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Estudio comparativo entre gammagrafía de ventilación/perfusión y TAC helicodial para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar

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Academic year: 2021

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Estudio comparativo entre gammagrafía de ventilación/perfusión

y TAC helicodial para el diagnóstico del tromboembolismo

pulmonar

M. Valle Falcones, I. Fernández-Navamuel, M. Castro Otero, A. Cicero, M. Gómez García, R. Herrero Mosquete, J. Gaudo Navarro, E. Pérez Rodríguez

Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

O R I G I N A L

Correspondencia: Dr. Manuel Valle Falcones. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 28034 Madrid.

e-mail: rycmanuelvalle@wanadoo.es

La gammagrafia de ventilación-perfusión (V/Q) y el angiotac (CT-h) son las técnicas actuales utilizadas en la confirma-ción diagnóstica del tromboembolismo pulmonar (TEP) una vez valorada la sospecha mediante los grados de probabili-dad clínica. Para la indicación de una u otra técnica se sugiere su validación en nuestro propio medio.

Objetivo: Valorar el rendimiento de ambas pruebas en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en una misma

po-blación.

Material y método: Analizamos 41 pacientes consecutivos con probabilidad clínica intermedia/alta de TEP procedentes

del servicio de urgencias e ingresados en neumología durante un período de 5 meses. Ambas técnicas se realizaron con un intervalo no superior a 48 h valorados de forma independiente. El diagnóstico de confirmación se realizó interpre-tando las variables de probabilidad clínica, gammagrafia V/Q, gammagrafía de perfusión con Rx tórax normal, CT-h, eco-grafía Doppler de miembros inferiores y eventos recurrentes en los tres primeros meses. El seguimiento clinico de posi-bles eventos se utilizó como criterio de exclusión de TEP.

Resultado: La sensibilidad y especificidad de ambas pruebas fue, para la gammagrafía 81,2 y 96% mientras que para el

angio tac fue del 87,5 y 96%. El VPP y VPN fue del 92,8 y 88,8% para la gammagrafía y del 93,3, 92,3% para el CT-h. Se presentaron en caso de la gammagrafia 3 falsos negativos de localización central y 2 falsos negativos en caso de an-giotac de localización periférica, única y unilateral.

Conclusión: A pesar de trabajar con un CT-h de una sola bandeja, éste presentó mayor rendimiento en los trombos de

lo-calización central y similar en los periféricos respecto a la gamma V/Q por lo que el CT-h lo consideramos como prue-ba de eleccion para el diagnóstico de confirmación.

Palabras clave: TEP; Gammagrafía; TAC helicoidal; Estudio prospectivo.

Perfusion-ventilation (V/Q) scintigraphy and CT angiography (CTA) are the techniques presently used in the diagnostic confirmation of pulmonary thromboembolism (PTE) once assessed the suspicion by grades of clinical likelihood. It should be validated in our own setting to indicate one technique or another.

Objective: Assess performance of both tests in the diagnosis of pulmonary thromboembolism in the same population. Material and method: We analyzed 41 consecutive patients with intermediate/high clinical likelihood of PTE from the Emergency Service who were admitted to Pneumology over a 5-month period. Both techniques were conducted with an interval not exceeding 48 hours, assessed independently. Confirmation diagnosis was done by interpreting the clinical likelihood endpoints, scintigraphy V/Q, perfusion scintigraphy with normal chest X-ray, CTA, Doppler ultrasonograph of lower limbs and recurrent events in the first three months. The clinical follow-up of possible events was used as PTE exclusion criterion.

Result: Sensitivity and specificity of both tests was 81.2 and 96% for the scintigraphy % while it was 87.5 and 96% for the CT angiography. The PPV and NPV was 92.8 and 88.8% for the scintigraphy and 93.3 and 92.3% for the CTA. For the scintigraphy, there were 3 false negatives of central location and 2 false negatives in the case of the peripheral, single and unilateral location with the CT angiography.

Conclusion: In spite of working with a CTA of only one tray, this had greater performance in the thrombi having central and similar location in the peripherals regarding the scintigraphy V/Q so that we consider the CTA as test of choice for the diagnosis of confirmation.

