w w w . e l s e v i e r . e s / p s i q u i a t r i a b i o l o g i c a
Psiquiatría
Biológica
Revisión
Trastorno
límite
de
personalidad:
el
reto
del
manejo
de
las
crisis
Constanza
Vera-Varela
a,∗,
Lucas
Giner
b,
Enrique
Baca-García
a,c,d,e,f,gy
María
L.
Barrigón
a,caDepartamentodePsiquiatría,IIS-FundaciónJiménezDíaz,Madrid,Espa˜na bDepartamentodePsiquiatría,UniversidaddeSevilla,Sevilla,Espa˜na
cDepartamentodePsiquiatría,UniversidadAutónomadeMadrid,Madrid,Espa˜na dDepartamentodePsiquiatría,HospitalUniversitarioReyJuanCarlos,Móstoles,Espa˜na eDepartamentodePsiquiatría,HospitalGeneraldeVillalba,Madrid,Espa˜na
fDepartamentodePsiquiatría,HospitalUniversitarioInfantaElena,Valdemoro,Espa˜na
gCIBERSAM(CentrodeInvestigaciónenSaludMental),InstitutodeSaludCarlosIII,Madrid,Espa˜na
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:Recibidoel10dediciembrede2018 Aceptadoel5defebrerode2019
Palabrasclave:
Trastornolímitedepersonalidad Crisis
Suicidio Riesgoautolítico Gestoautolesivo
r
e
s
u
m
e
n
Elmanejodeltrastornolímitedepersonalidadpuedeserunretoparaelclínico,especialmenteenel serviciodeurgenciashospitalarias,dondesehacennecesariasdecisionesrápidasquedebenserademás lasmásbeneficiosasyenconjuntoconelpaciente,favoreciendosuautonomíayparticipaciónenla resolucióndelacrisis.
Enesteartículopretendemosrevisarelmanejodelacrisisdeunaformaprácticay,basándonosen lasguíasclínicasmásrecientes,proporcionarunaseriedepautasalosclínicosqueseenfrentanaestas situacionesparamanejaradecuadamentelascrisisconrecomendacionesbasadasenlaevidencia cientí-ficaquetenemoshastaahorayclavesparalavaloracióndelaconductasuicida,queesunodelosmotivos másfrecuentesporloqueestospacientesacudenalosserviciosdeurgencias.Finalmenterevisaremoslos diferentesmanejosyencuadres,repasandolasindicacionesdeingresohospitalario,asícomolosobjetivos delmismo.
©2019LosAutores.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Borderline
personality
disorder:
The
challenge
of
crisis
management
Keywords:
Borderlinepersonalitydisorder Crisis
Suicide Suiciderisk
Self-injuriousbehaviour
a
b
s
t
r
a
c
t
Managingpatientswithborderlinepersonalitydisordercanposeasubstantialchallengefor psychia-trists.Thisisespeciallythecasewhenpatientswiththisdisorderareseenintheemergencyroom,as cliniciansmustmakerapiddecisionsthatbalanceclinicalbenefitandthewillofthepatient,fostering theirautonomyandparticipation.
Areviewispresentedinthisarticleofthestrategiesforpracticalmanagementofcrises.Basedonthe mostrecentclinicalguidelines,aseriesofinsightsareprovidedforfacingthesesituations,including recommendationsbasedonscientificevidence,aswellasthekeystepsforassessingsuicidalbehaviour, whichisoneofthemostfrequentcausesbehindvisitstotheemergencydepartmentinthispatient population.Finally,areviewispresentedonthedifferentmanagementapproachesandframeworks, analysingtheindicationsandaimsofhospitaladmission.
©2019TheAuthors.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Elsuicidiosecobralavidademásde800.000personasentodo elmundocadaa ˜no1yeslasegundacausademuerte,despuésde
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:cveravarela@gmail.com(C.Vera-Varela).
lasmuertesaccidentales,envaronesjóvenesa nivelmundial1,2. Enlaspersonascontrastornolímitedepersonalidad(TLP)sehan encontrado tasas de suicidio de hastaun 10%3,4, mientras que losintentosdesuicidiosonaúnmásfrecuentes5yseconsideran unodelosmotivosdeconsultaurgentemásimportantesdeestos pacientes6.Así,estudiosepidemiológicosmuestranqueel60-70% delospacientesconTLPllevanacabointentosdesuicidio,ypor tér-minomediorealizarán3,3intentosdesuicidioalolargodesuvida7. https://doi.org/10.1016/j.psiq.2019.02.003
1134-5934/©2019LosAutores.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Unhechoquedestacalaimportanciadelaconductasuicidaenel TLPessuinclusiónenloscriteriosdiagnósticosdeltrastorno,tanto enelDSM-5comoenlaCIE-10.AsíencontramosqueenelDSM-5 serequieredelapresenciade«comportamiento,actitudo amena-zasrecurrentesdesuicidio,ocomportamientodeautomutilación»
yenlaCIE-10de«reiteradasamenazasoactosdeautoagresión»8,9. EnlaspersonasconTLPlavivenciadeeventosadversospuede darlugaramomentosdedesbordamientoemocionalygenerar dis-funciónpsicosocialdedíasasemanasdeduración.Estassituaciones decrisissonunmotivofrecuentedeatenciónenlosserviciosde urgenciasysepresentanconunaseriedesíntomasyconductas disruptivas,entrelosquedestacalaconductasuicida.
Elmanejodelacrisiseneltrastornolímitedepersonalidad EltratamientodelpacienteconTLPsuponeunimportantereto parael clínicoen cualquieradelosencuadresenlos queseles atiende.Losesfuerzosparatrataraestospacientessevenamenudo frustradosporelpropiopaciente,lasconductassuicidas recurren-tesyelincumplimientoterapéutico,dificultandoelmanejoenlos dispositivosasistenciales10,11.
La atención en urgencias supone una situación de especial complejidad, siendo un encuadre en el que muchas veces se ponendemanifiestoactitudesnegativasdelosclínicoshaciaestos pacientes10.Enurgenciassedeberealizarunacorrecta interven-ciónencrisis,quesedefinecomo«larespuestainmediatadeuno omásindividuosalaangustiaagudaexperimentadaporotra per-sona,dise ˜nadaparagarantizarlaseguridadylarecuperación,yque noduramásdeunmes»12.
EnunarevisiónCochranede2012concluyeronquenoexisten pruebasbasadasenensayosclínicosaleatoriossobreeltratamiento delascrisisagudasenpacientesconTLP,porloquenosepudollegar aningunaconclusiónsobrelaefectividaddeunaúnicaintervención encrisis12.Afechadehoylasituaciónsiguesiendopareciday, aun-quesehandesarrolladodistintosensayosclínicosyalgunosmuy interesantesestánencurso,lasrecomendacionesdelmanejodela crisisenelTLPquenosdanlasguíasdeprácticaclínicasesiguen basandoenelconsensodeexpertos13.
El tratamiento farmacológico es de uso común cuando un pacienteseencuentraenunacrisis,aunquenohayevidenciadel usodeningúnmedicamentoespecíficoocombinaciones.Sedeben establecerlosposiblesriesgosdelaprescripción,usarunsolo medi-camentoyladosismínimaefectiva14.
Lasbenzodiacepinasdevidamedialargaseríanútilesdurante lacrisis,noobstante,hayqueconsiderarquelospacientesconTLP tienenmayorriesgodeabusoy,enalgunoscasos,suutilizaciónse haasociadoaunefectoparadójicodedesinhibiciónconductual.
Otrosfármacosutilizadossonlosantipsicóticos,depreferencia atípicos,deformaoraloinyectable.Actualmenteseprefierela utili-zacióndeanticomicialesdeltipodegabapentinaopregabalinaque disminuiríanlaansiedadytendríanunaacciónespecíficasobrela disforia15.
Una vez resuelta la crisis se debe realizar una revisión del tratamiento farmacológico,valorando los beneficios, los efectos secundariosyelpapelenlaestrategiaglobaldetratamiento14.Es importantetenerespecialcuidadoenqueeltratamiento farmacoló-gicoutilizadosemantengadentrodelasprescripcioneshabituales, evitandolapolifarmacia,queeshabitualenestospacientes16.
Enunarevisiónreciente10losautoresrecogenlosresultadosde distintosensayosrealizadosenpacientesconTLPenelmomento delacrisis.Seobservóunadisminucióndelaideaciónsuiciday síntomasdisociativosconelusodeclonidina,unabuenarespuesta enagitaciónyreduccióndelaagresividadeirritabilidadcon olan-zapina,unamejoríadealteracionesconductualesconoxitocinay
unamejoríadelainhibiciónderespuestadelosestímulosfaciales conelusodehidrocortisona.
Enunestudiorealizadoenelserviciodeurgenciasdeun hospi-talgeneralenSuiza,seinvestigósilaintervenciónencrisisdurante lahospitalizaciónbreveeraunmanejoadecuadoenpacientescon TLPqueacudíanporautolesiones.Delos200pacientesconTLP,a lamitaddeellosselesdiodealtaconeltratamientoindicadopor elpsiquiatraqueloevaluóenelserviciodeurgencias,mientrasque los100pacientesrestantestuvieronuningresodehospitalización breve,dondeserealizóunaintervenciónencrisisyalaltarealizaron suseguimientohabitual.Alos3mesesdeseguimientoseencontró unagranproporcióndeautolesionesyhospitalizaciónenla mues-tradelestudioglobal.Sinembargo,lastasasfueronmásbajasen elgrupoquerecibióintervenciónencrisis:8%deautolesionesyun 8%dehospitalizaciónpsiquiátrica,frenteal17%y56%enelgrupo control17.
Laintervenciónencrisisseconsideraelprimerobjetivodelos clínicosdelosserviciosdeurgenciasparaelmanejodepacientes conTLP,quedebecentrarseenayudara lapersonaa recuperar unnivelmásestabledefuncionamientomental,disminuirlos sín-tomasyprevenirelsuicidioylasautolesiones.Siemprequesea posiblesedebemantenerlaautonomíadelapersonay garanti-zarlaseguridaddeestaydelosdemás,reduciendosusemociones, impulsosycomportamientohastaunnivelquepuedaseraceptable. Sedebeevaluareltratamientoqueelpacienterequiere,valorando lagravedad delasintomatología yconsiderando laopinión del paciente,ademásdelapoyodesuentorno.Elestablecimientode unaactitudempáticaporpartedelosclínicospermitiráunmejor manejodelascrisisparaluegopoderdecidireltratamiento.Porel contrario,unaactitudnegativa,yaseaporelestigmaquepesasobre estediagnóstico,elpesimismosobrelarecuperación,lafrecuente presiónasistencialoel déficitenhabilidadescomunicacionales, puedeserperjudicial tantoenelmanejodela crisiscomopara decidiruntratamientoalalta,loquesereflejaríaen hospitaliza-cionesyelusodemedicacióninnecesariayaumentodemedidas coercitivas10.
Elmanejodelascrisisenurgencias:laactituddelclínico
Enlatabla1serecogenalgunasrecomendacionesdelasguías
clínicasmásrecientesparaelmanejodelacrisisenlaspersonas conTLP14,18.
Tabla1
ManejodelacrisisenpersonasconTLP
1 Mantenerlacalma,apoyarynojuzgar
2 Nomostrarseenfadadooescandalizado
3 Centrarseenel«aquíyahora»,evitandotemasquerequieran discusionesmásprofundascomoexperienciaspasadaso eventostraumáticosalolargodelavida,quedeberánser abordadosporelterapeutahabitual
4 Validarlasemocionesdelpaciente
5 Expresarempatíaypreocupacióngenuinas
6 Intentarentenderlacrisisdesdeelpuntodevistadelpaciente, nominimizandolacausadelacrisis
7 Centrarlaintervenciónenlabúsquedadesolucionesjuntocon elpaciente,ysiempredespuésdeclarificarelproblema,nunca ofrecerlesolucionesbasadasennuestrosconocimientos teóricosdesusituación
8 Valoracióndelriesgo(suicida)
9 Valoracióndelestadomental
10 Elmanejodelacrisisnosiemprerequiereunajuste farmacológicooiniciodenuevosfármacos
11 Contarconelentornofamiliarparaelplandetratamientosiel pacienteasílodesea
12 Hacerunaindicacióndederivaciónclaraalterminarla intervención
BasadoenBorderlinePersonalityDisorder14yProjectAirStrategyforPersonality
Posiblemente,lomásimportantecuandoatendemosauna per-sonaconTLPenurgenciasesquelaintervencióneneseámbito nodebequedardesligadadelplangeneralasistencialdelpaciente, por lo que el psiquiatra que lo está valorando debería tener acceso al mismo. Eneste punto lacoordinación interniveleses imprescindible18.
Elretoenlosserviciosdeurgenciasesmanejarlacrisisy valo-rarelriesgoaltiempoquesevalidalasituacióndesufrimiento enqueseencuentraelpacienteyselefacilitaserpartícipeactivo delasdecisionesquesetomen15,19.Enelmanejodelacrisisen elserviciodeurgenciasprimerosedebeevaluarelestadomental delpacienteydescartarenfermedadescomórbidascomo depre-sión,psicosisytrastornosporusosustancias,entreotras.Sedeben explorarotrasopcionesantesdeconsiderarelingresohospitalario, pudiendoplantearseunseguimientoadecuadodentrodeunmarco detiempoacordadoy,siesnecesario, proponeruntratamiento farmacológico14.
Valoracióndelaconductasuicidaenlospacientescon trastornolímitedelapersonalidad
LavaloracióndelaconductasuicidaenpacientesconTLPpuede resultardifícilpordistintosmotivos:1)porqueelriesgopuedeser agudo,crónico,oambosylaactuaciónantecadatipode suicidali-dadtienequeserdiferente19;2)porladificultadendistinguirentre laconductasuicidaylaconductaautolesivanosuicida,asícomo valorarelriesgodecadauna19;3)porqueexistemayor comorbi-lidadenpacientesTLPsuicidasconejeiyconotrosdiagnósticos delclústerB20,21;4)porlainfluenciadelaimpulsividad,otro crite-riodiagnósticodeTLP,quehasidodescritaenvariosmodelosque explicanlaconductasuicida22,23.Laspersonasquerealizan inten-tosdesuicidiotendríanciertapredisposiciónindividual,enparte comoresultadodecomportamientosimpulsivo-agresivosquese incluyenelTLP,yqueasuvezintegraríanlacascadade desarro-lloderiesgosuicidadefiniendounendofenotipoconductual24,25. Porotrolado,notodoslossuicidiosestánasociadoscon comporta-mientosimpulsivo-agresivos, yen elmomentodela evaluación delpacientees importantediferenciarla impulsividadcomoun estado,queseconsideraríaalacto,yunrasgoquecorrespondería aunacaracterísticadelsujeto26.Además,tenemosque conside-rarqueel antecedentedeunintentodesuicidioplanificado no descartalaposibilidadderealizarunintentodesuicidio impul-sivoenelfuturo27;5)porlasdificultadesenlarelaciónterapéutica quepuedenlimitarlacolaboracióndelpacienteenlaprevención delsuicidio;y6)porúltimo,esimportantetenerencuentaque, inclusorecibiendountratamientoadecuado,algunospacientesse suicidan19.
Elriesgosuicidasedebeevaluarcuidadosamenteyser docu-mentadode maneradetalladaenla historiaclínica.Así mismo, esimportantetomarenconsideraciónlasamenazasdesuicidioy abordarlasconelpaciente,asícomotomarmedidasparaprotegeral pacientedeautolesionesgravesencasoderiesgodesuicidioagudo. Porsuparte,elriesgosuicidacrónicosedebeabordarenelproceso deterapiayestablecerlasmedidasnecesariasencasodequela ten-denciasuicidasevuelvaextrema.Hayqueconsiderarlaposibilidad deinvolucraralafamiliayalaspersonascercanassisu partici-paciónesbeneficiosa,considerandoelprevioconsentimientodel pacienteyladebidaconfidencialidad19,28.
Basándonosenlasrecomendacionesdeungrupoaustraliano18 sugerimoslasiguientesecuenciaenlavaloracióndelriesgosuicida enpacientesconTLP:
1.Identificarfactores deriesgoyfactoresprotectoresdela con-ductasuicida.
2.Preguntarporideas,planeseintentossuicidas.
3.Evaluacióndelestadomental.
4.Distinguirentreriesgocrónicoyriesgoagudo. 5.Tomadedecisión.
Identificarfactoresderiesgoyfactoresprotectores.Losfactores deriesgosuicidaestáticosincluyen:menoredad,sexomasculino, autolesionesrecientes,antecedentesdeautolesionesodeintentos desuicidio,antecedentesfamiliaresdeautolesionesodeintentos desuicidioysuicidioenelgrupodepares.Losfactoresderiesgo suicidadinámicosincluyensituacionescomoproblemasactuales enlarelaciónconotraspersonasydificultadeseconómicas.Esta diferenciacióndelosfactoresderiesgoayudaráadeterminarcómo elriesgosuicidahacambiadoconeltiempoyquéfactorprecipitó laescalada.Tambiénesimportantevalorarelriesgopsicosocial18.
Preguntarporideas,planeseintentossuicidas.Valorarla existen-ciadeideacióny/oplanificaciónsuicidayelaccesoquetengaalos mediosparallevarlosacabo18.
Evaluarelestadomental.Descartarcomorbilidadeseidentificar laexistenciadefactoresrelacionadosconelaumentodelriesgo suicida,comoladepresiónoladesesperanza.Además,unestado nocomunicativoodisociativorequieremásatención18.
Distinguirentreriesgocrónicoyriesgoagudo.Siempredebende tomarseenseriolasamenazasdesuicidiodelaspersonasconTLP, valorarelriesgoyelposibleda ˜noaotros,incluyendomenoresa cargo18.EnpacientesconTLPconriesgosuicidacrónicolos inten-tosactivosparaprevenirelsuicidio,comoelingresohospitalario ylaobservaciónexcesiva,puedennoserbeneficiosos,oincluso favorecerunaescaladadelriesgo.Enestecasolosobjetivosserán elayudararegularemocionesintensas,acontrolarlaimpulsividad, aconstruirunaformadevidasignificativaymejorarlacalidadde vida.EntrelaspersonasconTLPqueseautolesionan,unamanera adecuadadeidentificarelriesgosuicidasebasaendetectar cam-biosenelpatrón,incluidalafrecuencia,eltipoyelniveldelas autolesionesydelriesgoquepresentaelpaciente29.
Lossiguientesfactoressonindicadoresdeunaumentodelriesgo suicidaenpersonasconTLPencomparaciónconnivelesderiesgo previos29:
•Cambiosenelpatrónhabitualotipodeautolesión.
•Cambiosignificativoenelestadomental(porejemplo, empeo-ramientodeunepisodiodepresivomayor,estadodisociativoy síntomaspsicóticos).
•Empeoramientoeneltrastornoporusodesustancias.
•Acudiralosserviciosdesaludenunestadoaltamenteregresivo ypococomunicativo.
•Altarecientedespuésuningresohospitalarioenunaunidadde psiquiatría(enlasúltimassemanas).
•Altarecientedeltratamientopsiquiátricodebidoalno cumpli-mientodeuncontratoterapéutico.
•Acontecimientosvitalesadversosrecientes(porejemplo,pérdida deunarelaciónimportante,problemaslegalesodificultades eco-nómicas).
Otros factoresasociados conunmayorriesgodesuicidioen personasconTLPquetambiénhayquetenerencuentaincluyen29: •Enfermedadpsiquiátricacomórbida.
•Rasgosdepersonalidadantisocialesoimpulsivosountrastorno depersonalidadantisocialcomórbido.
•Númeroyletalidaddeintentosdesuicidioprevios. •Historiadeabusosexualenlainfancia.
•Experienciasdepérdidaenlainfancia.
Enfigura1,basada enunafigurasimilardelaguíade
HD HD CSM RIESGO BAJO CRÓNICO RIESGO NUEVO EMERGENTE RIESGO ALTO AGUDO RIESGO ALTO CRÓNICO UHB Método de alta letalidad Método de baja letalidad Patrón crónico de autolesiones Patrón nuevo de autolesiones
Figura1.Estimacióndelriesgosuicidabasadoenelcomportamientodela autole-siónenpacientesconTLP.
CSM:centrodesaludmental;HD:hospitaldedía;UHB:unidaddehospitalización breve.
AdaptadodeClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBorderline Persona-lityDisorder(2012)29.
paraestimarelnivelprobablederiesgodesuicidiobasadoenel comportamientodeautolesión.
Siguiendolafigura, unriesgo desuicidiorelativamentebajo (zonaverde,cuadranteinferiorizquierdo)puedeserunapersona quehapresentadoautolesionesdebajaletalidaddeforma habi-tual.Sinembargo,elriesgosepuedeincrementarsiesapersona comienzaa utilizar métodospotencialmente letales para lesio-narse,indicandounriesgoaltodesuicidiosostenidoeneltiempo (zonanaranja,cuadrantesuperiorizquierdo).Enesecaso,el tra-tamiento en un hospital de día puede ser más apropiado que elingresohospitalario, teniendocomoobjetivoelconstruir una formadevidasignificativayrelacionesinterpersonales satisfacto-rias.Siunapersonaconriesgobajocrónico(zonaverde,cuadrante inferiorizquierdo)comienzapresentarnuevasintomatologíaoun cambioenelpatróndelasautolesiones,puedeindicarunmayor riesgosuicida(zonaámbar,cuadranteinferiorderecho).Unmanejo adecuadoseríavalorarytratarlaenfermedadcomórbida,la obser-vación yla terapia psicológica. En una personacon riesgoalto crónico(zonanaranja,cuadrantesuperiorizquierdo)laaparición denuevossíntomasouncambioenelpatróndeautolesionespuede indicarunriesgosuicidaaltoagudo(zonaroja,cuadrantesuperior derecho).Enesecasosedebemanejarlaenfermedadcomórbiday continuarconelplandetratamiento,garantizandolaseguridadde lapersonaydisminuirelriesgoalargoplazo.Sepodría conside-rarelingresohospitalariobrevecomounaopciónparacontrolarel riesgoagudo29.
LaevaluacióndelriesgosuicidaenpacienteconTLPno siem-preesfácil, dadoque muchas personastienenantecedentesde conductasuicida,porloqueesimportanteconocerlasrazonesde loscomportamientosautolesivosysufinalidad.Laspersonascon TLPnosolorealizanconductasautolesivasparaquitarselavida,a menudolasutilizancomounmedioparasentirdolorfísico,como castigo,paracontrolarsentimientos,superareldoloremocional, expresarenfado,calmarseasímismo,oincluso,paraprevenirel suicidio.Tambiénpuedeserútildescifrarloquelapersonaestá comunicandoalautolesionarseenelmedioenquesedesarrolla, comoquerermovilizarelambiente.Comoclínicosesimportante validar la angustia de la persona, evaluar de forma cuidadosa elriesgosuicidaydesarrollarestrategiasencolaboraciónconel pacientey,siesnecesario,incluirasuentornofamiliar.
Tomadedecisión:laidoneidaddelingresohospitalario Trasla valoracióndelos factoresde riesgoescuandoel clí-nicodebetomarunadecisiónterapéutica,teniendoencuentaque elingresohospitalarionosiempreesdeutilidadenestetipode pacientes30–32.
Elingresohospitalariosedebeconsiderarcomoopciónencaso de riesgo suicida agudo que no pueda ser manejado en otros encuadres.Lamentablemente,muchasveces,seplanteaestaopción terapéuticaporlafaltadedispositivosapropiados.Lasguías clíni-casrecomiendanrealizaruningresohospitalario despuésdeun intentodesuicidiograve, ocuandoexisteunimportanteriesgo desuicidio,enpacientesconpocosrecursospersonalesyescaso apoyo,cuandohayunoomásintentosdesuicidiorecientes,en pacientes conconsumo detóxicos,comorbilidad contrastornos afectivos,sintomatologíapsicótica,disminucióndelcontroldelos impulsos,cuandosedetectariesgoinminenteparaotraspersonasy encasosdefracasodetratamientoambulatorioydehospitalización parcial19,29,33.
Enelmanejodelriesgoagudosedebeidentificarelsistemade apoyopsicosocialycontactarconsuentorno familiar,personas cercanasdeapoyo,sumédico/terapeutaprincipalysucuidador, paraanalizarlaintervenciónyelplandetratamiento arealizar durantelacrisis.Elclínicodebeevitarlasrespuestas sobreprotec-torasrelacionadasconsupropiaansiedad,yencasodeconsiderar unahospitalizaciónbreveparacontenerlacrisisdebeespecificarla duracióndelingresoeinclusonegociarladuraciónconelpaciente. Enpacientesnoconocidosporelmédicooelequipodesalud men-talserecomiendarealizarunaevaluaciónderiesgoconservadora18
(tabla2).
Encasoderiesgosuicidacrónicolaidoneidaddelingresoqueda menosclara,yaqueinclusopuedeproducirefectosnegativos.La hospitalizacióndedíapuedeserunaopciónenestetipode pacien-tes.Engeneral,serecomiendamanejarelriesgosuicidacrónicoen elmedioambulatorio34,yaseaporperiodosbrevesdetiempoomás alargoplazoy,siemprequeseaposible,garantizarlacontinuidad delaatención.Elcomportamientoderiesgosuicidacrónicotiendea sermenospeligrosoy,porlogeneral,sonrespuestasrecurrentesal estrésqueactúancomounmedioparacomunicarlaangustia emo-cional.Sinembargo,convienerecordarlaposibilidad demuerte accidentalenelcontextodeestetipodeconductasyla ambivalen-ciasobrelamuertequetambiénpuedeformarpartedelpatrón.Es preferiblequelapersonaconsulteconelmismoclínicocadavez quesepresenteenlosserviciosdesaludmentalambulatorios.No sedebeplantearlaopcióndeuningresohospitalarioamenosque elriesgosuicidaseconsidereagudoopotencialmenteletal,yse debealentaralapersonaacomunicarclaramentesusnecesidades
Tabla2
ManejodeunapersonaconTLPconriesgodesuicidioagudo
1 Nodejaralapersonasola.Siesnecesario,usarmedidasde contenciónfísica
2 Preveniroreducirelaccesoamétodosdesuicidio 3 Nousaramenazasniculpabilizaralapersona
4 Consultarconloscompa ˜nerosdelequipodesaludmentalsies necesario
5 Contactarcontodaslaspersonasinvolucradasenelcuidadode lapersona,yaseaequipodesaludmental,familiares,amigos, etc.
6 Averiguarquéoquiénesayudaronenelpasadoenuna situaciónsimilar
7 Explicarconclaridadlosactosmédicos
8 Mostrarseendesacuerdoconmantenerunplansuicidaen secreto
9 Elaborarunplandemanejo
10 Considereuningresohospitalarioenuncentropsiquiátricosi esnecesario
verbalmentecomounaestrategiaparareducirsunivelde angus-tiaocrisis18.Sehadetransmitiralospacienteslaideadequeun ingresoparaaumentarlaseguridadacortoplazopuedenoserlo mejoralargoplazo35,yevitarprácticasdefensivasquenoresultan beneficiosasparaelpaciente36.
Sifinalmentesedecideuningresohospitalario,serecomienda una duracióninferiora 2 semanas, conel objetivodelograr la estabilización clínica y fomentar la adherencia de tratamiento ambulatorio18,37.Laduraciónylosobjetivossedebenestablecer enelmomentodelingresoparaevitarvínculosregresivos, idealiza-dosodependientes15,implicaractivamentealpacienteygarantizar queladecisióndelingresosebasaenunacomprensiónexplícitay conjuntadelosposiblesbeneficiosyefectos negativos14.Incluir elingreso hospitalariobreve dentrodelos posiblesmanejosde lospacientesconTLPhademostradobeneficios,siemprequese incluyadentrodeunplanintegraldetratamientoynocomoalgo aislado13.Enocasionesseproduceunaprolongacióndeestancias hospitalariasporlafaltadedispositivosapropiadosparaestetipo depacientes en el medio ambulatorio, loque dificultaun plan dealtahospitalariaquedeberíasergradualycuidadoso,másaun considerandoquemuchossuicidiossecomenteninmediatamente despuésdelalta15.
EnlaspersonasconTLPelingresohospitalariosedebe reali-zaridealmentedeformavoluntaria,integradoenunprogramade continuidaddecuidados15queseconcibeencolaboraciónconel paciente,ytienecomoobjetivoproporcionarunplan individua-lizadopara ayudarala personaareducir elnivelderiesgoyla frecuenciadecrisis18.Sedebe,entonces,identificarformalmente objetivosterapéuticosacortoylargoplazo,situaciones desenca-denantes,estrategiasútilesyhabilidadesparausarenmomentos decrisis,estrategiasyhabilidadesquenohansidoexitosas,lugares alosquecontactarencasodeunaurgenciaylaspersonas involu-cradasensucuidado18.
Latomadedecisionescompartidasensaludmentalinvolucra queclínicosypacientestrabajenjuntos,combinensus conocimien-tos,aportensuexperienciayrespetenlaperspectivadelotropara tomarunadecisiónenconjunto38,39.Lajustificaciónclínicadela tomadedecisionescompartidasconsideraquelospacientesque sonpartícipesactivostendrán unmayorcompromisoy cumpli-mientodeltratamiento,porlotanto,másbeneficios.Aunque,en general,laliteraturanoesconcluyenterespectoalimpactodelos resultadosensaludmental38.Lajustificaciónéticaconsideraque latomadedecisionescompartidasesunderecho,exigiendoalos clínicosaequilibrarlosprincipiosbioéticosdelaautonomíayla justiciaconlabeneficenciaylanomaleficencia39.
Esimportantetenerencuentaqueelresultadodelatomade decisionesenpsiquiatría,seanonocompartidas,nogarantizala respuestadelpacientealaintervenciónotratamiento,yquelos deseosde participación también pueden variarsegún el grupo depacientes.Entonces,se podríanproponer diferentestiposde modelosdetomadedecisionessegúneltipodepacienteysu enfer-medadpsiquiátrica,considerandoqueennuestraprácticaclínica nosenfrentamosadiferentescontextos,comoporejemploelde pacientesincapacitados39.
Comoclínicosdebemosfomentarunflujodeinformación bidi-reccional,alentara lospacientesa aclarardudasyexpresarsus preferencias,proporcionarlainformaciónprecisasobrelas opcio-nes,beneficiosyriesgosdeltratamiento,reconocerhastaquépunto lospacientesdeseaninvolucrarseenlacomprensióndesus proble-masdesalud,adaptarlainformaciónalasnecesidadesdelpaciente ypermitirtiemposuficienteparaquetantoelpacientecomosus familiaresconsiderenlasopcionesdisponibles40.
Enlamayoríadeloscasos,inclusocuandoelpacienteconTLP tieneunacrisissuicida,podráserposiblellegaraunacuerdosobre sucuidado,considerandoelhechodequelapersonahaya reve-ladouna intenciónsuicidasugiereungradodemotivaciónpara
buscarayuda29.Sedebedecidirporlafórmuladehospitalización queresultemásbeneficiosayadecuadaparaelpaciente, conside-randolaevoluciónclínica,elriesgodetectableyelplanterapéutico integral.Enelcasodesernecesario,ysi elpacienteseniegaal ingreso,sepuederecurriralainvoluntariedadsicumpleconlos criterioslegalesestablecidos(Art.763.Ley1/2000,de7deenero, deEnjuiciamientoCivil)33.
Duranteelingresoelobjetivoprincipalesrealizaruna inter-venciónencrisisestructurada;ademáseselmomentoderealizar evaluacionespsicológicas,valorardiagnósticoscomórbidos, valo-rar el grado de severidad y alteración en el funcionamiento psicosocial,desarrollaroreorganizarunplandetratamiento inte-gral,realizar cambios de tratamientosfarmacológicos previos y derivaraldispositivoambulatorioquecorresponda15,33.Sedebe prevenirla exacerbación de los síntomasy el riesgo,ayudaral pacienteaconvertirseenunagenteactivoparaasumirla responsa-bilidaddesupropioprogresoyestabilizaciónmientrassevinculaal pacienteaunaterapiaapropiadayseelaboraunplandealta18.Para conseguirestosobjetivosdebeexistirsimplicidadenlasestructuras delasunidadesdehospitalizaciónconunajerarquíaclara, funcio-nesfijasyabordajesadecuadosparaelpaciente.Desdeelprincipio losobjetivosdebenestablecerseconclaridad,aunquesegúnla evo-lucióndelpacientepuedenserrevisables15.
Comosecomentabapreviamente,elingresohospitalariodebe estarintegradoenelplanterapéuticointegraldelpaciente.Una buenaelaboracióneimplementacióndeprotocolosquedefinan cla-ramentelasfuncionesdecadadispositivoasistencialnosayudará agarantizarlacontinuidaddecuidados.Esrecomendablerealizar unproyectoterapéuticointerservicios,reflejadoenundocumento escrito,enelqueseestablezcatambiénelcompromisodelpaciente sobreelquéevaluarlosresultadosterapéuticos33.Enestesentido sondeutilidadlaelaboracióndeunplanterapéuticoadecuadoy planesdealtacompletosqueincluyanunaestructuraclaraparael seguimiento,estrategiasparaenfrentarunacrisis,losnombresy númerosdeteléfonodelaspersonasacontactarylosplanes psico-socialesparaapoyarlareinsercióndelpacienteensucomunidad18. Enpacientesmásestables sedebeplantearladerivacióna pro-gramasdetratamientoambulatorio,favoreciendolaincorporación adispositivosformativosyfomentarlainserciónlaboral.Encaso delapresenciadesintomatologíaquenomejora,yconunalto gradodeseveridad,querequiereunamayorintervenciónquela posibleenseguimientoambulatorio,sedebeplantearla deriva-ciónaunhospitaldedíay,posteriormenteysiprocede,regresaral seguimientoenloscentrosdesaludmentalydispositivosde reha-bilitacióncomunitaria33.Porúltimo,habríaqueconsiderarderivar apacientesconTLPgravey/opersistenteaunservicioespecializado deTLPparasuevaluaciónyatencióncontinua29.
Conclusiones
Elobjetivodelosclínicosenurgenciasparaelmanejode pacien-tesconTLPeslaintervenciónencrisis,quedebeserincluidadentro deunplanintegraldetratamiento14.Sedebedescartar enfermeda-descomórbidas,evaluarcuidadosamenteelriesgosuicida,permitir alpacienteserpartícipedelasdecisionesquesetomenyconsiderar laposibilidaddeinvolucraralafamiliayalaspersonascercanas19. Elingresohospitalarionosiempreesbeneficiosoenestetipode pacientes,aunquesísedebeconsiderardespuésdeunintentode suicidiograveocuandoexisteunimportanteriesgodesuicidio,en pacientesconescasoapoyo,encasosdecomorbilidadcon enfer-medadespsiquiátricas,cuandoexisteriesgoinminenteparaotras personasyencasosdefracasodetratamientoambulatorio29.
Serecomiendauningresobreveyestablecersuduracióny obje-tivospreviamente,implicandoactivamentealpaciente.Duranteel ingresoelobjetivoprincipalesrealizarunaintervenciónencrisis
estructurada,desarrollaroreorganizarunplandetratamiento inte-gralyplanespsicosocialesparaapoyarlareinsercióndelpaciente ensucomunidad18.
Conesteartículohemos pretendidorevisarla evidenciamás recientedisponible parafacilitar alos clínicosel manejodelas siempredifícilessituacionesdecrisisenpacienteconTLPyque dispongandeunasrecomendacionesclarasparasuprácticadiaria. Financiación
Trabajoparcialmentefinanciadopor:InstitutodeSaludCarlos III(PI16/01852),DelegacióndelGobiernoparaelPlanNacionalde Drogas(20151073);AmericanFoundationforSuicidePrevention (AFSP)(LSRG-1-005-16).
Bibliografía
1.FleischmannA,deLeoD.TheWorldHealthOrganization’sReportonSuicide. Crisis.2014;35:289–91.
2.PitmanA,KrysinskaK,OsbornD,KingM.Suicideinyoungmen.LancetLond Engl.2012;379:2383–92.
3.ParisJ,Zweig-FrankH.A27-yearfollow-upofpatientswithborderline perso-nalitydisorder.ComprPsychiatry.2001;42:482–7.
4.BlackDW,BlumN,PfohlB,HaleN.Suicidalbehaviorinborderlinepersonality disorder:Prevalence,riskfactors,prediction,andprevention.JPersonalDisord. 2004;18:226–39.
5.DubovskyAN,KieferMM.Borderlinepersonalitydisorderintheprimarycare setting.MedClinNorthAm.2014;98:1049–64.
6.KollaNJ,EisenbergH,LinksPS.Epidemiology,riskfactors,and psychopharma-cologicalmanagementofsuicidalbehaviorinborderlinepersonalitydisorder. ArchSuicideRes.2008;12:1–19.
7.SoloffPH,ChiappettaL.Prospectivepredictorsofsuicidalbehaviorin bor-derlinepersonalitydisorderat6-yearfollow-up.AmJPsychiatry.2012;169: 484–90.
8.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticandstatisticalmanualof mentaldisorders(5thed.).Washington,DC:APA;2013.
9.WorldHealthOrganization.CIE10:Trastornosmentalesydelcomportamiento: descripcionesclínicasypautasparaeldiagnóstico.TheICD-10classification ofmentalandbehaviouraldisorders:Clinicaldescriptionsanddiagnostic gui-delines[serieenInternet].1992 [consultado20 Jun2018].Disponibleen: http://apps.who.int/iris/handle/10665/40510.
10.ShaikhU,QamarI,JafryF,HassanM,ShaguftaS,OdhejoYI,etal.Patients withborderlinepersonalitydisorderinemergencydepartments.Front Psy-chiatry[SerieenInternet].2017;8[consultado9Jun2018].Disponibleen: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2017.00136/full. 11.Blasco-FontecillaH,Baca-GarciaE,DubersteinP,Perez-RodriguezMM,Dervic
K,Saiz-RuizJ,etal.Anexploratorystudyoftherelationshipbetweendiverse lifeeventsandspecificpersonalitydisordersinasampleofsuicideattempters. JPersonalDisord.2010;24:773–84.
12.BorschmannR,HendersonC,HoggJ,PhillipsR,MoranP.Crisisinterventions forpeoplewithborderlinepersonalitydisorder.CochraneDatabaseSystRev. 2012;6.CD009353.
13.LiljedahlSI,HellemanM,DaukantaitéD,WestrinÅ,WestlingS.A standardi-zedcrisismanagementmodelforself-harmingandsuicidalindividualswith threeormorediagnosticcriteriaofborderlinepersonalitydisorder:TheBrief AdmissionSkånerandomizedcontrolledtrialprotocol(BASRCT).BMC Psy-chiatry[SerieenInternet].2017[consultado9Jul2018];17.Disponibleen: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5472925/.
14.Borderlinepersonalitydisorder:TheNICEguidelineontreatmentand mana-gementNCCforM.borderlinepersonalitydisorder:TheNICEguidelineon treatmentandmanagement.1stedition.London:RCPsychPublications;2009. p.430.
15.Guíadeltrastornolímitedelapersonalidad(guíaparaelprofesional). Ser-vicioMadrile ˜nodeSalud.OficinaRegionaldeCoordinacióndeSaludMental. ComunidaddeMadrid:CoordinacióneditorialIMC;2010.
16.StarcevicV,JancaA.Pharmacotherapyofborderlinepersonalitydisorder: Repla-cingconfusionwithprudentpragmatism.CurrOpinPsychiatry.2018;31:69–73.
17.BerrinoA,OhlendorfP,DuriauxS,BurnandY,LorillardS,AndreoliA.Crisis inter-ventionatthegeneralhospital:Anappropriatetreatmentchoiceforacutely suicidalborderlinepatients.PsychiatryRes.2011;186:287–92.
18.Projectairstrategyforpersonalitydisorders.Treatmentguidelinesfor persona-litydisorders.2nded.Wollongong:UniversityofWollongong,IllawarraHealth andMedicalResearchInstitute;2015.[consultado9Jun2018].Disponibleen:
https://bpdfoundation.org.au/images/ProjectAirTreatment%20Guidelines.pdf
19.Practice guidelinefor thetreatment ofpatients with borderline persona-lity disorder [serie en internet]. 1st ed. Vol. 1. Arlington,VA: American Psychiatric Association; 2006 [consultado 9 Jun 2018]. Disponible en: http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aID=54853.
20.McGirrA,ParisJ,LesageA,RenaudJ,TureckiG.Riskfactorsforsuicidecompletion inborderlinepersonalitydisorder:Acase-controlstudyofclusterBcomorbidity andimpulsiveaggression.JClinPsychiatry.2007;68:721–9.
21.GinerL,Blasco-FontecillaH,Perez-RodriguezMM,Garcia-NietoR,GinerJ,Guija JA,etal.Personalitydisordersandhealthproblemsdistinguishsuicide attemp-tersfromcompletersinadirectcomparison.JAffectDisord.2013;151:474–83.
22.OquendoMA,MannJJ.Thebiologyofimpulsivityandsuicidality.PsychiatrClin NorthAm.2000;23:11–25.
23.MannJJ,WaternauxC,HaasGL,MaloneKM.Towardaclinicalmodelofsuicidal behaviorinpsychiatricpatients.AmJPsychiatry.1999;156:181–9.
24.TureckiG.Dissectingthesuicidephenotype:theroleofimpulsive-aggressive behaviours.JPsychiatryNeurosciJPN.2005;30:398–408.
25.OquendoMA,SullivanGM,SudolK,Baca-GarciaE,StanleyBH,SubletteME,etal. Towardabiosignatureforsuicide.AmJPsychiatry.2014;171:1259–77.
26.Baca-GarciaE,Diaz-SastreC,GarcíaResaE,BlascoH,BraquehaisConesaD, OquendoMA,etal.Suicideattemptsandimpulsivity.EurArchPsychiatryClin Neurosci.2005;255:152–6.
27.OquendoMA.Impulsiveversusplannedsuicideattempts:Different phenoty-pes?JClinPsychiatry.2015;76:293–4.
28.Baca-GarcíaE,Diaz-SastreC,ResaEG,BlascoH,ConesaDB,Saiz-RuizJ,etal. Variablesassociatedwithhospitalizationdecisionsbyemergencypsychiatrists afterapatient’ssuicideattempt.PsychiatrServWashDC.2004;55:792–7.
29.Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Perso-nality Disorder (2012). National Health and Medical Research Coun-cil [Serie en internet]. 2013 [consultado 10 Jun 2018]. Disponible en: https://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/mh25.
30.TyrerP.Practiceguidelineforthetreatmentofborderlinepersonalitydisorder: Abridgetoofar.JPersonalDisord.2002;16:113–8.
31.SandersonC,SwensonC,BohusM.AcritiqueoftheAmericanPsychiatricPractice Guidelineforthetreatmentofpatientswithborderlinepersonalitydisorder.J PersonalDisord.2002;16:122–9.
32.ParisJ.Chronicsuicidalityamongpatientswithborderlinepersonalitydisorder. PsychiatrServWashDC.2002;53:738–42.
33.Grupodetrabajodelaguíadeprácticaclínicasobretrastornolímitedela perso-nalidad.FórumdeSaludMentalyAIAQS,coordinadores.Guíadeprácticaclínica sobretrastornolímitedelapersonalidad.Barcelona:Agènciad’Informació, Ava-luacióiQualitatenSalut.ServeiCatalàdelaSalut.PlaDirectordeSalutMental iAddiccions.DepartamentdeSalut.GeneralitatdeCatalunya;2011.
34.ParisJ.Ishospitalizationusefulforsuicidalpatientswithborderlinepersonality disorder?JPersonalDisord.2004;18:240–7.
35.HoweE.Fiveethicalandclinicalchallengespsychiatristsmayfacewhentreating patientswithborderlinepersonalitydisorderwhoareormaybecomesuicidal. InnovClinNeurosci.2013;10:14–9.
36.KrawitzR,BatchelerM.Borderlinepersonalitydisorder:Apilotsurveyabout clinicianviewsondefensivepractice.AustralasPsychiatryBullRAustNZColl Psychiatr.2006;14:320–2.
37.Atenciónalaspersonascontrastorno límitedela personalidaden Anda-lucía. Documento técnico. Atención a las personas con TLP. Documento técnico[Serieeninternet].2011[consultado10Jun2018].Disponibleen: http://saludenandalucia.es/csm/privado/VerDocumento.aspx?id=9282&tabla= DocumentosProfesionales.
38.SladeM.Implementingshareddecisionmakinginroutinementalhealthcare. WorldPsychiatryOffJWorldPsychiatrAssocWPA.2017;16:146–53.
39.SteinDJ.Psychiatricpractice:caringforpatients,collaboratingwithpartners,or marketingtoconsumers?WorldPsychiatry.2017;16:156–7.
40.SeminarSG.Salzburgstatementonshareddecisionmaking.BMJ.2011;342, d1745.