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Bienvenido a la familia Molina
Manual del miembro
Molina Healthcare of Illinois
Programa de Atención Integral
Tabla de contenidos
Números telefónicos importantes ... 3
¡Bienvenido a Molina Healthcare! ... 4
Ayuda con el idioma ... 4
Servicios de interpretación ... 4
Departamento de Servicios para Miembros ... 5
Tarjetas de identificación ... 6
Directorio de proveedores ... 7
Información para miembros nuevos ... 7
Transición de Cuidados ... 7
Programa de exención ... 8
Línea de Consejos de 24 horas ... 8
Su hogar médico ... 8
Escoger a un proveedor de atención primaria (PCP) ... 9
Cómo cambiar de PCP ... 10
Cómo obtener servicios médicos ... 10
Servicios de emergencia ... 10
Atención de emergencia fuera del horario de oficina ... 12
Adónde dirigirse para recibir servicios médicos ... 13
Programa para la coordinación de atención médica ... 14
Servicios cubiertos por Molina Healthcare ... 15
Resumen de la Tabla de Beneficios ... 16
Beneficios dentales ... 21
Beneficios oftalmológicos ... 22
Medicamentos recetados ... 22
Servicios para la Salud Conductual y Abuso de Sustancias ... 23
Transporte ... 24
Programas para el control de enfermedades ... 25
Programa de maternidad Motherhood Matterssm ... 25
Recompensas del embarazo ... 25
Servicios no cubiertos ... 26
Atención médica de calidad ... 26
Sus comentarios son importantes para nosotros ... 27
Comités de asesoría ... 27
Evaluación de los nuevos tratamientos de atención médica ... 27
Cómo paga Molina Healthcare por su atención médica ... 27
¿Qué debo hacer si recibo una factura? ... 28
Sus derechos como miembro de Molina Healthcare ... 28
Su cobertura y elegibilidad en Medicaid ... 35
Periodo anual de inscripción abierta ... 35
Protección de su privacidad ... 36
Aviso de prácticas de privacidad ... 38
Cancelar la afiliación en su MCO ... 42
Fraudes y abusos ... 44
Directivas anticipadas ... 45
Definiciones ... 48
Lista de control sobre cómo escoger a un PCP ... 51
Lista de control para la primera consulta ... 53
Formulario para la presentación de una queja o apelación de miembro ... 55
Números telefónicos importantes
Departamento de servicios para miembros
(855) 766-5462
TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537
TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711
Línea para Crisis de Salud Conductual las 24 horas
Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537
TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711
Transporte
(844) 644-6354 para hacer reservaciones y recibir asistencia de traslado de día TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711
Coordinación de Cuidados
(855)766-5462
TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711
Departamento de Administración de Salud
(866) 891-2320
¡Bienvenido a Molina Healthcare!
Usted ahora es miembro de Molina Healthcare of Illinois (Molina). Molina Healthcare es un plan de atención médica, también conocido como Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés), que brinda servicios a Personas de la Tercera Edad y Personas con Discapacidades (SPD, por sus siglas en inglés) de Medicaid a través del Programa de Atención Integrada. Nuestro compromiso es tratarlos a usted y a su familia con respeto y brindarles la atención que necesitan.
Este manual es una guía que le brinda información sobre sus beneficios. Léalo detalladamente, según se explica a continuación:
• El proceso para obtener servicios de atención médica
• Información importante acerca de los beneficios adicionales que están disponibles para usted como miembro • Información de contacto para que sepa a quién llamar
Ayuda con el idioma
Este manual para miembros también está impreso en español. Las versiones en inglés y español están disponibles en nuestra página web, www.MolinaHealthcare.com. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar una copia impresa de este manual en español sin costo alguno para usted. Para miembros con impedimentos auditivos, llamar al Servicio de retransmisión de Illinois al 711 para recibir asistencia sin costo alguno para usted.
Si usted tiene algún problema para leer o comprender esta o cualquier otra información de Molina Healthcare, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o al servicio TTY al 711 para recibir ayuda. Podemos explicar la información verbalmente, en inglés o en su idioma natal, o podemos imprimirla en su idioma natal o de otras maneras. Estos servicios son gratuitos.
Si usted tiene cualquier problema para leer o comprender esta o cualquier otra información de Molina Healthcare por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (855) 766-5462 para recibir ayuda.
Servicios de interpretación
Ofrecemos servicios de interpretación, traducción y ayuda con el idioma en caso de que los necesite. Estos servicios son gratuitos y están a disposición a través de nuestro Servicio para Miembros al (855) 766-5462. Ayudaremos a que usted se ponga en contacto con alguien que hable en su idioma o que, de alguna manera, usted pueda comprender. Para miembros con impedimentos auditivos, llamar al Servicio de retransmisión de Illinois al 711 para recibir asistencia sin costo.
Departamento de Servicios para Miembros
Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare. Por ejemplo, los representantes del Servicio de Atención para Miembros pueden ayudarlo a:
• Entender sus beneficios
• Actualizar su información de contacto • Solicitar una nueva tarjeta de identificación • Programar su transporte
• Escoger un proveedor de atención primaria (PCP)
Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes.
Para obtener información actualizada, visite nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com. Además, en nuestro sitio web usted puede:
• Encontrar a un proveedor, especialista u otros centros de la red cerca de usted • Obtener información sobre sus beneficios de atención médica
• Leer información sobre la salud y el bienestar • Ver el certificado de cobertura
• Leer las preguntas más frecuentes
• Obtener una copia del Manual del miembro más reciente • Y más
Este manual también se publica en www.MolinaHealthcare.com. Puede solicitar copias impresas de la información en nuestra página web llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.
MyMolina.com
Los miembros de Molina Healthcare tienen acceso a distintos autoservicios en línea en www.MyMolina.com. MyMolina.com está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede usar MyMolina.com para: • Cambiar su dirección o número de teléfono
• Encontrar a un proveedor de la red de Molina Healthcare • Cambiar su proveedor de atención primaria (PCP) • Solicitar una nueva tarjeta de identificación.
• Puede imprimir su tarjeta de identificación en casa, de ser necesario • Presentar una queja
Para registrarse, visite www.MyMolina.com y haga clic en “Registrarse ahora” para crear una cuenta.
La oficina de Molina Healthcare estará cerrada los siguientes días:
• Día de Año Nuevo
• Día de Martin Luther King Jr. • Día de los Caídos
• Día de la Independencia • Día del Trabajo
• Día de Acción de Gracias
• Día después del Día de Acción de Gracias
• Noche Buena: abierta desde las 8:00 a. m. hasta el mediodía
• Navidad
• Víspera de Año Nuevo - abierta desde las 8:00 a. m. hasta el mediodía
Un feriado que cae en día sábado se celebra el viernes anterior. Un feriado que cae en día domingo se celebra el lunes siguiente.
Nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día está disponible en inglés (888) 275- 8750, en español (866) 648-3537, TTY 711, las 24 horas del día, los siete días de la semana, para responder consultas acerca de su salud.
Tarjetas de identificación
Cuando se convirtió en miembro, debería haber recibido una tarjeta de identificación de Molina Healthcare por correo. Esta tarjeta reemplaza su tarjeta médica de HFS. Esta tarjeta mantiene su vigencia siempre que continúe siendo miembro de Molina Healthcare. No recibirá una nueva cada mes como en el caso de su tarjeta médica de HFS. Asegúrese de que la información de su Tarjeta de Identificación de Miembro sea la correcta. En la parte delantera de su tarjeta de identificación, encontrará la siguiente información:
• Su nombre
• Su fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés)
• Su número de identificación de miembro de Molina Healthcare (ID#) • El nombre de su proveedor de atención primaria (PCP)
• El número telefónico de la oficina de su PCP
• Los identificadores para obtener el beneficio de medicamentos recetados de Molina Healthcare En la parte posterior de su tarjeta de identificación, encontrará la siguiente información:
• Número de teléfono del Departamento de Servicios para Miembros
• Número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare • Información importante para sus proveedores y médicos
Siempre lleve su tarjeta de identificación con usted
Necesitará presentar su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios médicos. Esto significa que necesitará presentar su tarjeta de identificación de Molina Healthcare cuando:
• Visite a su proveedor de atención primaria (PCP) • Se atienda con un especialista u otro proveedor • Acuda a un departamento de emergencia
• Se atienda en un centro de atención médica urgente • Se atienda en un hospital por el motivo que sea • Obtenga suministros médicos
• Obtenga una receta médica • Se realice exámenes médicos
Si aún no ha recibido su tarjeta de identificación, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Si la información en su Tarjeta de Identificación es errónea o pierde su Tarjeta de Identificación, visite www. MyMolina.com para actualizar su información, imprimir una Tarjeta de Identificación temporal o solicitar una nueva Tarjeta de Identificación. También puede llamar al Servicio de Atención para Miembros.
Verifique para asegurarse de que el proveedor de atención médica (PCP) adjunto en su Tarjeta de Identificación sea el correcto. Si el PCP en su Tarjeta de Identificación no es el PCP que usted visita, ingrese a www.MyMolina.com para cambiar su PCP. También puede llamar al Servicio de Atención para Miembros. El representante se asegurará de que su proveedor sea un proveedor de la red y le enviará una Tarjeta de Identificación actualizada. Si desea visitar a un PCP diferente al mencionado en su Tarjeta de Identificación, ingrese a www.MyMolina.com o llame al Servicio de Atención para Miembros para que le indiquen cómo seleccionar un proveedor de la red.
Directorio de proveedores
El directorio de proveedores de Molina Healthcare se encuentra en línea en www.MolinaHealthcare.com. • Encontrará una lista con los nombres, números de teléfono y direcciones de nuestros proveedores de
atención primaria (PCP)
• Encontrará una lista de especialistas, centros de atención de urgencia, hospitales y otros proveedores que atienden en su área.
• También puede utilizar la lista para buscar un dentista, una farmacia o un proveedor de cuidado para la vista. Si necesita una copia impresa del directorio de proveedores, o si desea recibir ayuda para escoger a un proveedor, llame al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Información para miembros nuevos
Transición de Cuidados
Si tenía un programa de pago por servicio de Medicaid el mes anterior a convertirse en miembro de Molina Healthcare y ya recibe servicios de atención médica anteriormente autorizados o programados, es importante que llame hoy al Servicio de Atención para Miembros o lo antes posible. En ciertas circunstancias, durante 90 días después de inscribirse, podríamos permitirle recibir atención de un proveedor que no pertenezca a la red de Molina Healthcare. Esto se llama transición de cuidados. Podríamos permitirle este periodo de transición en la atención para asegurarnos de que reciba el cuidado que necesita.
También podríamos permitirle continuar recibiendo servicios que fueron autorizados por el programa de pago por servicio de Medicaid. Sin embargo, debe llamar a Molina Healthcare antes de recibir atención. Si no se comunica con nosotros, es probable que no pueda recibir atención o no se pueda pagar el reclamo. Por ejemplo, llame al Servicio de Atención para Miembros a (855) 766-5462 o TTY 711 si ya recibe los siguientes servicios autorizados y programados:
• Trasplante de órganos, médula ósea o célula madre hematopoyética • Atención en el tercer trimestre prenatal (embarazo), incluido el parto • Cirugía para pacientes internados o ambulatorios
• Consulta a un médico de atención primaria o proveedor especializado • Tratamientos de quimioterapia o radioterapia
• Tratamiento posterior a los 30 días del alta hospitalaria
• Cuidado dental u ocular no rutinarios (por ejemplo, ortodoncia o cirugía) • Equipo médicos
• Servicios que recibe en casa, incluyendo atención médica domiciliaria, tratamientos y servicios de enfermería en el hogar.
Luego de inscribirse, Molina Healthcare le informará si alguno de sus medicamentos actuales requiere autorización previa (PA) que no requirió autorización cuando se abonó a través del programa de pago por servicio de Medicaid. Es muy importante que lea la información que le brindamos y se comunique con el Servicio de Atención para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede visitar www.MolinaHealthcare.com para averiguar si sus medicamentos requieren autorización previa. Es probable que se le solicite pedir a la oficina del proveedor que prescribe sus medicamentos una solicitud de autorización previa. Si sus medicamentos requieren autorización previa, no podrá obtener dichos medicamentos hasta que su proveedor presente una solicitud a Molina Healthcare y sea aprobada.
Programa de exención
El Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS, por sus siglas en inglés) cuenta con servicios de exención disponibles para los miembros que califican. DHS realiza una evaluación, llamada determinación de necesidad (DON, por sus siglas en inglés), para verificar si un miembro califica para los servicios de exención. Si un miembro califica para obtener servicios de exención, el miembro podrá obtener servicios domiciliarios y comunitarios adicionales. Estos servicios ayudan a los miembros a vivir independientemente. Molina Healthcare cubre los servicios de exención además de sus beneficios de atención médica.
Los miembros que califican obtendrán un Manual del Programa de Exención (Apoyo y Servicios a Largo Plazo) con más información en su nuevo paquete de bienvenida para miembros nuevos. El Manual del Programa de Exención también está publicado en www.MolinaHealthcare.com.
Línea de Consejos de 24 horas
Línea de Consejos de Enfermeras
La Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder las preguntas que tenga sobre su salud. Por ejemplo, puede llamar:
• Si desea hacer una pregunta médica fuera del horario normal de atención de su proveedor de atención médica • Cuando no se sienta bien y no sepa qué hacer
• Si tiene una pregunta de seguimiento luego de una consulta médica • Si no está seguro adónde en busca de atención
La línea de teléfono cuenta con un personal de enfermeras registradas. La mayoría de las enfermeras dominan tanto el inglés como el español.
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare
Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY: (866) 735-2929
Línea para Crisis de Salud Conductual
Si tiene una crisis de salud conductual, llame a nuestra Línea para Crisis de Salud Mental. La línea de teléfono está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Línea para Crisis Conductual de 24 horas de Molina Healthcare
Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY: (866) 735-2929
Su hogar médico
Uno de los pasos más importantes al cuidar su salud es establecer un hogar médico. Al elegir a un proveedor de atención primaria (PCP), está eligiendo un hogar médico.
Su PCP es el médico que lo asistirá con la mayoría de sus necesidades médicas. Su PCP le brindará atención, consejos y lo remitirá a un especialista cuando sea necesario. Tiene derecho a escoger a un PCP que cumpla con sus necesidades y con quien se sienta cómodo. Si hace esto, podrá establecer una relación de atención médica duradera para los años venideros.
Escoger a un proveedor de atención primaria (PCP)
Cada miembro de Molina Healthcare debe elegir a un proveedor de atención médica (PCP) de la red de proveedores de Molina Healthcare. Su PCP es su médico personal. Si no escoge a un PCP, se le asignará uno. Consulte nuestro directorio de proveedores para obtener una lista de nuestros proveedores de la red. Acceda al directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com.
