The School District of Collier County
STUDENT ENROLLMENT
Name of staff completing form Date completed
THIS AREA FOR OFFICE USE ONLY
SCHOOL NAMECCPS STUDENT # ENTRY DATE GRADE
TEACHER NAME Bus # _____ FLORIDA ID #
Birth Verification (1-9)______ Health Exam Valid Immunization Certificate Valid 3 Proofs of Residency Received
Out-of-Zone Yes No Parent/Guardian ID Previous school records received Power of Attorney Yes No
DIRECTIONS: PARENT/GUARDIAN PLEASE COMPLETE ALL AREAS AND CHECK APPROPRIATE
BOXES, SIGN AND DATE
STUDENT'S LEGAL NAME (as it appears on birth certificate): Also known as (alias): Last First Middle
RESIDENCE ADDRESS Apt# MAILING ADDRESS (if different than residence address)
City State Zip City State Zip
WHEN DID YOUR CHILD FIRST ATTEND A UNITED STATES SCHOOL? (mm/dd/yy) _____/_____/_____
HAVE YOU MOVED RECENTLY TO FIND AGRICULTURAL, FISHERIES OR DAIRY WORK? Yes No
HAS YOUR CHILD ATTENDED A UNITED STATES SCHOOL FOR LESS THAN 3 FULL YEARS? Yes No
If yes, date entered in U.S. (mm/dd/yy): _____/_____/_____
IS YOUR CHILD HISPANIC OR LATINO? Yes No WHAT IS YOUR CHILD’S RACE? (mark all that apply)
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African-American
Native Hawaiian or Pacific Islander
White
SEX: Male Female
DATE OF BIRTH (mm/dd/yy): _____/_____/_____
PLACE OF BIRTH:
City: State:
COUNTRY OF BIRTH (if other than U.S.): IS YOUR CHILD A MEMBER OF AN ACTIVE MILITARY
FAMILY? Yes No
IS A LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH USED IN THE HOME? Yes No If yes, what language? (Hm)
DID THE STUDENT HAVE A FIRST LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH? Yes No If yes, what language? (Pl)
DOES THE STUDENT MOST FREQUENTLY SPEAK A LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH?
Yes No If yes, what language? (Sl)
STUDENT SOCIAL SECURITY # (optional):
IN WHICH LANGUAGE DO YOU PREFER TO BE CONTACTED EITHER IN WRITING OR BY PHONE? (Cl)
English
Spanish
Haitian/Creole
DOES STUDENT LIVE WITH PARENT? Yes No Mother Father If yes and parents are not married: _____ custody documentation provided
If no: name of guardian _________________________________________relationship to student _________________________ _____ Power of Attorney provided AND _____ Statement of Acceptance of Responsibility form provided
IS STUDENT IN FOSTER CARE PLACEMENT? Yes No If yes, name of guardian ________________________________ IS YOUR FAMILY RESIDING IN ANY OF THE FOLLOWING SITUATIONS?
Sharing the housing of others due to loss of housing or economic hardship (Code B)
Living in a motel or hotel due to loss of housing or economic hardship (Code E)
Staying in a shelter _____Immokalee Friendship House ___St. Matthew’s House _____Providence House (Code A)
Substandard house; without electricity, running water, health code violations, lack of cooking capabilities, etc. (Code D)
CONTACT INFORMATION Preferred contact method: Email Text Phone PARENT/GUARDIAN NAME
(Please include address if different from student)
Home Phone Work Phone Cell Phone Authorized Pickup
Legal Custody MOTHER/GUARDIAN:
Email:(Parent Portal and School Messenger correspondence will be delivered using this email address)
Yes
No
Yes
No
FATHER/GUARDIAN:
Email:(Parent Portal and School Messenger correspondence will be delivered using this email address)
Yes No Yes No OTHER (Name/Relationship): Yes No Yes No EMERGENCY CONTACT (Name/Relationship):
Yes
No
Yes
No HAS STUDENT EVER ATTENDED A COLLIER COUNTY
PUBLIC SCHOOL?
Yes No
HAS STUDENT ATTENDED A FLORIDA PUBLIC SCHOOL?
Yes No
LAST SCHOOL/PRESCHOOL ATTENDED – Name Withdrawal Date ______/______/_______
Address City State Zip Phone #
WAS YOUR CHILD IN ANY EXCEPTIONAL EDUCATION PROGRAM AT HIS/HER PREVIOUS SCHOOL (i.e., Speech, SLD, Gifted, EBD, etc.)?
Yes No If Yes, which program(s) ___________________________________________________________________ WAS YOUR CHILD IN AN ELL (English Language Learners) PROGRAM AT HIS/HER PREVIOUS SCHOOL?
Yes No
HAS YOUR CHILD EVER BEEN ARRESTED RESULTING IN A CHARGE OR JUVENILE JUSTICE ACTION?
Yes No
If Yes, please direct parent to School Counselor.
AT THIS TIME, IS YOUR CHILD UNDER AN EXPULSION OR ALTERNATIVE PLACEMENT ORDER?
Yes No
If Yes, please identify where (what school) and when (what dates).
I certify that the above enrollment information is true and accurate to the best of my knowledge.
____________________________________ _________________________________ ____________________ __________
Printed Name of Parent/Guardian
Signature
Relationship Date
El Distrito Escolar del Condado de Collier
INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE
Name of staff completing form Date completed
ESTA AREA ES SOLAMENTE PARA EL USO DE LA ADMINISTRACIÓN SCHOOL NAME
CCPS STUDENT # ENTRY DATE GRADE
TEACHER NAME Bus # _____ FLORIDA ID #
Birth Verification (1-9)______ Health Exam Valid Immunization Certificate Valid 3 Proofs of Residency Received
Out-of-Zone Yes No Parent/Guardian ID Previous school records received Power of Attorney Yes No INSTRUCCIONES: PADRE/ENCARGADO FAVOR DE COMPLETAR TODAS LAS ÁREAS, CHEQUEAR LAS CASILLAS
APROPIADAS, FIRMAR Y PONER LA FECHA
NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE (como aparece en el acta de nacimiento): También conocido como(alias): Apellido(s) Primer Nombre Segundo Nombre
Dirección de la residencia #Apto Dirección Postal (si es diferente a la dirección residencial)
Ciudad Estado Código Postal Ciudad Estado Código Postal
¿Cuándo fue que su hijo asistió por primera vez a una escuela en los Estados Unidos? _____/_____/_____
¿Se ha mudado recientemente para buscar trabajo en la industria agrícola, pesquera o láctea? Sí No
¿Ha estado su hijo asistiendo a una escuela en los Estados Unidos por menos de tres años completos? Sí No
De ser sí, indique su fecha de entrada al país: _____/_____/_____
¿Es su hijo hispano o latino? Sí No
¿Cuál es la raza de su hijo? (marque los que sean aplicables) Indígena de las Américas o Alaska
Asiática
Negra o Africana-Americana
Indígena de Hawái o de las Islas del Pacífico Blanca
Sexo: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____
Lugar de Nacimiento:
Ciudad: Estado:
País de nacimiento (si no es Estados Unidos): ¿Es su hijo miembro de una familia militar activa? Sí No
¿Se habla en el hogar un idioma que no sea el inglés? Sí No De ser sí, ¿qué idioma? (Hm)
¿Inicialmente, habló el estudiante un idioma que no sea el inglés?
Sí No De ser sí, ¿qué idioma? (Pl)
¿El idioma que el estudiante habla con más frecuencia es otro que no sea el inglés?
Sí No De ser sí, ¿qué idioma? (Sl)
# del Seguro Social del estudiante (optativo):
¿En cuál idioma desea usted ser contactado, sea por escrito o por teléfono? (Cl)
Inglés Español Criollo haitiano ¿Vive el estudiante con algún padre? Sí No Madre Padre
De ser sí, y los padres no están casados: _____ orden judicial de custodia de menores provista
De ser no: nombre del tutor legal _______________________________________parentesco con el estudiante ____________________ _____ carta poder provista Y _____ Formulario de Declaración de Aceptación de Responsabilidad provisto
¿Está el estudiante viviendo en un hogar adoptivo provisional (foster care)? Sí No De ser sí, nombre del tutor legal ___________ ¿Vive su familia en alguna de las siguientes situaciones?
Compartiendo la vivienda de otros a causa de pedida de alojamiento o dificultades económicas (Code B) Viviendo en un motel u hotel a causa de perdida de alojamiento o dificultades económicas (Code E)
Alojándose en un refugio _____Immokalee Friendship House ___St. Matthew’s House _____Providence House (Code A) Vivienda inadecuada; sin electricidad, agua, cocina o con infracciones del código de salud, etc. (Code D)
INFORMACIÓN DE CONTACTO Medio de comunicación preferido: : Correo Electrónico Text Teléfono Nombre del padre o tutor legal
Favor de incluir la dirección si es diferente a la del estudiante
Teléfono del Hogar
Tel. Trabajo Tel. Celular Autorizado para recoger
Custodia Legal Madre/Tutor Legal:
Correo Electrónico: (la comunicación de Parent Portal y de School Messenger será enviada a esta dirección)
Sí No
Sí No
Padre/Tutor Legal:
Correo Electrónico: (la comunicación de Parent Portal y de School Messenger será enviada a esta dirección)
Sí No Sí No Otro (Nombre/Parentesco): Sí No Sí No Contacto en caso de emergencia (Nombre/Parentesco):
Sí No
Sí No ¿Asistió el estudiante alguna vez a una escuela pública del
Condado de Collier? Sí No
¿Asistió alguna vez a una escuela pública de la Florida? Sí No
La última escuela pública o guardería que asistió: – Nombre Fecha de Salida ______/______/_______
Dirección Ciudad Estado Código Postal #Teléfono
¿Estuvo su hijo en algún programa de Educación Excepcional en la escuela anterior? (Clase del habla, SLD, Dotado, EBD, etc.) Sí No De ser sí, ¿qué programa(s)? ___________________________________________________________________ ¿Estuvo su hijo en un programa de ELL (Aprendices del Idioma Inglés) en su escuela anterior?
Sí No
¿Ha sido su hijo arrestado, resultando en una acusación o acción de justicia juvenil? Sí No
De ser sí, favor de dirigirse al Consejero de la Escuela.
¿Está su hijo/a en estos momentos bajo una orden de expulsión o de ubicación alterna? Sí No
De ser sí, favor de explicar dónde (qué escuela) y cuándo (fecha).
Yo certifico que toda la información de inscripción más arriba descrita es verdadera y exacta según mi entender.
___________________________________________ _________________________________ ____________________ ______
Distri Lekòl Collier County
FÒM ENSKRIPSYON ELÈV YO
Name of staff completing form Date completed
SEKSYON SA A SE POU OFISYÈL YO SÈLMAN
SCHOOL NAMECCPS STUDENT # ENTRY DATE GRADE
TEACHER NAME Bus # _____ FLORIDA ID #
Birth Verification (1-9)____ Health Exam Valid Immunization Certificate Valid 3 Proofs of Residency
Out-of-Zone Yes No Parent/Guardian ID Previous school records received Power of Attorney Yes No
DIREKSYON: PARAN/RESPONSAB TANPRI KONPLETE TOUT PATI KI NAN FOM NAN EPI
TCHEKE KAZYE KI APWOPRIYE YO, SIYEN EPI EKRI DAT JODI A
NON LEGAL ELÈV LA (jan li ekri nan batistè li): Epi yo konnen li sou non (alyas): Siyati Non Non Mitan
ADRÈS REZIDANS # Apt ADRÈS POU LAPÒS (si li diferan avèk adrès rezidans la)
Vil Eta Kòd Postal Vil Eta Kòd Postal
KI DAT PITIT OU TE PREMYE ALE NAN YON LEKÒL NAN PEYI ETAZINI? (mwa/jou/ane) _____/_____/_____ ESKE OU FEK DEMENAJE POU CHECHE TRAVAY LATÈ, LAPÈCH OUBYEN NAN PWODWI LÈT? Wi Non
ESKE PITIT OU TE ALE NAN YON LEKÒL ETAZINI POU MWENS PASE 3 ANE AN PLEN? Wi Non
Si wi, bay dat li te antre Ozetazini (mwa/jou/ane): _____/_____/_____
ESKE PITIT OU SE ISPANIK OU LATINO? Wi Non NAN KI RAS PITIT OU SOTI? (ekri tout sa ki aplike yo)
Endyen Ameriken Endyen oubyen Natif Alaska
Azyatik
Nwa oubyen Afriken-Ameriken
Natif Hawaii oubyen Zile Pasifik
Blan
SÈKS: Mal Femèl
DAT NESANS (mwa/jou/ane): _____/_____/_____
KOTE LI FÈT:
Vil: Eta:
PEYI KOTE LI FÈT (si se pa Ozetazini): ESKE PITIT OU SE MANB YON FANMI KI GEN YON
MILITÈ AKTIF? Wi Non
ESKE NOU PALE YON LÒT LANG KI PA ANGLÈ NAN KAY LA? Wi Non Si wi, ki lang? (Hm)
ESKE ELÈV LA TE KONN PALE YON LÒT LANG KI PA ANGLÈ? Wi Non Si wi, ki lang? (Pl)
ESKE ELÈV PALE YON LÒT LANG KI PA ANGLÈ PI SOUVAN?
Wi Non Si wi, ki lang? (Sl)
# SEKIRITE SOSYAL ELÈV LA (opsyonèl):
NAN KI LANG OU PREFERE NOU KONTAKTE OU OUBYEN PA EKRI OUBYEN PA TELEFÒN? (Cl)
Anglè
Espanyòl
Kreyòl Ayisyen ESKE ELÈV LA ABITE AK PARAN LI? Wi Non Manman Papa Si wi epi paran yo pa marye: _____ bay dokiman ki di ki moun kap okipe timoun nan
Si non: bay non responsab la _________________________________________ki sa li ye pou elèv la _________________________ _____ Yo bay Lèt Pwokirasyon Notarye a EPI _____ Yo bay fòm Deklarasyon pou Aksepte Responsabilite yo
ESKE YO PLASE ELÈV LA NAN YON KAY PWOTEKSYON? Wi Non Si wi, non responsab la _______________________ ESKE FANMI OU AP VIV NAN NENPÒT NAN SITIYASYON SA YO?
Nou ap pataje kay avèk lòt moun paske nou pèdi kay nou oubyen akoz advèsite ekonomik (Code B)
Nou ap viv nan yon motèl oswa otèl paske nou pèdi kay nou oubyen akoz advèsite ekonomik (Code E)
Nou rete nan yon abri pwovizwa _____Immokalee Friendship House ___St. Matthew’s House _____Providence House (Code A)
Nou rete nan yon kay depouvi; san kouran elektrik, san dlo potab, vyolasyon kòd sante, manke kapabilite pou fè manje, etc. (Code D)
ENFÒMASYON POU KONTAK Metòd ou prefere pou yo kontakte ou: Email Tèks Telefòn NON PARAN/RESPONSAB LA
(Tanpri enkli adrès la si li diferan avèk pa elèv la)
Telefòn Kay Tel. Travay Tel. Pòtab Otorize pou Vin Chèche
Gadyen Legal MANMAN/RESPONSAB:
Email: (Yo pral itilize adrès email sa a pou voye
korespondans” Parent Portal” ak School Messenger” ba ou)
Wi
Non
Wi
Non
PAPA/RESPONSAB:
Email: (Yo pral itilize adrès email sa a pou voye
korespondans” Parent Portal” ak School Messenger” ba ou)
Wi Non Wi Non LÒT MOUN (Non/Relasyon): Wi Non Wi Non KONTAK POU KA IJAN (Non/Relasyon):
Wi
Non
Wi
Non
ESKE ELÈV LA TE KONN ALE NAN YON LEKÒL PIBLIK NAN COLLIER COUNTY?
Wi Non
ESKE ELÈV LA TE KONN ALE NAN YON LEKÒL PIBLIK NAN FLORIDA?
Wi Non
DÈNYE LEKÒL/JADEN DANFAN ELÈV LA TE KONN ALE – Non Dat li te kite lekòl la ______/______/_______
Adrès Vil Eta Kòd Postal # Telefòn
ESKE PITIT OU A TE NAN YON PWOGRAM EDIKASYON EKSEPSYONÈL NAN LEKÒL LI TE KONN ALE AVAN AN (i.e., Langaj, SLD, Don, EBD, etc.)?
Wi Non Si Wi, ki pwogram (sa yo) ___________________________________________________________________ ESKE PITIT OU A TE NAN PWOGRAM ELL (English Language Learners) NAN LEKÒL LI TE KONN ALE AVAN AN?
Wi Non
ESKE YO TE KONN ARETE PITIT OU A POU POTE PLENT POU LI OUBYEN POU MENNEN LI NAN JISTIS JIVENIL?
Wi Non
Si Wi, tanpri fè paran an ale wè Konseye Lekòl la.
NAN MOMAN KOULYE A, ESKE PITIT OU A SOU PWEN POU YO METE LI DEYÒ OUBYEN ANBA LÒD POU METE LI NAN PLASMAN ALTÈNATIF?
Wi Non
Si Wi, tanpri idantifye ki kote (ki lekòl) ak ki lè (ki dat).
Mwen sètifye ke enfòmasyon sou enskripsyon mwen bay pi wo yo vre e egzak daprè sa ke mwen konnen.
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