Cures d infermeria Cuidados de enfermería

Texto completo

(1)

Chelo Villanueva Fuentes

Unitat de Cures Intensives

Badalona, febrer de 2017

TÈCNIQUES DE DEPURACIÓ EXTRA RENAL

Cures d’infermeria

FONAMENTS TEÒRICS

(2)

Esquema presentació

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Nocions bàsiques sobre la tècnica d' hemofiltració

Cures del catèter

Cures del malalt sotmès a hemofiltració

Hemofiltració: activitats d’infermeria

(3)

Hemofiltració

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

 És una tècnica complexa, poc coneguda pels professionals d’infermeria, que implica una gran quantitat de temps i que precisa d’equips i aparatatge específics

 Les cures d’infermeria són continues ja que la tècnica s’aplica durant les 24 hores del dia i a malalts d’alta complexitat

 El desconeixement de la tècnica provoca en el professional por i inseguretat

(4)

Cures del catèter

(1)

 Màximes condicions d'asèpsia

Procés de connexió del malalt al monitor Procés de desconnexió

Qualsevol altra manipulació

 Técnica estèril

Bata i mascareta

Barret

Guants

Talles estèrils

Malalt en estat crític fallida multiorgànica

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(5)

Cures del catèter

(2)

 Punt de punció

Cura segon protocol de cateterisme venós

 Connexió catèter - línies circuit hemofiltració

Protecció mitjançant caixeta protectora impregnada en solució de povidona iodada

 Catèter d'us exclusiu per a tècniques d'hemofiltració

No utilitzar per administrar medicació, nutrició parenteral, extracció de mostres, etc...

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(6)

Cures del catèter

(3)

 Permeabilitat

No iniciar mai la tècnica de hemofiltració si el catèter no és permeable

Test de permeabilitat: s’ha d’omplir una xeringa de 20 cc

en 5 segons

 Control de perfusió tissular

Aspectes a vigilar ( inserció del catèter ) ● Color i temperatura

● Dolor

● Pols distals (extremitats inferiors)

● Edemes (extremitats inferiors)

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(7)

Cures del catèter

(4)

 Heparinització (Quan?)

Desprès de desconnectar al malalt de l'hemofiltro per qualsevol incidència (coagulació del circuit, TAC,...)

Desprès de finalitzar el tractament  Heparinització (Com?)

 Rentar les llums del catèter amb solució salina (10 cc x llum)

 Administrar el segell d’heparina sòdica al 1% sense diluir fent pressió positiva (la dosi la recomana cada fabricant i esta indicada en cada pinça de les llums del catèter)

 Tancar amb el tap

Abans de connectar el circuit al catèter aspirar el segell

d’heparina Tècniques de depuració extra renal

(8)

Cures al malalt

(1)

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Constants vitals

Reflecteixen la situació hemodinàmica. Podem controlar l’evolució del malalt i detectar possibles complicacions

● Control horari: Tensió arterial, freqüència cardíaca, freqüència respiratòria, diüresis (anúria), temperatura, PVC

● Control de pes diari

Mobilització

Precaució i moviments planificats (higiene, canvis posturals) amb l’objectiu d’evitar: desconnexió catèter – circuit, “acodamiento” del catèter/ línies circuit

(9)

Cures al malalt

(2)

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Trasllat del malalt

(exploracions (TAC),quiròfan,...)

Circuit: pressions correctes, absència de coàguls en la

cambra atrapa bombolles

Retornar la sang i deixar el monitor en recirculació

Circuit: pressions elevades y/o visualització de coàguls en la

cambra venosa o atrapa bombolles

Retornar la sang al malalt amb sèrum fisiològic

Rebutjar el circuit

Cebat del catèter amb sèrum filològic i segellat posterior amb heparina (pressió positiva)

(10)

Cures al malalt

(3)

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Complicacions

Curt termini (1)

● Hipotèrmia (administració continua d’un gran volum de líquids)

Prevenció: Flassada tèrmica

● Hipotensió

● Sagnat per l'administració continua d’heparina

- Punts de punció - Genives - Ferides quirúrgiques - Catèters - Traqueotomia - Drenatges - Sondes

(11)

Cures al malalt

(4)

