[Adaptation and validation of the CCAENA(©) scale for the measurement of continuity of care between healthcare levels in Colombia and Brazil].

(1)

GacSanit.2015;29(2):88–96

Original

Adaptación

y

validación

de

la

escala

CCAENA

©

_para

_evaluar

_la

continuidad

asistencial

entre

niveles

de

atención

en

Colombia

y

Brasil

Irene

Garcia-Subirats

a,b,∗

,

Marta

Beatriz

Aller

a

,

Ingrid

Vargas

Lorenzo

a

y

María

Luisa

Vázquez

Navarrete

a

a_Grupo_de_{Investigación}_en_Políticas_de_Salud_y_Servicios_Sanitarios,_Servicio_de_Estudios_y_Prospectivas_en_Políticas_de_Salud,_Consorcio_de_Salud_y_Social_de_Catalu˜_na, Barcelona,Espa˜na

b_Programa_de_doctorado_en_Biomedicina,_Departamento_de_Ciencias_{Experimentales}_y_de_la_Salud,_Universitat_Pompeu_Fabra,_Barcelona,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10dejuliode2014

Aceptadoel27deoctubrede2014

On-lineel3dediciembrede2014 Palabrasclave:

Continuidaddelaatenciónalpaciente

Cuestionario

Evaluacióndeprocesosyresultados

(atencióndesalud)

Prestacióndeatencióndesalud

Colombia Brasil

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:AdaptaryvalidarlaescaladelCuestionariodeContinuidadAsistencialEntreNivelesdeAtención (CCAENA©₎_en_el_contexto_de_los_sistemas_de_salud_colombiano_y_brasile˜no.

Métodos: Elestudioconsistióendosfases:1)adaptacióndelaescalaCCAENA©_al_contexto_de_cada paísmediantedospretestsyunapruebapiloto;y2)validaciónmediantelaaplicacióndelaescalaenuna encuestapoblacionalenColombiayBrasil.Seanalizaronlassiguientespropiedadespsicométricas:validez deconstructo(análisisfactorial),consistenciainterna(alfadeCronbach;correlacionesítem-resto), mul-tidimensionalidaddelasescalas(coeficientesdecorrelacióndeSpearman)yanálisisdegruposconocidos (testdejialcuadrado).

Resultados:Seseleccionaron14delos21ítemsdelaescalaoriginalysereformularonpasandodeuna afirmaciónconopcionesderespuestadeacuerdoaunapreguntaconopcionesderespuestadefrecuencia. Elanálisisfactorialmostróquelosítemsseagrupanentresfactores:continuidadentreniveles asisten-ciales,continuidadderelaciónconelproveedordeatenciónprimariaycontinuidadderelaciónconel proveedordeatenciónespecializada.ElalfadeCronbachindicóunabuenaconcordanciainterna(>0,80 entodaslasescalas).Loscoeficientesdecorrelaciónindicanquelostresfactorespuedeninterpretarse comoescalasseparadas(<0,70)ypresentanunaadecuadacapacidaddediferenciarentregrupos. Conclusiones:LaversiónadaptadadelCCAENA©_muestra_adecuadas_validez_y_fiabilidad_en_ambos_países, manteniendounaaltaequivalenciaconlaversiónoriginal.Esunaherramientaútilyviableparaevaluarla continuidadasistencialentrenivelesasistencialesdesdelaperspectivadelusuarioenamboscontextos. ©2014SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Adaptation

and

validation

of

the

CCAENA

©

_scale

_for

_the

_measurement

_of

continuity

of

care

between

healthcare

levels

in

Colombia

and

Brazil

Keywords:

Continuityofpatientcare

Questionnaires

Outcomeandprocessassessment(health

care)

Healthcaredelivery

Colombia Brazil

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:ToadaptandtovalidatethescaleofthequestionnaireContinuityofCarebetweenCareLevels (CCAENA©₎_in_the_context_of_the_Colombian_and_Brazilian_health_systems.

Methods:Thestudyconsistedoftwophases:1)adaptationoftheCCAENA©_scale_to_the_context_of_each country,whichwastestedbytwopretestsandapilottest,and2)validationbymeansofapplication ofthescaleinapopulationsurveyinColombiaandBrazil.Thefollowingpsychometricpropertieswere analyzed:constructvalidity(exploratoryfactoranalysis),internalconsistency(Cronbach’salphaand item-restcorrelations),themultidimensionalityofthescales(Spearmancorrelationcoefficients),and knowngroupvalidity(chi-squaretest).

Results:Ofthe21itemsoftheoriginalscale,14wereselectedandreformulatedbasedonastatementwith responseoptionsofagreementtoaquestionwithfrequencyresponseoptions.Factoranalysisshowedthat itemscouldbegroupedintothreefactors:continuityacrosshealthcarelevels,thepatient-primarycare providerrelationship,andthepatient-secondarycareproviderrelationship.Cronbach’salphaindicated goodinternalconsistency(>0.80inallthescales).Thecorrelationcoefficientssuggestthatthethree factorscouldbeinterpretedasseparatedscales(<0.70)andhadadequateabilitytodifferentiatebetween groups.

∗ _Autora_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](I.Garcia-Subirats). http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.10.009

(2)

Conclusion:TheadaptedversionoftheCCAENA©_shows_adequate_validity_and_reliability_in_both_countries, maintainingahighequivalencewiththeoriginalversion.Itisausefulandfeasibletooltoassessthe continuityofcarebetweenhealthcarelevelsfromtheusers’perspectiveinbothcontexts.