Su PCP puede ser:
• Un proveedor individual • Un proveedor grupal
• Una enfermera especializada o grupo de enfermeras especializadas capacitadas en medicina de familia (medicina general)
• Un especialista o un proveedor médico interno
Su PCP trabajará con usted para administrar su atención médica. Su PCP lo tratará para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Si es necesario, su PCP lo derivará a otros médicos (especialistas) o lo admitirá en el hospital. Se necesita una remisión de su PCP para ver a un especialista, excepto si el especialista es un proveedor de atención médica para la mujer (WHCP, por sus siglas en inglés). Las mujeres pueden derivarse a un WHCP y tener un WHCP además de su PCP. Las mujeres pueden cambiar de WHCP en cualquier momento. A veces, un especialista puede ser su PCP. Si usted y su especialista creen que ese profesional puede ser su PCP, usted o su especialista deben llamar a Servicios para Miembros de Molina Healthcare. Nuestro Departamento de Servicios para Miembros lo asistirá cuando solicite un cambio de PCP. Si se aprueba, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con el proveedor especialista mencionado como su PCP.
La lista de control sobre cómo escoger a un PCP que aparece en la cubierta posterior de este manual puede ayudarlo a elegir a un PCP. También podría llamar al Departamento de Servicios para Miembros para recibir ayuda al escoger a un PCP. Los PCP contratados por Molina Healthcare se encuentran en el directorio de proveedores. Acceda al directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com o a través de su cuenta My Molina. Si no elije a un PCP, Molina Healthcare escogerá a uno por usted. Cuando escogemos a su PCP, tenemos en cuenta su domicilio postal e idioma natal. Sin embargo, preferimos que usted mismo escoja a su PCP. Usted es la persona indicada para tomar la mejor decisión.
Una vez que haya elegido a un PCP, programe un control médico pronto aunque no esté enfermo. Durante la consulta, tendrá la oportunidad de conocer a su PCP y realizar preguntas que lo ayudarán a establecer una buena relación. La lista de control para la primera visita que aparece en la cubierta posterior de este manual lo ayudará a prepararse para su consulta.
Para comunicarse con su PCP, llame a su consultorio. El nombre y el número telefónico de su PCP están impresos en su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
Si desea saber más acerca de su PCP u otros proveedores de Molina Healthcare, visite
www.MolinaHealthcare.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. Puede obtener información acerca de las calificaciones profesionales de su proveedor, por ejemplo:
• La facultad de medicina en la que estudió • Dónde completo su residencia
• Estado de certificación profesional • Los idiomas que su proveedor habla
Puede ingresar a Internet para ver el directorio de proveedores en línea. ¿Sabía que Internet es gratuito en la mayoría de las bibliotecas públicas? Si necesita ayuda para aprender a usar Internet, pregunte a un bibliotecario. Si desea obtener copias impresas de la información que ve en el sitio web de Molina Healthcare, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. La información está disponible en inglés y se puede proporcionar en su idioma natal a solicitud.
Cómo cambiar de PCP
Tiene derecho a visitar a un PCP que cumpla con sus necesidades y con quien se sienta cómodo.
Si por alguna razón quiere cambiar de PCP, puede hacerlo en línea ingresando a www.MyMolina.com o
llamando al Servicio de Atención para Miembros. Su PCP debe ser un proveedor de la red. Nuestros proveedores dentro de la red se mencionan en línea en nuestro directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. Luego de realizar el cambio en línea o llamando al Departamento de Servicios para Miembros, su nuevo PCP entrará en vigencia dentro de los 30 días. Molina Healthcare le enviará una nueva tarjeta de identificación para avisarle que su PCP ha cambiado y la fecha en la que puede empezar a visitar a su nuevo PCP. Nuestros PCP de la red se encuentran en el directorio de proveedores. También puede ver el Directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. Si desea recibir ayuda para seleccionar a un proveedor, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Cómo obtener servicios médicos
Recuerde que debe recibir servicios cubiertos por Molina Healthcare de centros y proveedores dentro de la red. Consulte las páginas 16-20 para obtener información sobre los servicios cubiertos por Molina Healthcare. Puede usar proveedores que no pertenezcan a la red de Molina Healthcare únicamente para:
• Servicios de emergencia
• Planificación familiar calificada
• Un proveedor fuera de la red que Molina Healthcare ha aprobado que vea
Los proveedores de la red de Molina Healthcare se encuentran en nuestro directorio de proveedores. Acceda al directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. El directorio de proveedores también incluye a otros proveedores que no participan en el panel a los que usted puede ver para recibir servicios.
Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica que no sea de
emergencia, el proveedor debe comunicarse primero con Molina Healthcare para obtener la aprobación antes de brindarle algún servicio. Si los servicios no están aprobados, es posible que Molina Healthcare no los cubra. Eso significa que tal vez usted sea el responsable de pagar por el servicio. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta.
Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica de emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Tiene derecho a concurrir a cualquier lugar que brinde servicios de emergencia.
Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia son servicios para un problema médico que usted considera muy grave y debe tratarse por un médico de inmediato. No se necesita autorización previa para recibir atención de emergencia.
Algunos ejemplos de cuando se necesitan servicios de emergencia incluyen: • Aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal
• Ataques o convulsiones
• Hemorragias inusuales o excesivas • Pérdida del conocimiento
• Sobredosis • Envenenamiento • Quemaduras graves • Fractura de huesos • Dolor de pecho
• Dificultad para respirar
Si no está seguro acerca de si debe concurrir a una sala de emergencias, llame a su proveedor de atención primaria (PCP) o a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas del día al (888) 275-8750. Para español, llame al (866) 648-3537. En el caso de los miembros con audición disminuida, deben llamar al servicio TTY (866) 735-2929 o al Servicio de Retransmisión de Illinois al 711. Su PCP o nuestras enfermeras le recomendarán qué hacer.
Cubrimos atención de emergencia ya sea dentro o fuera de nuestra área de servicio. La atención de emergencia está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No necesita una remisión para recibir atención de emergencia. No necesita comunicarse con Molina Healthcare para obtener autorización previa para recibir atención de emergencia. Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Para obtener una lista de los lugares que brindan atención de emergencia, consulte nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com o llame al Servicio de Atención para Miembros. Recuerde, si necesita servicios de emergencia:
• Diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano u otro centro apropiado. Comuníqueles que es miembro de Molina Healthcare y muéstreles su tarjeta de identificación.
• Si el proveedor que lo atiende en una emergencia considera que necesita otra atención médica para tratar el problema que causó su emergencia, deberá llamar a Molina Healthcare.
• Luego de haber concurrido a la sala de emergencias, comuníquese con su PCP para realizar una consulta médica de seguimiento. No utilice la sala de emergencias para atención médica de seguimiento.
• Si el hospital le indica que debe quedarse, asegúrese de llamar a Molina Healthcare dentro de las 24 horas. Los servicios de post-estabilización son servicios cubiertos por Medicaid que se brindan luego de controlar un problema médico de emergencia. Estos servicios pueden utilizarse para mejorar o solucionar su condición. Pueden brindarse en un hospital o consultorio. Para tener una lista de los lugares que brindan servicios de pos-estabilización, consulte nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com o llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.
Si ha llamado al 911 o tenido acceso a atención de emergencia, debe notificar a Molina Healthcare DENTRO DE LAS 24 HORAS, o lo antes posible para poder coordinar su atención. También puede pedirle a un miembro de su familia o amigo que llame en su nombre.
