DH: Rehab Rev 3/14/16
ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR
Fecha: ____________ Estatura: __________ Peso:__________ Queja principal: _________________________________________ ¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar? Sí No Si la respuesta es sí, explique ___________________________________ A. Marque el diagrama a la derecha (utilizando la "llave") para indicar las áreas con dolor
¿Siente dolor? Sí No (si es NO, pase a las secciones B y C)
¿El dolor se extendió? Sí No Si la respuesta es sí, ¿hacia dónde? ______ Describa su dolor/síntomas : (Marque si corresponde)
constante punzante hormigueo quemazón agudo
viene y se va entumecimiento puntada hormigueo pinchazo
presión dolorido pesado persistente dolor nocturno ¿Qué actividades/posiciones le aumentan el dolor? ____________________ _____________________________________________________________ ¿Qué actividades/posiciones le disminuyen el dolor? ___________________ _____________________________________________________________ ¿Con qué actividades interfiere el dolor o qué actividades evita que haga? _____________________________________________________________
Califique el nivel de dolor o comodidad usando la escala a continuación: (0 - 10) ________
¿Cuál es su meta para aliviar el dolor usando la escala anterior? ________________
B. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS Si No ¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio? ___ ___ ¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado? ___ ___ ¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes? ___ ___ ¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)? ___ ___
Enumere: ____________________________________
¿Cuántas veces se ha caído en los últimos 3 meses? _______ ¿Cuándo y cómo fue la última vez que se cayó? _____________________
C. DIRECTRICES DE CITAS
* Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita
* Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita
* Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma
DH: Rehab Rev 3/14/16
Cuestionario de equilibrio ¿Alguna vez tuvo estos síntomas?
Si No A Veces
Dificultad para levantarse cuando está acostado Dificultad para caminar en habitaciones oscuras Dificultad para entrar o salir de la ducha o tina Se tambalea al caminar
Dificultad para darse vuelta mientras camina sin perder el equilibrio Dificultad para caminar sobre alfombras gruesas
Pérdida de equilibrio al caminar sobre el pasto Dificultad para subir escaleras
Pérdida de equilibrio al caminar en ambientes con mucha gente Pérdida de equilibrio en centros comerciales o negocios
¿Conoce alguna posible causa de su pérdida de equilibrio? _________________________________________________ Su falta de equilibrio es: Constante Intermitente Si es intermitente, ¿con qué frecuencia? __________ ¿Cuándo le ocurrió por primera vez? ____________________________
¿Cuándo le ocurrió por última vez? _____________________________
¿Siente alguna señal cuando esta por sentir la falta de equilibrio? ____________________________________________ ¿Siente que se balancea? Sí No Si la respuesta es sí, Hacia la derecha Hacia la izquierda
¿Tiene tendencia a caerse? Sí No Si la respuesta es sí, Hacia la derecha Hacia la izquierda Hacia atrás Hacia adelante
¿Tiene tendencia a perder el equilibrio cuando camina? Sí No
Si la respuesta es sí, Se desvía hacia la derecha Se desvía hacia la izquierda
¿Cambia según el horario del día? Sí No
Por lo general, ¿sale acompañado? Sí No
¿Siente miedo de salir al exterior solo? Sí No ¿Ha sufrido de depresión, ansiedad, nervios o estrés en el último tiempo? Sí No Relate otras caídas que haya sufrido:
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ¿Qué cosas podía hacer antes que ahora no puedo debido a sus problemas de mareo / equilibrio?
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
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Cuestionario sobre mareos
¿Cuándo tuvo mareos por primera vez?________________________________________________________________ Sus mareos son Constantes Esporádicos
Si son esporádicos, ¿con qué frecuencia? _______________________ ¿cuánto duran? ______________________ ¿Cuándo fue el último episodio? __________________________
¿Siente alguna señal cuando esta por sentir mareos? Sí No ¿Ocurren en algún momento en particular del día o la noche? Sí No ¿No siente ningún tipo de mareo entre episodio y episodio? Sí No ¿Conoce alguna posible causa de sus mareos?