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria 

Complicacions

Curt termini (2) ● Coagulació de l’ hemofiltro ● “Acodamiento” ● Hemorràgia massiva

- Desconnexió del circuit - Trencament del filtre - Trencament del circuit

- Membranes (sensors de flux) - Línies de sang

(12)

Cures al malalt

(5)

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Complicacions

Llarg termini

● Alteracions electrolítiques

● Alteracions de l’equilibri àcid - base ● Trastorns del ritme cardíac

● Hipovolèmia

● Trastorns de la coagulació

● Infecció - Bacterièmia, sepsis – ● Trombosi i obstrucció del catèter

(13)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(1)

Monitorització del procés de hemofiltració continua

Gràfica/formulari especifica de recollida de dades ( horari ) ● Volums: Ultrafiltració (U.F.), líquid prefiltre o

postfiltre, líquid de diàlisi

● Pressió transmembrana (PTM) ● Pressió prefiltre

● Heparinització: Tipus i ritme d'infusió ● Pressió de caiguda

● Fracció de filtració (F.F.) Tècniques de depuració extra renal

(14)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(2)

Monitorització del procés de hemofiltració continua ● Pressió d’entrada (A) i Pressió de retorn (V) ● Velocitat de sang

● Nombre de dialitzadors utilitzats

● Superfície del dialitzador (classificació en m2)

● Balanç horari: total o parcial en funció del tipus de monitor de hemofiltració

● Pauta mèdica relativa a la tècnica - Hemodiafiltració

- Hemodiàlisi

- Hemofiltració Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(15)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(3)

Monitorització del procés de hemofiltració continua

● Tipus i composició dels líquids de reposició

(especificar si s’ha afegit medicació a les bosses de reposició)

● Anotar les incidències detectades durant la tècnica ● Balanç total a les 24 hores( en cas de no monitorització)

● Volum total de líquid de reposició utilitzat durant 24 hores

● Volum total de sang que han passat a través del

circuit durant 24 hores Tècniques de depuració extra renal

(16)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(4)

Altres controls

● Líquid ultrafiltració

- El líquid ha de ser del mateix color que la diüresi, si adquireix una tonalitat rosàcia pot indicar un trencament del dialitzador (especial atenció als malalts amb una bilirubina alta) DFS

● Detecció de la presencia d’aire en el circuit - Circuit mal purgat

- Fissura en alguna part del circuit

- Bossa pinçada del líquid de reposició

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(17)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(5)

Altres controls

● Pressió d’entrada negativa: -50 i -150

Valors (+ o poc -) :

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

 Desconnexió del catèter de la línia arterial: Les pèrdues hemàtiques seran molt importants

 Flux de sang molt baix per el diàmetre del catèter o les línies del circuit: augmentar el flux de la bomba de sang

Valors molt (-)

 Línia d’entrada “acodada“

 Catèter està obstruït o fa “ paret “ dintre de la vena  Flux de sang molt alt per al diàmetre del catèter

(18)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(6)

Altres controls

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

 Motius que augmenten la pressió venosa

• Circuit coagulat

• Coagulació de la cambra venosa o “atrapa-burbujas”

“Acodamiento” o obstrucció del catèter: rentar o girar

el catèter

• Pinçament o “acodamiento” de la línia venosa

• Malalt: moviments o tos

 Motius que fan disminuir la pressió venosa

• Desconnexió catèter - línia venosa

(19)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(7)

Altres controls

● Pressió pre-filtre positiva (+): +50 a +250

- Pressió que realitza la bomba quan introdueix la sang dintre del filtre -

 Valors molt elevats indiquen:

• Capil·lars del filtre en procés de coagulació: retornar la sang

al malalt

• Velocitat del flux de sang excessiva

• Pressió de retorn elevada

 Pressió pre-filtre baixa o poc positiva (+) indica:

• Desconnexió de la línia a l’entrada del filtre

Tècniques de depuració extra renal

(20)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(8)

Altres controls

● Pressió de l’efluent (ultrafiltrat) depèn del flux d’ultrafiltrat programat en el monitor, del nombre de capil·lars permeables dintre del filtre i del flux de la bomba de sang.