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y sus varian-tes clínicas, trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembo-lismo pulmonar (TEP), es una patología asociada a una gran mor-bimortalidad, que en los últimos tiempos está aumentando debi-do a su nueva consideración de enfermedad crónica. Presenta una incidencia anual de 1 cada 1.000 personas, incidencia que aumenta con la edad a la que se llega al diagnóstico (1 cada 100 a los 85 a) y situaciones sobreañadidas como son la presencia de cáncer y co-morbilidad cardiaca1.

Cifras a tener en cuenta en esta patología son las de recurrencia, 7% a los 6 meses o las de mortalidad asociada a TVP y TEP en caso de pacientes que no reciben tratamiento siendo, respectiva-mente, del 1 y 26% (12% a los 30 días sin tratamiento)2. El

re-gistro internacional de tromboembolismo pulmonar (ICOPHER) expresa la mortalidad a los 3 meses en un 17,4%3. Debido a estas

tres principales características: morbimortalidad, cronicidad y alta tasa de mortalidad, es necesario el desarrollo de nuevas herra-mientas que nos permitan llegar a un correcto diagnóstico y, de esta manera, administrar un tratamiento adecuado.

Entre los grandes retos que presenta esta enfermedad, uno de ellos sigue siendo su diagnóstico. Éste tiene dos fases, la de sos-pecha, basada en el grado de probabilidad clínica y dímero-D y la de confirmación, a través de la gammagrafía V/Q pulmonar y el Tomografía axial computarizada helicoidal (CT-h).

En este último punto existen distintas tendencias en la actitud frente a la utilización del CT-h o gammagrafía en el diagnóstico. La nueva tendencia consiste en la progresiva sustitución de la gam-magrafía por la CT-h, de hecho en estos últimos 20 años la CT-h ha ido ganando terreno a la gammagrafía sin tener una clara jus-tificación debido falta de estudios que demuestren un aumento en el rendimiento del CT-h frente a la Gammagrafía.

Actualmente, nuevas técnicas diagnósticas, como el Spect4

y CT-h de 16 bandejas, empiezan a tener peso dentro del algorit-mo diagnóstico de esta enfermedad y que, sumadas a las ya men-cionadas más la resonancia magnética5, suponen un arsenal a

te-ner en cuenta en esta enfermedad cada vez más prevalente. Recientemente hemos analizado nuestra experiencia compa-rando el TAC helicoidal (CT-h) y la gammagrafía de perfusión-ventilación (V/Q) simultaneas, como técnicas de confirmación diagnóstica de TEP en pacientes con probabilidad clínica inter-media – alta de TEP, con el fin de definir en nuestro medio la más adecuada para su aproximación diagnóstica.

MATERIAL Y MÉTODO

Prospectivamente durante 5 meses, 41 pacientes con sospe-cha de TEP fueron estudiados en nuestro Servicio. De ellos, 24 fueron hombres y 17 mujeres con una media de edad de 63,5 años. Se utilizó un angiotac (CT-h) de una bandeja y gammágrafo con albúmina marcada.

Los pacientes incluidos fueron aquellos con probabilidad clí-nica intermedia o alta para TEP, según criterios de Hyers, por lo

que se obvió la necesidad de estudiar el D-D. En todos los casos se realizó CT-h y gammagrafía V/Q (interpretados siempre por la misma persona) en las primeras 48 horas desde el comienzo de la clínica. En el protocolo diagnóstico se incluyo sexo, edad, co-morbilidad, factores de riesgo, historia clínica, radiografía de tó-rax, gammagrafía V/Q y CT-h.

El diagnóstico de confirmación se realizó interpretando las variables de probabilidad clínica, gammagrafía V/Q, CT-h, eco-grafía Doppler de miembros inferiores y eventos de recurrencia en su evolución durante los tres primeros meses, incluso en los casos en los que el TEP fue excluido.