_________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría mejorar sus mareos o hacer que cesen?
_________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría provocar un episodio (marque todos los que aplican)?
Fatiga Esfuerzo Hambre Periodo menstrual Estrés Trastorno emocional Cambio en la presión Describa: _________________________________________________________________________________________ ¿Siente alguno de los siguientes?
Si No
Aturdimiento o que la cabeza le da vueltas Desvanecimiento o pérdida de consciencia Cuando lee mucho las letras se tornan borrosas Los objetos giran o dan vueltas a su alrededor
Sensación de que está girando o dando vueltas por dentro, y que los objetos se mantienen fijos Dolor de cabeza
Náusea o vómitos Presión en la cabeza
Los cambios de posición lo marean Girar en la cama lo marea
Se marea cuando se agacha Se marea cuando mira hacia arriba
Cuando se marea, debe sostenerse para parase Se marea cundo mueve la cabeza rápido
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¿Siente alguno de los siguientes?
Sí No Oído izquierdo Oído derecho
Dificultad al hablar Zumbido en los oídos - Describa el ruido:
Hinchazón o congestión en los oídos Dolor en los oídos
Secreción en los oídos
¿Siente alguno de los siguientes?
Sí No Constante Episodios Adormecimiento en la cara
Adormecimiento de brazos o piernas Debilidad en brazos o piernas Pesadez en los brazos o piernas Confusión o pérdida de consciencia Dificultad al hablar
Dificultad al tragar
Dolor en el cuello u hombro
Visión doble, visión borrosa o ceguera
Problemas de visión Sí No Ojo perezoso Ceguera en un ojo Cataratas Astigmatismo
¿Ha tenido cirugías en los ojos? Sí No Describa: ________________________________________________ ¿Se ha realizado una RM o una TC de la cabeza/cuello? Sí No Resultados: _____________________________
¿Fuma o utiliza tabaco en alguna manera? Sí No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________ ¿Consume alcohol? Sí No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________ ¿Consume cafeína (café, té, soda, etc.)? Sí No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________
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DIAGNÓSTICO: _______________________________________________ Nombre del contacto de emergencia: __________________ Relación: _________________ Número de teléfono: _______________ Historia clínica: Si No Si No
Asma, bronquitis, enfisema Gota
Dificultad para respirar Dolor de cabeza intenso o frecuente
Coronariopatía o angina Problemas de la vista o auditivos
Marcapasos Adormecimiento u hormigueo
Presión arterial alta Mareos o desmayos
Ataque cardíaco Debilidad
ACV/AIT Pérdida de energía o peso
Cardiopatía congestiva Hernia
Coágulo sanguíneo/embolia Venas varicosas
Epilepsia o convulsiones Artritis
Enfermedad tiroidea o bocio Osteoporosis
Anemia Fribromialgia
Enfermedades infecciosas Dificultades o problemas para dormir
Enfermedad autoinmune Problemas emocionales o psicológicos
Diabetes ¿Está embarazada?
Cáncer, quimioterapia o radioterapia ¿Consume alcohol? Otra:
Cirugías/Lesiones: Si No Si No
Cuello/Espalda: Reemplazo de articulaciones
Hombro Inyección de cortisona/epidural
Codo/muñeca/mano Estimulante interno (cerebro / columna vertebral)
Lesión o cirugía de rodilla Cirugía cardíaca
Pierna/rodilla/pie Otra:
Alergias: (Enumere TODAS las alergias que tenga incluyendo al látex, fármacos, factores del ambiente, comida, en la piel, etc.) N/C ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades transmisibles Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?
Lista de medicamentos: (Enumere TODOS los medicamentos que toma actualmente, incluyendo los recetados, sin receta, vitaminas, etc)
Consulte la lista adjunta Actualmente NO tomo ningún medicamento, como por ejemplo los con y sin receta médica, vitaminas, etc. INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA