101
Dolor torácico en el niño
Francisco García Angleu
1, Lucía González Vila
2,
Carmen Herrera del Rey
31 Unidad de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla 2 Servicio de Pediatría. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
3 Unidad de Medicina Interna Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico es una causa poco habitual de consulta para el pediatra en atención primaria y relativamente frecuente en los servicios de urgencias de pediatría. Muchos de estos niños acaban siendo estudiados por el cardiólogo infantil.
La tendencia a compararlo con el adulto genera una gran ansiedad tanto en el niño como en los padres, que muchas veces lo hacen sinónimo de afectación cardiaca, debido a que en el adulto el dolor torácico inexplicable requiere la exploración de cau-sas cardiacas de forma precoz. Sin embargo, en los niños, el dolor torácico muy pocas veces se debe a causas cardiacas y es benigno en la mayoría de los casos.
ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO
Las principales causas de dolor torácico en los niños las vamos a dividir en cardiacas y no cardiacas (Tabla 1).
Causas no cardiacas
1. Idiopática: es la más frecuente (35%): dolor agudo y breve que puede coinci-dir o no con el ejercicio. No interrumpe la actividad que se estaba realizando. Fre-cuentemente presenta un componente de ansiedad, sin otros síntomas y con explora-ción normal.
2. Musculoesqueléticas: suponen el 30%. El tórax es un sistema musculoesquelé-tico que presenta numerosas inserciones musculares, con un gran potencial para cau-sar dolor. Generalmente, en este grupo, el dolor es reproducible con la palpación o con determinadas maniobras:
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 101
102
Tabla 1. Causas cardiacas y no cardiacas de dolor torácico en el niño
Causas no cardiacas
• Idiopáticas
• Musculoesqueléticas: – Esguinces musculares
– Costocondritis, síndrome de Tietze – Punzada de Teixidor
– Síndrome de la costilla deslizante – Alteraciones de la columna vertebral • Psicógenas
• Respiratorias:
– Asma inducida por el esfuerzo – Neumotórax – Neumomediastino – Pleuritis – Neumonía – Tromboembolismo pulmonar • Gastrointestinales:
– Refl ujo gastroesofágico – Cuerpo extraño esofágico • Cutáneas:
– Herpes zóster – Dolor mamario
Causas cardiacas
• Alteraciones cardiacas congénitas: – Miocardiopatía hipertrófi ca – Estenosis aórtica
– Prolapso válvula mitral
– Alteraciones coronarias congénitas: - Arterias coronarias anómalas
- Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda – Cardiopatías intervenidas:
- Switch arterial en TGA • Alteraciones cardiacas adquiridas:
– Infl amatorias: - Pericarditis
- Síndrome postpericardiotomía – Trastornos del tejido conectivo – Enfermedad de Kawasaki – Consumo de cocaína • Alteraciones del ritmo:
– Taquicardia paroxística supraventricular – Extrasístoles ventriculares
– Taquicardia ventricular
TGA: transposición de las grandes arterias
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 102
103 • Esguinces musculares de la pared torácica frecuentemente asociados a la práctica
de deportes sin preparación adecuada o al uso de mochilas pesadas. Pueden presentar-se con o sin relación con la actividad.
• Costocondritis de los cartílagos costales por infl amación de las articulaciones condrocostales o en la unión esternoclavicular. Dentro de la infl amación, en la unión condrocostal se encuentra el síndrome de Tietze, que puede afectar a uno o varios car-tílagos costales, más frecuentemente la segunda unión condrocostal. Se exacerba con el movimiento, tos, estornudos, etc., y puede ser de duración variable, desde pocos días hasta varias semanas.
• Punzada de Teixidor: dolor agudo, bien localizado, de muy corta duración, modi-fi cable con la respiración y la postura.
• Síndrome de la costilla deslizante: puede producirlo un traumatismo, afecta a los cartílagos costales 8, 9 y 10, y produce dolor en el hipocondrio, acompañado de sen-sación de chasquido, que se puede irradiar al tórax.