Atención de salud mental de emergencia
Si tiene una crisis de salud conductual, tiene servicios para la salud mental a su disposición.
Si tiene una emergencia de salud mental, llame al 911, diríjase a la sala de emergencias más cercana o visite al proveedor de servicios psiquiátricos para casos de crisis más cercano.
Los siguientes son algunos ejemplos de emergencias de salud mental: • Intento de suicidio
• Considerar el suicidio
• Considerar herir a otra persona o realmente hacerlo
Nuestra línea para crisis de salud conductual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Línea para Crisis de Salud Conductual
Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537
TTY para miembros con audición disminuida: 711
Atención de emergencia fuera del horario de oficina
La atención médica urgente y que no sea de emergencia implica que usted necesita atención inmediata, pero no corre riesgo de sufrir daños duraderos o perder la vida. Algunos ejemplos de atención que no sea de emergencia y atención urgente son:
• Enfermedades • Lesiones • Dolores de garganta • Gripe • Infecciones auditivas • Migrañas • Dolores de cabeza • Infecciones en la vejiga • Dolor de espalda
• Accidentes menores y caídas
Durante el horario laboral normal, puede llamar a la oficina de su proveedor para programar una consulta o realizar preguntas acerca de su cuidado. El número de teléfono de su PCP se encuentra en su tarjeta de identificación. A veces, la oficina de su proveedor puede estar cerrada.
O es probable que su proveedor no pueda verlo de inmediato. Le mostramos algunos pasos que usted puede seguir para evitar que su lesión o enfermedad empeore:
1. Llamar a su PCP para pedirle consejos. Incluso si el consultorio de su proveedor está cerrado, habrá alguien disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana que le indicará lo que debe hacer.
2. Si no puede comunicarse con el consultorio de su médico, llame a la Línea de Atención de Enfermería las 24 horas e Molina Healthcare al (888) 275-8750. Para español, llame al (866) 648-3537. Siempre habrá enfermeras disponibles para que respondan a sus preguntas.
3. Diríjase a un centro de atención urgente de la red. Los centros de atención urgente de la red se encuentran en el directorio de proveedores. No necesita el permiso de un proveedor para concurrir a un centro de atención médica urgente. Si concurre a un centro de atención médica urgente, llame siempre a su PCP luego de su consulta para programar una consulta médica de seguimiento.
Llame a su dedicado administrador de casos lo antes posible para que pueda coordinar su atención y asistirlo con cualquier necesidad a continuación.
Adónde dirigirse para recibir servicios médicos
Cuadro de referencia rápida
A continuación presentamos un cuadro de referencia rápida para ayudarlo a saber a dónde dirigirse para recibir servicios médicos.
Tipo de atención necesaria Adónde dirigirse y con quién comunicarse Atención de emergencia
Las emergencias pueden incluir, entre otras, las siguientes:
• Aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal
• Ataques o convulsiones
• Hemorragias inusuales o excesivas • Pérdida del conocimiento
• Sobredosis o envenenamiento • Quemaduras graves
• Fractura de huesos • Dolor de pecho
• Dificultad para respirar
Llame al 911 si el servicio está disponible en su área o diríjase al centro de emergencia más cercano. 911 es el sistema telefónico de emergencias local disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Llame al Centro de Control de Envenenamiento al (800) 222-1222.
Atención urgente y tratamiento que no es de emergencia
Cuando necesite atención inmediata, pero no esté en riesgo de sufrir daños duraderos o perder la vida En caso de una enfermedad o lesión, como dolor de garganta, gripe o dolor de cabeza
Llame a su PCP para solicitar una consulta. Es posible que obtenga una consulta dentro de los dos días de la fecha de su llamada.
Incluso si la oficina de su PCP está cerrada, su PCP tendrá un servicio de respuesta disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Deje un mensaje y alguien le devolverá la llamada para comunicarle lo que debe hacer. También puede ir a un centro de atención urgente si tiene una emergencia y su proveedor no puede verlo de inmediato. Para consultar los centros de atención urgente más cercanos a su domicilio, visite nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com.
Atención médica rutinaria
Como controles médicos anuales, exámenes físicos, consulta preventiva o vacunación
Llame a su PCP para solicitar una consulta. Es posible que obtenga una consulta dentro de las cinco semanas de la fecha de su llamada.
Servicios médicos para la mujer y planificación
familiar: No necesita una derivación para recibir Servicios de Salud para la Mujer o Planificación Familiar. Puede dirigirse directamente a su PCP, Proveedor de Atención Médica para la Mujer (WHCP) mencionado en el directorio de proveedores, Partera enfermera titulada, o Proveedor de Planificación Familiar Calificado para recibir estos servicios. Es posible que obtenga una consulta dentro de las cinco semanas de la fecha de su llamada.
Consultas con un especialista Llame primero a su PCP. Su proveedor lo derivará a otro especialista si es necesario. Debería obtener una consulta dentro de las ocho semanas de la fecha de su llamada.
Tipo de atención necesaria Adónde dirigirse y con quién comunicarse Servicios para la Salud del Comportamiento, la Salud
Mental y el Abuso de Sustancias Acceda a nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com para encontrar a un proveedor de la red cerca de su ubicación. O llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 para encontrar a un proveedor. Los servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios no requieren autorización previa. Llame o concurra a cualquiera de los siguientes centros: • Centro comunitario para la salud mental
• Centro de División de Salud Mental (DMH) • Centro de División de Alcoholismo y Abuso de
Sustancias (DASA), o
• Centro del Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS)
También puede llamar a su PCP para obtener una remisión o autoremitirse a un centro o proveedor de servicios de salud conductual dentro de la red.
Para localizar un consultorio de salud mental cerca suyo, visite el sitio www.dhs.state.il.us y utilice el sitio "DHS Locator" (Localizador de DHS) o llame a la Línea de Asistencia DHS al (800) 843-6154.
Programa para la coordinación de atención médica
El programa para la coordinación de cuidados de Molina Healthcare puede ayudarlo a obtener el cuidado y los servicios médicos que necesita. Los profesionales que trabajan en el programa para la coordinación de atención médica se llaman administradores de casos, también conocidos como coordinadores de atención médica. Todos los administradores de casos son enfermeras o trabajadores sociales. Como miembro de Molina Healthcare, contará con un administrador de casos especializado para asistirlo.
Para ayudarlo, necesitaremos saber más acerca de usted. Tan pronto como se convierta en miembro de Molina Healthcare, lo llamaremos para empezar a conocerlo. Le preguntaremos acerca de su salud y estilo de vida. Esto se denomina evaluación de salud. La evaluación nos ayudará a determinar cómo la coordinación de atención médica puede asistirlo. Completaremos una evaluación de salud tan seguido como sea necesario, pero como mínimo una vez al año.
El administrador de su caso trabajará con sus proveedores, otros profesionales de atención médica y personal de apoyo para crear y actualizar su plan de atención médica. Su plan de atención médica es un plan escrito que detalla los servicios médicos necesarios y otros servicios para administrar sus necesidades de atención médica. Estos profesionales conforman su equipo de atención médica integrada. El equipo de atención médica integrada lo ayudará a que todo funcione adecuadamente, reuniendo los servicios de atención médica y servicios de asistencia adicionales que necesita para administrar su salud. El administrador de su caso se comunicará con usted varias veces al año. Revisará su plan de atención médica y se asegurará de que reciba el cuidado que necesita. Trabajaremos con usted en persona o por vía telefónica.
La coordinación de cuidados es de gran ayuda si tiene dificultades para controlar una o varias condiciones médicas que requieren atención adicional, por ejemplo:
• Asma
• Cáncer
• Drogodependencia
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
• Enfermedad arterial coronaria (EAC) • Diabetes
• Presión arterial alta • Embarazo de alto riesgo • Enfermedad renal
• Anemia de células falciformes • Enfermedad terminal
Para comunicarse con el administrador de su caso, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) y un representante lo pondrá en contacto con él/ella.
Si no desea pertenecer al programa para la coordinación de atención médica, llame al Servicio de Atención para Miembros y díganos que no desea formar parte del programa.
Notifique a Molina Healthcare si se entera que está embarazada para obtener toda la información y apoyo que necesitará para llevar un embarazo saludable.
Servicios cubiertos por Molina Healthcare
Molina Healthcare cubre todos los servicios cubiertos por Medicaid médicamente necesarios. Los servicios cubiertos por Molina Healthcare se obtienen sin costo adicional. El resumen de la tabla de beneficios lo ayuda a saber cuáles son los servicios que tienen cobertura. Se pueden aplicar algunas limitaciones y requisitos de autorización previa.
Molina Healthcare quiere que reciba el tratamiento que necesita. En ocasiones, es posible que su proveedor necesite consultarnos para aprobar el servicio antes de recibirlo (autorización previa), mientras está recibiendo el servicio (concurrente) o luego de haber recibido el servicio (servicio posterior). Vamos a trabajar con su proveedor para decidir si necesita los servicios. Este proceso recibe el nombre de Gestión de Utilización (UM). Tomamos decisiones con respecto a su atención en función de la necesidad médica y lo que usted necesita. No recompensamos a los proveedores ni a nadie por denegar cobertura por servicios que necesita. No pagamos dinero adicional a los proveedores o a nuestro personal de UM para tomar decisiones que resulten en la prestación de menos servicios. La mayoría de los servicios están disponibles para usted sin necesidad de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés). Para algunos servicios se requiere una PA. Para obtener una PA, un proveedor debe llamar a Molina Healthcare e informarnos acerca del tipo de atención que él desea que usted reciba. Molina Healthcare revisa la solicitud y notifica a su proveedor si la solicitud se autoriza antes de que su proveedor le brinde servicios. Esto se lleva a cabo para asegurar que usted reciba los servicios de atención médica apropiados.
Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud PA, llame a Servicios de Atención a los Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711 El personal de Molina Healthcare está disponible para ayudarlo de lunes a viernes, entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m. Fuera de este horario laboral, usted puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta el siguiente día hábil. En algunas circunstancias, es probable que su proveedor de atención primaria (PCP) lo derive a otro especialista. Una derivación es una solicitud de un PCP para que usted consulte a un especialista. Un especialista es
un proveedor que se enfoca en un tipo particular de atención médica. Para recibir atención médica de un especialista, su PCP debe derivarlo. Esto también asegura que su atención sea coordinada.
Su PCP presentará una PA en su nombre y lo remitirá a especialistas cuando sea necesario. Por lo tanto, es importante establecer una buena relación con su proveedor. Esto ayuda a garantizar que su PCP le brinde la mejor atención médica que necesita.
Si no hay proveedores dentro de la red disponibles para brindarle los servicios que usted necesita, Molina Healthcare cubrirá los servicios cubiertos por Medicaid en forma oportuna, brindados por proveedores fuera de la red. Molina Healthcare hará esto sin costo alguno para usted.
Resumen de la Tabla de Beneficios
Molina Healthcare cubre los servicios cubiertos por Medicaid que son médicamente necesarios. Este cuadro incluye una lista completa de los servicios que cubre Molina Healthcare. También lo ayuda a saber qué servicios requieren autorización previa (PA). Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711
Servicio Cobertura y limitaciones de los
beneficios Autorización previa (PA)
Servicios de enfermeras
especializadas Beneficio cubierto Los proveedores dentro de la red no requieren PA.
Cirugía ambulatoria (p. ej., una
cirugía ambulatoria) Beneficio cubierto Algunas cirugías ambulatorias requieren PA
Servicios quiroprácticos Limitado a miembros de 19 y 20 años de edad para recibir tratamiento de la columna por medio de la manipulación manual.
No se brinda cobertura para miembros mayores de 21 años
Servicio Cobertura y limitaciones de los
beneficios Autorización previa (PA)
Servicios dentales Servicios dentales, incluidos la cirugía oral, radiografías, selladores dentales, empastes, coronas (tapas), endodoncia, prótesis dentales y extracciones (exodoncia), para miembros de 19 y 20 años de edad.
Exámenes dentales (1 por año para miembros de 19 y 20 años de edad). Una limpieza cada seis (6) meses para miembros de 19 y 20 años de edad. Los servicios dentales para
adultos (21 y más) incluyen exámenes limitados, exámenes integrales (1 de por vida), prótesis dentales, extracciones (exodoncia), restauraciones y sedación.
Una limpieza por año calendario para miembros de 21 años de edad o mayores.
Las mujeres embarazadas son elegibles para exámenes periódicos, limpiezas y limpiezas profundas.
Visitas de práctica para personas con discapacidades del desarrollo y enfermedades graves.
Se aplican algunas limitaciones
Requiere PA
Servicios dentales de emergencia Beneficio cubierto No requiere PA
Servicios de diagnóstico (radiografías, análisis de laboratorio)
Beneficio cubierto Servicios de diagnóstico seleccionados (incluidas las tomografías
computarizadas (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografías por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y tomografías computarizadas por emisión de fotones individuales (SPECT), pruebas genéticas) requieren PA.
Los servicios de laboratorio no requieren PA
Equipo médico duradero (DME) Beneficio cubierto Algunos artículos del equipo médico duradero requieren PA.
Servicio Cobertura y limitaciones de los
beneficios Autorización previa (PA)
Servicios de emergencia Beneficio cubierto
Consulte el cuadro “Adónde concurrir para obtener servicios médicos” para obtener más información sobre cuándo utilizar servicios de atención médica urgente.
No requiere PA.
Servicios de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento
temprano y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés)
Cubierto para miembros de 19 y 20 años de edad.
No incluye servicio de turno de enfermería para miembros de la Exención de Personas Médicamente Frágiles y Dependientes de Tecnología (MFTD, por sus siglas en inglés) o de la exención del Apoyo y Servicios a Largo Plazo
No requiere PA
suministros y servicios de
planificación familiar Los beneficios cubiertos incluyen:• exámenes anuales para mujeres de entre 12 y 55 años de edad, incluidos un examen de mamas, una exploración pélvica y una prueba de Papanicoláu • Pruebas de embarazo
• Servicios relacionados con la anticoncepción, como la inserción de dispositivos intrauterinos (IUD) y el anticonceptivo implantable; métodos permanentes de control de la natalidad, incluida la ligadura de trompas, la esterilización transcervical y la vasectomía • Suministros anticonceptivos, como
píldoras anticonceptivas, anillos, parches y anticoncepción de emergencia
No requiere PA.
Servicios de centros de salud acreditados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) y servicios de Clínica de Salud Rural (RHC, por sus siglas en inglés)
Beneficio cubierto No requiere PA
Servicios para la audición (audiología), incluidos los audífonos
Beneficio cubierto
Pueden aplicarse algunas limitaciones No requiere PA
Atención médica domiciliaria Beneficio cubierto Se requiere una PA luego de la evaluación inicial más seis (6) visitas
Cuidados paliativos (atención médica para enfermedades terminales)
Servicio Cobertura y limitaciones de los
beneficios Autorización previa (PA)
Servicios hospitalarios para
pacientes internados Beneficio cubierto Los servicios hospitalarios para pacientes internados (excepto para admisiones de emergencia) y admisiones electivas requieren PA. Se solicita notificar a Molina Healthcare dentro de las 24 horas de la admisión o al siguiente día hábil en caso de admisiones de emergencia.
