www.elsevier.es/ap
Atención
Primaria
ORIGINAL
Estudio
de
las
prescripciones
farmacológicas
en
ni˜
nos
a
nivel
de
atención
primaria:
evaluación
de
los
usos
off-label
o
fuera
de
ficha
técnica
Encarnación
Blanco-Reina
a,∗,
M.
Auxiliadora
Vega-Jiménez
b,
Ricardo
Oca˜
na-Riola
c,
Elisa
Isabel
Márquez-Romero
de
Inmaculada
Bellido-Estévez
aaDepartamentodeFarmacologíayPediatría,FacultaddeMedicina,UniversidaddeMálaga,InstitutodeInvestigaciónBiomédica
deMálaga(IBIMA),Málaga,Espa˜na
bCentrodeSalud«LaVictoria»,DistritoSanitariodeMálaga,Málaga,Espa˜na cEscuelaAndaluzadeSaludPública,Granada,Espa˜na
dDispositivodeCuidadosCríticosyUrgencias,DistritoSanitariodeMálaga,DepartamentodeFarmacologíayPediatría,Facultad
deMedicina,UniversidaddeMálaga,InstitutodeInvestigaciónBiomédicadeMálaga(IBIMA),Málaga,Espa˜na
Recibidoel16deabrilde2014;aceptadoel30dejuliode2014 DisponibleenInternetel23deoctubrede2014
PALABRASCLAVE Prescripcionesfuera defichatécnica; Off-label; Ni˜nos; Atenciónprimaria Resumen
Objetivo:Evaluarelperfildeprescripciónylosusosoff-label(fueradefichatécnica[FT])y
unlicensed(medicamentosnoautorizadosespecíficamenteparani˜nos)demedicamentosanivel ambulatorio.
Dise˜no:Estudiotransversal.
Emplazamiento:Consultasdepediatríade2centrosdesaludurbanosysaladeurgenciageneral delHospitalMaterno-InfantildeMálaga.
Participantes: Ni˜nosde0-14a˜nosqueacudiesenaconsultayselesprescribiesealmenosun medicamento.
Medicionesprincipales: Variablessociodemográficas,motivodeconsultaymedicación. Clasifi-cacióndelasprescripcionessegúninformacióncontenidaenFT.
Resultados: Seincluyeronuntotalde388ni˜nos,unasubmuestrade 105(27%)atendidosen urgencias,ysevaloraron462prescripciones,queinvolucraron74principiosactivosdiferentes. Cada ni˜no recibió un promedio de 1,7 fármacos (IC95%: 1,6-1,9), siendo los más prescri-tosibuprofeno,paracetamol,amoxicilina-clavulánicoybudesonida.Elgrupoterapéuticomás empleadoyconmayorvariedaddefármacosfueelrespiratorio.El27,4%delasprescripciones (IC95%:23,5-31)fueronoff-label,constituyéndosecomocausamásfrecuenteelusodel fár-macoparaunaedaddistintadelaautorizada(60%;IC95%:54,1-63),seguidadedistintadosis (21,5%;IC95%:18-25),diferenteindicación(12%;IC95%:9,2-15)y el7% pordistintavíade administración(IC95%:5,4-10).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:eblanco@uma.es(E.Blanco-Reina). http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.07.010
0212-6567/© 2014 Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Conclusiones:Latasadeusosoff-labelpresentacifrasintermedias,pudiendorecibirestetipo de prescripcionesuna tercerapartede losni˜nos.Esto nosignifica quesean prescripciones incorrectas, peroesrecomendable respaldarlasconla mejorevidencia,así como seguirlas directricesdelanormativasobremedicamentosensituacionesespeciales.
©2014ElsevierEspa˜na,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Off-labeluse; Unlicensed; Children; Primarycare
Drugprescriptionsstudyintheoutpatientsetting:assessmentofoff-labelusesin
children
Abstract
Objective: toevaluatetheprescriptionprofileandtoassesstheoff-labelandunlicenseduses ofmedicinesamongnon-hospitalisedpediatricpatients.
Design:cross-sectionalstudy.
Setting: pediatric unitsintwo urbanhealthcenters andgeneralemergency room(Hospital Materno-Infantil,Málaga).
Mainmeasurements: sociodemographicsvariables, reasonsfor consultation and information abouttherapeuticmedications.Theclassificationofprescriptionswasestablishedaccordingto informationrequirementscontainedintheSummaryofProductsCharacteristics(SPC).
Results:Atotalof388childrenwereincluded(asubsampleof105treatedintheemergency room). Fourhundredsixty-two prescriptions(involving 74differentactiveingredients)were evaluated.Eachinfant receivedandaverageof1,7 drugs(95%CI:1,6-1,9).The most pres-cribedmedicineswereibuprofen,paracetamol,amoxicillin-clavulanateandbudesonide.The therapeuticgroupwiththegreatestvarietyofdrugswastherespiratorygroup.27,4%(95%CI: 23,5-31) ofprescriptionswereoff-labelandthemaincausewas differentage(60%; 95%CI: 54,1-63),followedbydifferentdose(21,5%;95%CI:18-25),differentindication(12%;95%CI: 9,2-15)anddifferentrouteofadministration(7%;95%CI:5,4-10).
Conclusions: Therateofoff-labelusespresentsintermediatefigures.Aroundonethirdofthe paediatricoutpatientsinoursampleareexposedtoatleastoneoff-labelorunlicensed pres-cription. We should, however, point out that such usage isbased onscant official, quality information,althoughitisnotnecessarilyincorrect.Evidence-basedmedicineshouldbe encou-ragedtoimprovedrugtherapyinchildren,aswellasfollowingtherulesondrugs inspecial situations.
©2014ElsevierEspa˜na, S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Antesdequeunmedicamentoestédisponibleenelmercado hadebidodemostrar,enbasealosestudiosadecuados,un balancebeneficio-riesgo favorable.Sinembargo, tradicio-nalmente losensayos clínicos han sido muy escasosen la población pediátrica debido a dificultadesde índole prin-cipalmente ética y metodológica. Como consecuencia, la información de calidadsobre los efectos de los fármacos enlosni˜nosesescasa.
La ficha técnica (FT) es un documento específico requerido por las autoridades sanitarias antes de que cualquier medicamento sea autorizado para su comercia-lización. Este resumen es una descripción definitiva del productoensuspropiedadesquímicas,farmacéuticas, far-macológicas y de uso clínico. Es una parte intrínseca del proceso de autorización del fármaco por parte de las Agencias del Medicamento y constituye la base de información, destinada a los profesionales de la salud, sobre cómo usar de forma eficaz y segura el medica-mento. Sin embargo, debido a la falta de evidencia o a retrasos en las actualizaciones de las FT, las recomenda-ciones pediátricas en muchas ocasiones están ausentes. Esto fuerza de algún modo a que los clínicos empleen
frecuentemente en los ni˜nos medicinas que no han sido aprobadas para dicha población, o bien que las usen en condiciones distintas a las autorizadas en la FT. Y aun-queenmuchasocasionesestasprescripcionespuedenestar sustentadas por un buen nivel de evidencia, también se las ha relacionado con un mayor riesgo de reacciones adversas1.
Laprevalenciade losusos conocidos comooff-label (o FFT:fueradefichatécnica)yunlicensed(medicamentosno aprobadosparani˜nos)sehaestudiadoenlosúltimosa˜nos, peroconresultadosmuydispares2,3.Aunquepueden
encon-trarseotroscriterios,losmásreferenciadoscalificandeuso
off-labelelcorrespondientealempleodemedicinas apro-badasparani˜nosperoprescritasencondicionesdiferentesa lasautorizadasensuFT,entérminosdedistintaindicación, dosis,rangodeedadovíadeadministración4.
Lamayorpartedeestudiossobreestetemasehan rea-lizado en unidades de cuidados intensivos y en salas de neonatología.Sinembargo,hayunmenornúmerode estu-diosrealizadosenatenciónprimaria,cuandoeselámbitoen elquemayorcantidaddeprescripcionesserealiza.Yaunque lafrecuenciadeestosusosesmenoranivelambulatorio,su impactopuedeserderelevanciadebidoalamayorcantidad deni˜nosatendidosaestenivel.Además,particularmenteen
Espa˜na,laspublicacionessobreestetemasonmuyescasas yrealizadasaunniveldistintodelaatenciónprimaria5,6.
El objetivo delpresente trabajo ha sido determinar el perfildeprescripciónylaprevalenciadelosusosoff-label
oFFTenpacientespediátricosaniveldeatenciónprimaria.
Pacientes
y
métodos
Dise˜noyámbito
Estudiotransversalrealizadoen4consultasdepediatríade 2 centrosde salud urbanos y en la salade urgencias del Hospital Materno-Infantil,ambos enla ciudad de Málaga. Estasaladeurgenciasesparatratamientodecasosqueno requieren ingreso; no se trata de cuidadosintermedios o graves, sinodeuna salageneral.Para teneren cuentala influenciaestacional, se hicieron 2 cortes, unoen enero-febreroyotroenmayo-juniode2011,estandolamuestra repartidaentreambosperiodos.
Poblacióndeestudio
Duranteunaseriededíasaleatorizados,seincluyeron con-secutivamentelospacientes deentre0y 14a˜nosen cuya visitaseindicaraalgunaprescripciónfarmacológica. Mediciones
Recogimoslaedad,elpesoyelmotivodeconsulta,asícomo losdatosreferidosaltratamientofarmacológico:indicación, dosis,frecuencia,formafarmacéuticayvíade administra-ción.Lafuentededatosfuelahistoriaclínicaindividualy lasrecetas.Losmedicamentosfueronagrupadosdeacuerdo conelíndiceATC(AnatomicalTherapeuticChemical classi-ficationindex).
Todas las prescripciones recogidas fueron clasifica-das en 3 categorías: FFT (off-label), unlicensed y de acuerdo con FT, según la información que sobre su uso pediátrico apareciese contenida en la FT de los medi-camentos. La FT es de fácil acceso y está disponible para todos los profesionales sanitarios en la página web de la Agencia Espa˜nola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) mediante la aplicación CIMA (Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do).Así,se clasificaron«deacuerdoconFT»todasaquellas prescripcio-nesquecoincidíancompletamenteconlaFTenlaindicación del uso, rango de edad, dosificación y vía de adminis-tración empleados. Se catalogaron como «usos FFT» las prescripcionesdefármacosaprobadosparani˜nosperoque seemplearanpara unaenfermedado procesodiferentea laindicación reflejada enFT, o bienpara ni˜nos con edad diferente(habitualmentemenor) alaautorizada endicho documento oficial, o en dosis/vía diferentes a las reco-mendadas. Las prescripciones «unlicensed» recogían usos defármacosencuyaFTestuvieseespecíficamente contra-indicado el uso del fármaco en ni˜nos, o que no viniese contemplada información alguna sobre uso pediátrico, o bienqueserealizaseunamodificacióndelpreparadopara adaptarloalosni˜nosdemenoredad(formulaciónmagistral
tipopapelilloso jarabes,porejemplo).Laclasificaciónde todaslasprescripcionesfuehechaporcadaunodelos auto-resdeformaindependienteyposterioracuerdoconjunto, con unaconcordanciatotal,puestoque laFTesun docu-mentoclaroybienordenadoenlainformaciónqueofrece. Los criterios empleados han sido los publicados por Tur-neretal.4(mayoritariamentecitadosenlaliteratura),que
categorizaba como off-label las prescripciones realizadas endosis,rangodeedad,víadeadministracióno indicacio-nesdistintasalasreflejadasenladocumentaciónoficialde autorizacióndelfármaco.Yentrelascategoríasde unlicen-sedseincluíanlosagentesterapéuticosaúnnoautorizados, loscontraindicadosespecíficamenteenni˜nos,la modifica-ción de lospreparados y aquellosen losque noconstase informaciónalgunasobresuusopediátrico.
Análisis
Estadística descriptiva con cálculo de intervalos de con-fianza al 95%, utilizando el software SPSS 19.0 (Chicago, Illinois).
Aspectoséticos
Estudio sin intervención, con anonimización de los datos decarácter personalycentrado básicamenteenlas pres-cripcionesfarmacológicas.Elestudiocuentacondictamen favorabledelComitéÉticodeInvestigación.
Resultados
Seincluyeronuntotalde388pacientesambulatorios (54% varones),conunamediadeedadde4,8±3,6a˜nos(IC95%: 4,1-5,2a˜nos)(rango: 22días-14a˜nos).Deellos,105fueron atendidosenlasaladeurgenciashospitalaria(27%).Nohubo diferenciassignificativasencuantoalaedadyelsexoentre loscentrosdesaludylasaladeurgencias.
Enel65%deloscasosnoexistíanantecedentesde patolo-gía.Comoenfermedadespreviasúnicamentesedetectóun 10% de hiperreactividad bronquial-asmay un5% de bron-quiolitis. Los principales motivos de consulta fueron las causas de origen respiratorio (45%), seguidas de las der-matológicas (12,7%) y otitis (12%). No hubo diferencias significativasentreambosámbitos,salvo lamayor presen-ciadebronquiolitisenlaurgenciahospitalaria(72%vs28%) (p<0,05).
Serealizaronuntotalde462prescripciones,que involu-crarona74principiosactivosy107medicamentos diferen-tes.Cadani˜norecibióunpromediode1,7fármacos(IC95%: 1,6-1,9).Losfármacosindividualmentemásprescritos fue-ron ibuprofeno, paracetamol, amoxicilina-clavulánico y budesonida. La figura 1 muestra los grupos terapéuticos másempleados.LosfármacosdelgrupoR(respiratorio) fue-ronlosmásampliamenteutilizados,seguidosdelosdelos gruposM(musculoesquelético),enelquepredominó ibupro-feno;J(antiinfecciososdeusosistémico),entrelosquese encuentranamoxicilina-clavulánico,amoxicilinay azitromi-cina;N(sistemanervioso),principalmenteparacetamol,y grupoD(dermatológico).ElgrupoRnoessoloelquemás se prescribe, sino tambiénel que mayor númeroy varie-dad de principios activos incluyó (hasta 19). Hubo cierta
Grupo S Grupo R Grupo N Grupo M Grupo J Grupo D Grupo A 8,5 4,2 14,4 15,8 12,6 39 62,3
Figura 1 Grupos terapéuticos más prescritos según clasifi-caciónATC(Anatomical,Therapeutic, Chemicalclassification system). A: sistema digestivo y metabolismo; D: derma-tológicos; J: antiinfecciosos de uso sistémico; M: sistema musculoesquelético;N:sistemanervioso;R:sistema respirato-rio;S:órganosdelossentidos.En%deni˜nosquerecibenalgún fármacodelgrupo;n=388ni˜nos.
influenciaestacionalenlaseleccióndelosmedicamentos, ascendiendoun17%elusodelosproductosdermatológicos enveranoydescendiendolosdelgrupoRun19%.
El 28% (IC95%: 25,5-33) de los ni˜nos recibieron algún medicamento sin FT. Se trata de viejos fármacos, como porejemplo las gotasoftálmicasde gentamicinaasociada adexametasona,olossupositoriosdeglicerina.
De las 462 prescripciones evaluadas, el 27,4% (IC95%: 23,5-31)fueronoff-label,mientrasquelasdelacategoría
unlicensed estuvieron por debajodel 1%. Dos delas cua-troprescripcionesunlicensedsedebieronalapreparación enlafarmacia dejarabededexametasona.El númerode prescripcionesoff-labelporni˜nooscilóentre0y3(media, 0,39;IC95%:0,30-0,48),mientrasquelasunlicensedentre 0y1(media,0,01;IC95%:0,0-0,02).Lafrecuenciadelas prescripcionesoff-labelnomostródiferencias estadística-mentesignificativasentrelosni˜nosatendidosenloscentros desaludylosatendidosenlasaladeurgencias(27y28%, res-pectivamente).Delos388ni˜nosincluidos,tuvieronalmenos una prescripción off-label o unlicensed el 34,3% (IC95%: 29,6-39).
Elempleodelfármacoenunaedaddistintadela auto-rizada fue la causa de usos off-label en el 60% de los casos(IC95%:54,1-63),seguidadedistintadosisenel21,5% (IC95%:18-25),diferenteindicaciónenel12%(IC95%: 9,2-15),yel7%porusodedistintavíadeadministración(IC95%: 5,4-10). Hubo algunas diferencias en el patrón de estas categoríasentrelasprescripcionesdeloscentrosdesaludy lasdelasaladeurgencias,detectándosemayorproporción deoff-labelpordosisenlasconsultasextrahospitalariasy mayorproporcióndeoff-labelporindicaciónenlas urgen-cias hospitalarias (tabla 1). Como ejemplos de off-label
categoría edad se encontraron los usos de budesonida o dextrometorfano enmenoresde2a˜nos,o elde paraceta-mol650mgenmenoresde14a˜nos;comoejemplofrecuente deinfradosificaciónsegúnpeso,eljarabedeibuprofenoal 2%. Los usos debudesonida o salbutamol en bronquiolitis supusieroncasosdeoff-labelpordistintaindicación,como tambiénlofueelempleodeondansetrónparalosvómitos
Tabla1 Clasificacióndeprescripciones(n=462)basadaen lascondicionesautorizadasenlaFT
Tipode prescripción Centrosde salud Salade urgencias Total AutorizadaenFT 72,4% 70,1% 71,7% PrescripcionesUL 0,6% 1,9% 0,87% PrescripcionesOL 27% 28% 27,4% CategoríadeOL Edaddiferente 57% 62% 60% Dosisdiferente 30% 7% 21,5% Indicacióndiferente 8% 19% 12% Víadiferente 5% 12% 7,5%
FT:fichatécnica;OL:off-label;UL:unlicensed.
porgastroenteritis.Finalmente,comoejemplo dedistinta formadeuso fueaerosolizar budesonida osalbutamol. El grupofarmacológicomásimplicadoenusosoff-labelfueel R(63%),sobretodoenlacategoríadeedad,seguidodelM ydelJ(18%enamboscasos),peroestospordistintadosis.
Discusión
Pensamosqueconestetrabajopodemoscontribuiral obje-tivodelaDirectivaEuropeasobreMedicamentosPediátricos depromover la evaluación del uso defármacos enni˜nos, recogiendo datos en todos los Estados miembros para ir creandodeeste modolabaseparafuturascomparaciones ypara ladetección de las áreas con mayor necesidadde investigación7.
Entre las limitaciones del estudio hemosde reconocer quenuestramuestranopuedeserconsideradacomo repre-sentativadetodalapoblaciónpediátrica,aunquepensamos quesí puedereflejar adecuadamenteloshábitosde pres-cripción en atención primaria. Hemos intentado valorar prescripcionessobreni˜nosambulatoriosqueacudannosolo aloscentrosdesalud,sinotambiénalasaladeurgencias hospitalaria,asícomocontrolarlaposibleinfluencia estacio-nal.Enestesentido,segúnnuestrosresultados,enveranono hubounasignificativamenorprescripcióndefármacos, aun-quesícambióelperfildeformacoherenteconlaspatologías másfrecuentesencadaestación.
Elprincipalproblemaparalacomparabilidaddelosdatos eslaimportanteheterogeneidadexistenteentrelas distin-taspublicaciones, tanto en la clasificaciónde off-label y
unlicensed,comoenlametodología,ylasfuentesdedatos. Alcontrario delo queocurreenlosestudiosdesalas hos-pitalarias,lamayor partedelostrabajosrealizadossobre pacientesambulatorios sebasanenregistrosdedatos far-macéuticos, que aportan un importantísimo volumen de prescripciones pero que, como contrapartida, no suelen tener disponibles todas las variables de interés. La indi-cación clínica del tratamiento es un dato muy relevante que en la mayor parte de estos estudios sobre registros farmacéuticos se encuentra ausente8-18, aunque también
puedenfaltarlas dosificaciones8,10-14,18,19,e inclusoambos
criterios.Estehecholesconfiereunsesgo declasificación alpoderseinfraestimarlaverdaderatasadeoff-label. En nuestro estudio hemos recogido todos los datos de inte-résparapoder aplicarde formacompleta loscriteriosde
Tabla2 ResumendelosestudiossobreprescripcionesOLy/oULenpacientespediátricosambulatorios Referencia, a˜no, país N.◦de pacientes (n.◦de pres-cripciones) Prescripción OL(%) Prescripción UL(%) Prescripciones OLyUL(%) Pacientes quereciben ≥1 prescripción OL/UL Mckinzieetal.8,1997,EE.UU. 521(---) --- --- 34%
Chalumeauetal.21,2000,Francia 989(2.522) 29% 4% 33% 56%
McIntyreetal.9,2000,ReinoUnido 1.175(3.347) 10,5% 0,3% 10,8%
---Gavrilovetal.22,2000,Israel 132(222) 26% 8% 34% 42%
Lifshitzetal.31,2002,Israel 1.802(1.925) 15,2% 0,3% 15,5%
---Bücheleretal.10,2002,Alemania 455.661(1.592.000) 13,2% --- ---
---‘tJongetal.20,2002,PaísesBajos 6.141(17.453) 13,6% 15,3% 28,9
-Horenetal.23,2002,Francia 1.419(---) 18,9% 42%
Schirmetal.11,2002,PaísesBajos 19.283(68.019) 22,7% 16,6% 39,3%
-Schirmetal.12,2003,PaísesBajos 18.943(66.222) 20,6% 16,6% 36,6%
---‘tJongetal.13,2003,PaísesBajos 1.802(---) --- --- --- 3,8%
Uferetal.14,2003,Suecia 350.000(575.526) 20,7% --- ---
---Ekins-Daukensetal.15,2004,Escocia 167.865(---) --- --- --- 26%
PandolfiniyBonati3,2005,Italia 9.917(8.476) 17% --- ---
---Mühlbaueretal.32,2009,Alemania 289.000(1.429.981) 3,2% --- ---
---Morales-Carpietal.5,2010,Espa˜na 336(667) 50,7% --- --- 67,9%
Lassetal.17,2011,Estonia 151.476(467.334) 31% 0,05% 31,05%
---Olssonetal.18,2011,Suecia 968.465(2,19millones) 13,5% --- ---
---Carnovaleetal.27,2013,Italia 1.708.755(4millones) 3,3% --- ---
---OL:off-label(fueradefichatécnica);UL:unlicensed;---:noseindica.
clasificación.Enlarevisión quehemosrealizadosobrelos estudiosanivelambulatorio,soloen5deellosse recogie-rontodosloscriterios5,20-23.Por otrolado,debese˜nalarse
quehayestudios cuyoobjetivoprincipalsecentróapriori en un único criterio, como la edad8,13; en un único
fár-maco, como por ejemplo el paracetamol24; en un grupo
terapéutico, como el grupo R25, o en una patología
con-creta,comoel asma16.Teniendoencuentalo comentado,
seentiendequelosresultadosdelosdistintostrabajossean muy dispares. En una revisión de 2005 se concluyó que losusosoff-label/unlicensedseencontrabanentreel 11y el37%de lasprescripciones3,datossimilares alos
revisa-dosuna˜nomástardeporCuzzolinetal.26,quienesaportó
el dato de que, en la comunidad, entre el 3,8 y el 56% delos ni˜nos, según el estudioy el país, podían recibiral menosunadeestasprescripciones.Enlatabla2se mues-traunacomparativade las prevalencias detectadashasta la fecha. En nuestro caso, algo más de la tercera parte delospacientes(34%) recibíanalmenosunaprescripción
off-label/unlicensed, cifra intermedia y muy similar a la halladarecientementeporLassetal.17enEstonia,y
previa-menteporChalumeauetal.21 enFranciaoSchirmetal.11
enHolanda. La prevalencia más bajase corresponde con unestudiosobrebasededatosperoconausenciade infor-maciónsobredosificacioneseindicaciones27.Lastasasmás
elevadas, detectadas en un trabajo realizado en Urgen-cias en otra región de Espa˜na, podrían explicarse por el usodeotro sistemadeclasificación, que entrelas causas deoff-labelincorpora las contraindicacionesyla faltade información5.
Enlamayorpartedelosestudiosla categoríamás fre-cuentedeoff-label fuela dosis5,9,15,20,22.Ennuestro caso,
coincidiendo con Chalumeau et al.21, el principal motivo
fuelaedad.Estehechoesrazonablesitenemosencuenta que el 70% de losni˜nosde nuestro estudio eran menores de 6a˜nos, y que el 37% estabapor debajo de los 2a˜nos, edades enlasque enmuchasocasionesenlaFT noviene garantizado el uso de determinados fármacos. Por otro lado,losmotivosdeoff-labelporindicacióntuvieron dife-rente sustento en la evidencia: mientras que el uso de ondansetrón en gastroenteritis está apoyado por ensayos clínicos28,loscorticoidesinhaladosyelsalbutamolnoestán
claramenterecomendadosenlasbronquiolitis,segúnguías recientes29.
Losfármacosmásimplicadosenlosusosoff-label coinci-díanconlosmásprescritos(antiasmáticos,antiinflamatorios yantibióticos), yfueron diferentesalosfármacos mayor-menteresponsablesdelasprescripcionesoff-labelenotros países como Alemania,Suecia y Estonia, donde predomi-nan los medicamentos tópicos y dermatológicos10,14,17,18.
Tampocoennuestramuestrahubounusofrecuentede hor-monassexuales,otracausafrecuentedeoff-labelenotros estudios18,probablemente por la menor frecuentaciónde
pacientes adolescentes en las consultas de atención pri-maria, ytambiénporqueelcortedeedad enEspa˜na para atención pediátrica es menor. En cuanto a los usos unli-censed,lascifrasobtenidassonlasmásbajasdetodaslas revisadas. No seprescribieronfármacos noautorizados,y apenasserealizaronmodificacionesdelospreparados.Este hechocontrastaconcifrasdehastaun16,6%enpaísescomo Holanda,enlosquehaymayortradicióndeformularo adap-tarpreparadospropiosenlasfarmacias20.
Segúnnuestrosresultados,podemosdecirquela exposi-ciónafármacosenlosni˜nosesmenorqueenotrasseries,
queel perfilde usoescoherente conlosmotivosde con-sulta,quelosantibióticosnoseconstituyencomoelgrupo másempleado(15%delosni˜nos),quelatasadeoff-labeles intermedia,yqueapenashayprescripcionesunlicensed.
Estos usos FFT no necesariamente implican un uso incorrecto;enmuchasocasionessonlamejoropciónclínica, loqueocurreesquenohaydatossuficientessobreeficacia yseguridadcomoparapodergarantizar suautorización,y portal motivo noaparecenreflejados enla FT.Es impor-tanterecordarenestepuntolaimportancialegaldelaFT ylasposiblesimplicacionesderivadasdelaprescripciónde medicamentosencondicionesdistintasdelasautorizadas, queencasodereclamacionesquedaríanfueradela respon-sabilidaddelascompa˜níasfarmacéuticasydelasgarantías delasAgenciasdeMedicamentos.Creemosportantoquees deinterésdifundirelmodoporelcualdebenhacerseestas prescripciones,contempladasenelRealDecretode disponi-bilidaddemedicamentosensituacionesespeciales30,yque
podemossintetizaren2requisitos:justificaroreflejarsuuso enlahistoriaclínicaeinformaralospadres,obteniendosu consentimiento,almenosverbal.Entendemosquelaficha técnicaesundocumentoquenosiempreseconsultay cono-cemos la escasez de tiempo disponible en consulta. Pero pensamosqueesrecomendableseguirlanormativavigentey apoyarlasprescripcionesenguíasoprotocolosconlamejor evidenciadisponible.
Lo
conocido
sobre
el
tema
- Essabidoquelosensayosclínicosenpoblación pediá-tricahansidoescasosyquelainformaciónsobreel usodelosmedicamentosenni˜nosesmínimaoestá ausenteenmuchoscasos.
- Losusosdefármacosoff-labelofueradeficha téc-nica en ni˜nos es algo estudiado principalmente a nivel hospitalario, sobre todo en neonatos. Y está demostradasurelaciónconunmayorriesgodesufrir reaccionesadversasamedicamentos.
- EnEspa˜na hay muy pocosestudios, y ninguno cen-tradoenlaatenciónprimaria.
Qué
aporta
este
estudio
- Valores de prevalencia de prescripciones fuera de fichatécnica(27,4%).Alrededordelaterceraparte delosni˜nosanivelambulatoriopuedenrecibiruna prescripciónoff-label o unlicensed. Conello apor-tamosdatossobreutilizacióndefármacosenni˜nos, algorequeridodesdelaDirectivaEuropeade medi-camentospediátricos.
- Unarevisiónycomparativaconlosestudios realiza-dosaestenivel.
- Una actualización sobre los aspectos legales de la prescripciónfueradelostérminoscontempladosen lafichatécnicadelosmedicamentos.
Financiación
Ningunafuentedefinanciación,públicaniprivada.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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