• Alteraciones en la columna vertebral como escoliosis o cifosis frecuentemente ocasionan dolor torácico.
3. Psicógenas (14%): son frecuentes en los adolescentes. Puede deberse a ansie-dad, depresión, desórdenes de conversión, etc.
4. Respiratorias (12%): la patología respiratoria es frecuente en la infancia, y exis-ten varias enfermedades que pueden cursar con dolor torácico. Generalmente suelen asociarse con otros síntomas y hallazgos exploratorios que hay que investigar. La más frecuente de este grupo es el asma inducida por el esfuerzo. Otras pueden ser neumo-tórax, neumomediastino, pleuritis, tos o neumonía. Una causa infrecuente y grave de dolor torácico de origen respiratorio es el tromboembolismo pulmonar, que se acom-paña de disnea y tos de aparición súbita e inexplicable.
5. Gastrointestinales (4-7%): fundamentalmente por refl ujo gastroesofágico. Es un dolor con sensación de ardor que se puede exacerbar en decúbito. La presencia de un cuerpo extraño esofágico cursa con dolor retroesternal, asociado a disfagia y sialorrea.
6. Cutáneas (1%): el inicio de un herpes zóster costal produce dolor torácico carac-terísticamente. Puede existir dolor mamario en algunos adolescentes, percibido como dolor torácico, más frecuente en varones.
Causas cardiacas
Representan el 1-4% y las vamos a dividir en tres apartados:
Alteraciones cardiacas congénitas
• Miocardiopatía hipertrófi ca: es más frecuente la presentación de síncope, aun-que pueden aparecer ambos síntomas.
• Estenosis aórtica: hay dolor cuando la estenosis es importante.
• Prolapso de la válvula mitral: frecuentemente está asociado a alteraciones del tejido conectivo.
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 103
104
• Alteraciones coronarias congénitas:
– Arterias coronarias anómalas: patrón coronario diferente del habitual de dos arte-rias mayores, izquierda y derecha. Las alteraciones más frecuentes son el nacimiento directo de la circunfl eja de los senos coronarios o el origen de las coronarias del seno de Valsalva opuesto. Generalmente cursan sin síntomas, y suele ser en adultos cuan-do presentan síncopes o isquemia. El cuan-dolor retroesternal se relaciona con la actividad física intensa.
– Origen anómalo de la coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar: debu-ta más como miocardiopatía diladebu-tada
• Cardiopatías intervenidas: en las transposiciones de las grandes arterias interve-nidas mediante técnica de Jatene (switch arterial) se realiza transporte y reimplanta-ción de las arterias coronarias desde la aorta anatómica a la “neoaorta”, y puede gene-rarse distorsión de su trayecto y evolutivamente favorecer la aparición de isquemia.
Alteraciones cardiacas adquiridas
• Infl amatorias: suelen presentar antecedentes de virasis. La pericarditis suele cur-sar con fi ebre y un dolor característico que aumenta con el decúbito y la inspiración profunda. También puede acompañarse de roce pericárdico. Cabe destacar en este apartado el síndrome postpericardiotomía o síndrome de Dressler, que se presenta en el 2-30% de las intervenciones en que se encuentra afectado el pericardio y que cursa con fi ebre, dolor de tipo pericárdico y roce pleural, acompañado en raras ocasiones de taponamiento cardiaco. Este síndrome presenta aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis con desviación izquierda. Se diagnostica comprobando el derrame peri-cárdico mediante ecocardiografía.
• Trastornos del tejido conectivo: síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de aneurisma o disección aórtica en estos pacientes si presentan dolor torácico de comienzo súbito.
• Enfermedad de Kawasaki: la cicatrización de los aneurismas coronarios que pueden aparecer tras la fase infl amatoria en ocasiones produce zonas de estenosis. Por tanto, un dolor retroesternal en un niño con antecedentes de enfermedad de Kawasaki nos obliga a descartar la isquemia coronaria.
• Consumo de cocaína: El 14% de los mayores de 12 años en Estados Unidos han consumido cocaína al menos una vez. El 40% de los pacientes que fueron a urgen-cias tras el uso de cocaína presentaron molestias torácicas, producidas por isquemia o por alteraciones del ritmo, como taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular o bradicardia. Es una causa muy infrecuente en pediatría, pero que conviene conocer, especialmente en los servicios de urgencias.
Arritmias
Las crisis prolongadas pueden producir teóricamente isquemia endocárdica con dolor retroesternal. Realmente los niños refi eren las crisis de taquicardia como dolor torácico, acompañado de sensación de palpitaciones de comienzo y fi n bruscos. Este
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 104
105 grupo supone una causa relativamente frecuente dentro de las de etiología
cardia-ca que hay que descardia-cartar mediante un adecuado interrogatorio. Generalmente, se producen por episodios de taquicardia paroxística supraventricular, aunque algunas veces se refi eren molestias que parecen desencadenadas por extrasístoles ventricu-lares aisladas.
PLANTEAMIENTO ANTE UN NIÑO CON DOLOR TORÁCICO
En este capítulo se quiere exponer la sistemática de estudio para llegar a un diagnós-tico correcto ante un niño que presenta dolor torácico.
Medidas urgentes
En primer lugar, habrá que valorar si puede haber riesgo vital inmediato, si existe ines-tabilidad respiratoria o hemodinámica para tomar las medidas de atención inicial al niño grave. Como hemos visto, existen varias causas que pueden originar un cuadro grave. Se valorará la presencia de signos como la alteración del nivel de conciencia, difi cultad respiratoria, palidez, sudoración, palpitaciones, etc.
Historia clínica
Debe realizarse un interrogatorio referido a varios puntos:
1. Antecedentes familiares: existencia en la familia de enfermedades hereditarias, síncopes de origen incierto, muerte súbita familiar de origen incierto, arritmias, sín-drome de Brugada, sínsín-drome de QT largo, miocardiopatías o alteraciones del tejido conectivo.
2. Antecedentes personales: se interrogará por antecedentes de traumatismos, cua-dros febriles, alteraciones de tipo respiratorio y gastrointestinal, cardiacas, interven-ciones quirúrgicas previas, etc. Igualmente, habrá que indagar sobre posibles discor-dias o tensiones familiares o escolares.
3. Características del dolor: conocer cómo empezó y terminó, si se irradia o no, si se producen modifi caciones con los cambios posturales o con la respiración:
• Si el dolor no guarda relación con el esfuerzo, es localizado y no se acompaña de otros síntomas como síncopes, palpitaciones o componente neurovegetativo, es muy probable que no sea de origen cardiaco.
• Si se modifi ca con la respiración o con los cambios posturales, en principio no será de origen cardiaco. Sin embargo, no podría descartarse afectación pericárdi-ca, que sí puede mejorar con la incorporación hacia delante y con los movimientos respiratorios.
• Algunos niños refi eren dolor precordial acompañado de palpitaciones, que deben ser claramente de comienzo y fi n bruscos en las taquicardias paroxísticas. Si son pro-longados, pueden acompañarse de signos de afectación hemodinámica con o sin com-ponente neurovegetativo.
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 105
106
• Si presenta síncope, disnea, también palpitaciones y relación con el esfuerzo, podemos pensar en causas tanto respiratorias como cardiacas. Entre estas últimas, podrían encontrarse la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófi ca o alteraciones coronarias.
• El dolor precordial típico es difuso y opresivo. Puede irradiarse al cuello, a la mandíbula, a ambos brazos y a la espalda. No se modifi ca con la respiración y suele acompañarse de cortejo vegetativo. Pueden ser factores desencadenantes el esfuerzo o el frío. Este dolor es de causa isquémica, excepcional en pediatría, y puede ocurrir por obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, miocar-diopatía hipertrófi ca) o por alteraciones coronarias (origen anómalo, afectación coro-naria en enfermedad de Kawasaki, etc.).
Exploración
1. Inspección: valorar el nivel de conciencia y la coloración. Facies dismórfi ca (síndrome de Williams-Beuren, que se asocia con estenosis aórtica supravalvular),
pectum excavatum (más frecuente en el síndrome de Marfan, que se puede asociar
con prolapso mitral, pero también con aneurisma aórtico por dilatación de la aor-ta ascendente).
2. Palpación. En los dolores de origen musculoesquelético es posible a veces repro-ducir el dolor a la palpación. La tracción de una de las costillas 8.ª-10.ª puede prorepro-ducir sensación de chasquido y dolor (maniobra del gancho positiva), que es patognomóni-co del síndrome de la patognomóni-costilla deslizante. Se valorará la existencia de irregularidades de la pared costal, de aire subcutáneo, etc. Se valorará si existe thrill (en escotadura supraesternal, muy sugestivo de estenosis aórtica) o latido hiperdinámico, calidad de los pulsos y si se palpan en los cuatro miembros. Debe comprobarse la velocidad del relleno capilar, orientativa del grado de afectación hemodinámica, así como la palpa-ción abdominal para descartar otras anomalías.
3. Auscultación:
• Respiratoria: para descartar bronquitis asmática, neumotórax u otros cuadros respiratorios.
• Cardiaca: valorar posibles roces pericárdicos así como la intensidad de los tonos (apa-gados en los derrames pericárdicos), el ritmo de galope, clics sistólicos (prolapso mitral) y la presencia de soplos, algunos muy sugestivos de determinadas patologías: mesosistó-lico en el borde paraesternal derecho (estenosis aórtica), mesosistómesosistó-lico en el foco mitral de insufi ciencia, etc. Una auscultación normal no excluye patología cardiaca.
Pruebas complementarias
Generalmente, no son muy útiles para el diagnóstico cuando la historia clínica y la exploración no orientan previamente hacia algún tipo de patología. No deben realizar-se de forma rutinaria, sino más bien en función de los hallazgos en los pasos previos. Si el niño presenta buen estado general y no existen datos de afectación respiratoria o hemodinámica, no está indicada la realización de pruebas complementarias.
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 106
107 1. Radiografía de tórax. Las indicaciones de realización de radiografía de tórax
serán la existencia de traumatismo importante, la ingesta de una moneda, aire subcu-táneo, fi ebre o datos clínicos de posible enfermedad respiratoria o cardiaca. Se valo-rarán los componentes óseos y la posible afectación respiratoria (atrapamiento aéreo, imagen de condensación, etc.). Desde el punto de vista cardiológico: la silueta y el tamaño cardiacos, la vascularización pulmonar y anomalías asociadas. La silueta car-diaca puede estar agrandada en los casos de derrame pericárdico, con imagen en “tien-da de campaña”. Puede existir cardiomegalia global si hay insufi ciencia cardiaca. Si presenta hipertrofi a izquierda, como ocurre en las obstrucciones al fl ujo de salida del ventrículo izquierdo, se acompaña de una punta cardiaca desplazada hacia la izquier-da y abajo. A veces la aorta ascendente presenta dilatación postestenótica. También en las miocardiopatías hipertrófi cas puede haber un aumento del tamaño del ventrículo izquierdo y la silueta cardiaca en forma de globo.
2. ECG. Se realizará ECG si existe soplo cardiaco, ritmo cardiaco anormal u otros signos o síntomas de posible patología cardiaca. Los principales hallazgos pueden ser:
• Signos de hipertrofi a ventricular izquierda en la estenosis aórtica y en la miocar-diopatía hipertrófi ca. Hay que recordar que un ECG normal no descarta la existencia de miocardiopatía hipertrófi ca.
• Los hallazgos en caso de pericarditis aguda son cambiantes según su estadio evolutivo:
– Estadio I: elevación del segmento ST en DII, avF y precordiales izquierdas. Des-censo del ST en avR y V1.
– Estadio II (2.º-3.er día): normalización del ST y aplanamiento de la onda T.
– Estadio III (2-4 semanas): inversión de la onda T en las derivaciones donde se había elevado el ST.
– Estadio IV: normalización alrededor de los 2-4 meses. En algunos casos, persis-ten las ondas T negativas durante meses, sin que ello signifi que la persispersis-tencia de la enfermedad.
• El derrame pericárdico puede producir QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones. • En el prolapso mitral puede estar alterado el ST y se invierte la onda T en avF. • En la enfermedad de Kawasaki puede haber ondas Q anormales y alargamiento del PR y/o del QT.
• Afectación coronaria: en el raro caso de infarto, aparece una onda Q patológica con elevación del ST e inversión de la onda T. Según la localización, se verán afecta-das diferentes derivaciones del ECG, a diferencia de la pericarditis, en que la altera-ción del ST y la onda T es más generalizada.
• Pueden encontrarse alteraciones relacionadas con el ritmo cardiaco: constatación de crisis de taquicardia en el momento del ECG. En ritmo sinusal y con frecuencia normal, puede haber datos sugerentes de crisis de taquicardia, como la presencia de ondas delta, diagnósticas de síndrome de Wolff-Parkinson-White.
3. Analítica sanguínea. En situaciones muy concretas y excepcionales puede sos-pecharse afectación coronaria por clínica típica o por hallazgos de signos de isquemia en el ECG. En estos casos, deberán medirse de forma urgente los niveles plasmáticos
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 107
108
de troponina y de la fracción miocárdica de la creatinfosfocinasa. También, ya de for-ma no urgente, en el caso de las pericarditis, está indicado el estudio de virus cardio-tropos (Coxsackie virus, Echovirus, adenovirus, etc.), anticuerpos antinucleares y de hormonas tiroideas.
4. Ecocardiografía. La indicación y/o realización de otros estudios dependerá de los hallazgos previos, quedando éstos ya a criterio del cardiólogo pediátrico. Entre otros, destaca, en primer lugar, la realización de una ecocardiografía. Aunque el estu-dio ecocarestu-diográfi co debe ser sistemático, por las características encontradas previa-mente, debe ir dirigido a descartar o confi rmar determinadas patologías. De esta for-ma, habrá que valorar:
• Anatomía valvular aórtica: debe estudiarse detenidamente la válvula aórtica y valo-rarse su aspecto (engrosamiento, número de valvas) y su apertura tanto en modo M como en 2D. Puede haber estenosis supravalvular, como ocurre en el síndrome de Williams-Beuren. Debe prestarse especial cuidado a la morfología de las arterias coronarias, espe-cialmente si se sospecha enfermedad de Kawasaki, en la que pueden aparecer aneuris-mas o ectasia coronaria con mayor incidencia entre la primera y las 3-4 semanas del comienzo de los síntomas.
• Anatomía y funcionalidad de la válvula mitral: existencia o no de prolapso. Movi-miento sistólico anterior (SAM) propio de la miocardiopatía hipertrófi ca.
• Morfología ventricular: hipertrofi a ventricular izquierda (estenosis aórtica). Hipertrofi a septal asimétrica del tabique interventricular, al menos 1,3 veces mayor que la pared posterior del ventrículo izquierdo (miocardiopatía hipertrófi ca).
• Debe objetivarse la existencia o no de derrame pericárdico y si provoca afecta-ción hemodinámica.
• Función ventricular (fracciones de eyección y de acortamiento): que puede verse afectadas en caso de marcada hipertrofi a ventricular izquierda con o sin obstrucción (miocardiopatía hipertrófi ca). Las pericarditis restrictivas y los derrames pericárdicos importantes o de evolución aguda pueden alterar estos parámetros. Las alteraciones en la perfusión coronaria pueden acompañarse de zonas de contractilidad disminuidas.
• Estudio de los gradientes en las diferentes válvulas y tractos de salida, así como aorta ascendente y descendente mediante Doppler y Doppler color. Es característi-ca en la coronaria izquierda de origen anómalo en el tronco de la arteria pulmonar, la aparición de un fl ujo turbulento diastólico en el tronco pulmonar. En el caso de la fís-tula coronaria a la arteria pulmonar puede verse un hallazgo similar.
5. Otras pruebas complementarias. En determinadas situaciones, pueden ser de utilidad otras pruebas como el Holter en caso de sospecha de crisis de taquicardia no objetivadas, el estudio hemodinámico en caso de coronariopatía, la realización de ergometría u otros. Estas pruebas se solicitarán en casos muy concretos desde la con-sulta o desde la planta de cardiología infantil.
Tratamiento y actitud
El tratamiento dependerá de la etiología del cuadro que provoca el dolor, si es tributa-rio de tratamiento, y escapa a los objetivos de este capítulo.
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 108
109 Frecuentemente, como hemos visto, tras una adecuada anamnesis y exploración, se
podrá dar de alta a muchos de estos niños. En los siguientes casos, estaría indicada la derivación a consulta especializada:
• Antecedentes familiares de muerte súbita, síndrome del QT largo, miocardiopatía hipertrófi ca u otras relacionadas.
• Antecedentes personales de afectación cardiaca.
• Si se desencadena o exacerba con el ejercicio, el dolor es de tipo anginoso o se acompaña de otros síntomas como mareos, síncope, palpitaciones, etc.
• Ante datos anormales en el examen cardiaco, en el ECG o en la radiografía de tórax.
• Alto grado de ansiedad familiar.
CONCLUSIONES
Son muy infrecuentes las causas de origen cardiológico. Es importante conocer el diagnóstico diferencial entre las causas de dolor torácico para, tras una apropiada his-toria clínica y exploración, poder realizar una adecuada orientación diagnóstica y evi-tar la realización de pruebas complemenevi-tarias innecesarias. Se pueden evievi-tar también de esta forma muchas derivaciones al cardiólogo pediátrico y disminuir la ansiedad y la preocupación familiar si se acompaña de una adecuada explicación de la etiología y naturaleza del dolor.
BIBLIOGRAFÍA
AHA Scientifi c Statement. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Circulation 2004; 110: 2747-71.
AHA Scientifi c Statement. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction. Circulation 2008; 117: 1897-907.
Castellano Barca G. Dolor torácico agudo en el niño. Pediatr Integral 2006; X: 327-32.
Driscoll DJ. Chest pain in children and adolescents. En: Moss and Adams: Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 1444-6. Evangelista JA, Parson M, Renneburg AK. Chest pain in children: diagnosis through history and
physical examination. J Pediatr Health Care 2000; 14: 3-8.
Gastesi M, Fernández A, Mintegi S, Vázquez M, Benito J. Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso habitualmente benigno. An Esp Pediatr 2003; 59: 234-8.
Joseph R. Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2004; 51: 1553-68. Molina Caballero JC. Dolor torácico. En: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y Tratamiento del
Niño Grave, Síntomas Guía, Técnicas y Cuidados Intensivos. 2.ª ed. Ed. Ergon; 2007. p. 381-6. Myung K. Cambios en el segmento ST y en la onda T. En: Park Myung K. El Electrocardiograma
Pediátrico. Ed. Mosby/Doyma. 3.ª ed. Madrid; 1994. p. 97-109.
Myung K. El niño con dolor torácico. En: Myung K. Park: Cardiología Pediátrica. Ed. Mosby; 2008. p. 499-507.
Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, Vlad P, Li MM. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ 1990; 143: 388-94.
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 109
110
Santamaría Díaz H, Danglot-Banck C, Gómez Gómez M. Dolor torácico en niños. Rev Mex Pediatr 2007; 74: 119-25.
Selbst SM. Consultation with the specialist. Chest pain in children. Pediatr Rev 1997: 18: 169-73. Tejedor G, Morales L. Tromboembolismo pulmonar en niños: un problema que debe sospecharse.
Rev Hosp Niño Panamá 2005; 21: 69-72.
Tunaoglu FS, Olgunturk R, Akabay S, Oguz D, Gucuyener K, Demirsoy S. Chest pain in children referred to a cardiology clinic. Pediatr Cardiol 1995; 16: 69-72.
07. Dr. Garcia_Angleu.indd 110
