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Farmacias especializadas (hasta 30 días de suministro) 7 Nivel 4: medicamentos especializados 8 20% de coseguro hasta un máximo de $200 por receta

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Associat

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Puntos

destacados:

$0 de deducible de farmacias por año civil

$10 medicamentos de Nivel 1/$15 medicamentos de Nivel 2: farmacia al por menor

$20 medicamentos de Nivel 1/$30 medicamentos de Nivel 2: servicio por correo

Servicios cubiertos

Copago del miembro

DEDUCIBLES

(Los beneficios de la cobertura de medicamentos recetados no están sujetos al deducible del plan médico).

Deducible de farmacias por año civil

(Se aplica a todos los medicamentos cubiertos que no estén en el Nivel 1.

No se aplica a los dispositivos y medicamentos anticonceptivos, ni a los medicamentos orales anticancerígenos).

Ninguno

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

1, 2, 3

Red de farmacias: Rx Ultra

Formulario de medicamentos: Plus Formulary

Medicamentos recetados al por menor

(hasta 30 días de suministro)

Farmacia participante

4

• Dispositivos y medicamentos anticonceptivos

5

$0 por receta

• Medicamentos de Nivel 1

$10 por receta

• Medicamentos de Nivel 2

$15 por receta

• Medicamentos de Nivel 3

Sin cobertura

6

• Medicamentos de Nivel 4

(sin incluir medicamentos especializados)

20% de coseguro hasta

un máximo de $200 por receta

Medicamentos recetados del servicio por correo

(hasta 90 días de

suministro)

• Dispositivos y medicamentos anticonceptivos

5

$0 por receta

• Medicamentos de Nivel 1

$20 por receta

• Medicamentos de Nivel 2

$30 por receta

• Medicamentos de Nivel 3

Sin cobertura

6

• Medicamentos de Nivel 4

(sin incluir medicamentos especializados)

20% de coseguro hasta

un máximo de $400 por receta

Farmacias especializadas

(hasta 30 días de suministro)7

• Nivel 4: medicamentos especializados

8

20% de coseguro hasta

un máximo de $200 por receta

1 Las cantidades pagadas por medio de copagos y cualquier deducible de farmacias que corresponda se acumulan para el desembolso médico máximo por año civil del miembro. Lea la Evidencia de cobertura y el Contrato del plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura. Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el deducible de medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil, si corresponde, no se transferirá a su nuevo plan.

2 Los medicamentos que se consiguen en farmacias no participantes no están cubiertos, a menos que sean médicamente necesarios para una emergencia cubierta. 3 Si el miembro pide un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el copago por el medicamento

de Nivel 1, así como el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico.

4 El cálculo del coseguro se basa en la tarifa contratada. Cuando la tarifa contratada de la farmacia participante es menor al copago o al coseguro del miembro, el miembro paga solamente la tarifa contratada.

5 Los dispositivos y medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no estarán sujetos al deducible de farmacias por año civil cuando se consigan en una farmacia participante. Si se pide un anticonceptivo de marca cuando hay un anticonceptivo genérico equivalente, el miembro será el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Además,

Basic Rx $10/15 - $20/30

with $0 Pharmacy Deductible

Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

(para grupos de 101 o más)

ESTE

RESUMEN

DE

LA

COBERTURA

DE

MEDICAMENTOS SE INCLUYE PARA SER USADO CON

LA MATRIZ DE COBERTURA Y BENEFICIOS UNIFORMES

DEL PLAN DE SALUD DE LOS PLANES HMO O POS.

PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS

LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA,

LEA LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO

DEL PLAN.

(2)

es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago. El miembro puede recibir un suministro de medicamentos anticonceptivos de hasta 12 meses.

6 Se necesita autorización previa de Blue Shield por necesidad médica para ciertos medicamentos y para todos los medicamentos de Nivel 3, o cuando haya disponibles alternativas de dichos medicamentos que sean eficaces y de menor costo. Si se aprueba la autorización previa para un medicamento de Nivel 3, entonces se aplicará el copago para medicamentos de Nivel 2.

7 Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que necesitan coordinación del cuidado, control permanente o amplia capacitación del paciente. Por lo general, las farmacias al por menor no pueden cumplir con estos requisitos. Las farmacias especializadas de la red también despachan medicamentos especializados que deben manipularse o fabricarse de manera especial, que están restringidos para determinados médicos o farmacias, o que exigen que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos especializados suele ser alto. 8 Los medicamentos especializados pueden conseguirse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos

especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados. Los medicamentos orales anticancerígenos no están sujetos al deducible de farmacias por año civil.

Nota: En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar

establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Como la cobertura de

medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de

Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta

cobertura una interrupción de 83 días o más en cualquier momento después de que haya sido elegible por primera vez para inscribirse

en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su

prima de la Parte D.

Información importante sobre los medicamentos recetados

Puede encontrar detalles sobre su cobertura de medicamentos de tres maneras:

1. Consulte su Evidencia de cobertura.

2. Visite

www.blueshieldca.com/bsca/pharmacy/home.sp

e ingrese en My Health Plan (Mi plan de salud) desde la página de inicio.

3. Llame al número de Servicio para Miembros que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.

En Blue Shield of California, nos esforzamos por brindarle recursos valiosos que le permitan administrar su cobertura de

medicamentos. Ingrese en la sección Pharmacy (Farmacia) de

www.blueshieldca.com/bsca/pharmacy/home.sp

y seleccione Drug

Database and Formulary (Base de datos y formulario de medicamentos) para acceder a una variedad de información útil relacionada

con los medicamentos que puede influir en sus desembolsos; por ejemplo, puede realizar lo siguiente:

x Buscar medicamentos no pertenecientes al formulario que tengan equivalentes genéricos o del formulario. x Buscar medicamentos que necesiten tratamiento escalonado o autorización previa.

x Consultar detalles sobre los copagos correspondientes a sus medicamentos recetados. x Hallar farmacias locales de la red para hacer surtir sus recetas.

¡CONSEJOS!

Usar el práctico servicio de farmacia por correo puede permitirle ahorrar tiempo y dinero. Si toma una dosis estabilizada de un

medicamento de mantenimiento cubierto para tratar una afección crónica, como la diabetes o la hipertensión arterial, puede recibir un

suministro de hasta 90 días por medio del servicio de farmacia por correo abonando un copago reducido. Comuníquese con el servicio

de farmacia por correo al (866) 346-7200. Los miembros que usan el sistema de teletipo (TTY) pueden llamar al TTY/TDD 711.

Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.

(3)

Blue Shield of California

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

La discriminación es contra la ley

Blue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales

aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión,

sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.

Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,

color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género,

orientación sexual, edad ni discapacidad.

Blue Shield of California:

• Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien

con nosotros; por ejemplo:

- Intérpretes calificados en lenguaje de señas.

- Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos).

• Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:

- Intérpretes calificados.

- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de

Blue Shield of California.

Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra

manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género,

identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:

Blue Shield of California

Civil Rights Coordinator

P.O. Box 629007

El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (844) 696-6070

Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda

para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También

puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles)

del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de

los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está

disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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A 49 726 -D M H C -S P ( 1/ 18)

Blue Shield of California

(4)

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance Services

(5)

Referencias

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