Patología obstructiva del intestino grueso

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ACTUALIZACIÓN

Concepto

La obstrucción del intestino grueso es una patología frecuen-te en los servicios de Urgencias y debe ser encuadrada dentro del cuadro de abdomen agudo. Se puede definir la obstruc-ción del intestino grueso como la detenobstruc-ción del tránsito in-testinal a nivel del colon o recto; puede estar desencadenada por causas mecánicas o por problemas funcionales. En la ter-minología médica española empleamos el vocablo íleo como sinónimo de obstrucción, y por tanto hablamos de íleos me-cánicos y de íleos funcionales. La palabra íleo está tomada del latín ileus, que procede del término griego eileos, vocablo que se empleaba para hablar del cólico intestinal1. Sin embargo, en la literatura anglosajona se emplea la palabra latina ileus sólo para designar la obstrucción intestinal de causa funcio-nal2. Precisamente uno de los grandes retos del diagnóstico diferencial es distinguir entre el íleo mecánico y el íleo fun-cional. La obstrucción intestinal mecánica (íleo mecánico) se produce por un obstáculo físico. La obstrucción intestinal funcional (íleo funcional) se produce por trastornos neuro-musculares que afectan al peristaltismo normal del colon.

Tanto la obstrucción intestinal mecánica como la funcio-nal son de gran relevancia clínica porque pueden producir la muerte del paciente si no se tratan de forma adecuada. La pseudo-obstrucción colónica aguda es una enfermedad agu-da funcional que puede simular una obstrucción mecánica, produciendo confusiones diagnósticas y laparotomías inne-cesarias. Corresponde a una entidad clínica bien definida, que merece ser comentada aparte.

La obstrucción intestinal se clasifica en completa o par-cial atendiendo a la magnitud de la obstrucción3. Hablamos de obstrucción completa cuando está totalmente interrumpi-do el paso del conteniinterrumpi-do intestinal; clínicamente se suele ma-nifestar por la ausencia completa de emisión de gases y he-ces; el tacto rectal detecta la ampolla vacía de heces. En la obstrucción intestinal parcial es posible el paso de algún

con-PUNTOS CLAVE

Epidemiología.La obstrucción del colon es un motivo de consulta frecuente en el área de Urgencias y en los pacientes hospitalizados Debe encuadrarse dentro del cuadro de abdomen agudo, con su correspondiente proceso de diagnóstico diferencial.

Etiología.Es fundamental el diagnóstico etiológico para evitar laparotomías innecesarias La obstrucción mecánica del colon está producida fundamentalmente por neoplasias, diverticulitis y vólvulos La obstrucción funcional se debe a íleos paralíticos postoperatorios y al cuadro de pseudo-obstrucción colónica aguda.

Patogenia. Las alteraciones desencadenadas por la obstrucción producen un tercer espacio con posibilidad de shock hipovolémico La circulación parietal del colon puede verse comprometida y llegar a la perforación en algunos casos de vólvulos y obstrucción en asa cerrada. Manifestaciones clínicas.La distensión abdominal, el dolor abdominal y la ausencia en la emisión de gases y heces caracterizan el cuadro clínico, aunque la presencia de heces diarreicas no lo descarta La valoración de los signos de irritación peritoneal puede ser complicada por estar el abdomen muy distendido La palpación de orificios herniarios y el tacto rectal son fundamentales.

Pruebas complementarias. Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación son

fundamentales para la valoración de la distensión de las asas del intestino delgado y el colon En casos con dudas diagnósticas, el enema opaco y la tomografía computarizada pueden confirmar el diagnóstico y facilitar la actitud terapéutica La colonoscopia facilita la descompresión del vólvulo y de la pseudo-obstrucción colónica aguda. Tratamiento.El tratamiento inicial consiste en la restauración hidroelectrolítica y en el tratamiento del dolor La obstrucción colónica aguda completa requiere tratamiento quirúrgico urgente Los inconvenientes de laparotomía urgente en la obstrucción maligna de colon izquierdo pueden evitarse si se coloca un stent por endoscopia, lo cual permite programar una cirugía electiva.

Patología

obstructiva del

intestino grueso

M.Á. García Ureñaa,b, V. Vega Ruizb y L.M. Marín Gómezb

aServicio de Cirugía. Hospital del Henares. Servicio Madrileño de Salud.

Madrid. España. bDepartamento de Cirugía. Universidad de Cádiz. Cádiz.

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tenido intestinal. Puede permitir completar el diagnóstico y preparar mejor al paciente para una eventual solución qui-rúrgica en caso necesario.

La obstrucción intestinal es una patología propia de en-fermos de edad avanzada, porque la incidencia del carcinoma de colon y de otras causas es más prevalente en esta pobla-ción. La obstrucción intestinal también puede presentarse en neonatos como consecuencia de un íleo meconial y por anor-malidades anatómicas como el ano imperforado. La enfer-medad de Hirschsprung es propia de la edad infantil y pue-de manifestarse como una obstrucción colónica. Estas entidades pediátricas no serán objeto de nuestra revisión.