Introducción

Lamejoraenlacoordinacióndelaatenciónesunaprioridadpara responderaalgunosdesafíosemergentesenelsectorsalud1_._En

Latinoamérica,lafragmentacióndelosserviciosdesalud2_supone_la

participaciónenlaatenciónalpacientedeungrannúmerode pro-veedoresenorganizacionesyserviciosdistintos,loquecomporta unobstáculoparalograruna coordinaciónefectivay,portanto, provocaunapérdidadelacontinuidadasistencial3_,_en_particular

relevanteenlaspatologíascrónicas.

ColombiayBrasil,consistemasdesaluddiferentes,comparten eldesafíodeexplorarvíasefectivasparamejorarlacoordinación delaatención3,4_,_y_en_consecuencia_la_continuidad_asistencial._El

SistemaGeneraldeSeguridadSocial enSaluden Colombiaestá formadopordos esquemasde aseguramiento:el régimen con-tributivo para población asalariaday concapacidad de pago,y el régimensubsidiadopara población sinrecursos. Estábasado enunmodelodecompetenciagestionada,dondecompitenentre síaseguradorasprivadasyproveedorespúblicosyprivados5_._En

Brasil,elSistemaÚnicodeSaludesconcebidocomounsistema nacionaldesalud,descentralizadosegúnlaestructurapolíticadel país(federación,estados ymunicipios),conprovisiónpúblicay privada6_._En_ambos_países,_la_atención_está_organizada_por

nive-les de complejidad, con la atención primaria como puerta de entrada7,8_.

Lacontinuidadsedefinecomoelgradodecoherenciayunión delaatenciónquepercibeelusuarioalolargodeltiempo,yesel resultadodelacoordinaciónentreprofesionales,serviciosy orga-nizacionesenlasqueesatendido9,10_._Siguiendo_a_Reid_et_al.11_y

Haggertyetal.12_,_se_identifican_tres_tipos_de_continuidad

asisten-cial:

1)Deinformaciónclínica,queeslapercepcióndelusuariodela dis-ponibilidad,lautilizaciónylainterpretacióndelainformación sobreacontecimientosanterioresparaproporcionaruna aten-ciónapropiadaasuscircunstanciasactuales.Secomponededos dimensiones:latransferenciayutilizacióndeinformaciónyel conocimientoacumulado.

2)Degestiónclínica,opercepcióndelusuariodequerecibelos diferentesserviciosdemaneracoordinada,complementariay sinduplicaciones,explicadapordosdimensiones:la consisten-ciadelaatenciónylaflexibilidad.

3)Derelación,queeslapercepcióndelusuariosobrelarelación queestablecealolargodeltiempoconunoomásproveedores, compuestapordosdimensiones:elvínculoentreelpacienteyel proveedordesaludylaestabilidaddelpersonalqueloatiende. Lacontinuidadderelaciónhacereferenciaaunsolonivel, mien-trasquelacontinuidaddeinformaciónylacontinuidaddegestión hacenreferenciaalainteraccióndelosnivelesasistenciales11_.

Paracontribuiralamejoradelacontinuidadasistenciales nece-sarioevaluarlaymonitorizarla. Enelcontexto latinoamericano, ningúnestudiohaevaluadodemaneraintegrallostrestiposde con-tinuidadasistencial,enpartedebidoalaescasezdeinstrumentos quepermitensuevaluación11,13_._En_los_últimos_a˜nos_se_han

elabo-radoalgunoscuestionariosparamedirconjuntamentelostrestipos decontinuidadenpoblacióngeneralusuariadelosserviciosde salud14–16_,_pero_ninguno_ha_sido_dise˜nado_ni_adaptado_al_contexto

latinoamericano.EnBrasil17_,_Uruguay18_y_Argentina19,20_se_adaptó

yvalidólaPrimaryCareAsssessmentTool(PCAT),cuyoobjetivoes evaluarlaatenciónprimaria,yaunquerecogeinformaciónsobrela continuidadentrenivelesasistenciales,recabafundamentalmente informaciónsobrelacontinuidadderelación21_.

El Cuestionario de Continuidad Asistencial Entre Niveles de Atención(CCAENA©₎14_adapta_el_marco_conceptual_de_Reid_et_al.11

yeselprimeroqueevalúademaneraintegrallacontinuidadde información,degestiónclínica yderelación,centrándose enla transiciónentrenivelesasistencialesyevaluándolaapartirdelas experienciasconcretasdelosusuarios14_._Fue_dise˜nado_y

desarro-lladoenelcontextodelsistemadesaludpúblicocatalán(Espa˜na)y sedivideendossecciones:laprimerareconstruyelatrayectoria delpaciente enlos servicios de saludpara unepisodio especí-ficoylasegundaconsisteenunaescalaconítemstipoLikertque midelapercepcióndelostrestiposdecontinuidadasistencial22_._La

escaladelaprimeraversióndelcuestionarioincluía31ítems,de loscualesseexcluyerondosdespuésdeunavalidacióninicialen unapruebapilotocon200usuarios14_._La_nueva_versión_se_validó

medianteunaencuestaa1500usuarios23_,_y_se_excluyeron_ocho

ítemsmás. Elanálisisdesuspropiedadespsicométricasmostró queesuninstrumentoválidoyfiableparamedirlacontinuidad asistencial14,23_._El_objetivo_del_presente_estudio_es_adaptar_y

vali-darla escalaCCAENA© _en_el _contexto _de_los _sistemas_de_salud

colombianoybrasile˜no. Métodos

Elestudio consistióen dos fases:1)adaptación dela escala CCAENA© _al _contexto _de _cada_país _y₂₎ _validación_mediante _el

análisisdelaspropiedadespsicométricas.

Adaptación

Serealizarondiversasreunionesconexpertosenintegración asistencial,elaboracióndecuestionariosyevaluacióndeservicios desaludenLatinoamérica,enlacualseseleccionaronlosítemsde laescalaCCAENA©_que_mejor_{representaban}_las_dimensiones_de_la

continuidadasistencial,deacuerdoalmarcoconceptualdelestudio yalcontextolatinoamericano.Setradujeronalportuguésyse rea-lizólaadaptacióntransculturalalcontextobrasile˜noycolombiano. Laaceptabilidadylacomprensióndelaspreguntassevaloraronen dospretestsconentrevistascognitivasyenunapruebapilotoenla queademássevalorólaviabilidadencondicionesreales.

Validación

1)Aplicación:poblacióndeestudioymuestra

Elcuestionarioseaplicóenelcontextodelproyecto Equity-LA (http://www2.equity-la.eu/), en un estudio transversal medianteunaencuestapoblacional(conaplicaciónen entrevis-taspresenciales).LasáreasdeestudiofuerondosenColombia: Kennedy(distritodeBogotá)ySoacha;ydosenBrasil: microrre-giones3.2y3.3delDistrito3deRecifeyCaruaru. Sedise˜nó uncuestionario24,25_para_analizar_el_acceso_a_la_atención,_en_el

cualseincorporólaversión adaptadadelaescalaCCAENA©_.

Lapoblacióndeestudio fueronlaspersonasresidentesenlas áreasdeestudioquehabíantenidoalgúnproblemadesaludo

(3)

90 I.Garcia-Subiratsetal/GacSanit.2015;29(2):88–96 habíanutilizadolosserviciosdesaludenlos3mesespreviosala

entrevista;lamuestrafinallaconstituyeron2163individuosen Colombiay2155enBrasil.Lasubmuestraquerespondióala ver-siónadaptadadelCCAENA©_fue_la_población_que_{habitualmente}

utilizalosserviciosdeatenciónprimariayespecializadadel Sis-temaGeneraldeSeguridadSocialenSaludenColombia(n=609, 28,2%)yelSistemaÚnicodeSaludenBrasil(n=465,21,6%). Larecogidadedatostuvolugarentrefebreroyjuniode2011. Seobtuvolaaprobacióndeloscomitésdeéticadecadapaís. Losentrevistadosparticiparondeformavoluntariayfirmaron elconsentimientoinformado.Losdetallessobrelametodología delaencuestayladescripcióndelcuestionariosehandescrito enotrosartículos26,27_.

2)Análisisdelosítems

Seexploróladistribucióndelafrecuenciadecadaítemyde valoresperdidos.

•Validezdeconstructo:parainvestigarsilosítemsse agrupa-bansegúnelconstructoteóricoserealizóunanálisisfactorial exploratorio con rotación ortogonal varimax y con extrac-cióndefactoresconvarianzaexplicadaacumuladasuperior al95%28_y_valores_propios_>1._Para_este_análisis_se_utilizaron

lasobservacionessinvaloresperdidos.

•Fiabilidadoconsistenciainterna:seanalizóconsiderandolas correlacionesdecadaítemconlaescalaformadaporelresto deítemsdesudimensión(quedeberíaser>0,30)ymediante elalfadeCronbachdecadaescalayelalfadeCronbachsinel ítem.Seconsideraronsatisfactoriosvalores≥0,7029.

3)Análisisdelosíndices

Secalculóuníndiceparacadafactorobtenidoenelanálisis factorialprevio,siguiendolametodologíadeloscreadoresdela escalaoriginal.Larespuestadecadaítemfuevaloradade0a3 puntos(nunca,pocasveces,muchasveces,siempre).Los valo-resperdidosseimputaronconelvalormediodecadaítem30

ysóloseimputaronobservacionesconunúnicovalorperdido porfactor.Paracadafactorsesumaronlaspuntuacionesdecada ítemysedividióentrelamayorpuntuaciónposible.Finalmente, secategorizaronenvariablesconcuatrovaloresposibles.Así, losíndicessintetizabanlapercepcióndecontinuidadcomomuy

Tabla1

Característicassociodemográficasdelamuestra.ÁreasdeestudiodeColombiay

Brasil,2011 Colombia(n=609) Brasil(n=465) n(%) n(%) Sexo Hombre 162(26,6) 86(18,5) Mujer 447(73,4) 379(81,5)

Edad(a˜nos)

0-17 72(11,8) 65(14,0) 18-40 120(19,7) 96(20,7) 41-65 293(48,1) 204(43,9) >65 124(20,4) 100(21,5) Niveleducativo Ninguno 98(16,3) 152(33,0) Primario 234(38,8) 143(31,0) Secundario 218(36,2) 151(32,8) Universitario 53(8,80) 15(3,3) Saludpercibidaa Buena 337(55,3) 149(32,1) Mala 272(44,7) 315(67,9) Enfermedadcrónica No 326(53,5) 202(43,4)

Sí(almenosuna) 283(46,5) 263(56,6)

a_La_salud_percibida_se_evaluó_mediante_la_pregunta_«¿Cómo_define_su_estado_de

salud?Muybueno,bueno,regular,maloomuymalo»,ylosresultadosseagruparon

como«Buenoomuybueno»y«Regular,malo,muymalo».

baja(≤0,25),baja(>0,25a 0,5),alta (>0,5a0,75)ymuyalta (>0,75).

•Multidimensionalidad: sevalorómedianteelcoeficientede correlacióndeSpearmanentrelosíndices.Correlaciones infe-rioresa0,70indicanquelosfactorespuedenserinterpretados comoescalasseparadas.

•Análisis de grupos conocidos31: finalmente se realizó el test deji al cuadrado para averiguar si los índices podían detectardiferenciasentregrupossegúnsexo,edad,nivel edu-cativo, estadodesaludpercibidayenfermedadcrónica(se contrastaronlascategoríasextremasdecadavariable).Se pro-baronlassiguienteshipótesis:mayorcontinuidadasistencial

Reunión expertos en continuidad asistencial y creadores del CCAENA©

Adaptación transcultural:

Versión original del CCAENA©

Selección de los ítems

Pretest (n = 10 en Colombia, n = 4 en Brasil)

Consenso entre expertos en elaboración de cuestionarios, continuidad asistencial, en gestión de servicios sanitarios de los cuatro países participantes

Entrevistas cognitivas con personas de diferente edad y sexo de nivel socioeconómico

semejante al de las áreas de estudio

Piloto (n = 40 en cada país) Entrevistas en condiciones reales

2.º pretest

Traducción al portugués y adaptación al contexto Selección de 14 de los 21 ítems

Reformulación de las preguntas

Modificaciones en el lenguaje

Versión adaptada del CCAENA© Adecuada comprensión de las preguntas

(4)

I. Garcia-Subirats et al / Gac Sanit. 2015; 29(2) :88–96 91 Tabla2

Distribucióndelasrespuestasdelosítemsyporcentajedevaloresperdidos.ÁreasdeestudiodeColombiayBrasil,2011

Colombia Brasil

Siempre Muchasveces Pocasveces Nunca Missing Siempre Muchasveces Pocasveces Nunca Missing

Vínculopaciente-proveedordeatenciónprimaria(CR)

1.Confíoenlacapacidadprofesionaldemi

médicogeneral

310(50,9) 128(21,0) 150(24,6) 17(2,8) 4(0,7) 316(68,0) 53(11,4) 81(17,4) 12(2,6) 3(0,7)

2.Mesientoagustoparahablarconmi

médicogeneralsobremispreocupaciones

oproblemasdesalud

355(58,3) 111(18,2) 123(20,2) 19(3,1) 1(0,2) 362(77,9) 34(7,3) 46(9,9) 21(4,5) 2(0,4)

3.Lainformaciónqueelmédicogeneralme

daessuficiente

276(45,3) 131(21,5) 172(28,2) 28(4,6) 2(0,3) 319(68,6) 44(9,5) 70(15,1) 29(6,2) 3(0,7)

4.Recomendaríamimédicogeneralaamigos

yfamiliares

295(48,5) 91(14,9) 127(20,9) 90(14,8) 6(1,0) 339(72,9) 36(7,7) 28(6,0) 59(12,7) 3(0,7)

Vínculopaciente-proveedordeatenciónespecializada(CR)

5.Confíoenlacapacidadprofesionaldelos

especialistasquemetratan

325(53,4) 139(22,8) 118(19,4) 20(3,3) 7(1,2) 317(68,2) 55(11,8) 67(14,4) 15(3,2) 11(2,4)

6.Mesientoagustoparahablarconmis

especialistassobremispreocupacioneso

problemasdesalud

349(57,3) 111(18,2) 122(20,0) 22(3,6) 5(0,8) 330(71,0) 39(8,4) 61(13,1) 28(6,0) 7(1,5)

7.Lainformaciónquelosespecialistasme

danessuficiente

310(50,9) 135(22,2) 131(21,5) 28(4,6) 5(0,8) 313(67,3) 39(8,4) 64(13,8) 38(8,2) 11(2,4)

8.Recomendaríamisespecialistasaamigosy

familiares

321(52,7) 95(15,6) 99(16,3) 86(14,1) 8(1,3) 324(69,7) 37(8,0) 35(7,5) 57(12,3) 12(2,6)

Transferenciadeinformación(CI)

9.Mimédicogeneralconocelasindicaciones

queelespecialistahahechoantesdeque

selasexplique

238(39,1) 116(19,1) 136(22,3) 87(14,3) 32(5,3) 191(41,1) 40(8,6) 53(11,4) 136(29,3) 45(9,7)

10.Misespecialistasconocenlas

indicacionesqueelmédicogeneralha

hechoantesdequeselasexplique

247(40,6) 142(23,3) 109(17,9) 79(13,0) 32(5,3) 185(39,8) 41(8,8) 65(14,0) 127(27,3) 47(10,1)

11.Mimédicogeneralmepreguntasobrela

consultaconlosespecialistas

278(45,7) 92(15,1) 116(19,1) 104(17,1) 19(3,1) 210(45,2) 25(5,4) 49(10,5) 149(32,0) 32(6,9)

Coherenciadelaatención(CG)

12.Mimédicogeneralestádeacuerdocon

lasindicacionesdelespecialista

243(39,9) 143(23,5) 116(19,1) 61(10,0) 46(7,6) 222(74,8) 39(8,4) 68(14,6) 65(14,0) 71(15,3)

13.Losespecialistasestándeacuerdoconlas

indicacionesdelmédicogeneral

229(37,6) 156(25,6) 118(19,4) 55(9,0) 51(8,4) 215(46,3) 33(7,1) 63(13,6) 69(14,8) 85(18,3)

14.Piensoqueelmédicogeneralcolabora

conlosespecialistaspararesolvermi

problemadesalud

244(40,1) 102(16,8) 119(19,6) 87(14,3) 57(9,4) 218(46,9) 34(7,3) 54(11,6) 81(17,4) 78(16,8)

(5)

92 I.Garcia-Subiratsetal/GacSanit.2015;29(2):88–96 percibidaenmujeres,personasdemayoredad,nivel

educa-tivoalto,malasaludpercibidayalgunaenfermedadcrónica. SeutilizóelpaqueteestadísticoSTATA,versión1232_. Resultados

Adaptación

Seseleccionaron14ítemsdelos21delaescalaoriginal23_._En_el

primerpretestsedetectarondificultadesparapuntuarlosítems comoafirmaciones. Como consecuencia, se reformularoncomo preguntas yse modificarontambiénlas opcionesde respuesta, pasandodeopcionesdeacuerdoaunaescaladefrecuencia.Por ejemplo,elítem original«Tengoconfianzaenlacapacidad

profe-sional demi médicode cabecera», conopcionesderespuesta de «Totalmentedeacuerdo»a«Totalmenteendesacuerdo»,sereformuló

como«¿Tieneustedconfianzaenlacapacidadprofesionaldesumédico

decabecera?»,conopcionesderespuesta«Siempre»,«Muchasveces», «Pocasveces»y«Nunca».

Tras la prueba piloto se modificaron aquellas preguntas, relacionadasconlacontinuidaddegestiónclínica,enquelos entre-vistadoresdetectarondificultadesdecompresión.Loscambiosse examinaronenelsegundopretestyseobservóunacomprensión adecuadadelosentrevistados(fig.1).

Laversiónfinal adaptadapara ambospaíses consistióen 14 ítems (ver Apéndice I _en _la _versión _online _de _este _artículo),

conceptualmenterelacionadosconlacontinuidadderelación: vín-culopaciente-proveedordeatenciónprimaria(4ítems)yvínculo paciente-proveedordeatenciónespecializada(4ítems);la conti-nuidaddeinformación:transferenciadeinformaciónclínicaentre nivelesdeatención(3ítems);ylacontinuidaddelagestiónclínica: coherenciadelaatenciónentrenivelesasistenciales(3ítems).

Validación

1)Característicasdelamuestra

Lamayoríadelamuestradeambospaísesestuvoconstituida pormujeres(73,4%enColombiay81,5%enBrasil),laedad mayo-ritariaerade41a65a˜nosyelniveldeestudiosligeramente superiorenColombia.El55,3%enColombiarefirióunestadode saludbuenoomuybueno,yel32,1%enBrasil(tabla1). 2)Análisisdelosítems

Granpartedelosítemsfueronvaloradospositivamente (siem-preymuchasveces),enespeciallosdecontinuidadderelación (tabla2).Brasilmostróunamayortendenciaalaspuntuaciones extremas(siempreynunca),especialmenteenlosítems relacio-nadoscontransferenciadeinformaciónclínica.Elporcentajede valoresperdidosfuebajoenlosítemsrelacionadosconla con-tinuidadderelaciónymayorenlacontinuidadentreniveles, sobretodoenlacoherenciadelaatenciónenBrasil.

•Validezdeconstructo:elanálisisfactorialmostróuna agru-pación de tres factores tanto en Colombia como en Brasil (valorespropiossuperioresalaunidadyvarianzatotal acu-muladasuperioral95%)(tabla3).Enambospaíses,losítems asociadosalacontinuidadderelaciónconelmédicogeneral cargaronenunmismofactor,ylosderelaciónconelmédico especialistaenotro.Lostresítemsrelacionadosconla trans-ferenciadeinformaciónclínicaylostresrelacionadosconla coherenciadelaatenciónentrenivelescargaronenunsolo factor,denominado«continuidadentrenivelesdeatención».

Lamismaestructurasereproduceenlavalidacióndelaescala original23_.

•Consistenciainterna:enambospaíses,lascorrelaciones ítem-resto fueron>0,4 paratodos losítems (tabla 3).Elalfade Cronbachfue>0,7paralostresfactores,demostrandounnivel Tabla

3 Análisis factorial, correlaciones ítem-resto y alfa de Cronbach. Áreas de estudio de Colombia y Brasil, 2011 Colombia (n = 489) Brasil (n = 322) Cargas factoriales Correlación ítem-resto Alfa de Cronbach sin el ítem Alfa de Cronbach Cargas factoriales Correlación ítem-resto Alfa de Cronbach sin el ítem Alfa de Cronbach Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 1 Factor 2 Factor 3 Vínculo paciente-proveedor de atención primaria (CR) Ítem 1 0,1589 0,1565 0,7722 0,7543 0,8314 0,8736 0,0742 0,7695 0,1139 0,7254 0,8487 0,8774 Ítem 2 0,1509 0,1565 0,7273 0,6893 0,8546 0,1966 0,7441 0,082 0,7070 0,8551 Ítem 3 0,2242 0,2388 0,7442 0,7352 0,8361 0,1809 0,7931 0,2503 0,7682 0,8290 Ítem 4 0,1667 0,2031 0,7804 0,7657 0,8290 0,1311 0,8067 0,1313 0,7622 0,8365 Vínculo paciente-proveedor de atención especializada (CR) Ítem 5 0,8283 0,1430 0,0926 0,8081 0,8851 0,9120 0,7612 0,1333 0,1668 0,7206 0,8985 0,9037 Ítem 6 0,8183 0,1325 0,1637 0,7992 0,8873 0,8189 0,1267 0,0630 0,7718 0,8779 Ítem 7 0,8211 0,1474 0,2146 0,8176 0,8800 0,8765 0,1648 0,1636 0,8495 0,8502 Ítem 8 0,8050 0,1813 0,1454 0,8000 0,8923 0,8436 0,0887 0,1381 0,8024 0,8716 Continuidad entre niveles asistenciales (transferencia de información entre niveles, CI; coherencia de la atención entre niveles asistenciales, CG) Ítem 9 0,1199 0,5597 0,2198 0,6647 0,8521 0,8727 0,0168 0,1441 0,4307 0,6438 0,8496 0,8681 Ítem 10 0,2412 0,4418 0,1405 0,5715 0,8679 0,0788 0,0709 0,3937 0,6157 0,8545 Ítem 11 0,0629 0,7282 0,1781 0,6955 0,8482 0,1376 0,2218 0,6969 0,6413 0,8503 Ítem 12 0,2543 0,7511 0,2433 0,7177 0,8432 0,2301 0,1170 0,7309 0,6978 0,8400 Ítem 13 0,268 0,7209 0,1637 0,7249 0,8430 0,2121 0,1765 0,7176 0,7328 0,8332 Ítem 14 0,2214 0,6156 0,3095 0,6731 0,8510 0,1981 0,2735 0,6326 0,6631 0,8469 CR: continuidad de relación; CI: continuidad de información; CG: continuidad de gestión.

(6)

Tabla4

CorrelacionesdeSpearmanentreescalas.ÁreasdeestudiodeColombiayBrasil,2011

Vínculo paciente-proveedorde atenciónprimaria(CR) Vínculo paciente-proveedorde atenciónespecializada (CR)

Continuidadentrenivelesasistenciales

Escala

completa Transferenciainformación(CI)de Coherenciaatención(CG)dela

Colombia

Vínculopaciente-proveedordeatención

primaria(CR)

0,3243 0,3016 0,2630 0,3738

especializada(CR)

0,3158 0,2456 0,3443

Escalacompleta

Transferenciadeinformación(CI) 0,5580

Brasil

primaria(CR)

0,2860 0,3736 0,2345 0,3639

especializada(CR)

0,2586 0,1715 0,3003

Escalacompleta

Transferenciadeinformación(CI) 0,6194

CR:continuidadderelación;CI:continuidaddeinformación;CG:continuidaddegestión.

delalfadeCronbachdelosítemsdecontinuidadderelación conelmédicogeneralyconelespecialistason0,94y0,93, respectivamente,y0,81paraeltercerfactor23_._Igual_que_en

lavalidacióndelaversiónoriginal23_,_se_descompuso_la_escala

decontinuidadentrenivelesendossubescalas:la transferen-ciadeinformaciónclínica(ítems9a11)ylacoherenciadela atención(ítems12a14),quedemostraronunaadecuada con-sistenciainterna,convaloresalfaasociadosde0,76y0,84en Colombiayde0,75y0,82enBrasil(0,77y0,64enlaescala original)23_.

3)Análisisdelosíndices

Comoresultadodelanálisisfactorialsecalcularontresíndices encadapaís:vínculopaciente-proveedordeatenciónprimaria, vínculopaciente-proveedor deatención especializada (conti-nuidadderelación)y continuidadentre nivelesde atención. Sobre esteúltimo se calcularon adicionalmentedos subíndi-ces: transferencia de información clínica ycoherencia de la atención.

•Multidimensionalidad:tantolosíndicescomolossubíndices construidospuedenserinterpretadoscomoescalasseparadas (correlacionesdeSpearman<0,70)(tabla4),comoocurreen laescalaoriginal23_.

•Análisisdegruposconocidos:enColombia,lasescalasde con-tinuidad derelación permitierondetectar diferenciasentre individuosenfuncióndelaedad,elestadodesaludpercibidoy elpadecimientodeenfermedadcrónica(p<0,05)(tabla5).La subescaladetransferenciadeinformaciónclínicaentreniveles diferencióalosindividuossegúnsexoyedad,ylasubescalade coherenciadelaatencióndistinguióentreaquellosconmalay buenasaludpercibida.EnBrasil,todaslasescalasysubescalas detectarondiferenciasentreindividuossegúnsexo,excepto ladelvínculopaciente-proveedordeatenciónprimaria,que losdiferenciósegúnelniveleducativoyelpadecimientode enfermedadcrónica.Lassubescalasdecontinuidadentre nive-lesdetectarondiferencias,además,segúnelsexoylaedad,y enelcasodelatransferenciadeinformaciónclínicatambién segúnelniveleducativo(tabla5).

Discusión

ins-trumentoqueadaptaelmarcoconceptualdeReidetal.11_y_mide

demaneraintegral lacontinuidadasistencial.Sehaevaluadola aceptabilidadylacomprensióndelaspreguntasysehanmedido suspropiedadespsicométricas.Losresultadosse˜nalanquese man-tienelacalidaddelasescalasobservadaenlaversiónoriginalen cuantoavalidezyfiabilidad,alavezquesehansabidoadecuaral contextoculturaldondeseránutilizadas.

Encuantoalaadaptación,elconsensoentrelos expertosde ColombiayBrasilylosautoresdelinstrumentooriginalenla selec-cióndelaspreguntas, latraducciónylaadaptaciónalcontexto, asícomolasentrevistascognitivasylapruebapiloto, proporcio-nangarantíassobrelavalidezdecontenido,laaceptabilidadyla comprensióndelanuevaescala.Elcambiomásdestacablefuela reformulacióndelosítemsapreguntadirectaenvezde afirmacio-nes,asícomoelcambioenlasopcionesderespuesta.Noobstante, estecambionoalterólavalidezdelaescala,dadoquemantienesu equivalenciaconlaversiónoriginal.

Losresultados dela validaciónrevelanunas adecuadas vali-dezyfiabilidadentérminosdecomposiciónfactorial,propiedades delosítemsyconsistenciainterna.Además,puedeconsiderarse quetienensuficienteaceptabilidadporquelaproporciónde valo-res perdidos es inferior al 10%33_, _con _la _excepción _de _los _tres

ítemsrelacionadosconlacoherenciadelaatenciónenBrasil.Este hecho,juntoconelmayorporcentajedevaloresperdidosrespecto aColombiaentodalaescala,podríadebersealmenorusodela atenciónespecializadaenelSistemaÚnicodeSaludacausadelos largostiemposdeespera27_,_lo_que_impide_a_los_usuarios_tener_una

opiniónformadarespectoalacontinuidadasistencialentreniveles. Enambospaíses,laestructuradelosítemsreflejaelconstructo teóricosubyacente11_en_que_se_sustenta_la_{construcción}_de_la_escala,

yesidénticaaladelaescalaoriginal23_,_con_un_factor_que

repre-sentalacontinuidad entreniveles asistencialesyotros dosque representanlacontinuidadderelaciónconelproveedorde aten-ciónprimariayconeldeatenciónespecializada.Elhechodeque losítemsreferentesalosdostiposdecontinuidadentreniveles seagrupenenunmismofactorsefundamentaenqueladistinción

(7)

94 I. Garcia-Subirats et al / Gac Sanit. 2015; 29(2) :88–96 Tabla5

Diferenciasentregruposdepoblación:porcentajesdeindividuosquepercibenunacontinuidadaltaomuyaltadeatenciónparacadagrupoypruebadesignificaciónestadísticadelasdiferenciasdecadaíndiceygrupo.Áreasde

estudiodeColombiayBrasil,2011

Continuidadentrenivelesasistenciales Vínculopaciente-proveedor deatenciónprimaria(CR) Vínculopaciente-proveedor deatenciónespecializada(CR) Escala completa Transferenciade información(CI) Coherenciadela atención(CG) % p % p % p % p % p Colombia Sexo Hombre 67,5 0,197 73,3 0,892 66,4 0,409 59,9 0,011 71,8 0,905 Mujer 71,1 72,8 70,3 71,2 72,4 Edad(a˜nos) 18-40 65,7 <0,001 67,2 <0,001 69,9 0,622 71,9 0,036 71,2 0,371 >65 81,9 82,4 72,7 60,1 76,0 Niveleducativo Ninguno 72,7 0,429 69,2 0,063 65,4 0,121 62,6 0,053 70,7 0,230 Superior 68,7 80,2 77,6 77,4 79,7 Saludpercibida Buena 73,4 <0,001 75,9 0,032 74,4 0,004 70,8 0,119 77,7 0,001 Mala 65,0 69,1 62,3 64,7 64,8 Enfermedadcrónica No 67,7 0,009 69,3 0,009 67,2 0,304 65,0 0,094 70,0 0,238 Sí 74,4 77,6 71,4 71,6 74,7 Brasil Sexo Hombre 84,5 0,300 90,2 0,005 81,5 0,019 68,8 0,014 83,3 0,020 Mujer 81,7 80,0 66,5 53,4 69,0 Edad(a˜nos) 18-40 76,2 0,107 75,0 0,062 49,3 <0,001 40,2 0,002 52,0 <0,001 >65 81,9 82,4 72,7 60,1 76,0 Niveleducativo Ninguno 84,5 <0,001 87,1 0,119 75,0 0,720 53,9 0,002 77,4 0,744 Superior 68,7 80,2 77,6 77,4 80,0 Saludpercibida Buena 84,3 0,223 86,1 0,060 72,1 0,470 59,0 0,496 75,5 0,285 Mala 81,3 80,3 68,2 55,4 69,9 Enfermedadcrónica No 79,7 0,020 81,2 0,509 64,7 0,077 53,4 0,287 67,3 0,093 Sí 85,2 83,1 73,7 58,7 75,5

(8)

másrelevantequepercibenlospacientessedaentrelacontinuidad derelaciónylaatención«sinfisuras»,queincluyeaspectostantode

continuidaddeinformacióncomodegestiónclínica34,35_._La

crea-cióndelasdossubescalas,unaquerepresentalacontinuidadde informaciónyotralacontinuidaddegestión,seapoyaenelmarco conceptualdelestudio11_,_la_validación_de_la_escala_original23_y_los

resultadosobtenidosencuantoafiabilidady multidimensionali-dad.

Finalmente,elanálisisdegruposconocidosmostródiferentes resultados:en Colombia,lasescalas decontinuidad derelación tuvieronmáscapacidadparadetectardiferenciasqueenBrasil,al contrarioquelaescala(ysubescalas)decontinuidadentreniveles. Elhechodenoencontrardiferenciasenlapercepciónde continui-dadasistencialsegúnalgunasdelascaracterísticaspodríadeberse aquenoexistendiferenciasenlapercepcióndecontinuidadentre dichosgrupos,obienaquelasescalasnosoncapacesdedetectarlas cuandoenrealidadsíexisten.Seríanecesariounanálisisen profun-didaddelosfactoresqueinfluyenenlapercepcióndecontinuidad asistencialenambospaíses.

Elestudiocuentaconalgunalimitación.Lapoblaciónde estu-diodelEquity-LAnofuelapoblacióngeneral,sinopersonascon necesidaddeatenciónsanitaria.Noobstante,quienes respondie-ronlaescalafueronlosusuariosdelosserviciosdesaludenambos países,yportantonodeberíainducirningúnsesgosobresu vali-dación.

Porúltimo,cabedestacarquesetratadelprimerinstrumento adaptadoyvalidadoenelcontextolatinoamericanoquemidede maneraintegral lacontinuidadasistencial.Así,permitea inves-tigadoresyproveedoresanalizaryconocerla percepcióndelos usuariossobrelacontinuidadasistencialentrenivelesen diferen-tescontextosparaidentificaráreasdemejoraenlaatencióndelos pacientes.

Conclusiones

interéscrecienteporlaevaluacióndelacontinuidadasistencialen lossistemasdesalud, debidoalos problemasdefragmentación deestos.Laversiónadaptadaalcontextodelossistemasdesalud deColombiayBrasilesuninstrumentoculturalmenteapropiado, equivalentealaversiónoriginal,conunavalidezyunafiabilidad adecuadas,yviableparasuusoenpoblacióncolombianay bra-sile˜na.

¿Quésesabesobreeltema?

La fragmentación de los servicios de salud supone un obstáculoparalacoordinaciónasistencialypuedeprovocar unapérdidadecontinuidadasistencial.LaescalaCCAENA©, dise ˜nadayvalidadaenelcontextoespa ˜nol,abordademanera integrallostrestiposdecontinuidadasistencial,aunquehasta elmomentonosehaadaptadonivalidadoparaotros contex-tos.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

SehaadaptadolaescalaCCAENA©alcontextodelos ser-viciosdesaluddeBrasilyColombia.Ambasversionesson culturalmente apropiadas, válidas yfiables para evaluar la continuidadasistencial desdela perspectivadel usuarioen estosdos países. Su aplicaciónpermitirá conocer elgrado decontinuidadasistencialendiferentescontextos,identificar susfactoresasociadosysugerirestrategiasdemejoradela coordinaciónasistencial.

Editoraresponsabledelartículo M.a_Felicitas_{Domínguez-Berjón.}

Contribucionesdeautoría

I_._Vargas_y _M.L._Vázquez _fueron_responsables _del_dise˜no _del

estudioysupervisarontodaslasfasesdelainvestigación.I_.

Garcia-Subirats,I_._Vargas_y_M.L._Vázquez_supervisaron_el_trabajo_de_campo. I_._{Garcia-Subirats}_supervisó_la_entrada_de_datos,_se_encargó_de_la

depuracióndelosdatos,elanálisisestadísticoysuinterpretación, yredactóelprimerborradordelmanuscrito.M.B.Aller,I_._Vargas_y

M.L.Vázquezcontribuyeronenlafasedeanálisiseinterpretación delosdatos,yenlaredaccióndelmanuscrito.Todaslasautoras participaronenlarevisióncríticaylaaprobacióndelaversiónfinal parasupublicación.

Financiación

Lainvestigaciónquehallevadoaestosresultadosharecibido financiacióndelSéptimoProgramaMarcodelaComisiónEuropea (FP7/2007-2013)acuerdon◦_223123,_realizada_dentro_del_proyecto «Impactoenlaequidaddeaccesoylaeficienciadelasredes

integra-dasdeserviciosdesalud(RISS)deColombiayBrasil»(Equity-LA).

Asimismo,elMinisteriodeAsuntosExterioresydeCooperaciónal DesarrollodeEspa˜naotorgóunabecaaIreneGarcia-Subiratsparael desarrollodeltrabajodecampoenRecife,Brasil(BecaMAEC-AECID 2010-2011y2011-2012).

Conflictosdeintereses Ninguno.

Agradecimientos

Lasautorasagradeceneltiempoyladisponibilidaddelas per-sonasqueparticiparonenelestudio.Elestudiofuerealizadoen colaboración entre el Consorcio de Salud y Social de Catalu˜na (Espa˜na),elInstitutodeMedicinaTropicaldeAmberes(Bélgica),la UniversidaddelRosario(Colombia),laUniversidaddePernambuco (Brasil),elCentrodeInvestigaciónAggeuMagalhães,FIOCRUZ/PE (Brasil)yelInstitutodeMedicinaIntegralProf.FernandoFigueira (Brasil).

Anexo. Materialadicional

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