Reflexiones sobre el impacto de la crisis en la salud y la atención sanitaria de la población inmigrante. Informe SESPAS 2014

Informe

SESPAS

Reflexiones

sobre

el

impacto

de

la

crisis

en

la

salud

y

la

atención

sanitaria

de

la

población

inmigrante.

Informe

SESPAS

2014

María

Luisa

Vázquez

,

Ingrid

Vargas

y

Marta-Beatriz

Aller

GrupdeRecercaenPolítiquesdeSalutiServeisSanitaris,Serveid’EstudisiProspectivesenPolítiquesdeSalut,ConsorcideSalutiSocialdeCatalunya(CSC),Barcelona,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2deseptiembrede2013 Aceptadoel13defebrerode2014 Palabrasclave: Recesióneconómica Emigranteseinmigrantes Salud Políticadesalud

Prestacióndeatencióndesalud Accesibilidadalosserviciosdesalud Calidaddelaatencióndesalud

r

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Apesardelacrisiseconómica,Espa ˜nacontinúaalbergandounimportantevolumendepoblación extran-jera,5,7millones(11,4%).Estapoblación,cuyasnecesidadesensaludsoncomparablesalasdelapoblación general,suelesermásvulnerableporsuexposiciónapeoresdeterminantessociales(condicionesdevida, trabajoyriesgodeexclusióndelosserviciossociales).Enesteartículoanalizamoscómolacrisis econó-micaafectaopuedeafectaralasaluddelapoblacióninmigranteenEspa ˜na,apartirdelosdistintos factorespoblacionalesoinstitucionalesqueinfluyenenlasconsecuenciasdelacrisisydelosdatos dis-ponibles.Aunquelaevidenciaeslimitada,seidentificaenprimerlugarunempeoramientodealgunos determinantessociales,comomayorestasasdedesempleoypeorescondicioneslaborales,queharían esperarunempeoramientodelasaludenestapoblación,comoyasehadescritoparalasaludmentalose haestimadoparapatologíasinfecciosas.Ensegundolugar,hahabidounimpactodirectodelasdecisiones políticas,quehanexcluidodelderechoalaatención,conalgunasexcepciones,alapoblaciónensituación irregular.Finalmente,unareducciónenlaprioridadconcedidaalaadaptacióndelosserviciosdesalud alascaracterísticasespecíficasdelapoblacióninmigrante(queensuinmensamayoríaseencuentraen situaciónregular),quejuntoalaintroduccióndenuevasbarrerassetraduceotraduciráenunpeoracceso alosserviciosdesalud.Portanto,seesperaunmayorimpactodelacrisiseconómicasobrelasaluddela poblacióninmigrante.

©2013SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

The

impact

of

the

economic

crisis

on

the

health

and

healthcare

of

the

immigrant

population.

SESPAS

report

2014

Keywords:

Economicrecession Emigrantsandimmigrants Health

Healthpolicy Deliveryofhealthcare Healthservicesaccessibility Qualityofhealthcare

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b

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Despitetheeconomiccrisis,theimmigrantpopulationofSpaincontinuestobehigh,with5.7million per-sons(11.4%).Thispopulation,whosehealthneedsaresimilartothoseofthegeneralpopulation,ismore vulnerableduetotheirexposuretoworsesocialdeterminants(livingandworkingconditionstogether withahigherriskofexclusionfromsocialservices).Inthisarticle,weanalyzehowtheeconomiccrisis affectsorcanaffectthehealthoftheimmigrantpopulationinSpainbyexaminingdistinct population-specificorinstitutionalfactorsthatinfluencetheeffectsofthecrisisandtheavailabledata.Theavailable evidenceislimited,butseveraleffectscanbeidentified:firstly,somesocialdeterminants,suchas hig-herunemploymentratesandworseworkingconditions,havedeteriorated,whichcanbeexpectedto leadtoaworseningofhealthstatus.Theseconsequenceshavealreadybeendescribedformentalhealth orhavebeenestimatedforinfectiousdiseases.Secondly,politicaldecisionshavehadadirectimpact, excluding–withsomeexceptions–undocumentedimmigrantsfromtherighttohealthcare.Finally,the lowerprioritygiventoadaptinghealthservicestothespecificcharacteristicsoftheimmigrant popu-lation(mostofwhomaredocumented)togetherwiththeintroductionofnewbarriers,hashampered orwillhamperaccesstohealthcare.Asaresult,theeconomiccrisiscanbeexpectedtohaveagreater impactontheimmigrantpopulation.

©2013SESPAS.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Aproximadamenteel 3,1% dela población mundial es inmi-grante,delacualunaimportanteproporción,el40%,procededeun paísvecino1_{.Lascausasdelasmigracionessonvariadas,perosuele}

diferenciarse entre las migraciones forzadas, de carácter invo-luntarioygeneralmente ligadasalaviolencia,ylasmigraciones

∗ _{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.L.Vázquez).

económicas, consideradas de carácter voluntario (aunque en muchas ocasionesnolosean)y sustentadasenlabúsqueda de nuevasoportunidadesdetrabajoymejorescondicionesdevida1_.

EnlaUniónEuropea(EU27)secalculabapara2012unapoblación extranjeradealrededordel6,5%(33,3millones),delaqueel40,8% (13,6 millones)sería de otropaís europeo (EU27)2_{. Lamayoría}

(77,1%)viveenAlemania(7,4millones),Espa ˜na(5,7millones),Italia (4,8millones),ReinoUnido(4,8millones)yFrancia(3,8millones)2_,

ymigrópormotivoseconómicos;sonminoríalosquesolicitanasilo político3_{.Laproporcióndeinmigrantesirregularesesdesconocida,}

pero se estimabaentre el 0,4%y el 0,8% dela población de la 0213-9111/$–seefrontmatter©2013SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

UniónEuropea,ensumayorpartepersonasalasquesedeniega elasiloocuyopermisoderesidenciahaexpirado4_{.Ladefinición}

de«inmigrante»esobjeto dedebate,yporello enesteartículo adoptamosla usada porla Organización Mundial dela Salud5_: «personas queresidenfueradelpaísdenacimiento»; definición ampliaqueabarcalosdiversostiposdeinmigrantes(refugiados, solicitantesdeasilo,víctimasdetrata,estudiantes,trabajadoresy susfamilias,quepuedenestarensituaciónadministrativaregular oirregular).Alolargodeltexto,noobstante,usaremostérminos diversos,segúnlafuenteconsultada.

Engeneral,lapoblacióninmigrante,asullegadaalpaís,porser jovenyencondicionesdetrabajar,presentaunestadodesalud mejorqueeldelapoblaciónautóctona,fenómenoconocidocomo

«efectodelinmigrantesano»6_{. Sinembargo, estotiendea}

cam-biarconeltiempoyaaproximarsealestadodesaluddelgrupo socioeconómicoequivalentedentrodelapoblaciónautóctona7_.

Durantelascrisiseconómicasaumentalaproporciónde ciuda-danosensituacióndevulnerabilidadsocialyeconómica,esdecir, aquellosconmayorexposiciónadiferentesriesgosdebidoa algu-nascaracterísticassocialescompartidas8_{,comolafragilidadenlos}

vínculosrelacionalesylaprecariedadenlainserciónlaboral;es decir,aumentalaproporcióndegruposdepoblaciónsusceptibles deexperimentarunempeoramientoensucalidaddevida,por par-tirdecondicionesprecariaspreviasoporestarocupadosenlos sectoresmásafectadosporlarecesión9_{.Entreellosseencuentran}

losinmigrantes.

Elempeoramientodelasaluddelapoblaciónesunadelas con-secuenciasdescritasdelascrisiseconómicas,aunquelaevidencia disponiblese ˜nalaunacomplejaymultifactorialrelaciónentre cri-sis,determinantessocialesysalud,comoanalizanotroscapítulos deesteinforme.DeacuerdoconlosmarcosconceptualesdeDávila yGonzález10_{,ydeRuckert yLabonté}11_{,lasconsecuenciasdela}

crisissobrelasaluddelapoblacióndependen,porunlado,de fac-torespoblacionales,individualesydecohesiónsocial,yporotro, muydecisivamente,delcontextoinstitucionalydelasrespuestas políticasdelosgobiernos,todoellopermeadoporlaintensidad, elgradoderecesiónyladuracióndelacrisis.Tantolaexistencia deredessocialescomoelmantenimientodelaspolíticassociales actúancomofactoresprotectoresdelasaluddurantelascrisis eco-nómicas.Encambio,ladisminucióndelaprotecciónsocialafecta negativamentelasalud,comoconsecuenciadeaccionesdirectas sobreelsistemadesaludoindirectassobrelaspolíticassocialesno sanitarias11_{.Lasaccionesdirectassobreelsistemadesaludsuelen}