Los grandes retos de esta patología quirúrgica son: el diagnóstico diferencial entre el íleo mecánico y el funcional, descartar las causas de obstrucción que no precisan trata-miento quirúrgico y, una vez diagnosticada, determinar el tratamiento quirúrgico más idóneo.

Etiología

Clásicamente toda obstrucción intestinal mecánica, tanto del intestino delgado como del intestino grueso, se clasifica, atendiendo al origen de la obstrucción, en tres grupos: ex-trínseca, intrínseca o parietal, e intraluminal. En la tabla 1 se muestra la relación de las causas más frecuentes. Destacan, por orden de frecuencia, el cáncer de colon, la diverticulitis sigmoidea y el vólvulo, que juntos son responsables del 90% de la patología obstructiva mecánica del colon. Mientras que las adherencias son una causa muy frecuente de obstrucción a nivel del intestino delgado, es excepcional que produzcan una obstrucción del colon4.

Podemos dividir el íleo mecánico en tres subtipos5. Ha-blamos de obstrucción mecánica simple cuando el problema inicial se debe únicamente a la detención del tránsito intesti-nal (por ejemplo obstrucción por cáncer de colon). La obs-trucción intestinal estrangulada sucede cuando se suma ade-más un compromiso isquémico del intestino afectado (por ejemplo obstrucción por hernia estrangulada). La obstruc-ción intestinal con asa cerrada se produce cuando existe un obstáculo en dos niveles separados entre sí, lo que ocasiona un aumento rápido de la presión intraluminal con isquemia precoz del intestino. Este fenómeno de asa cerrada sucede en los vólvulos y en la obstrucción del colon cuando la válvula ileocecal es competente, e impide el ascenso retrógrado del contenido del colon derecho al íleon.

El íleo funcional se clasifica en dos subtipos: adinámico y dinámico. El íleo adinámico o paralítico está considerado, globalmente, como la causa más frecuente de obstrucción in-testinal. El íleo adinámico sucede como consecuencia de cualquier lesión peritoneal. Su duración y gravedad se corre-lacionan con el tipo de lesión. Es la norma después de una la-parotomía. El íleo postoperatorio está producido por una combinación de factores: la inhibición de la respuesta simpá-tica, la inflamación y el empleo de opioides como analgési-cos. Característicamente el primer segmento que recupera el peristaltismo es el intestino delgado, luego el estómago y, por último, el colon. Sin embargo, aunque la actividad eléc-trica del estómago se recupera en 24 horas, suele tardar 3 ó

4 días en recuperar su motilidad normal. Antes se pensaba que el intestino delgado era el primero por el peristaltismo que se aprecia-ba mediante la auscultación. Estu-dios recientes han demostrado que el movimiento inicial del in-testino delgado es completamente errático y no adquiere su comple-jo motor migratorio hasta 3 ó 4 días tras la cirugía1. La motilidad del colon está muy reducida en los primeros tres días postoperato-rios. La actividad eléctrica es completamente desorganizada, a ráfagas, y no produce una motili-dad coordinada hasta el cuarto día, fecha en la que suceden las primeras expulsiones de gas. Pa-rece que el aumento del tono muscular del colon puede ser uno de los fenómenos responsables del íleo postoperatorio6. La expulsión de las primeras heces en el posto-peratorio, que sucede 1 ó 2 días tras la expulsión de gases, suele

marcar la resolución del íleo1. El cuadro de íleo adinámico postoperatorio afecta tanto al intestino delgado como al co-lon. Como ya hemos comentado, el cuadro de íleo colónico primario también se conoce como síndrome de Ogilvie o pseudo-obstrucción colónica aguda y será estudiado aparte.

La existencia del íleo dinámico o espástico es tan suma-mente infrecuente que algunos autores dudan de su existen-cia como tal. Únicamente se reconoce esta entidad en casos de intoxicación por metales pesados, en algún caso de ure-mia, porfirias o ulceraciones intestinales múltiples.

Fisiopatología

Cuando se instaura una obstrucción mecánica se desencade-nan fenómenos que alteran la motilidad intestinal, ocasiodesencade-nan trastornos de la absorción y producen un sobrecrecimiento bacteriano5. Al comienzo del episodio obstructivo, el orga-nismo intenta superar el obstáculo incrementando el peris-taltismo. Sin embargo, esta reacción tiende a disminuir con el tiempo e incluso a agotarse, reemplazándose los fenóme-nos migratorios peristálticos por contracciones alteradas e inoperantes. En esta situación final de la obstrucción mecá-nica es cuando podemos confundirnos con un íleo adinámi-co o adinámi-con una pseudo-obstrucción adinámi-colónica aguda.

Desde el comienzo de la obstrucción se produce una acu-mulación de gas y líquido intraluminal en la zona proximal a la estenosis. Hasta el 80% del gas intestinal procede del aire deglutido y está compuesto fundamentalmente por nitróge-no, que se absorbe de forma muy escasa. Por este motivo es muy útil la colocación de una sonda nasogástrica. En el in-testino grueso se acumula todo el líquido procedente de la ingesta y de las secreciones digestivas: saliva, jugo gástrico,

TABLA 1

Causas de obstrucción mecánica del intestino grueso (íleo mecánico)

E Exxttrríínnsseeccaa

Vólvulo (ciego y sigma) Hernias Neoplasias Globo vesical Abscesos Adherencias IInnttrríínnsseeccaa Neoplasias Diverticulitis Isquemia

Estenosis por enfermedad inflamatoria intestinal Estenosis anastomótica (cirugía colónica previa)

Estenosis (colitis isquémica) Hematoma intramural (anticoagulados) IInnttrraalluummiinnaall Invaginación Fecaloma Cuerpos extraños Litiasis biliar

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secreción biliar y pancreática y secreción intestinal. Además, con el fenómeno de la distensión intestinal, acontece una al-teración del transporte de sodio y de agua en la pared intes-tinal. Durante las primeras 24 horas se produce una deten-ción del paso de sodio, y por tanto de agua, de la luz al torrente sanguíneo. Pasadas las primeras 24 horas el flujo ha-bitual se invierte y se produce una secreción de sodio y agua a la luz, favorecida también por la mayor osmolaridad del contenido intraluminal.

Cuando sucede el fenómeno obstructivo, la presión in-traluminal comienza a ascender desde 2-4 cmH2O hasta 8-10 cmH2O. Esta presión va elevándose hasta cifras en torno a 30-60 cmH2O en los casos de asa cerrada, que ocurren en los vólvulos de sigma o ciego y en los casos en los que la válvula ileocecal es competente, circunstancia que se da en el 85% de los individuos.

La gran acumulación de líquidos tanto a nivel intralumi-nal (obstrucción) como parietal (edema de pared), o en el pe-ritoneo (por trasudados y exudados) contribuye a formar un auténtico secuestro de líquidos en un tercer espacio, ocasio-nando una disminución del volumen circulante eficaz con el consiguiente shock hipovolémico. Los vómitos reactivos u obstructivos favorecen esta pérdida hidroelectrolítica.

La circulación parietal no se ve comprometida por los fe-nómenos de obstrucción del colon, excepto en el caso del ciego. El gran diámetro del ciego puede producir una dis-tensión tal que, siguiendo la ley de Laplace, la presión intra-luminal supere la presión de retorno venoso y se produzca una gangrena de la pared cecal4,7. Esta necrosis parietal del ciego suele ocurrir, con el consiguiente cuadro de perfora-ción, peritonitis y posterior shock séptico.

El simple hecho obstructivo ocasiona además un sobre-crecimiento bacteriano a costa de microorganismos gramne-gativos y anaerobios. En fases avanzadas se producen incluso fenómenos de translocación bacteriana con paso de bacterias y endotoxinas al flujo portal. Este evento puede dar lugar también a un shock séptico.

La gran distensión abdominal producida como conse-cuencia de la dilatación del marco cólico altera asimismo la caja torácica con elevación del diafragma, cuadro de restric-ción ventilatoria y formarestric-ción de atelectasias. También pue-de comprimir el retorno venoso pue-de la vena cava, disminu-yendo la precarga. El grado de distensión dependerá de la localización de la causa de obstrucción.

Manifestaciones clínicas

Anamnesis

El dolor abdominal, la ausencia de emisión de gases y heces, los vómitos y la distensión abdominal son los síntomas car-dinales de la obstrucción intestinal. La obstrucción del intes-tino grueso presenta algunas características clínicas genera-les que la diferencian de la obstrucción del intestino delgado. La obstrucción de colon se manifiesta por la disminución en la emisión de gases y heces. Existen dos excepciones. Así, cuando la obstrucción es parcial hay cierta emisión de gases

y heces, y cuando la obstrucción es superada por la hipermo-tilidad intestinal secundaria, se pueden producir episodios diarreicos, aunque el paciente esté obstruido. La obstrucción parcial no requiere una intervención quirúrgica urgente. Si existen deposiciones con sangre nos sugieren la presencia de una estrangulación o de una isquemia intestinal. La historia clínica debe insistir sobre los antecedentes previos e inme-diatos del tránsito intestinal del paciente. También debemos interrogar sobre posibles pérdidas de peso o rectorragias que puedan hacernos sospechar una neoplasia. Los episodios previos de dolor en el hemiabdomen inferior izquierdo pue-den sugerir una enfermedad diverticular del sigma. Si hay una historia de cirugía de aorta abdominal debemos valorar la existencia de una estenosis isquémica. También son im-portantes los antecedentes de episodios previos, cirugía ab-dominal o ginecológica previa, patología inflamatoria intes-tinal asociada y enfermedades sistémicas. Además, algunas medicaciones pueden asociarse al estreñimiento y al íleo adi-námico.

El dolor abdominal puede tardar más en aparecer que en las obstrucciones de intestino delgado4. Cuando se trata de una obstrucción mecánica el dolor es de tipo cólico, mal localizado, y va aumentando en frecuencia e intensidad a me-dida que pasan las horas. En caso de que se complique la obs-trucción con estrangulación o peritonitis el dolor se hace con-tinuo y muy intenso. En el íleo adinámico el dolor es más continuo, menos intenso y de carácter difuso. En la pseudo-obstrucción colónica aguda el dolor es desde el comienzo in-tenso y sin características cólicas. Conviene recordar aquí que en la pseudo-obstrucción colónica, el marco cólico es in-capaz de propulsar el contenido intestinal.

La distensión abdominal dependerá de la localización de la causa obstructiva; por lo general, en la obstrucción del co-lon suele ser temprana e intensa, sobre todo cuando la vál-vula ileocecal es competente.

Las náuseas y los vómitos suelen ser tardíos y de origen reflejo por irritación peritoneal. Incluso es posible que el pa-ciente no refiera náuseas ni vómitos en la obstrucción del in-testino grueso. En los casos de incompetencia de la válvula ileocecal pueden aparecer vómitos fecaloideos tardíos.

Exploración clínica

La obstrucción mecánica del intestino grueso no suele oca-sionar fiebre, salvo que sea inherente a la enfermedad causal. La fiebre aparece cuando dicha obstrucción se complica con estrangulación, necrosis o peritonitis. En el íleo adinámico puede haber fiebre cuando la enfermedad causante es un cuadro inflamatorio o infeccioso.

La exploración clínica es fundamental. Aparte de los da-tos habituales de toda exploración clínica, como son el esta-do general, la coloración de piel y mucosas, el graesta-do de hi-dratación y los pulsos periféricos, los tres pilares fundamentales

del examen son la exploración abdominal, la exploración de las áreas inguinales y crurales y el tacto rectal.

Por la simple inspección podemos apreciar la mayor o menor distensión abdominal, signo que suele aparecer de for-ma temprana en los casos de obstrucción del intestino grue-PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA DEL INTESTINO GRUESO

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so. La percusión timpánica o mate de la pared abdominal nos traduce la acumulación gaseosa o líquida, respectivamente, en el interior del marco cólico, que puede ser generalizada. Ten-gamos en cuenta que el sigma y el colon transverso distendi-dos pueden abarcar todo el abdomen y no exclusivamente el marco cólico como podríamos imaginarnos.

La palpación ordenada y sistemática valora la distensión abdominal. En las fases iniciales o en la obstrucción incom-pleta puede palparse un abdomen distendido, pero blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. Cuando el íleo es completo y evolucionado, la gran distensión del colon puede simular un cuadro de defensa y hacer muy difícil dife-renciar si se trata de un íleo mecánico, o bien se trata de un cuadro de peritonitis con su íleo adinámico correspondiente. Tanto en la obstrucción del colon con válvula ileocecal competente, como en la pseudo-obstrucción colónica aguda, el ciego se distiende mucho y a la palpación el hemiabdomen derecho parece más defendido que el hemiabdomen izquier-do. La práctica de signos de rebote (signo de Blumberg o Rovsing) no tiene especial significado en la sospecha de obs-trucción de colon y algunos incluso lo consideran como un gesto cruel, ya que la distensión de colon por sí misma de-sencadena un Blumberg positivo sin que haya perforación o peritonitis8. Este signo puede sustituirse haciendo que el pa-ciente tosa o realice algún movimiento en la cama. Tampo-co debemos olvidar que, eventualmente, podemos llegar a palpar las masas abdominales causantes de la obstrucción. Clásicamente se admite que en el íleo adinámico la palpación es menos dolorosa, pero es evidente que la palpación en sí misma no nos permite diferenciar, en buena parte de las oca-siones, entre obstrucción mecánica e íleo adinámico.

La evolución en la exploración física del paciente es ca-pital. Si en un cuadro abdominal obstructivo el abdomen es inicialmente blando y depresible, y tras 24 ó 48 horas de ob-servación aparecen signos de irritación peritoneal (defensa), lo interpretaremos como signos de complicación y la cirugía no se deberá demorar.

En la auscultación de las etapas iniciales de la obstruc-ción mecánica del colon se escuchan más ruidos y de tono más agudo; incluso pueden oírse ruidos metálicos. En fases avanzadas los ruidos están muy disminuidos e incluso ausen-tes, como si se tratase de un íleo adinámico.

El examen integral de los orificios herniarios, inguinal y crural, es fundamental para descartar que una hernia incar-cerada sea la causa de la obstrucción. La forma más frecuen-te es la hernia inguinal izquierda con sigma deslizado e in-carcerado. Tampoco debemos olvidar la búsqueda de posibles orificios herniarios en las cicatrices previas para des-cartar las obstrucciones producidas por las eventraciones. Esto puede ser difícil de valorar en pacientes obesos.

El tacto rectal aporta mucha información y es obligado realizarlo. Va a diagnosticar y a tratar los casos de impacta-ción fecal o fecalomas. Las heces blandas nos pueden sugerir estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda u obs-trucción incompleta. Una ampolla vacía de heces es compa-tible con la obstrucción completa. Con el tacto debemos buscar masas sugerentes de neoplasias de los tercios medio e inferior del recto. Permite asimismo la palpación del fondo del saco de Douglas.

Pruebas diagnósticas

La analítica general con hemograma, bioquímica y coagula-ción no suele ayudar demasiado en las etapas iniciales. La obstrucción intestinal o incluso el estreñimiento pueden cur-sar con una leve leucocitosis. Una leucocitosis marcada (> 20.000/␮l) sugiere una obstrucción complicada o un íleo secundario a una infección intra o extraabdominal.

Una alteración hidroelectrolítica puede permitirnos sos-pechar un íleo adinámico por este motivo. En caso de existir deshidratación puede haber hemoconcentración con dismi-nución de cloro, sodio y potasio. La amilasa puede elevarse ligeramente. Una elevación marcada es sugerente de estran-gulación o isquemia intestinal2.

Como en cualquier cuadro de abdomen agudo, es obli-gatorio realizar como mínimo tres radiografías: una radio-grafía de abdomen en decúbito, otra radioradio-grafía de abdomen en bipedestación, y una radiografía de tórax centrada en las cúpulas diafragmáticas. Cuando la condición del paciente no lo permite se puede intentar realizar una radiografía de ab-domen con rayo horizontal. La radiografía de abab-domen pue-de llevarnos al diagnóstico y la localización pue-del cuadro según la distensión del marco cólico y los correspondientes niveles hidroaéreos en bipedestación. La dilatación de colon con au-sencia de gas en el recto es muy sugestiva de obstrucción. Si hay aire en el recto pensaremos en una obstrucción incom-pleta, o bien en casos de estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda o íleo funcional. No debemos olvidar que el tacto rectal, la introducción de una sonda rectal o la instila-ción de enemas pueden producir la apariinstila-ción de aire en la ampolla rectal. En ocasiones, la dilatación del marco cólico puede seguirse hasta que hay un corte abrupto en el lugar donde se encuentra la causa de la obstrucción.

Conviene hacer en primer lugar el diagnóstico diferen-cial con la obstrucción de intestino delgado, en la que apare-cen las asas del intestino delgado dilatadas con la típica ima-gen en pilas de monedas. No debemos olvidar que en los casos de obstrucción mecánica con válvula ileocecal incom-petente, los signos obstructivos pueden afectar a las asas de intestino delgado, sumándose a la dilatación del marco cóli-co los signos de obstrucción del intestino delgado distal. También las neoplasias de ciego y colon ascendente pueden presentarse como una obstrucción únicamente de intestino delgado. Si la válvula ileocecal es competente se suele obser-var la gran dilatación del colon proximal hasta un ciego muy dilatado. Adicionalmente las radiografías proporcionan infor-mación sobre la existencia de fecalomas (fig. 1), efectos de masa y abscesos intraabdominales u observar imágenes carac-terísticas del vólvulo (imagen en grano de café) (figs. 2 y 3). El enema opaco es una prueba que puede aportar infor-mación adicional si sospechamos la existencia de una obs-trucción intestinal. Algunos autores recomiendan su realiza-ción de forma rutinaria tras el diagnóstico de obstrucrealiza-ción siempre que tengamos descartada la perforación2,9(grado B de recomendación basado en un nivel III de evidencia)10. El contras-te nos permicontras-te realizar un diagnóstico diferencial distin-guiendo la obstrucción mecánica de problemas funcionales (estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda e íleos adinámicos), evitando con ello laparotomías innecesarias.

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También nos aporta información sobre la localización de la obstrucción, lo cual es interesante si estamos planeando la intervención quirúrgica. Se recomienda realizarlo con un contraste hidrosoluble (Gastrografin®) para evitar los riesgos de peritonitis en los casos en los que exista una perforación del colon, porque además tiene un efecto osmótico benefi-cioso en los problemas funcionales y en el estreñimiento. Sin embargo, si buscamos un detalle anatómico más preciso o una imagen adecuada del colon derecho es más oportuno ha-cer el enema con contraste baritado. Existen algunas limita-ciones propias de esta prueba con contraste, como son: mo-vilidad apropiada del paciente, retención del enema, falta de información sobre la viabilidad del intestino proximal y al-gún caso de falsos negativos11,12.

La ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) no suelen realizarse de forma rutinaria en la obstruc-ción del colon. La ecografía suele estar muy artefactada por la presencia de gas intestinal, aunque puede detectar signos de diverticulitis aguda, líquido libre, edema de asas y la exis-tencia de abscesos o colecciones intraabdominales. La TC nos puede llevar al diagnóstico etiológico, revelando además la presencia de otras alteraciones extracolónicas como son: edema de mesos, neumoperitoneo, adenopatías, metástasis, etc., datos todos ellos muy importantes y útiles a la hora de plantear la actitud terapéutica13. También puede aportar in-formación sobre el grado de isquemia de la pared abdominal; así, la aparición de gas intramural en la pared cecal es muy sugestiva de necrosis14. Es tanta la información proporciona-da por la TC, especialmente por la TC multicorte15, que al-gunos autores recomiendan su empleo de primera línea en el diagnóstico de la patología colónica aguda16. Sin embargo, toda esta información carece de evidencia suficiente y puede aplicarse con un grado IV de recomendación.

La colonoscopia puede ser útil en el diagnóstico de la obstrucción del colon izquierdo. Tras la preparación me-diante enemas se puede introducir un colonoscopio con fines diagnósticos y en ocasiones como tratamiento. En los casos de vólvulo de sigma sin signos de perforación o necrosis se puede realizar una descompresión asistida por el endoscopio. En ocasiones, una simple sonda rectal puede resolver el pro-ceso. Tras la descompresión, y si las condiciones del pacien-te son favorables, puede programarse pospacien-teriormenpacien-te una re-sección electiva del sigma17.

Tratamiento

Uno de los grandes avances de la última década ha sido sin duda la posibilidad de colocar un stent en la obstrucción, con lo cual se alivia el cuadro obstructivo agudo y se puede deci-dir la actitud terapéutica de forma electiva. Se emplea funda-mentalmente para convertir la patología obstructiva urgente en un proceso electivo y para el tratamiento paliativo en los casos de enfermedad metastásica diseminada10. En la litera-tura anglosajona se habla del stent como del “puente” hasta la cirugía electiva, que evita los inconvenientes de la cirugía ur-gente del colon18. Aunque faltan todavía estudios aleatoriza-dos, dos recientes revisiones han arrojado cifras de éxito téc-nico y clítéc-nico por encima del 90%19,20. Las complicaciones

PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA DEL INTESTINO GRUESO

Fig. 1. Obstrucción intes-tinal por fecaloma.

Fig. 2. Imagen de vólvulo de ciego. Se puede com-probar el ciego comple-tamente desplazado y girado hacia el hemiab-domen izquierdo.

Fig. 3. Imagen caracterís-tica de grano de café del vólvulo de sigma. Publi-cada con permiso de www.atlascirugia.es

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más importantes son: la perforación, la migración del stent y la reobstrucción. El riesgo de perforación es de un 3-4% y las complicaciones más importantes son la migración del

stent, que sucede en un 10-11% de los casos, y la

reobstruc-ción, en un 7-10%. Tampoco parece que el hecho de colo-car un stent tenga efectos adversos en cuanto al pronóstico oncológico18,21. En espera del ensayo multicéntrico que se está llevando a cabo actualmente (www.crstrial.com), se pue-de pue-determinar un grado pue-de recomendación B para la aplicación pue-de stent en la obstrucción maligna de intestino grueso, en ausencia

de peritonitis, perforación o asa cerrada22,23. La experiencia se ha llevado a cabo con obstrucciones localizadas hasta el ángulo esplénico, ya que se conoce que la mortalidad es la misma en la obstrucción de colon derecho, tanto si se opera de forma electiva como urgente. Por tanto, no obtenemos gran bene-ficio con el stent en estos casos.

También ofrece un grado de recomendación B el empleo de stent como el mejor tratamiento paliativo de la obstruc-ción no complicada de colon izquierdo, esto es, en los casos de enfermedad inoperable, irresecable o metastásica. Varias series de pacientes no aleatorizadas han mostrado ventajas en la mayor parte de los pacientes24,25.

La mortalidad de la obstrucción del intestino grueso puede acercarse al 20%2,26. El tratamiento inicial debe ir en-caminado por una parte a restaurar el balance hidroelectro-lítico alterado como consecuencia del tercer espacio, y por otra al tratamiento del dolor. Se puede hacer inicialmente con suero Ringer Lactato o suero fisiológico. La sonda na-sogástrica evita las náuseas y los vómitos, y la sonda vesical nos ayuda a medir la función renal. Aquí debemos recordar que una obstrucción completa del colon no se podrá des-comprimir con la sonda nasogástrica en los casos en los que la válvula ileocecal sea competente. Existe suficiente eviden-cia científica con un grado de recomendación I sobre los bene-ficios del empleo de estrategias perioperatorias fundamenta-das en la modulación y atenuación de la respuesta metabólica a la agresión quirúrgica tras cirugía colorrectal10,27.

El íleo adinámico del colon y del intestino delgado se re-solverá con tratamiento conservador en la mayoría de los ca-sos. En caso de que no se resuelva, deberemos dudar del diagnóstico inicial. En los casos de íleos postoperarios debe-mos descartar que no se trate de complicaciones quirúrgicas que tengan que resolverse mediante técnicas intervencionis-tas o cirugía. El íleo adinámico puede responder a algunos fármacos procinéticos como la neostigmina o la ceruletida. Sin embargo, sus efectos secundarios han oscurecido sus po-tenciales beneficios1. El alvimopan es un bloqueador de re-ceptores ␮-opioides y ha demostrado su eficacia en estudios en fase III28.

La obstrucción mecánica incompleta nos permite reali-zar las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnóstico de la obstrucción y posiblemente la preparación intestinal si es necesario un tratamiento quirúrgico electivo2. El deterioro del estado general, la presencia de vómitos fe-caloideos y la aparición de fiebre o leucocitosis pueden hacer necesario adelantar la intervención quirúrgica. El

tratamien-to quirúrgico urgente está indicado en la obstrucción completa y en la obstrucción con válvula ileocecal competente y diámetro cecal ma-yor de 12 cm o signos de perforación3.

El tratamiento quirúrgico urgente de la obstrucción de colon supone un reto quirúrgico. La distensión de un colon lleno de contenido intestinal, la deshidratación, la edad avan-zada y la cirugía de urgencia son en sí mismos factores de riesgo elevados. En condiciones ideales, la cirugía debería consistir en la resección del segmento enfermo y posterior anastomosis. Esta situación es posible y se acepta para la obs-trucción mecánica por cáncer de colon derecho. Sin embar-go, en la obstrucción mecánica por cáncer de colon izquier-do existen izquier-dos posibilidades: o bien resección y anastomosis, o bien cirugías con derivación (colostomías). Esta controver-sia está acreditada por varios trabajos que han puesto de ma-nifiesto la seguridad en cuanto a morbilidad y mortalidad de la resección y anastomosis primaria29,30. Sin embargo, una reciente revisión Cochrane ha concluido que no hay evidencia sufi-ciente para recomendar una anastomosis primaria frente a la rea-lización de una resección y derivación mediante ostomía31.

La resección y anastomosis puede consistir en una resec-ción parcial de la lesión causante o en una resecresec-ción más am-plia, desde íleon terminal hasta el colon distal a la lesión (co-lectomía subtotal). Ambos son procedimientos seguros, como queda demostrado en estudios aleatorizados con nivel I de evidencia32,33. Se aconseja la colectomía subtotal en los casos de perforación o necrosis cecal y lesiones sincrónicas. En los casos en que sea necesario realizar una anastomosis muy distal (rectal) o en los que existan problemas previos de incontinencia se aconseja la resección segmentaria10.

La cirugía derivativa en etapas puede hacerse mediante dos procedimientos: una cirugía en tres tiempos y una ciru-gía derivativa en dos tiempos34. La cirugía derivativa en tres tiempos consiste en una colostomía de descarga inicial para aliviar el problema obstructivo, y a los 15-20 días se plantea una cirugía electiva con resección y anastomosis. Tras estas dos intervenciones, a las 6 semanas se plantea el cierre de la ostomía inicial. Habitualmente se realiza una colostomía la-teral transversa, aunque también pueden hacerse cecosto-mías2,35. El otro procedimiento de cirugía derivativa en eta-pas es la conocida técnica de Hartmann. En ella se realiza resección de la lesión, con colostomía terminal proximal y cierre del colon o recto distal. En un segundo tiempo, al cabo de un mínimo de 2 a 3 meses, se realiza una segunda in-tervención para el cierre de la ostomía reconstruyendo el tránsito intestinal con una anastomosis. El principal proble-ma de este tipo de intervención es que muchos pacientes quedan con la colostomía de forma definitiva porque no se les llega a reconstruir el tránsito36.

