Hospital de Pediatría (S.A.M.I.C.) “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” (Buenos Aires – Argentina)
Resumen
ObjetivosLuego de una anestesia general, es habitual la utilización de mezclas analgésicas en el postoperatorio inmediato. La literatura cita incompatibilidades de algunas mezclas de uso habitual. En éste trabajo analizamos la compatibilidad y estabilidad a las 24 horas (temperatura ambiente) de la mezcla Ranitidina-Midazolam en concentración de 300 mcg/ml y 30 mcg/ml respectivamente.
Materiales y Métodos
La evaluación de la incompatibilidad física se realizó por microscopía óptica (aumento: 400 x) en busca de cristales. La evaluación de la incompatibilidad química se realizó por Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC) en fase reversa C18, fase móvil: Acetonitrilo: metanol: Solución Buffer de PO4H2K
regulada a pH = 7,4 (40:20:40), flujo = 1 ml/minuto, λ = 254 nm con detector UV-visible a temperatura ambiente. Se analizaron testigos de Ranitidina (300mcg/ml), Midazolam (30mcg/ml) y la mezcla de ambas, calculándose la disminución de las concentraciones de ambas drogas en la mezcla con respecto a la de los testigos.
Análisis de los resultados
Por microscopía no se observó formación de cristales. Los valores hallados experimentalmente muestran disminución porcentual en las concentraciones de Ranitidina y Midazolam en la mezcla, a Hora cero: 5,5 y 3,0 % y a Hora 24: 4,3 y 3,0 % respectivamente.
Conclusiones
La mezcla se considera fisicoquímicamente estable ya que no hay formación de cristales y la disminución de las concentraciones resulta ser menor al 10 % de las obtenidas para cada droga por separado.
Introducción
Luego de una anestesia general, es habitual la utilización de mezclas analgésicas en el postoperatorio inmediato.
Existe gran variedad de las mismas, por lo que cuando comenzamos a utilizarlas en nuestro Hospital los farmacéuticos, con criterio, nos preguntaron como validábamos estas mezclas, en cuanto a la estabilidad de las mismas con el correr de las horas y si la utilización conjunta de distintos medicamentos en un mismo frasco no producía la formación de algún compuesto por simple reacción química. De hecho la literatura farmacéutica cita la incompatibilidad de algunas de nuestras mezclas habituales.
El criterio clínico de efectividad del tratamiento es el parámetro que seguimos utilizando en el Servicio de Anestesiología. Sin embargo hemos comenzado a trabajar en forma conjunta con el Área de Farmacia con el propósito de validar las mezclas que ya tenemos en uso, y en el futuro, todas las que se implementen. En este trabajo analizaremos la mezcla Ranitidina-Midazolam. La bibliografía 1, 2 y 3 cita la formación inmediata de turbidez blanquecina a concentraciones de 50 mg./ml y 5 mg./ml respectivamente. Dado que al mezclar dichas drogas a concentraciones de 300 mcg/ml y 30 mcg/ml (concentraciones que se obtienen cuando se coloca en un sachet de solución fisiológica 0,9% de cloruro de sodio de 500 ml, 150 mg. de Ranitidina y 15 mg. de Midazolam) no se observa la incompatibilidad antes mencionada, decidimos verificar si se produce incompatibilidad física o química no observable a simple vista. En el primer caso mediante la observación microscópica óptica, buscando posible formación de cristales y para la segunda mediante la evaluación de la estabilidad en el momento de su preparación, así como también a las 24 horas de preparada en el sachet de 500 ml en las concentraciones citadas.
Materiales y Métodos
4A) Se preparan las siguientes soluciones:
A1) Preparación del testigo de Ranitidina 300 µg/ml: Se colocan 3 ampollas de Ranitidina (150 mg.) en
un matraz aforado de 500 ml y se lleva a volumen con solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9 %, se homogeneiza durante 1 minuto.
A2) Preparación del testigo de Midazolam 30 µg/ml: Se coloca 1 ampolla de Midazolam (15 mg.) en un
matraz de 500 ml y se lleva a volumen con solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9%, se homogeniza durante 1minuto.
A3) Preparación de la mezcla de Ranitidina-Midazolam (300 µg/ml-30 µg/ml): Se colocan 3 ampollas de
Ranitidina y 1 ampolla de Midazolam en un matraz aforado de 500 ml y se lleva a volumen con solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9 %, se homogeniza durante 1 minuto.
A4) Blanco para observación microscópica: Solución fisiológica 0,9 % de cloruro de sodio.
El estudio fue dividido en dos días, Día 1 (Hora Cero) y Día 2 (Hora 24). Los análisis de las soluciones se realizaron como se indica a continuación:
La solución A1 y A2 fue analizada por HPLC, siendo preparadas nuevas el Día 1 y el Día 2.
La soluciones A3 fueron observadas microscópicamente y analizadas por HPLC en el momento de su
preparación (Día 1), así como también a las 24 horas (Día 2). Conservándola en sachet de solución fisiológica, a temperatura ambiente.
1. Para la observación microscópica se utiliza un microscopio óptico con un aumento de 400 x. La mezcla se tratará de la siguiente forma:
Una alícuota de 15 ml de la misma se centrifuga durante cinco minutos a 10.000 revoluciones por minuto (rpm), el líquido sobrenadante se descarta y se añade 0,1 ml de solución fisiológica 0,9 % agitando suavemente para lograr la resuspensión de los posibles cristales formados, luego se toma con la ayuda de una pipeta Pasteur una gota de este líquido y se la coloca sobre un portaobjeto cubriéndola con un cubreobjeto. Este mismo procedimiento se realiza para la observación del Blanco (solución fisiológica 0,9 %).
2. Para cuantificar las soluciones y la posible formación de algún producto en la mezcla se utiliza un equipo de HPLC (High Performance Liquid Chromatrography) con detector UV-VISIBLE “Agilent 1100 Series” (equipado con un inyector manual de 20 mcl) el cual permite al operador realizar la separación de las drogas de la mezcla y cuantificar la cantidad de las mismas mediante el análisis del área bajo la curva de cromatograma obtenido.
El sistema cromatográfico utilizado esta conformado por: - Fase estacionaria: Fase reversa C18.
- Fase móvil: Acetonitrilo: Metanol: Solución Buffer de PO4H2K regulada a pH = 7,4. (40: 20: 40)
- Temperatura de la corrida: temperatura ambiente (25 ºC) - Velocidad de corrida: 1 ml/minuto
- λ = 254 nm
- Volumen de inyección: 20 mcl.
A) Curva de calibración para la cuantificación de las correspondientes drogas: dicha curva se realiza con el objetivo de verificar que el sistema cromatográfico utilizado es lineal dentro del rango de concentraciones que se esta trabajando.
Se realizaron soluciones de Ranitidina de las siguientes concentraciones: 100; 200; 300; 400; 500 mcg/ml en solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9 %. Las soluciones de Midazolam fuero de: 10; 20;30; 40; 60 µg/ml en solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9 %.
Estas soluciones se inyectaron por duplicado en el equipo de HPLC midiendo automáticamente el área bajo la curva (ABC) del cromatograma por integración valle a valle entre los picos y construyendo con dichos datos la curva de calibración, la cual quedó expresada como: Area Bajo la Curva en función de la Concentración de Droga (ABC vs. Cp).
Así se pudo concluir que el método es lineal en los rangos de concentración antes mencionados (Fórmula de Regresión: y = 22,178x + 136,52 [R2 = 0,9998], Coeficiente de Variación f (%)=1,320), de esta forma se establece que existe una relación directamente proporcional entre el ABC arrojada por el integrador automático del equipo HPLC (Ley de Lambert-Beer). También se analizó la Variabilidad Intradía CV f (%) = 0,546 y la Variabilidad Interdía CV f (%) = 0,726.
Análisis de los resultados
1- Determinación crotográfica por HPLC:
TABLA 1
Relación entre Tiempos de retención, Área Bajo la Curva para los tres ensayos de los testigos por triplicado TESTIGOS
HORA CERO HORA 24
Ranitidina (300mcg/ml) Midazolam (30mcg/ml) Ranitidina (300mcg/ml) Midazolam (30mcg/ml) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) ENSAYO 1 1,903 6711,8 6,044 1237,5 1,919 6881,4 6,488 1360,0 1,917 6745,5 6,062 1291,2 1,916 6737,5 6,473 1421,3 1,906 6742,6 6,091 1314,9 1,917 6767,5 6,486 1429,0 ENSAYO 2 1,914 7137,9 6,384 1483,7 1,889 6799,4 5,969 1371,0 1,916 7042,4 6,384 1426,0 1,891 6767,3 5,963 1393,3 1,916 7041,5 6,406 1487,4 1,890 6765,7 5,985 1431,3 ENSAYO 3 1,898 6767,9 6,180 1876,3 1,935 6709,9 6,180 1376,0 1,912 6805,3 6,188 1922,0 1,900 6594,1 6,189 1390,7 1,891 6786,1 6,200 1927,3 1,949 6653,2 6,199 1402,5
Gráfico de corrida para el testigo de Ranitidina (300 mcg/ml) por HPLC
TABLA 2
Relación entre Tiempos de retención, Area Bajo la Curva para los tres ensayos de la mezcla por triplicado MEZCLA
HORA CERO HORA 24
Ranitidina Midazolam Ranitidina Midazolam
Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) Tiempo de Retención (minutos) Area (mA) ENSAYO 1 1,908 6320,3 6,108 1329,3 1,900 6781,1 6,008 1391,4 1,912 6592,1 6,123 1344,6 1,871 6588,6 5,923 1300,4 1,909 6602,0 6,147 1288,0 1,875 6592,5 6,009 1298,8 ENSAYO 2 1,898 6486,6 6,240 1275,9 1,928 6506,1 6,052 1385,7 1,906 6399,8 6,214 1252,5 1,879 6453,0 5,859 1369,4 1,906 6403,5 6,288 1341,3 1,885 6449,9 5,866 1365,7 ENSAYO 3 1,901 6507,7 6,251 1234,9 1,904 6493,2 6,215 1378,3 1,902 6454,7 6,526 1372,0 1,909 6472,3 6,229 1377,4 1,922 6449,0 6,308 1277,2 1,911 6367,7 6,246 1317,9 TABLA 3
Valores que relacionan el ABC, concentración y disminución del porcentaje de concentración para los testigos y la Mezcla en el momento de la preparación.
Testigo Mezcla Ranitidina (300 mcg/ml) Midazolam (30 mcg/ml) Ranitidina Midazolam Hora cero Area Promedio (mA) Factor de Respuesta Area Promedio (mA) Factor de Respuesta Area Promedio (mA) CC (mcg/ml) Disminución CC (%) Area Promedio (mA) CC (mcg/ml) Disminución CC (%) E 1 6733,3 1281,2 6504,8 1320,6 E 2 7073,9 1465,7 6430,0 1289,9 E 3 6733,3 1281,2 6470,5 1294,7 Prom 6846,8 0,04382 1342,7 0,02234 6468,4 283,4 5,5 1301,7 29,1 3,0 E = Ensayo
Gráfico de corrida para la mezcla: Ranitidina (300 mcg/ml) - Midazolam (30 mcg/ml) por HPLC
Ranitidina Ranitidina
Midazolam
TABLA 4
Valores que relacionan ABC, concentración y disminución del porcentaje de concentración para los testigos, preparados en el momento, y la Mezcla a las 24 horas de su preparación
Testigo Mezcla Ranitidina (300 mcg/ml) Midazolam (30 mcg/ml) Ranitidina Midazolam Hora 24 Area Promedio (mA) Factor de Respuesta Area Promedio (mA) Factor de Respuesta Area Promedio (mA) CC (mcg/ml) Disminución CC (%) Area Promedio (mA) CC (mcg/ml) Disminución CC (%) E 1 6795,5 1403,4 6454,1 1330,2 E 2 6777,5 1398,5 6469,7 1373,6 E 3 6652,4 1389,7 6444,4 1357,9 Prom 6741,8 0,04449 1397,2 0,02147 6456,1 287,2 4,3 1353,9 29,1 3,0
2_ Observación microscópica óptica: Ausencia de cristales
Conclusiones
La observación microscópica no mostró formación de cristales, por lo que se descarta una posible interacción de características físicas de Ranitidina-Midazolam a concentraciones de Ranitidina de 300 mcg/ml y 30 mcg/ml. Esta diferencia respecto a la bibliografía o estudios antes mencionados puede deberse al gran volumen en el cual están disueltas dichas drogas.
Con relación a la evaluación de la estabilidad química de la mezcla, se la considera estable tanto al momento de su preparación, como también a las 24 horas, dado que los valores de concentraciones de Ranitidina y Midazolam aparecen dentro de los límites aceptados de estabilidad, con una disminución menor al 10 % de la concentración de Ranitidina y Midazolam cuando se los disuelve por separado en solución fisiológica 0.9 % de cloruro de sodio (Testigos). Esto se observa en las tablas 3 y 4 donde los valores de disminución de la concentración de Ranitidina y Midazolam son de 5,5 % y 3 % para Hora cero y 4,3 % y 3 % para Hora 24.
Bibliografía
1. Forman JK & Souney PF: Visual compatibility of midazolam hydrochloride with common preoperative injectable medications. Am J Hosp Pharm 1987; 44:2298-2299.
2. Handbook on Injectable Drugs ASHP Trissel (1996). 3. Micromedex ® Healthcare Series Integrated Index. 2003.
4. Ruiz Caldes, M.J., San Martín Ciges, E., Ezquer Borras, J., Rodilla Calvelo, F., Ferriols, F. Hospital Clínico Universitario de Valencia (Farm Hosp. 1995; 19 (1):41-44).