consistirenlareduccióndelpresupuestosanitariocomopartede ladisminucióndelgastopúblico10_{,conlaconsecuentereducción}

derecursoshumanosymateriales,ydelaactividaddelosservicios, tantocurativoscomopreventivos.Seacompa ˜nade transformacio-nesimportantesdelos sistemasdesalud, comoporejemplola introduccióndebarrerasalaatención,loscopagos11_{olalimitación}

delosderechosensaluddelapoblación.Losefectosindirectosse producenporlamodificacióndelosdeterminantessociales:tanto lareduccióndelgastoenpolíticassocialesdistintas delas sani-tarias(educaciónoempleo),ylaconsecuentedisminucióndela protecciónsocial,comolatransformacióndelmercadolaboral,cuya flexibilizaciónyprecarizaciónseasocianconproblemasdesalud.

Apesardelaimportanciaydelinterésdeltema,quegenerauna abundanciadeeditorialesyartículosdeopinión12_{,sonaúnescasos}

losestudiosoriginalessobreelimpactodelacrisiseconómicay delaspolíticasimpulsadas eneste contextosobre lasaludyla atenciónsanitariadela poblaciónenEspa ˜na,ysecentranenel análisisdeloscambiosenelsistemadesaludyenalgunosdelos posiblesefectosenlapoblacióngeneral12,13_{.Susefectosespecíficos}

paralapoblacióninmigrantesólohansidoobjetodeestudiode forma muy limitada14_{. Eneste artículo analizamos, a partir de}

los datos disponibles, cómola crisis económicaafecta o puede afectaralasaludylaatenciónensaluddelapoblacióninmigrante,

orientandonuestroanálisishaciatresaspectos:característicasde vulnerabilidaddelapoblacióninmigrante,posiblescambiosenla saludyposiblescambiosenelaccesoalosserviciosdesalud.

Ideasclave

•Unaimportante proporción dela poblaciónespa ˜nola, 5,7 millonesdepersonas,soninmigrantes(procedendeunpaís diferente).

•Lapoblacióninmigranteconstituyeungrupodepoblación especialmentevulnerableala crisispor presentarpeores condicionesdevidaydetrabajo,ymayorriesgodeexclusión delosserviciospúblicos,comolasalud.

•Losdatossobreelimpactodelacrisissobrelasaludyel accesoalaatencióndelapoblacióninmigranteson prácti-camenteinexistentes.Noobstante,yaexistenpruebasdeun impactoenlasaludmentalyalgunosindiciosdeunaumento enlasbarrerasdeaccesoalosserviciosdesalud.

•Asimismo,sehaproducidounimpactodirectoenlas polí-ticasintroducidasen elcontextodela crisis,que hasido laexclusióndelosinmigrantesirregularesdelderechoala atenciónensalud.

LapoblacióninmigranteenEspa ˜naysuvulnerabilidad

antelacrisis

Como consecuencia de un período de bonanza económica sostenida, Espa ˜na experimentó durante la primera década del sigloxxiunaumentoconsiderableensupoblaciónextranjera,que

pasóderepresentarun2,6%deltotaldelapoblaciónen2001aun 11,7%en201215_{.Duranteesteperiodo,losincrementosanualesde}

poblaciónextranjerafueronmuysuperioresalcrecimientonatural delapoblación.Suspaísesdeprocedenciaeranmayoritariamente defueradelaUE-15,conRumanía,Marruecos,Ecuadory Colom-bia representando un 40%deltotal16_{. Trasel inicio dela crisis}

económicaenela ˜no2008,estatendenciasefuetransformando progresivamente:primerosedesaceleró,luegoseestabilizóyen laactualidadexperimentaunligerodescenso15_{.Lascaracterísticas}

deestegrupopoblacional,cuyascondicionesdepartidason, habi-tualmente,másdesfavorablesquelasdelapoblacióngeneral,le llevanasufrirunosmayoresefectosdelacrisiseconómica.Así,en relaciónconalgunosdelosdeterminantessociales,encontramos quesilatasadeparodelapoblacióngeneralesalta(26,3%)más lo es entre la población de origen extranjero (35,7%)15_{, como}

tambiénloeraaliniciodelacrisis(8,6%y12,3%,respectivamente). Asimismo,lasgananciassalariales mediasbrutasanualesdelos trabajadoresextranjeroseran,en2006,un25,5%inferioresalasde lapoblaciónespa ˜nola,yconlacrisisestadiferenciahapasadoaser del31,4%15_.

Crisiseconómicaysaluddelapoblacióninmigrante

Apesardequelasnecesidadesensaluddelosinmigrantesson comparablesalasdelapoblaciónlocal17_{,ydequeenelmomentode}

sullegadasuelendisfrutardeunmejorestadodesalud,esta pobla-ción,engeneral,esmásvulnerablea desarrollarunpeorestado desalud,debidoaunamayorexposiciónapeoresdeterminantes socialesdesalud,comolamenorcapacidadadquisitivao condicio-nesdevidaytrabajoprecarias18_{;condicionesquesuelenseraún}

peoresenlosinmigrantesirregulares19_.

Unarevisióndelarelativamentelimitadainformación dispo-niblesobreelestadodesaluddelosinmigrantesenEspa ˜nacon

datos deantes de la crisisarroja resultados diversos20_{. Por un}

lado,losanálisisdelasencuestasdesaludnacionalesexistentes mostrabanquelapoblacióndeorigenextranjero,analizadaensu conjunto,percibíaunmejorestadodesaludymenoslimitaciones enlaactividaddiariaquelapoblaciónautóctona21,22_.Noobstante,

análisismásespecíficosmuestranlaheterogeneidaddeestegrupo poblacionalcuandosedesagrega,porejemplo,porpaísdeorigen23_,

yse ˜nalanimportantesdesigualdadesenrelaciónconelnivelde rentadelpaísdeorigen,quesemuestranafavordelos proceden-tesdelaUniónEuropea22_{.Encuantoalapresenciadepatologías}

específicas,losresultadossontambiéndiversos.Deacuerdoconlos análisisdelasencuestasnacionales,losinmigrantesreferíanmenos problemasdesaludmental,aunqueaquellosconmenosrecursos mostrabanmayorprobabilidaddepadeceruntrastornodesalud mental;sinembargo,losresultadosdelasencuestasdesaludde Catalu ˜naydeBarcelonamostrabanunapeorsaludmentalpercibida yunmayor riesgodesufrimientopsicológico, respectivamente, entre los inmigrantes24_{. Estudios circunscritos a determinadas}

áreasencontrabanunaprevalenciamenordetrastornospsicóticos, peroen cambiodescribían una mayorproporción de somatiza-ciones entre los inmigrantes25_{. En cambio, se ha descrito una}

mayorprevalenciaentrelosinmigrantesdealgunasenfermedades infecciosas,comolatuberculosis(másaltaentreloshombres)24,25_,

elsida(conunasupervivenciamenorqueenlosautóctonos)yla hepatitisinfecciosa24,25_{.Encambio,losinmigrantesrefieren}

hábi-tosmássaludables:fumanmenos,presentanmenorconsumode alcoholyrealizanmásejerciciofísicoquelapoblaciónautóctona26_.

Aunque no se dispone de datos sobre el efecto específico en la población inmigrante, los análisis existentes se ˜nalan un empeoramientodelasaluddelapoblacióngeneralconlacrisis9,27_,

yrelacionanelempobrecimiento,lainseguridadeconómicayla precariedadlaboralconunestrésduraderoqueseasociaamuerte prematura,mayor riesgode infecciones, diabetes, hipertensión arterial, infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y problemasdesaludmental9,10,28–30_{.Asimismo,sehaasociadola}

disminución delos ingresos económicos conel deterioro de la dieta10,28_{yconunamayoradopcióndehábitostóxicos(comoel}

mayorconsumodealcohol28_{).Algunosautorestambiénse ˜nalan}

algunosefectospositivosparalasalud10,31_{:reduccióndelestrés}

poreltrabajo,delosaccidenteslaboralesydetráfico,ymejora delautocuidadoy delaactividad físicaentre la población des-empleada. Teniendo en cuenta el peor punto de partida de la poblacióninmigranteencuantoadeterminantessociales,yquela escasaevidenciadisponiblemuestraunaumentodelosproblemas desaludmentalentrelapoblacióngeneralyentrelosinmigrantes cuyascondicioneslaboraleshanempeorado30,32_,podríamos

espe-rarunamayorafectacióndelasaluddelapoblacióninmigrantea cortoymedianoplazo,ydifícilmentealgúnefectobeneficiosode loscambiosintroducidosporlacrisis.

Larespuestapolíticaensaludalacrisisysurelevancia

paralapoblacióninmigrante

Losefectos de la crisissobre la saludde la población inmi-grantetambién serelacionan conlas respuestasinstitucionales directaseindirectas.EnEspa ˜na,losanálisisrealizadosdelas polí-ticasrelativasa la saludylaatención ensaluddela población inmigrante,hastaela ˜no2010,mostrabanunprogresoenla bús-quedadelamejoradelaproteccióndelasaludyelacceso ala atenciónensaluddelapoblacióninmigrante33,34_{,ytambiénque}

ocupabaunlugardestacadodentrodelospaíseseuropeoseneste ámbito35_{.Así, desdelosorígenesdelSistemaNacionaldeSalud,}

enla LeygeneraldeSanidad de 1986,sehabía legislado sobre susderechosalaatenciónensaludyposteriormentehabíasido complementadocondiversasleyesqueotorgabanalosextranjeros

empadronadoselderechoalaasistenciasanitariaenigualdadde condicionesquelosespa ˜noles,ysegarantizabaalaspersonasno empadronadasla atención deurgencias yla asistencia paralas mujeresembarazadas y los menores de 18 a ˜nos (Ley Orgánica sobrederechosylibertadesdelosextranjerosenEspa ˜na4/2000). Elejercicio de este derecho sereforzó además conla formula-cióndepolíticasespecíficasparaadaptarelsistemadesaludylos programasdepromocióndelasaludenlosplanesperiódicosde inmigraciónmultisectoriales(denominadosdeciudadaníae inte-graciónoinmigración),decarácterestatalytambiénautonómico, asícomolaincorporacióndepolíticasdirigidasainmigrantesenel plandecalidaddelsistemadesaludespa ˜nolylosplanesdesalud autonómicos33_.

Sinembargo,larespuestadelgobiernoalasituacióneconómica yalapresióndelosorganismosinternacionaleshasidodoble.Por unlado,lareduccióndelgastosocial,conunadrásticareduccióndel gastopúblicoensalud,deun16,8%en2013respectoa201036_.Esta

reducciónylasdiversasmedidasadoptadas,analizadasenotros capítulosdeesteinforme,tienenimportantesimplicacionesparael accesoalaatenciónporpartedelapoblación,yseguramentesobre lacalidaddelaatenciónrecibida,tantoporlareducciónen recur-soshumanos,materialeseinfraestructuras37_{,comoporelaumento}

deltiempodeespera.Yporotrolado,larespuestainstitucional demayortrascendencia,aunquesorprendentementeconmenor repercusiónenlaopiniónpúblicadeloquehabríasidodeesperar, eslaintroducidaconelRealDecreto-ley16/2012,de20deabril, demedidasurgentesparagarantizarlasostenibilidaddelSistema NacionaldeSaludymejorarlacalidadyseguridaddesus prestacio-nes,esdecir,latransformacióndelderechoalaatenciónensalud delapoblacióndelestadoespa ˜nol,quehadejadodeserun dere-chobasadoenlaciudadanía,parapasaraserunderechobasado enlascotizacionesalaSeguridadSocial.Coneldecretoseexcluye alapoblaciónmásvulnerable,apartir deunaspremisas confu-sas(«ponerfinalosabusos»);así,selimitaademáselderechoala atencióndealgunoscolectivosespecíficos,ymuyespecialmentede losinmigrantesirregulares,paralosquequedareducidoa asisten-ciasanitariadeurgencias,saludmaternalydelosmenoresde18 a ˜nos.Aunquelarespuestadelasdiferentescomunidades autóno-masaestanormativaestatalhasidodesigual,yasehanintroducido límitesenelacceso,comounperiododecarenciade6mesesde empadronamientoparaobtenerlaTarjetaSanitariaIndividual(TSI), ogarantizarsóloelprimerniveldeatención,olacreacióndetasas paralarenovacióndelaTSI.

Portanto,ambasrespuestasinstitucionalesdirectasafectana losinmigrantes,perolasegunda,laintroduccióndelímitesenel derechoalaatención,lesafectaespecíficamenteyrevelauna poli-tizacióndelainmigración38_{,comosucedeenotrospaíses}39_,yaque

seadoptanmedidasquenosecorrespondenconlaspremisasque originaneldecretoyque,además,nosólotendránconsecuencias negativasparaestegrupodepoblaciónsinotambiénparael sis-temadesaludylasaludpública,encontradelodeclarado.Aquí destacamosque,paralosinmigrantesensituaciónirregular, difi-cultaráelcontroldepatologíascrónicas,eldiagnósticoprecozy eltratamientoadecuadoyoportunodeenfermedades,asícomo larealizacióndelasactividadespreventivasydepromocióndela salud.Además,antelaausenciadediagnósticoytratamientode lasenfermedadesinfecciosassedificultarásucontrol,conlocual sefavorecerásutransmisióny,portanto,podríatraducirseenun empeoramientodelasaluddelcolectivoafectadoypotencialmente delapoblacióngeneral.Porúltimo,elcierredelaatenciónprimaria comopuertadeentradaalsistemaconllevaráunmayorusodelas urgencias,alserlaúnicavíadeaccesopermitida,conunpotencial dediscontinuidaddelaatención40,41 _{yconunaumentode}

cos-tesparaelsistemaquepodríahabertratadolanecesidadensalud enunlugarmáscoste-efectivoyenunestadiomástemprano.Es importanterecordarquelamayoríadelosinmigrantesirregulares

seránaquelloscuyopermisoderesidenciaytrabajohaexpirado3_,

yqueportantohanestadotrabajandoycotizandoregularmente antesdelacrisiseconómicaycontinúanhaciéndoloatravésdelos impuestosindirectos.

Crisisyaccesoycalidaddelaatenciónensalud

delapoblacióninmigrante

Unaimportanteconsecuencianegativadelascrisiseconómicas para lapoblación vulnerable esla disminución delacceso ode lacalidadenlaatenciónrecibida11,39_{.Yaenuncontextode}

nor-malidadeconómica,lamayorexposiciónapeoresdeterminantes socialesqueinfluyenenelacceso,precariascondicionesdeviday detrabajo,juntoaciertosfactoresespecíficos,comolengua,cultura yreligión,oeldesconocimientodecómofuncionaelsistemade salud,generanconfrecuenciaunaccesodesigual(anteunamisma necesidad)delapoblacióninmigrante,quepuedellegarinclusoa suexclusióndelosserviciosdesalud17_.

Losestudiossobreelimpactoenelacceso ylacalidaddela atenciónsanitariadeloscambiosderivadosdelasépocasdecrisis económicassoncasiinexistentes,ylospocosdisponiblesserefieren alapoblacióngeneral.Enelcontextogriegosese ˜nalaelincremento enlasbarrerasalaatencióndebidoalareducciónpresupuestaria actual:unaumentodelostiemposdeesperaydelasdificultades deaccesogeográficoporcierredecentrosyreduccióndepersonal sanitario42,43_{,asícomolareduccióndeprogramascomunitariosy}

deserviciospreventivos42,43_{.Losestudiossobreaccesoycalidadde}

laatencióndelaspoblacionesinmigrantesenEuropa39_,y

particu-larmenteenEspa ˜na,sonmuylimitados,ydemomentoinexistentes enrelaciónalimpactodelacrisis.

Losestudiossobreelaccesoalaatencióndelapoblación inmi-grantecondatosanterioresalacrisisse ˜nalabanquelapoblación deorigenextranjeroteníaunaccesodesiguala losserviciosde salud,norelacionadoconlanecesidadensalud:utilizabamenos laatenciónespecializada,demanerasimilarlaatenciónprimariay algomáselserviciodeurgencias44_{,aunquealgunosestudiosque}

tambiénanalizanelaccesosegúnelpaísdeorigenmuestran,con algunaexcepción,unmenorusodelapoblaciónextranjera21,45_.

Esteuso desigualparece estar relacionadoconla existenciade barrerasdeaccesoyaantesdelacrisis,puesnopareceestar deter-minadoporlanecesidadpercibida46_{.Losanálisis,noobstante,se}

centransobretodoenlascaracterísticasdelosinmigrantesymuy pocoenlasbarrerasinherentesalsistema.Algunosestudios cuan-titativosdescriptivosbasadosenencuestasaprofesionalesse ˜nalan dificultadesenlaatenciónaestegrupodepoblación,mientraslos pocosestudioscualitativos conpoblacióninmigranteexistentes describenbarrerastantoenlaentradaalsistemadesaludcomo enelaccesoylautilizacióndelosservicios(relacionadosconlos servicios,comolainsuficienteprovisióndeinformación,largas dis-tanciasytiemposdeespera,ylaactituddelpersonal),asícomo tambiénfactoresrelacionadosconlospropiosinmigrantes (conoci-mientolimitadodelsistema,dificultadesparaelpagodetransporte omedicación,nopoderacudir alos serviciosen horarios coin-cidentesconla jornadalaboralporlascondicionesprecariasde empleoydesconocimientodelidioma)47_{.Estasbarreras}

probable-menteaumentaránconlaspolíticas adoptadas.Eneste sentido, resultadospreliminaresdeunestudiocualitativosobre accesoa los servicios de saludse ˜nalan, porejemplo, el aumento de los requisitosexigidospara obtenerla tarjetasanitariayla exigen-ciadelpagoporlaatención prestadainclusopara consultasde urgencia48_.

Laevidenciadisponiblesobrelacalidaddelaatenciónrecibida porlapoblacióninmigranteesaúnmáslimitada,ysobretodose centraenelanálisisdealgunosaspectosdelprocesodela provi-sióndelaatención,porejemplolaexperienciadelosprofesionales

ensaludmental49,50_{.Algunosestudiosmuestrandiferenciasenla}

calidad dela atención conrespecto a la poblacióngeneral49,50_,

queenparteseexplicanporlaexistenciadebarrerasdeacceso (faltadeaseguramientoobajacapacidadeconómicadela pobla-ciónanalizada),peroque enpartesemantienena igualacceso. Estosproblemasseatribuyenalaorganizaciónylamanerade ope-rardelsistemadesalud,ladisposiciónyelcomportamientodel pacientey,porúltimo,alosprejuiciosylaincertidumbredelos profesionaleseneltratamientodeestospacientes.EnEspa ˜nason prácticamenteinexistenteslosestudiossobrelacalidadpercibida porlosinmigrantes,peroalgunosestudiosbasadosenencuestaso decaráctercualitativo,quesecentranenlasdificultadesdel perso-naldesaludenlaprovisióndelaatenciónaestecolectivo,se ˜nalan elementosque podrían estar afectando la calidad40,47_{. Además,}

lalimitadacalidadpercibidaemergeentrelasbarrerasalacceso quesedescribenenunestudioconecuatorianosenBarcelona47_.

Lasuperacióndeestosproblemasrequeriríaimplementar estra-tegiasdemejoraadaptadasalasnecesidadesdeestoscolectivos, comolascontempladasenlaspolíticasdesarrolladasenperíodos anteriores34_{,que difícilmente se considerarán prioritariasen el}

momentoactual.

Conclusión

Enresumen,lacrisiseconómicaenEspa ˜naplanteanuevosretos paralaproteccióndelasaluddelapoblacióndemanerageneral,y también,muyespecíficamente,ladelapoblacióninmigrante,que juntoaotrosgruposvulnerablespresentaunapeorsituaciónde partida.Estasituacióndemayorvulnerabilidadylosindiciosde unimportanteimpacto(almenosensaludmental),juntoaalgunas delasmedidasadoptadashastaahora(exclusióndelosinmigrantes irregularesdelaatenciónensalud,introducciónocesedelabordaje deposiblesbarrerasdeacceso),hacensuponerimportantes efec-tossobreestecolectivo.Futurasinvestigacionesdeberíananalizar losefectossobreelaccesoalosserviciosdesaluddelapoblación inmigrante,apartirdelimpactoespecíficodelosfactoresqueen elcontextodelacrisisdeterminanelaccesodeloscolectivos vul-nerablesalosserviciosdesalud.Reducirlasconsecuenciasdela crisissobrelasaluddelapoblacióninmigranterequeriríaelimpulso decididoa laspolíticasanteriormentedise ˜nadas parala protec-cióndelasalud,asícomoparalaadaptacióndelosserviciosalas característicasdiferencialesespecíficasdeestegrupodepoblación.

Contribucionesdeautoría

M.L.Vázquezconcibiólaidea,yconlascontribucionesdeI. Var-gasyM.B.Allerelaborólaprimeraversióndelartículo.Todaslas autorashanrevisadoelborrador delmanuscritoyaprobadosu versiónfinal Financiación Ninguna. Conflictodeintereses Ninguno. Agradecimientos

AAlbaLlopyNuriaMartínezporsuapoyoenlaelaboracióndel manuscrito.

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