Pseudo-obstrucción colónica aguda

El íleo primario de colon, pseudo-obstrucción intestinal o síndrome de Ogilvie se define por la dilatación masiva del colon en ausencia de una causa mecánica. Descrito por pri-mera vez en 1948, se caracteriza por la falta de un peris-taltismo eficaz, con la consecuente distensión colónica. Es propio de pacientes de edad avanzada, con múltiples enfer-medades médicas y quirúrgicas, y que suelen estar hospitali-zados o viven en residencias de ancianos37. En la tabla 2 se presenta un listado de las enfermedades predisponentes

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aso-ciadas38. La dilatación puede ser tan grande que llegue a producir una isquemia en el colon derecho de forma similar a la patología de origen mecánico, aunque el riesgo de perforación en este caso no su-pera el 3%. La mortalidad en caso de producirse la perforación pue-de llegar al 50%.

La causa de la falta de peristal-tismo en estos pacientes no está suficientemente aclarada. Se ha considerado que su patogenia es atribuible a un desequilibrio entre la estimulación simpática y la pa-rasimpática en el colon izquierdo, lo que les produce una contrac-ción espástica del colon distal. Entre los argumentos a favor de esta teoría destacamos: la dilata-ción corresponde fundamental-mente al colon derecho y trans-verso, la mejoría con los agentes procinéticos parasimpático-miméticos y la mejoría tras la anestesia epidural.

Las principales manifestaciones clínicas son la distensión abdominal y el dolor abdominal, junto con las náuseas y los vómitos. Suele acompañarse de ausencia de deposiciones, pero hasta un 40% de los pacientes tiene tránsito para gases e incluso deposiciones diarreicas. La exploración abdominal suele ser muy difícil en estos enfermos, muchos de ellos con encamamiento e inmovilidad prolongadas. El abdomen está generalmente distendido a la palpación, es doloroso de for-ma difusa sin focalización y el peristaltismo es audible. En caso de existir isquemia o perforación pueden aparecer de-fensa y otros signos de peritonismo.

Ante la sospecha clínica, se debe realizar una radiografía de abdomen que suele mostrar un colon muy dilatado con restos de gas en rectosigma. También puede haber dilatación de asas de intestino delgado y niveles hidroaéreos. El princi-pal diagnóstico diferencial debe realizarse con la obstrucción mecánica y con otras causas de megacolon tóxico como la in-fección por Clostridium difficile. Muchas veces es preciso rea-lizar un enema opaco para confirmar el diagnóstico. El diá-metro cecal mayor de 14 cm presenta un alto riesgo de perforación, por lo que debe decidirse una actitud terapéuti-ca de forma inmediata.

El tratamiento inicial conservador consiste en instaurar reposo digestivo, sonda nasogástrica, sonda rectal, restaura-ción hidroelectrolítica, limitar las medicaciones favorecedo-ras (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores del calcio) y rea-lizar cambios posturales con deambulación si es posible. Este tratamiento debe mantenerse durante 1 ó 2 días. La perfu-sión de neostigmina (2-2,5 mg en 5 minutos) suele ser muy eficaz en el 90% de los pacientes39,40. El principal problema es el efecto secundario de bradicardia, por lo que estos en-fermos deben monitorizarse. En los casos de fracaso del tra-tamiento conservador puede intentarse una colonoscopia con fines diagnósticos y terapéuticos. La aspiración y

eva-cuación de gases y contenido intestinal mediante el endosco-pio suele mejorar a estos pacientes. En muchas ocasiones es preciso realizar este procedimiento varias veces antes de que el cuadro se resuelva. Tras el éxito del tratamiento inicial, se ha observado que disminuye la recurrencia con la adminis-tración posterior de una solución evacuante, como es el po-lietilenglicol41.

Si fracasan las anteriores medidas, o en casos de perfora-ción, se indica el tratamiento quirúrgico. Se pueden realizar resecciones, derivaciones (ostomías) o ambas dependiendo de las condiciones del paciente y de las preferencias del ciru-jano (fig. 4).

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Muy importante

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PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA DEL INTESTINO GRUESO

TABLA 2 Enfermedades predisponentes asociadas a pseudo-obstrucción colónica aguda Traumatismos no operados Infecciones: neumonías, sepsis Cardíacas: isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca

Cirugía

Cirugía abdominal y pélvica Cirugía ortopédica Cirugía urológica y torácica Neurocirugía

Cirugía obstétrica Enfermedades ginecológicas Enfermedades neurológicas: Parkinson, lesión medular, esclerosis múltiple, Alzheimer Enfermedades metabólicas Neoplasias

Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal

Cirugía o cecostomía percutánea Colonoscopia

No mejoría Neostigmina IV Dilatación aguda de colon

Exclusión de obstrucción mecánica y megacolon tóxico Exclusión de isquemia o perforación

Tratamiento conservador 1-2 días Tratar causas reversibles

Resolución No mejoría Ciego > 12 cm Distensión > 3 días

No mejoría Resolución

Fig. 4. Algoritmo para el tratamiento de la pseudo-obstrucción colónica agu-da. Modificada de Eisen GM et al38. iv: por vía intravenosa.

(8)

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