Apoyo y servicios a largo plazo
(Servicios de exención) La determinación de la necesidad se debe completar para personas elegibles de programas de exención. Para obtener más información sobre la cobertura, consulte el Manual del Programa de Exención.
Requiere PA
Suministros médicos Beneficio cubierto
Se aplican algunas limitaciones
Algunos suministros médicos requieren PA.
Servicios de salud mental y abuso
de sustancias Beneficio cubierto No se requiere PA para servicios ambulatorios recibidos en un centro dentro de la red:
• Centro comunitario para la salud mental
• Centro de División de Salud Mental (DMH)
• Centro de División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA), o • Centro del Departamento de
Servicios Humanos de Illinois (DHS) Se requiere una PA para los siguientes servicios de Salud Mental, abuso del alcohol y dependencia de drogas químicas:
• Tratamiento residencial, pacientes hospitalizados
• Terapia electroconvulsiva (ECT) • Análisis conductual aplicado (ABA),
tratamiento del trastorno del espectro autista (ASD)
Servicios del centro de enfermería Beneficio cubierto
También cubierto para miembros de 19 y 20 años que no tienen la Exención de Personas Médicamente Frágiles y Dependientes de Tecnología (MFTD, por sus siglas en inglés), con el fin de trasladar al paciente de un hospital a su hogar u a otro entorno apropiado.
Las estadías breves en el centro de enfermería de rehabilitación de pacientes hospitalizados requieren PA.
Servicio Cobertura y limitaciones de los
beneficios Autorización previa (PA)
Servicios de obstetricia (prenatal y posparto, incluidos los servicios de embarazo de alto riesgo) y servicios ginecológicos.
Beneficio cubierto
Las mujeres pueden autoremitirse a un obstetra (OB, por sus siglas en inglés) o un proveedor de tocoginecología (OB/ GYN, por sus siglas en inglés)
Visitas de práctica para personas con discapacidades del desarrollo y enfermedades graves.
Incluye los servicios de embarazo de alto riesgo
Incluye visitas al consultorio en caso de atención prenatal, posparto y de recién nacidos, como bombas sacaleche, servicios hospitalarios y de parto
No requiere PA.
Servicios hospitalarios
ambulatorios Beneficio cubiertoSe aplican algunas limitaciones Algunos servicios ambulatorios requieren PA
Terapia física y ocupacional Beneficio cubierto No requiere PA
Servicios de podología (pies) Beneficio cubierto No requiere PA
Servicios de posestabilización Beneficio cubierto No requiere PA
Visitas de práctica Beneficios cubiertos para los afiliados
con necesidades especiales No requiere PA
Medicamentos recetados, incluso ciertos medicamentos recetados de venta libre
Beneficio cubierto Los medicamentos seleccionados, incluidos los medicamentos
inyectables y algunos de venta libre, requieren PA.
Mamografía preventiva (seno) y exámenes de cáncer cervical (Papanicolaou).
Beneficio cubierto
Las mujeres pueden autorremitirse
No requiere PA.
Exámenes de detección
preventivos de cáncer de próstata Beneficio cubierto No requiere PA Servicios del proveedor de
atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
Beneficio cubierto No requiere PA.
Diálisis renal (enfermedad renal) Beneficio cubierto No se requiere notificación
Suministros y equipos
respiratorios Beneficio cubiertoSe aplican algunas limitaciones Se requiere PA para algunos equipamientos y suministros
Servicios del especialista Beneficio cubierto Las visitas al consultorio para ver a un especialista de la red no requieren PA.
Servicios de terapia del habla Beneficio cubierto Requiere PA luego de la evaluación inicial y seis (6) visitas ambulatorias o domiciliarias.
Servicio Cobertura y limitaciones de los
beneficios Autorización previa (PA)
Trasplantes Beneficio cubierto
Limitado a proveedores de trasplantes certificados por el estado de Illinois
Requiere PA
Transporte para servicios cubiertos, viajes a la farmacia y citas en la oficina del Programa de Nutrición Suplementario para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés)
Beneficio cubierto Requiere PA
El transporte en ambulancia aérea o terrestre para servicios que no sean de emergencia requiere una PA.
Servicios de la vista (óptica y optometrista), incluidos los anteojos
Un (1) examen por año
Un (1) par de anteojos en un periodo de dos años
Sin restricciones para el reemplazo de anteojos para miembros de 19 y 20 años de edad
Los miembros mayores de 21 años de edad solo pueden reemplazar las lentes de sus anteojos cuando es médicamente necesario
No requiere PA
Exámenes de rutina anuales para
adultos Beneficio cubierto No requiere PA.
Beneficios dentales
Cuidar sus dientes y encías lo mantiene saludable. Visitar a su dentista con regularidad ayuda a prevenir las caries dentales y otros problemas bucales. Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar a un dentista de la red de Molina Healthcare. Acceda al directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. Molina Healthcare cubre los servicios dentales, incluidos las cirugías orales, radiografías, selladores dentales, empastes, coronas (tapas), endodoncia, prótesis dentales y extracciones (exodoncia), para miembros de 19 y 20 años de edad. Molina Healthcare cubre un examen dental por año y una limpieza cada seis meses para miembros de 19 y 20 años de edad.
Los adultos (21 y más) son elegibles para exámenes limitados, exámenes integrales (1 de por vida), prótesis dentales, extracciones (exodoncia), restauraciones y sedación. Como beneficio adicional, Molina Healthcare cubre una limpieza por año para miembros de 21 años de edad y mayores.
Las mujeres embarazadas son elegibles para exámenes periódicos, limpiezas y limpiezas profundas. También cubrimos las visitas de práctica al dentista para personas con discapacidades del desarrollo y enfermedades graves.
Se aplican algunas limitaciones para sus beneficios dentales. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois al 711) para obtener más información acerca de sus beneficios dentales.
Beneficios oftalmológicos
Para ayudar a que sus ojos permanezcan saludables, Molina Healthcare cubre un examen de los ojos por año para todos los miembros. También cubrimos un par de anteojos (marco y lentes) cada dos años.
Los miembros de 21 años de edad y mayores solo pueden reemplazar sus anteojos cuando es médicamente necesario. Los miembros de 19 y 20 años de edad no tienen restricciones para el reemplazo de anteojos.
Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar a un oftalmólogo contratado por Molina Healthcare. Acceda a nuestro directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com.
Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios oftalmológicos, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Medicamentos recetados
Molina Healthcare cubre sus recetas cuando las surte en una farmacia de la red de Molina Healthcare. Mientras que Molina Healthcare cubre todos los medicamentos cubiertos por Medicaid médicamente necesarios, nosotros usamos una lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés). Estos son los medicamentos que preferimos que su proveedor le recete.
Para obtener los medicamentos que necesita, usted debe obtener una receta de su proveedor. Para surtir y
renovar sus recetas, lleve su receta a una farmacia de la red. Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Siempre y cuando use una farmacia de la red y sus medicamentos se encuentren en la PDL o tengan autorización previa, no necesitará pagar por sus medicamentos.
Molina Healthcare también cubre los medicamentos de venta libre en nuestra PDL sin costo adicional. Necesitará una receta de su proveedor para que Molina Healthcare cubra los medicamentos de venta libre. Para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita, es probable que le pidamos a su proveedor que nos presente información (una solicitud de autorización previa). Se les pedirá que expliquen por qué es necesario un medicamento específico o una determinada cantidad de medicamentos. Debemos aprobar la solicitud antes de que pueda obtener los medicamentos. Las razones por las que podríamos solicitar la autorización previa de un medicamento incluyen:
• Hay un medicamento genérico o alternativo disponible en la farmacia. • El medicamento se puede usar de forma indebida o se puede abusar de este. • hay otros medicamentos que se deben probar primero
Algunos medicamentos también pueden tener límites de cantidad y algunos medicamentos no tienen cobertura. Algunos de los medicamentos que no tienen cobertura son:
• Medicamentos para perder peso
• Medicamentos para la disfunción eréctil • Medicamentos para la infertilidad
Si no aprobamos una solicitud de autorización previa (PA) para un medicamento, le enviaremos información sobre cómo puede apelar nuestra decisión y su derecho a una audiencia estatal.
Cuando se convierta en miembro de Molina Healthcare, le informaremos si alguno de sus medicamentos actuales requiere PA que no requirió autorización cuando se abonó a través del programa de pago por servicio de Medicaid. Es muy importante que lea la información que le brindamos y se comunique con el Servicio de Atención para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede visitar www.MolinaHealthcare.com para averiguar si sus medicamentos requieren autorización previa. Es probable que se le solicite pedir a la oficina del proveedor
que prescribe sus medicamentos una solicitud de autorización previa. Si sus medicamentos requieren
autorización previa, no podrá obtener dichos medicamentos hasta que su proveedor presente una solicitud a Molina Healthcare y sea aprobada.
Molina Healthcare requiere el uso de medicamentos genéricos si están disponibles. Si su proveedor cree que usted necesita un medicamento de marca, el proveedor podrá presentar una solicitud de PA a Molina Healthcare. Molina Healthcare revisará la solicitud y determinará la aprobación del medicamento de marca. Si planea viajar fuera del estado, asegúrese de surtir sus recetas antes de partir.
Para obtener una lista de nuestro PDL, la cual incluye la lista de medicamentos cubiertos de venta libre y la lista de medicamentos que requieren autorización previa,
• visite nuestro sitio web en www.MolinaHealthcare.com
• Llame al Servicio de Atención a los Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711)
Nuestra PDL y la lista de medicamentos que requieren autorización previa pueden cambiar. Por lo tanto, es importante que usted y su proveedor revisen esta lista cuando necesite surtir y renovar un medicamento. Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar una farmacia de la red de Molina Healthcare. Acceda a nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para que lo ayuden a buscar una farmacia de la red cercana. Recuerde que Molina Healthcare pagará solamente por los medicamentos que obtenga de una farmacia de la red de Molina Healthcare.
Programa de coordinación de farmacias
Molina Healthcare se preocupa por su salud. Queremos que nuestros miembros reciban servicios de calidad y atención médica segura. El Programa de coordinación de farmacias ayuda a ciertos miembros que visitan a muchos proveedores y farmacias para obtener medicamentos recetados.
Como parte del programa, elegiremos una farmacia y un proveedor. Para obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.
Programa de administración de terapia de medicación
Contamos con un Programa de Administración de Terapia con Medicamentos para miembros que toman muchos medicamentos. Brindamos este servicio a los miembros que lo necesitan sin costo alguno.
Este programa consiste en una consulta telefónica con un farmacéutico capacitado de Molina Healthcare. El farmacéutico puede ayudarlo a realizar lo siguiente:
• Hacer una lista de medicamentos en la que se indique cuándo y cómo debe tomarlos. • Verificar si está tomando los mejores medicamentos para usted y
• Mejorar el uso de los medicamentos.
Para obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.
Servicios para la Salud Conductual y Abuso de Sustancias
Molina Healthcare cubre los servicios para la salud conductual y tratamiento para el abuso de sustancias. Puede recibir servicios o tratamiento de proveedores de nuestra red. Su PCP puede derivarlo a un proveedor de salud conductual. Cubrimos servicios para la salud conductual, tales como:
• Evaluaciones de salud mental o evaluaciones psicológicas • Administración de medicamentos
Cubrimos tratamientos para el abuso de sustancias, tales como: • Tratamiento ambulatorio
• Desintoxicación
• Servicios de evaluación psiquiátrica • Tratamiento diurno
Si necesita servicios para la salud conductual o abuso de sustancias: • consulte a su PCP para obtener una derivación
• Llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) para obtener información
• O, usted mismo puede derivarse a un centro para la salud mental dentro de la red, por ejemplo un • Centro Comunitario para la Salud Mental, o
• División de Salud Mental (DMH) o
• División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA), o
• Centros del Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS)
• Para localizar un consultorio de salud mental cerca suyo, visite el sitio www.dhs.state.il.us y utilice el sitio "DHS Office Locator" (Localizador de oficina de DHS) o llame a la Línea de Asistencia DHS al (800) 843-6154. Nuestros proveedores y centros de la red se encuentran en el directorio de proveedores. Acceda a nuestro
directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com.
Si tiene una crisis de salud conductual, llame a nuestra línea para crisis de salud conductual al (888) 275-8750, TTY 711. La ayuda se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Transporte
Si necesita transporte desde y hacia el consultorio de su médico para recibir servicios de atención médica cubierta, Molina Healthcare puede proporcionar transporte si lo considera necesario. Este beneficio de transporte es para los servicios cubiertos por Medicaid. Las consultas médicas incluyen viajes a:
• Una consulta a un PCP u otro proveedor • Una clínica
• Un hospital
• Una clínica para recibir terapia o realizar una consulta de salud conductual
Para arreglar el servicio de transporte, o si tiene alguna pregunta, llame al (844) 644-6354, TTY 711. Llame lo antes posible para programar su traslado, a más tardar 72 horas antes de la cita.
Molina Healthcare también cubre traslados a la farmacia para recoger una receta médica inmediatamente después de una cita médica. Si necesita solicitar un traslado a la farmacia antes de irse del consultorio de su proveedor, o si tiene alguna consulta, llame al (844) 644- 6354, TTY 711 para obtener asistencia de traslado de día. Pídale a su médico que llame a la farmacia y tenga lista su receta para cuando usted llegue a buscarla. Informe al conductor del transporte que necesita detenerse en la farmacia.
¡Programe con anticipación!
Es probable que Molina Healthcare no programe su servicio de transporte si no llama al menos 72 horas antes de la fecha de su consulta.
Programas para el control de enfermedades
Si vive con una enfermedad crónica o enfermedad de salud mental, Molina Healthcare cuenta con Programas para el Control de Enfermedades que pueden ayudarlo. Estos programas son gratuitos. Proporcionan materiales de aprendizaje, consejos y recomendaciones sobre la atención médica. Usted se inscribe automáticamente si tiene ciertas condiciones de salud. Como parte de estos programas, un administrador de casos se comunicará con usted. El administrador de casos trabajará con usted y su médico para brindarle la atención médica y consejos adecuados.
• También puede ser derivado a un programa mediante una autoderivación o un proveedor. • Debe cumplir con ciertos requisitos para asistir a los programas.
• Es su elección pertenecer a un programa y puede pedir ser retirado de un programa en cualquier momento. Llame a nuestro Departamento de Administración Médica al (866) 891-2320, TTY 711, para obtener más
información sobre los programas. También puede averiguar si ya está inscrito en alguno. También puede solicitar una derivación o pedir que lo retiren de un programa.
Programa de maternidad Motherhood Matters
smMolina Healthcare cuenta con un programa especial para las mujeres que están embarazadas. El programa Motherhood Matters:
• La ayuda a obtener la educación y los servicios que necesita para llevar un embarazo saludable. • Le recuerda cuándo recibir cuidados prenatales.
• Le recuerda cuándo es tiempo de llevar su bebé al médico.
Comuníquese con el Servicio de Atención para Miembros para inscribirse. Recibirá un paquete del programa de maternidad Motherhood Matters, el cual incluye consejos e información útiles sobre cómo cuidarse y cuidar a su bebé.
Recompensas del embarazo
Además del programa Motherhood Matters®, las mujeres embarazadas pueden obtener recompensas por cumplir con ciertas citas, incluidas las siguientes:
• Consultas prenatales • Consultas posparto
• Citas para realizarle chequeos médicos a su bebé recién nacido
Para inscribirse u obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.
Programa SafeLink Phone
El Programa Lifeline es un servicio nacional que ofrece teléfonos móviles gratuitos y servicios para aquellos que califican. Molina Healthcare se ha asociado con TracFone para ofrecer el Programa SafeLink Phone. Además del servicio telefónico y mensual de forma gratuita, los miembros de Molina obtienen los siguientes beneficios de SafeLink:
• Un teléfono preprogramado con el número de los Servicios para Miembros de Molina Healthcare • Llamadas gratuitas ilimitadas a Molina Healthcare
• Mensajería de texto gratuita e ilimitada • Mensajes sobre educación de la salud
Servicios no cubiertos
por Molina Healthcare o Medicaid de Illinois
Molina Healthcare no pagará los servicios o suministros recibidos por un miembro que no siga las instrucciones de este manual. Molina Healthcare no paga los siguientes servicios, que no están cubiertos por Medicaid:
• Abortos, excepto en caso de violación sexual o incesto denunciado, o cuando sea médicamente necesario para salvar la vida de la madre
• Acupuntura y servicios de biorretroalimentación (biofeedback)
• Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios • Artículos de confort durante la hospitalización (p. ej., televisión o teléfono)
• Procedimientos y servicios experimentales, incluidos medicamentos y equipos no cubiertos por Medicaid • Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos relacionados con la infertilidad y esterilidad
• Cuidado de custodia de pacientes durante la hospitalización • Pruebas de paternidad
• Servicios médicos y quirúrgicos que se brindan únicamente para fines cosméticos • Servicios para el tratamiento de la obesidad, a menos que sean médicamente necesarios • Servicios para determinar la causa de muerte (autopsia)
• Esterilización voluntaria si es menor de 21 años de edad o legalmente incapaz de autorizar el procedimiento • Servicios brindados en un Centro Estatal que funcione como hospital psiquiátrico como resultado de una
internación forense
• Servicios brindados mediante una Agencia de Educación Local (LEA, por sus siglas en inglés) • Servicios brindados por un proveedor no afiliado y no autorizado por Molina, a menos que se exija
específicamente que tales servicios sean servicios cubiertos
• Servicios brindados sin una derivación requerida o autorización previa como lo establece el Manual para el Proveedor
Es posible que esta lista de servicios no cubiertos por Medicaid o Molina Healthcare no esté completa. Para realizar preguntas u obtener más información, llame al Servicio de Atención para Miembros.
Atención médica de calidad
Molina Healthcare quiere que usted reciba la atención médica de mejor calidad. Tenemos un Programa de Mejoramiento de la Calidad (QI, por sus siglas en inglés) para asegurarnos de que reciba una atención médica de calidad. Cada año, fijamos metas para mejorar nuestros servicios. Queremos asegurarnos de satisfacer sus necesidades de atención médica. Además, queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de Molina Healthcare y de nuestros proveedores de la red. Realizamos muchos estudios durante el año para encontrar las áreas que necesitan mejorar y tomamos medidas para brindarle atención médica de buena calidad y un mejor servicio. Este proceso se llama “mejoramiento de la calidad”.
El proceso también incluye la planificación, inicio, vigilancia e informe de los programas. Hacemos esto para brindarle la mayor seguridad y satisfacer sus necesidades médicas. Algunos de estos programas incluyen: • Recordatorios enviados por correo que explican a las mujeres la necesidad de realizarse exámenes de
Papanicolaou, de Clamidias y mamografías
• Llamadas de teléfono o tarjetas postales que recuerdan a los miembros recibir y seguir sus planes de atención médica en caso de tener varias inquietudes sobre la salud y condiciones: diabetes, asma, abandono del tabaquismo • Encuestas sobre la satisfacción del cliente acerca de la atención médica y los servicios que recibió
Sus comentarios son importantes para nosotros
Molina Healthcare se esfuerza para brindarle a usted y su familia la mejor atención médica. Su satisfacción con Molina Healthcare es muy importante para nosotros. Es probable que reciba una encuesta por correo o vía telefónica con preguntas sobre su grado de satisfacción con los servicios que recibe. Tómese su tiempo para responder. Valoramos su opinión. Eso nos ayudará a mejorar el servicio que brindamos.
Molina Healthcare acepta sugerencias sobre cómo brindarle un mejor servicio. Si tiene sugerencias, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Comités de asesoría
¡Molina Healthcare valora su opinión! Es por eso que les pedimos a nuestros miembros participar en los comités de asesoría. Llevamos a cabo reuniones cuatro veces al año en nuestra área de servicio.
Molina Healthcare cuenta con dos comités de asesoría: • Comité de Asesoría para Afiliados
• Comisión de Accionistas de la Comunidad, un comité para organizaciones, proveedores y defensores de miembros en función de la comunidad.
Con un poco de su tiempo, usted puede ayudarnos a darle un mejor servicio. Para obtener más información, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Evaluación de los nuevos tratamientos de atención médica
Molina Healthcare siempre está en busca de nuevas formas para cuidar mejor de nuestros afiliados. Es por eso que Molina Healthcare tiene un proceso que consiste en analizar a la tecnología médica, medicamentos y dispositivos nuevos como posibles beneficios agregados. Nuestros directores médicos buscan procedimientos médicos, tratamientos, medicamentos y dispositivos nuevos cuando entran al mercado. Presentan la información de la investigación realizada al Comité de Control de Utilización de Molina Healthcare. Los proveedores revisan la tecnología. Luego, los proveedores sugieren si puede ser agregada a un nuevo tratamiento para los miembros de Molina Healthcare.
Si Molina Healthcare niega cobertura de un dispositivos, protocolo, procedimiento u otra terapia que se considera nueva tecnología y no es un servicio cubierto por Medicaid, usted o su proveedor pueden pedir información acerca de los protocolos y procedimientos de cobertura de Molina Healthcare. Para obtener más información, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).
Cómo paga Molina Healthcare por su atención médica
Como miembro de Molina Healthcare, usted no paga por los servicios médicos aprobados y cubiertos por Molina Healthcare que recibe. Esto significa que no tiene ningún copago ni otros cargos.Molina Healthcare contrata proveedores de diferentes maneras:
• Los proveedores de la red de Molina Healthcare reciben un pago por el servicio prestado. Esto significa que se les paga cada vez que atienden pacientes en su consultorio, o por cada procedimiento que realizan
• A algunos proveedores se les paga una remuneración fija por mes por cada miembro que se les asigna a su cuidado, aunque el paciente no lo visite en el consultorio todos los meses