El análisis estadístico utilizado fue descriptivo y de frecuencia, Chi cuadrado Pearson y prueba exacta de Fisher, realizado con el programa informático SPSS. Los valores fueron expresados en tér-minos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. RESULTADOS

De los 41 casos, 24 fueron de probabilidad clínica intermedia y 17, de probabilidad alta. El TEP fue diagnosticado en 16 pa-cientes con una prevalencia del 39% para nuestra serie. El resto de diagnósticos fueron: EPOC reagudizado en 6 casos, neumonía en 4 casos, insuficiencia cardíaca 2 casos, dolor atípico en 4 ca-sos, insuficiencia respiratoria 3, trombosis venosa profunda en 1 caso y otros diagnósticos alternativos en 5 ocasiones.

La gammagrafía fue positiva en 13 casos de los cuales uno fue un falso positivo con el diagnóstico al final de alternativo. En el caso del TAC. h fueron positivas, 14 pruebas con un falso po-sitivo englobado también al final en el grupo de diagnósticos al-ternativos. La gammagrafía a su vez fue informada como nor-mal en 24 casos al igual que el TC-h. De estos 24 casos negativos 3 fueron falsos negativos (FN) en el caso de la gammagrafía y 2 fueron por CT-h. En los 3 FN de la gammagrafía la localización del trombo fue central y los dos FN del TC. h fueron de locali-zación periférica, única y unilateral. El valor predictivo positivo (VPP) para la gammagrafía y TAC fue de 92,8 y 93,3% respec-tivamente y el valor predictivo negativo (VPN) fue de 92,3% para el CT-h y 88,8% para la gammagrafía con una sensibilidad y es-pecificidad para cada prueba de 81,2 y 96% para la gammagra-fía y 87,5% y 96% para en CT-h (Tabla I).

DISCUSIÓN

La ETV y sus variantes clínicas, el TEP y la TVP, han pre-sentado en los últimos 20 años una serie de cambios importantes y necesarios tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Una de las principales dificultades que desde siempre ha presentado esta enfermedad ha sido su diagnóstico, sobre todo el TEP, mo-tivo por el cual se han desarrollado múltiples estudios con el fin de crear guías adecuadas que facilitaran el manejo de esta pato-logía.

En la actualidad, la aproximación diagnóstica del TEP se basa en dos fases o escalones. El primero de “sospecha clínica”, que se basa en criterios de probabilidad clínica y dimero-D, y el se-TABLA I.

S (%) E (%) VPP(%) VPN(%) VP VN FP FN

G V/Q 81,2 96 92,8 88,8 13 24 1 3

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gundo de “confirmación”, a través de técnicas de imagen (Ct-h, gammagrafía de V/Q, RNM pulmonar, arteriografía pulmonar y ecoDoppler de MMII).

Existen diferentes modelos que han desarrollado la probabi-lidad clínica (Hyers6, Wells7, Miniati8, Wiky9), todos ellos con

si-milar rendimiento a pesar de trabajar con variables diferentes. In-clusive el rendimiento de estos modelos es similar al rendimien-to obtenido por experrendimien-tos en TEP sin guiarse por ésrendimien-tos. De ahí que el uso de los modelos de probabilidad clínica en el diagnóstico del TEP sea muy útil para ser utilizados en los servicios de urgencia donde habitualmente el experto en TEP está ausente. Las varia-bles que utilizan los diferentes modelos son clínicas, gasométri-cas, electrocardiográficas y radiológicas. Los más prácticos utili-zan variables clínicas, con similar rendimiento al obtenido usan-do otras variables.

Cuando se ha definido la probabilidad clínica, si ésta es alta o intermedia, debemos progresar a la fase de confirmación por técnicas de imagen (Gamma V/Q vs CT-h). Pero si la probabili-dad clínica es baja, el D-dimer servirá de filtro para indicar pro-gresar o no a la fase de confirmación. Pues un D-dimer < 500 ex-cluye la ETV en mas del 96% de los casos. Es decir, el riesgo de sufrir un TEP durante el seguimiento a tres meses en pacientes con probabilidad clínica baja y D-dimer < 500 es, en la práctica, nulo.

Superada la fase de sospecha, la fase de confirmación se basa en la evidencia de defectos de perfusión pulmonar. La gamma-grafía de V/Q pulmonar fue la primera opción que se desarrolló, y, en los últimos diez años, la CT-h.

En el algoritmo diagnóstico de esta enfermedad existen va-rias controversias que han ido creciendo paralelamente con los avances en técnicas, sobre todo de imagen, necesarias para llegar a visualizar el trombo y, con él su confirmación. En la actuali-dad la prueba que se utiliza como referencia es la arteriografía se-lectiva pulmonar y la ausencia de eventos tromboembólicos en los tres meses siguientes al estudio inicial. La especificidad de la arteriografía varía según estudios; así, un trabajo de Hagspiel10

et al. presenta una especificidad del 100% mientras que la revi-sión que realizó Stein11et al. de los datos extraídos del PIOPED

(Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism) la especificidad de la arteriografía disminuía a 90 o 98%. Estas variaciones en la especificidad se pueden explicar fundamental-mente porque la arteriografía presentaba una serie de limitacio-nes especialmente relacionadas con la localización periférica o subsegmentaria del trombo.

La arteriografía pulmonar presenta una serie de inconvenien-tes como son: que es una técnica invasiva, se introduce contras-te perjudicial para paciencontras-tes con insuficiencia renal5,2, de alto

cos-te y no presencos-te en todos los ámbitos hospitalarios. Dada esta cir-cunstancia se han desarrollado nuevas técnicas de imagen no in-vasivas con menos comorbilidad y costes como son la gamma-grafía de perfusión-ventilación y el angiotac helicoidal.

El uso de la gammagrafía ha sido validada por dos estudios prospectivos de nivel 1 el PIOPED13y el PISA-PED14

(Prospec-tive Investiga(Prospec-tive Study of Acute Pulmonary Embolism Diagno-sis). En el primero se analizaron distintos patrones gammagráfi-cos de ventilación-perfusión: alta, intermedia y baja probabilidad con una sensibilidad del 41% y especificidad del 97% para el pa-trón de alta probabilidad (comparado con resultado de angiogra-fía), para alta + intermedia y alta + intermedia + baja una sensi-bilidad y especificad respectivamente de 82 y 98% de

sensibili-dad y 52 y 10% de especificisensibili-dad. Las conclusiones de este estu-dio demostraron que la gammagrafía de alta probabilidad pre-sentaba una alta especificidad pero en 3 de 4 pacientes con sos-pecha de TEP no fue diagnóstica. Se decidió evaluar los valores predictivos combinando patrones clínicos con gammagráficos te-niendo al final sólo validez en caso de pacientes con clínica de alta probabilidad. En el estudio de PISAPED se intentó estudiar a los pacientes con sospecha de TEP solamente con gammagrafía de perfusión sin utilizar la de ventilación. Se dividieron los pa-trones gammagráficos en: normal, próximo a la normalidad, anor-mal compatible con TEP (PE+), anoranor-mal no compatible con TEP (PE). Se dividió la probabilidad clínica en muy probable, proba-ble, e improbable. La prevalencia de TEP fue de 39% y la sensi-bilidad y especificidad fue del 92 y 87% respectivamente. Las conclusiones de ambos estudios nos lleva a pensar que una gam-magrafía normal tanto de perfusión como perfusión-ventilación nos lleva a descartar un TEP, no así patrones gammagráficos dis-tintos a la normalidad que no nos hacen obviar la realización de una arteriografía pulmonar con lo que esta situación para el pa-ciente conlleva.

Con el fin de evitar la arteriografía en aquellos pacientes con estudios previos no concluyentes se empezó a investigar otros prue-bas de imagen no invasivas. En este momento fue cuando se deci-dió introducir el angiotac como prueba complementaria y previa a la invasiva. Como base a esta nueva actitud apareció el Prospecti-ve InProspecti-vestigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II15(PIOPED

II) que evaluó el CT espiral como prueba de imagen que sustituye-ra, no sólo a la gammagrafía, sino también a la arteriografía en el diagnóstico final de TEP. En contra del PIOPED este estudio no uti-liza como referencia la arteriografía para el diagnóstico de TEP sino que prefiere utilizar Eco de MMII, venografía pulmonar, gamma-grafía V/Q, angiogamma-grafía pulmonar digital para establecer el TEP. Posteriormente se han realizado diversos estudios16que han

de-mostrado unas sensibilidades que van del 62 al 92% y especifici-dades del 86 al 96%, principalmente los metaánalisis de Remy-Jar-den17con una sensibilidad de 84% al 86% y una especificidad del

92 al 94% y el de Harvey18que encontró un 80% de sensibilidad

y 86% de especificidad en arterias significativas.

Ambas pruebas no han conseguido desplazar a la arteriogra-fía como prueba de referencia para llegar al diagnóstico definiti-vo. Esta situación se presenta debido a una serie de factores que influyen en su rendimiento como son: la localización del trombo, el número de bandejas del TAC helicoidal que determinarán el ta-maño del corte, la congruencia interobservador y comorbilidad asociada.

1. Localización del trombo: mientras que la sensibilidad del Tac helicoidal es alta para trombos de localización segmentaria y principal del 86%, ésta puede bajar al 215-71% de sensibilidad y

89%19de especificidad. Aun así, el significado pronóstico de

trom-bos subsegmentarios es incierta. La incidencia en el PIOPED de trombos segmentarios es del 5,6% aunque estudios recientes pre-sentan 20 al 36%20,21y la incidencia clínica de recurrencia tras

se-guimiento de estos trombos es del 2-3%19.

2. Tamaño del corte en TAC-helicoidal: una de las principa-les limitaciones del TAC helicoidal era la imposibilidad de reali-zar cortes secuenciales de menor tamaño para aumentar la sensi-bilidad de esta prueba frente a trombos subsegmentarios. Scho-epf22et al., en un estudio, comprobó que, disminuyendo de 3 mm

a 1 mm el tamaño del corte, el rango de detección aumentaba en un 40%, aumentando también la congruencia interobservador.

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3. Congruencia interobservador. Ésta es una de los principales desventajas que presenta la gammagrafía. Blanchere et al.23encontró

en un estudio comparativo de gammagrafía versus TAC helicoidal, que el grado de concordancia interobservador fue mejor en el TAC-helicoidal que en la gammagrafía (valor kappa 0,72% para TAC frente 0,22% de la gammagrafía) corroborado por estudios de Mayo24

y Cross25. En este apartado también se debe mencionar la

arterio-grafía ya que Stein tras revisar los datos del PIOPED observó que existía un 66%11de congruencia interobservador en trombos

sub-segmentarios pero este porcentaje aumentaba al 90-98% en seg-mentarios y principales respectivamente. Otros estudios como el reciente de Ruiz et al.26con que compara la concordancia

interob-servador del TAC-helicoidal con la angiografía de forma global y según localización del trombo, la concordancia global fue 80% y para cada territorio fue: arterias principales 98% (kappa 0,91), ar-terias lobares 92% (kappa 0,78), arar-terias segmentarias 79% (kappa 0,56) y 59% para subsegmentarias (kappa 0,21).

4. Comorbilidad asociada. Muchos pacientes con una sospe-cha inicial de TEP presentan asociadas otras situaciones que in-terfieren en la evaluación del paciente. Lesser et al.28y Hartmann

et al.27determinaron que la gammagrafía ventilación-perfusión en

pacientes con EPOC fue más frecuentemente no diagnóstica fren-te a pacienfren-tes no EPOC. El TAC-helicoidal presenta la ventaja de que con la prueba de imagen se pueden diagnosticar otro tipo de patologías cuya clínica puede recordar a la del TEP.

Estudios comparativos de ambas pruebas existen numerosos (Tabla II), Suman y Rathbun29publicaron un meta-análisis donde

revisaron los 15 más importantes estudios comparativos y con-cluyeron que ninguno de los estudios realizados cumplían una me-todología adecuada.

Otro concepto importante es la relación coste-beneficio. Exis-ten publicaciones,una de ellas de van Erkel30y otra de Paterson y

Schwartzman31, que analizaron, en el primero diferentes

estrate-gias y su relación coste-beneficio, concluyendo que el TAC-heli-coidal disminuye los costes cuando se utiliza como primera prue-ba diagnóstica además de la mortalidad. Mientras que en el se-gundo estudio concluye que el TAC-helicoidal seguido de Eco-grafía de miembros inferiores aumentan la supervivencia pero no los costes. Dado que estos resultados son analizados según los costes de cada sistema de salud en los que son realizados no se-ría muy aconsejable extrapolarlos a nuestra sociedad, requirien-do validarlos en nuestro medio.

En resumen, sugerimos, ante la posibilidad de un trombo-embolismo pulmonar, valorar el grado de probabilidad clínica. Si es de probabilidad clínica baja, cuantificar el dimero-D y, si éste es inferior a 500 ng/ml, no progresar en la confirmación del trom-boembolismo. Si es de probabilidad clínica alta, intermedia o baja con dimero-D superior a 500 ng/ml, progresar en la confirmación realizando preferentemente el CT-h, porque en nuestro medio a pesar de trabajar con un CT-h de una sola bandeja, fue de simi-lar rendimiento que la gammagrafía de V/Q en las embolias de lo-calización periférica, y muy superior en las de lolo-calización cen-tral y superior riesgo.

BIBLIOGRAFÍA

1. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circu-lation. 2003 17; 107(23 Suppl 1): I4-8. Review.

2. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, de Gregorio MA, Lobo JL, Ote-ro R, Pérez Rodríguez E, Monreal M, Morales P. Guía para el diag-nóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004; 40(12): 580-94.

3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-bolism Registry (ICOPER). Lancet 1999 24; 353(9162): 1386-9. TABLA II. Los valores entre paréntesis corresponden a valores predictivos. Resultados de los distintos estudios donde se comparan ambas técnicas. *Grado de concordancia interobservador

Número Tipo de estudio TAC helicoidal Gammagrafía Otros datos de pacientes

S E S E

Rossum et al.37 123 Prospectivo 75% 90% 49% 74%

Blancher et al.23 216 Prospectivo 94% 96% 81% 74% Grado de concordancia 0,72% vs 0,22%*

(96%) (90%) (82%) (76)

Emmanuel

Coche et al.34 94 Prospectivo 96% 86% 98% 88% Si discordancia entre pruebas aretiografía

Mayo et al.24 139 Prospectivo 87% 95% 65% 94% Arteriografía si discordancia entre pruebas

Rossum et al.36 249 Prospectivo 95% 97%

(97%) (95%) Remy-Jardin et al.33 75 Prospectivo 91% 78%

(100) (89%)

Reinartz et al.35 83 Prospectivo 86% 98% 76% 85% Gammagrafía spect: S 97%, E: 91%

Rossum et al.21 149 Prospectivo 97%a 96% Según observador dos sensibilidades a y b

82%b

Van Strigen34 638 Multicéntrico 69% 84% S según localización: principales 86%,

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4. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW, et al. Diagnostic usefulness of lung SPET in pulmonary thrombo-embolism: an outcome study. Nucl Med Commun 1997; 18(10): 897-906.

5. Srivastava SD, Eagleton MJ, Greenfield LJ. Diagnosis of pulmonary embolism with various imaging modalities. Semin Vasc Surg 2004; 17(2): 173-80. Review

6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost 2000; 83(3): 416-20. 7. Miniati M, Monti S, Bottai M. A structured clinical model for

pre-dicting the probability of pulmonary embolism. Am J Med 2003 15; 114(3): 173-9.

8. Wicky J, Perneger TV, Junod AF, Bounameux H, Perrier A. Assesing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-6.

9. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, Elliott CG, Fedullo PF, Ha-les CA, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboem-bolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(3): 1043-66.

10. Hagspiel KD, Polak JF, Grassi CJ, Faitelson BB, Kandarpa K, Me-yerovitz MF. Pulmonary embolism: comparison of cut-film and di-gital pulmonary angiography. Radiology 1998; 207(1): 139-45. 11. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary

an-giography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of in-terpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999; 210: 689-91.

12. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ra-vin CE. Chest radiographic findings in patients with acute pulmo-nary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology 1993; 189: 133-6.

13. The PIOPED Investigators.Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investi-gation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED).

14. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Predi-letto R, et al. Value of perfusión lung scan in the diagnosis of pul-monary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Res-pir Crit Care Med 1996; 154: 1387-93.

15. Gottschalk A, Stein PD, Goodman LR, Sostman HD. Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II. Se-min Nucl Med 2002; 32: 173-82.

16. Gottsater A, Berg A, Centergard J, Frennby B, Nirhov N, Nyman U. Clinically suspected pulmonary embolism: is it safe to withhold anticoagulation after a negative spiral CT? Eur Radiol 2001; 11: 65-72.

17. Remy-Jardin M, Remy J. Spiral CT angiography of the pulmonary circulation. Radiology 1999; 212: 615-36. Review.

18. Harvey RT, Gefter WB, Hrung JM, Langlotz CP. Accuracy of CT an-giography versus pulmonary anan-giography in the diagnosis of acute pulmonary embolism: evaluation of the literature with summary ROC curve analysis. Acad Radiol 2000; 7: 786-97.

19. Hatabu H, Uematsu H, Nguyen B, Miller WT Jr, Hasegawa I, Gef-ter WB. CT and MR in pulmonary embolism: A changing role for nuclear medicine in diagnostic strategy. Semin Nucl Med 2002; 32: 183-92.

20. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, Foley WD, Lipchik RJ, Crain MR, et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 1369-74. 21. van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER, Treurniet FE, Arndt JW,

van Eck B, et al. Pulmonary embolism: validation of spiral CT an-giography in 149 patients. Radiology 1996 ; 201: 467-70.

22. Schoepf UJ, Holzknecht N, Helmberger TK, Crispin A, Hong C, Bec-ker CR, et al. Subsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multi-detector row spiral CT. Radiology 2002; 222: 483-90.

23. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, Valli N, Couffinhal T, Ra-herisson C, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT an-giography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1041-7.

24. Mayo JR, Remy-Jardin M, Muller NL, Remy J, Worsley DF, Hos-sein-Foucher C, et al. Pulmonary embolism: prospective compari-son of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997; 205: 447-52.

25. Cross JJ, Kemp PM, Walsh CG, Flower CD, Dixon AK. A randomi-zed trial of spiral CT and ventilation perfusión scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Radiol 1998; 53: 177-82. 26. Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, Friera A, Olivera MJ, Tagarro D,

et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pul-monary embolism: global and selective vascular territory analysis. Interobserver agreement. Eur Radiol 2003; 13: 823-9.

27. Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins MH. Diag-nosing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pul-monary disease on the performance of D-dimer testing, ventila-tion/perfusion scintigraphy, spiral computed tomographic angio-graphy, and conventional angiography. ANTELOPE Study Group. Advances in New Technologies Evaluating the Localization of Pul-monary Embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2232-7. 28. Lesser BA, Leeper KV Jr, Stein PD, Saltzman HA, Chen J, Thompson BT, et al. The diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1992; 102: 17-22. 29. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of

helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary em-bolism: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-32. 30. van Erkel AR, van Rossum AB, Bloem JL, Kievit J, Pattynama PM.

Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Radiology 1996; 201: 29-36.

31. Paterson DI, Schwartzman K. Strategies incorporating spiral CT for the diagnosis of acute pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Chest 2001; 119: 1791-800.

32. Coche E, Verschuren F, Keyeux A, Goffette P, Goncette L, Hainaut P, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients: com-parison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 2003; 229: 757-65. Erratum in: Radiology 2004; 232: 627-8.

33. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi JP, Hos-sein-Foucher C, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Ra-diology 1996; 200: 699-706.

34. Van Strijen MJ, De Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagno-sis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb Haemost 2005; 3(1): 17-25. Erratum in: J Thromb Haemost 2005; 3(3): 622.

35. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary em-bolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT tech-nique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: 1501-8. 36. Van Rossum AB, Treurniet FE, Kieft GJ, Smith SJ, Schepers-Bok R.

Role of spiral volumetric computed tomographic scanning in the as-sessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and an abnormal ventilation/perfusion lung scan. Thorax 1996; 51: 23-8. 37. Van Rossum AB, Pattynama PM, Mallens WM, Hermans J, Heijerman

HG. Can helical CT replace scintigraphy in the diagnostic process in suspected pulmonary embolism? A retrolective-prolective cohort study focusing on total diagnostic yield. Eur Radiol 1998; 8: 90- 6.

Referencias

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