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Valor positiu (+)

Indica funcionament correcte del filtro, s'associa a PTM baixes

Valor negatiu (-)

Indica que els capil·lars del filtre estan en procés de coagulació, implica una disminució del rendiment del filtre

(21)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(9)

Altres controls

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

● PTM (Pressió transmembrana)

 Augment progressiu de la PTM ens indica que el filtre s’està

obstruint lentament

 Un augment ràpid pot ser perquè les línies o les bosses de

líquid de reposició estén pinçades o “clampadas”

 PTM alta des de l’inici de la tècnica pot ser perquè la

reposició sigui molt alta en relació amb la velocitat de la sang

(22)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(10)

Altres controls

● Fixació de les línees al llit per evitar: - El desplaçament del catèter

- Què pengin del llit i toquin el terra ja que existeix el risc de que es trepitgin o es contaminin

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

● Canvi de la xeringa d’heparina

- Pinçar la línea d’heparinització abans de canviar la xeringa per evitar la pèrdua de sang i l’entrada d’aire. Sempre hem de tenir present que el circuit d’hemofiltració és un circuit tancat

(23)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(11)

Altres controls

● Revisar totes les connexions del circuit abans de connectar al malat amb la finalitat d’evitar l’entrada d’aire o la pèrdua de sang

● Canvi de teràpia de depuració extra renal

- Verificar sempre el tipus de líquid de substitució que

s’ha d’utilitzar. És diferent la concentració que s’utilitza en una hemofiltració pre o postfiltre

● Anotar en la documentació d’infermeria l’aparició de sagnat, signes d’infecció, problemes en el catèter i el canvi de tècnica de depuració Tècniques de depuració extra renal

(24)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(12)

Altres controls

● Mostres de sang per a laboratori

- Línea arterial es poden extraure mostres per:

hematòcrit, PH, urea, creatinina, sodi, potassi, glucosa, etc....

- Línea venosa (sang que ha passat per les membranes del filtre) es poden extraure mostres per: hematòcrit i proteïnes totals

- Línea d’ultrafiltrat: PH, urea, creatinina, sodi, potassi,

glucosa, calci, clor

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(25)

Hemofiltració

Activitats d’infermeria

(13)

Altres controls

● Canvi de filtre o dialitzador

- C/12 hores en malats sèptics

- C/24 hores quan es realitza hemodiàlisi

- C/72 hores quan es realitza únicament ultrafiltració

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

● La infermera pot i deu anticipar-se a la coagulació del filtre i recanviar-lo quan detecti un augment:

- PTM

- Pressió prefiltre

(26)

Recomanacions

● Utilitzar catèters venosos de 11F ● No invertir mai les línies

● Utilitzar xeringues de gasos per les analítiques

● El líquid de reposició serà sempre sense calci, no afegir medicació a les bosses

● Balanç horari

● Tipus filtre 1,8 d’inici i 1,4 els següents

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(27)

● Durant el tractament podem desactivar el mòdul Ci-Ca i continuar amb TCRR en modo diàlisis. Substituir els líquids per altres amb calci

● La via d’elecció per la determinació del calci sistèmic és: catèter arterial, CVC i línies de Hemofiltració.

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Hemofiltració continua amb citrats

TCRR: Tècniques continues de reemplaçament renal CI-CA: Citrat calci

(28)

Hemofiltració continua amb citrats

Activitats d’infermeria

Gràfica especifica de recollida de dades (seguiment horari) ● Volums: Líquid de diàlisis/ flux de sang en relació

amb el pes del malalt

● Pressió transmembrana (PTM) ● Pressió entrada i de retorn

● Citrat mmo/l i Calci mmo/l (variacions de citrat-calci)

● Balanç horari

● Tipus filtre 1,8 d’inici i 1,4 els següents

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

(29)

Registre d'analítica

● Basal: Abans d’iniciar la tècnica per determinar el calci sistèmic ( arteria o CVC malalt)

● Als 5 minuts post connexió: determinació del calci sistèmic (arteria o CVC malalt),(canvi de dosi de calci) i calci

postfiltre (línia venosa ) ( canvi de dosi de citrat )

● Cada hora fins arribar a les dosis de Ci-Ca establertes segons protocol

● Cada 8 hores control de pH i de calci

Tècniques de depuració extra renal Cures d'infermeria

Hemofiltració continua amb citrats

(30)

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :