)nossegundoscinco,10,15e20.Osdadosdemográﬁcosdospacientes,estado físicoASA,IMC,nível deescolaridade,efeitodasviasdeinjec¸ãoelocaldascirurgiasforam analisadosquantoaseusefeitosnoescoretotaldedor.

Resultados: Nãohouvediferençaentreosgruposemrelaçãoaoescoretotaldedor(p=0,981). NãohouvediferençanoescoretotaldedoremrelaçãoaoestadofísicoASA,escolaridadeelocal dacirurgia.Noentanto,lidocaínafoimaiseficazemcomparaçãocommetoprolol(p=0,015)e nitroglicerina(p=0,001),nacomparaçãoentreosgrupos.Emboralidocaínaemetoprololnão tenhamapresentadodiferençanotratamentodadorquandoaplicadosemveiaantecubitalou dodorsodamão(p>0,05),ainjeçãodenitroglicerinaemveiaantecubitalapresentouescores dedorestatisticamentemenores(p=0,001).

Conclusão:Lidocaínamostrou-secomoanalgésicomaiseficazparadiminuiradorrelacionada àinjeçãodepropofol.Sugerimos,portanto,lidocaína_IVparaaliviaradorrelacionadaàinjeção depropofolemoperações.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

E-mail:handandrhandan@yahoo.com.tr(H.Gulec).

(2)

KEYWORDS

Propofolpain; Lidocaine; Nitroglycerin; Metoprolol

Lidocainealleviatespropofolrelatedpainmuchbetterthanmetoprolol andnitroglycerin

Abstract

Backgroundandobjectives: Injectionpainafter propofoladministrationiscommonandmay disturbpatients’comfort.Theaimofthisstudywastocompareeffectivenessofintravenous (iv)nitroglycerin,lidocaineandmetoprololappliedthroughtheveinsonthedorsumofhandor antecubitalveinoneliminatingpropofolinjectionpain.

Method: Therewere147patientsandtheyweregroupedaccordingtotheanalgesic administe-red.Metoprolol(n=31,GroupM),lidocaine(n=32,GroupL)andnitroglycerin(n=29,GroupN) wereappliedthroughivcatheteratdorsumhandveinorantecubitalvein.Painwasevaluated by4pointscale(0--- nopain,1---lightpain,2---mildpain,3---severepain)in5,10,15and 20thseconds.ASA,BMI,patientdemographics,educationlevelandtheeffectofpathwaysfor injectionandlocationofoperationswereanalyzedfortheireffectontotalpainscore. Results:Therewerenodifferencesbetweenthegroupsintermsoftotalpainscore(p=0.981). There wereno differencesintermsoftotal painscore dependingonASA,education level, locationofoperation.However,lidocainewasmoreeffectivewhencomparedwithmetoprolol (p=0.015)andnitroglycerin(p=0.001)amonggroups.Althoughneitherlidocainenor metopro-lolhadanydifferenceonpainmanagementwhenappliedfromantecubitalordorsalhandvein (p>0.05),nitroglycerininjectionfromantecubitalveinhaddemonstratedstatisticallylower painscores(p=0.001).

Conclusion: Wefoundlidocainetobethemosteffectiveanalgesicindecreasingpropofol rela-tedpain.Wethereforesuggestivlidocaineforalleviatingpropofolrelatedpainatoperations. © 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Propofoléumagenteintravenosodeaçãocurta,escolhido comfrequênciaparacirurgiasambulatoriais.Umdos efei-tos adversos mais comuns é a dor nolocal da injeção, o que causadesconforto nospacientes. Aincidência de dor nolocaldainjeçãoéde28-90%emadultos,nodecursode indução.1,2_Vários_métodos_e_medicamentos_foram_testados

esugeridosparaeliminaradorcausadapelainjec¸ãode

pro-pofol.Comesseobjetivo,algunsestudosforamconduzidos

paraavaliaravelocidadedainjec¸ãodepropofol,a

tempe-raturadepropofoleadimensãodasveias.Antesdainjec¸ão

depropofol,algunsmedicamentos,comoalfentanil,

trama-dol,cetamina,fentanil,morﬁna,meperidina,metoprolole

lidocaína, foramusadose suaeﬁcácia paraeliminara dor

nolocaldainjec¸ãofoitestada.3---10

Embora existammuitaspesquisassobreosefeitos

anal-gésicosdenitroglicerinatransdérmica,pesquisassobresua

eﬁcáciaparaeliminaradorcausadapelainjec¸ãode

propo-folsãolimitadas.2_O_objetivo_deste_estudo_foi_comparar _a

eﬁcácia denitroglicerina,lidocaína e metoprolol

adminis-tradosporviaintravenosa(IV)atravésdeveiasdorsaisdas

mãosparaeliminaradorcausadapelainjec¸ãodepropofol

egarantirasatisfac¸ãodospacientes.

Métodos

Após a aprovac¸ão dos pacientese doComitê de Ética do

hospital, 92 pacientes entre 19 e 70 anos, classiﬁcac¸ão

ASAI-IIdaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas,foram

inscritos neste estudo randomizado e duplo-cego para a

pesquisa planejadaem condic¸õeseletivas noMS

(Ministé-rio da Saúde), Hospital de Ensino e Pesquisa de Ancara.

Foramexcluídos pacienteshipertensos,diabéticosoucom

outrasneuropatias, cujo índice de massa corporal erade

35kgkgm---2_ou_superior_e_com_alergia_aos_medicamentos_do

estudo,doenc¸adeParkinsonehistóriadetromboﬂebite.

Monitoramento de rotina, incluindo ECG, oxímetro de

pulsoepressãoarterialnãoinvasiva,foifeitonospacientes,

que receberam pré-medicac¸ão por via intramuscular (IM)

commeperidina(50mg)eatropina(0,5mg)apósobtenc¸ão

de acesso IV em veia do dorso da mão com cateter de

calibre20G.Osmedicamentosusadosnapesquisaforam

pre-paradoscom2mLnototalenumeradosporuminvestigador

que não aplicou os medicamentos. Após a administrac¸ão

venosa, ostorniquetes foramaplicados manualmente por

45segundos e 2mg de metoprolol, 20mg de lidocaína ou

0,25mg de nitroglicerina foram aplicados via cateter em

veiadorsal damão dos pacientesdos grupos M(n=31),L

(n=32)eN(n=29),respectivamente.Apósoafrouxamento

dotorniquete, a anestesia foi induzida com 2mg.kg---1 _de

propofolinjetadoaumﬂuxode2mLem quatrosegundos.

Asviasdeadministrac¸ão foramusadasparaacomparac¸ão

dediferentesanalgésicos.

Adorduranteainjec¸ãofoiavaliadacomumaescalade

quatropontos (0 = sem dor, 1= dor leve, 2 = dor

mode-rada,3=dorintensa)nossegundoscinco,10,15e 20.Os

pacientesforam agrupados de acordo com seus níveis de

escolaridadecomo:1=analfabetos,2=ensinofundamental

I,3 =ensinofundamental II, 4=ensinomédio, 5= ensino

superior;onívelescolareoescoretotalforamcomparados.

Aclassiﬁcac¸ãoASAeoIMCforamcomparadoscomoescore

(3)

Tabela1 Númerodepacientescomdordeacordocomos intervalosdetempoduranteaadministrac¸ãodeanalgésicos emáreadorsaldamão

Pacientes comdorno GrupoL (n=32) GrupoM (n=31) GrupoN (n=29) p 5◦s 1 5 9 0,052 10◦s 6 9 18 0,023 15◦s 6 11 22 0,001 20◦s 3 14 22 0,001

L,lidocaína;M,metoprolol;N,nitroglicerina.

períodopré-operatório, apósainduçãodepropofolelogo noscincominutosapósaintubação,afrequênciacardíacae apressãoarterialforamregistradas.O15◦segundofoi deter-minadocomootempoprincipalporqueafrequênciadador foimaisobservadanessetempo.Nessecaso,oescoretotal dedor, em vez do escore dador medida após a injeção, é maiseficaz pararefletir a satisfação dos pacientes e o escore totalda qualidadede vida. O localda cirurgiafoi registradoecomparadocomoescoretotaldedor.Olocal dacirurgiafoinumeradocomo:0=cabeça-pescoço(n=65), 1=tórax(n=1),2=partesuperiordoabdome(n=23),3= parteinferiordoabdomeepelve(n=57),4=extremidades eáreaparavertebral (n=31).Acirurgiafeitanotóraxnão foiincluídanaavaliaçãoporquehaviaapenasumpaciente. AanálisedevariânciaAnovafoiusadaparaaanálise esta-tística dos resultados e dos dadosdemográficos e o teste doqui-quadrado foi usadopara a comparação dos grupos quantoà dor. Como adistribuição dos grupos foi normal, asmensurações deoximetria, pressão arterial e frequên-ciacardíacaentreosgruposforamavaliadasdeacordocom a análise de variância e o teste de Bonferroni. Um valor p<0,05foiconsideradosignificante.

Resultados

Amédiadasidadesdospacientesfoide40anos(19-70anos) eadoíndicedemassacorporal(IMC)de25,34±3,94kgm---2_. Quantoaogênero,81eramdosexofemininoe66do mas-culino. Não houve diferença entre os grupos em relação aos dadosdemográficos, como idade, gênero e índice de massacorporal(p>0,05).Tambémnãohouvediferençasnos escorestotaisdedoremrelaçãoaosníveisdeescolaridade (p>0,05).Osnúmerosdepacientescomdor,deacordocom osintervalosdetempoduranteaadministraçãode analgé-sicosnasáreasantecubitaledorsodamão,sãoapresentado nastabelas1e2.Osnúmerosdepacientescomdorquando

lidocaína(n=60),metoprolol(n=59)enitroglicerina(n=58)

foraminjetados por vias diferentes sãoapresentados nas

tabelas3-5.Emboratantolidocaínaquantometoprololnão

tenhamapresentadodiferenc¸anotratamentodadorquando

aplicadospor via antecubital oudorsal damão (p>0,05),

nitroglicerinainjetadaporviaantecubitaldemonstrou

esco-resestatisticamentemenoresdedor(p=0,001).

Osescorestotais dedor em mulherese homens foram

1,63±2,89 e 1,62±2,44, respectivamente. Não houve

diferenc¸aentreosgruposemrelac¸ãoaoescoretotaldedor

(p=0,981).QuandoasdiferençasnasclassificaçõesASA Ie

IIforamavaliadas,não houvediferenc¸a signiﬁcativaentre

Tabela2 Númerodepacientescomdordeacordocomos intervalosdetempoduranteaadministrac¸ãodeanalgésicos emáreaantecubital Pacientes comdorno GrupoL (n=29) GrupoM (n=27) GrupoN (n=29) p 5◦s 0 3 3 0,095 10◦s 0 5 4 0,261 15◦s 2 6 6 0,589 20◦s 0 4 10 0,011

L,lidocaína;M,metoprolol;N,nitroglicerina.

Tabela3 Númerodepacientescomdorquandolidocaína (n=60)foiinjetadaporviasdiferentes

Pacientes comdorno GrupoE (n=31) GrupoA (n=29) p 5◦s 1 1 1,0 10◦s 6 6 0,101 15◦s 6 2 0,317 20◦s 3 3 0,228

A,áreaantecubital;E,dorsodamão.

Tabela4 Númerodepacientescomdorquandometoprolol (n=59)foiinjetadoporviasdiferentes

Tabela5 Númerodepacientescomdorquando nitroglice-rina(n=59)foiinjetadaporviasdiferentes

os grupos em relac¸ão ao escore total de dor(ASA I=134, ASA II=42) (p=0,661). As médias dos escores de dor dos pacientesASA-IeASA-IIforam1,63±2,58e1,42±2,82, res-pectivamente.

Osescorestotaisdedordospacientessubmetidosa cirur-giasdeextremidadeeáreaparavertebralforammenoresem comparaçãocomoutroslocais.Nãohouvediferençaentre outras áreas em relação ao escore da dor. Lidocaína foi mais eficaz em comparação com metoprolol (p=0,015) e nitroglicerina(p=0,001).Alémdisso,metoprololfoimenos eficazdoquenitroglicerinaem relaçãoao escoretotalde dor (p=0,002). Na avaliação do escore total de dor, as injeçõesaplicadasporviaantecubitalforamdeterminadas comomaisvantajosas(p=0,001).Oescoretotaldedordo

(4)

grupoqueincluiupacientescomIMCinferiora30,IMC nor-maleIMCelevadofoide1,40±2,48kgm2_._Para_o_grupo_de obesos(n=30),oescorefoide2,70±3,38kgm---2_._O_escore totaldedordospacientesobesosfoiestatisticamentemaior (p=0,016).

Discussão

Comoainjec¸ão depropofolem anestesiacausa experiên-ciasnegativaseminimizaoconfortodospacientes,alguns estudos foram conduzidos para avaliar métodos e ferra-mentas. Propofol, que é um fenol, provoca irritac¸ão na pele,nasmembranasmucosas enascamadasinternasdas veias.11 _A_irritac_¸ão _endotelial_direta _das_terminac_¸ões

ner-vosascausadaporpropofolprovocasecrec¸ãodebradicinina

viaestimulac¸ãodacascatadosistemacalicreína-cinina.Esse

estadoprovocadornolocaldainjec¸ãoecausaoaumento

do contato entre as terminac¸ões nervosas livres e a fase

líquidadepropofol,bemcomodilatac¸ãovenosaeaumento

dapermeabilidade.Cadamedicamentoadministradoantes

dainjec¸ãodepropofolaliviaadormedianteadiluic¸ãoda

fase líquida de propofol que irritao endotélio.

Acredita--se que a dor esteja relacionada à concentrac¸ão da fase

líquida,embora nãoexistainformac¸ãosegura sobreoseu

mecanismo.12

Adorcausadapelainjec¸ãodepropofolsurgeemperíodos

precocesetardios.Adornoperíodoprecoceestá

relacio-nada aoefeito direto de propofole, noperíodo tardio, à

secrec¸ãolocal decininogênios. Atualmente,lidocaína éo

agentemaiscomumusadoparaaliviaradorcausada pela

injec¸ãodepropofol.10 _Scott_et_al._relataram_que_lidocaína

alivia a dor ao estabilizar a cascata de cinina, enquanto

Erikssonrelataque esseagentealivia a dorao diminuiro

pHeaconcentrac¸ão.13,14

Propofol, mediante ac¸ão indireta sobre o endotélio,

ativao sistemacalicreína-cinina, liberabradicininae

pro-duzvasodilatac¸ãoehiperpermeabilidade,oqueaumentao

contatoentrea faselíquidadepropofole asterminac¸ões

nervosaslivreseresultaemdornolocaldainjec¸ão.15

Pro-pofol,quandopreparadoemumaseringadescartável,pode

levar à formac¸ão de substâncias irritantes e causar dor

durante a aplicac¸ão. Conﬁrmou-se que propofol extrai o

lubriﬁcantedesiliconedointeriordotambordeseringas

fei-tasdeplástico.Reduziradorcausadaporpropofolmediante

asuarefrigerac¸ãoa4◦Ceminimizaradornolocaldainjec¸ão

sãoumobjetivoclínicoimportante,porquepodeinﬂuenciar

a percepc¸ão do paciente quanto à qualidade e à

acei-tabilidade da anestesia. Em conclusão, o pré-tratamento

com lidocaína (40mg), tiopental (0,25mg/kg) e tiopental

(0,5mg/kg) após a oclusão venosa manual atenua a dor

causadaporpropofol.Contudo,opré-tratamento com

tio-pental(0,5mg/kg)apósaoclusãovenosamanualfoiomais

eﬁcaz para atenuar a dor induzida por propofol.

Sugeri-mos, portanto, o pré-tratamento de rotina com tiopental

(0,5mg/kg),juntamentecomaoclusãovenosamanualpor

umminutoparapreveniradorassociadaàinjec¸ãode

pro-pofol.

Nitroglicerina éumagentecomumenteusadono

trata-mento de doenc¸a isquêmica do corac¸ão.16 _É _um _potente

vasodilatador, metabolizado nas células em óxido nítrico

(NO).NOprovocaaconcentrac¸ãointracelularde

monofos-fatocíclicodeguanosina(GMPc),o quelevaàmodulac¸ão

dadornosistemanervoso centraleperiférico.17_NO,

apli-cadotopicamente,temefeitoanti-inﬂamatórioeanalgésico

ao bloquear o componente neurogênico do edema

inﬂa-matórioedahiperalergiaeinibeaadesãodeneutróﬁlosà

superfícieendotelial.Ofatodenitroglicerinatransdérmica

sereﬁcaznotratamentodadorfoicomprovadocomvários

estudos.18 _{Nitroglicerina} _{transdérmica} _apresenta _efeito

vasodilatadoreanalgésicoaoaumentaradifusãode

anes-tésicoslocais e chegar ao tronco nervoso.19 _A_pomada _de

nitroglicerinaapresentaefeitoanalgésicoevasodilatador.20

Nitroglicerinaé metabolizada emóxidonítrico (NO)na

célula.17,21_NO_provoca_o_aumento_da_concentrac_¸ão

intrace-lulardeGMPc,oqueproduzamodulac¸ãodadornosistema

nervosocentrale periférico.Osgeradores deNOtambém

induzemefeitosanti-inﬂamatórioseanalgesiaaobloquear

ahiperalgesiaeocomponenteneurogênicodoedema

inﬂa-matório via aplicac¸ão tópica.22 _Outro _possível _mecanismo

incluiumefeitoanalgésicopormeiodaestimulac¸ãodireta

dasﬁbras periféricas que imitam asac¸õesde acetilcolina

aplicadalocalmente.23 _Os _mecanismos _previamente

men-cionados,ou suas combinac¸ões, podemcontribuirparaos

efeitosanalgésicosdenitroglicerinaadicionadaàlidocaína

em anestesia regional intravenosa. A eﬁcácia clínica de

nitroglicerina transdérmica para alívio da dor aguda foi

documentada em vários estudos.23 _{Nitroglicerina} _foi

rela-tada como útil para o tratamento de dor nos ombros e

tromboﬂebite e para reforc¸ar o efeito de sufentanil ou

neostigmina.22_Lauretti_et_al.24_também_relataram_que_o

for-necimentodedoadoresdeNO(nitroglicerinatransdérmica)

emconjuntocomopiáceospodeserdegrandebenefíciono

tratamentodadordocâncer,poisatrasaatolerânciaà

mor-ﬁnaediminuiafrequênciadosefeitosadversosrelacionados

agrandesdosesdeopiáceos.

Nitroglicerina0,25mgémenoseﬁcazparaaliviarador

causadapelainjec¸ãodepropofolemcomparac¸ãocom

lido-caína e metoprolol. As taxas de dor mais elevadas de

pacientes obesos resultam da quantidade padrão da

pré--medicac¸ão, porque a quantidade de medicamentos por

quiloémaisbaixaempacientesobesos.

Nitroglicerina é metabolizada em óxido nítrico (NO)

na célula.17,21 _NO _provoca _o _aumento _da _concentrac_¸ão

intracelular de monofosfato de guanosina cíclico, o que

produz a modulac¸ão dador no sistema nervoso central e

periférico.17,24_Os_geradores_de_NO_também_induzem_efeitos

anti-inﬂamatóriose analgesia ao bloquearema

hiperalge-sia e o componente neurogênico do edema inﬂamatório

viaaplicac¸ãotópica.22 _Outro_possível_mecanismo_inclui_um

efeitoanalgésico atravésdaestimulac¸ão diretadas ﬁbras

periféricas que imitam as ac¸ões de acetilcolina aplicada

localmente.17,23_As¸ık_et_al._relataram_que_o_{pré-tratamento}

commetoprololIVétãoeﬁcazquantoocomlidocaínapara

aliviaradordainjec¸ãodepropofol.10

Lidocaínaéoanalgésicomaiseﬁcazparadiminuirador

relacionadaao propofol.Sugerimos,portanto, lidocaína IV

para aliviar a dor relacionada à injec¸ão de propofol em

cirurgias.Contudo,ainjec¸ãodenitroglicerinaemveia

ante-cubital produziu níveis mais baixos de dor relacionada à

injec¸ãodepropofol.Também conﬁrmamosque ador

cau-sadapelainjec¸ãonãoestárelacionadaaogêneroeaonível

deescolaridade.Alémdisso,descobrimosqueadorcausada

pelainjec¸ão estárelacionada à obesidadee queo escore

(5)

Paraavaliaroescoretotaldedor,aáreaantecubitalémais

vantajosaqueadodorsodamão.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Agradecimentos

OsautoresagradecemaoDr.IsmailDemirkaleporsuavaliosa

orientac¸ãoeapoionaconclusãodesteartigo.

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