HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Estefanía Palmab, Carolina Herediaa. Ismael Correaa,
(a) Unidad de Gastroenterología Universidad de los Andes, (b) Interna 6º año de medicina Universidad de los Andes. CONCEPTO
Es aquella hemorragia del tracto gastrointestinal que se origina proximal al ángulo de Treitz.
EPIDEMIOLOGÍA
Causa frecuente de consulta en el servicio de urgencia y de hospitalización. Tiene una incidencia mundial de 170 casos por 100.000 habitantes al año. Presenta una mortalidad de alrededor de un 10% 1.
ETIOLOGÍA
La HDANV representa el 80- 90% de todas las HDA2. Las causas más frecuentes de HDA son:
Úlcera péptica 37-50%
Várices esofágicas 10-15%
Lesiones agudas de la mucosa gástrica (ej: AINES, alcohol) 8-15%
Esofagitis 5-15%
Síndrome Mallory-Weiss 5-8%
Neoplasia 1-5%
Otras: angiodisplasia, fístula biliodigestiva, iatrogenia, etc. 1-5%
CLINICA Anamnesis
Puede orientar a la causa. Preguntar por historia previa de HDA o infección por Helicobacter Pylori (HP), uso medicamentos gastrotóxicos (AINES) o anticoagulantes, historia gastrointestinal (síndrome ulceroso, reflujo gastroesofágico, dispepsia) y hábitos sociales (alcohol, tabaco). Evaluar características de la hemorragia y presencia de comorbilidades, así como síntomas y signos hemodinámicos.
Etiología de HDA Claves en la anamnesis
Úlcera péptica Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho, uso de AINES
Gastritis de estrés Paciente en UCI, falla respiratoria o multiorgánica
Esofagitis Odinofagia, reflujo gastroesofágico
Síndrome Mallory-Weiss Nauseas y/o vómitos previos a la hematemesis
Neoplasia Baja de peso involuntaria, disfagia, caquexia, saciedad precoz
Angiodisplasia Insuficiencia renal crónica, telangiectasia hemorrágica hereditaria
Fístula Aorto-entérica Aneurisma Aórtico actual o previamente tratado
Ectasia vascular del antro gástrico
Falla renal, cirrosis
Síntomas y signos
Los más frecuente son melena (75%) y/o hematemesis (50%). En menor frecuencia puede presentarse como hematoquezia, sangre oculta en deposiciones, anemia, síncope o shock4.
La taquicardia, hipotensión ortostática, mareos, confusión mental y extremidades frías sugieren compromiso hemodinámico. La HDA debe excluirse cuando una rectorragia se acompaña de signos de hipovolemia5.
Examen físico
Debe inspeccionarse las fosas nasales y la orofaringe, para descartar epistaxis o hemorragia gingival; el periné, para descartar la presencia de hemorroides; y realizar tacto rectal, para evidenciar melena.
Aspecto a evaluar Signos claves Estabilidad
hemodinámica
Abdomen Ruidos hidroaéreos, sensibilidad, ascitis
Daño hepático crónico Hepatoesplenomegalia, ictericia, circulación colateral, telangiectasias, eritema palmar, edema, encefalopatía hepática
Tacto rectal Sangre oculta o evidente (evaluar color y si está en las heces o sólo cubriéndolas)
MANEJO
En más del 80% de los pacientes el sangrado cede espontáneamente, la evaluación clínica y endoscópica, son críticas en la disminución de su morbimortalidad3.
A) Objetivos: deben ser evaluados en forma simultánea:
1- Evaluación hemodinámica del paciente: Controlar signos vitales al inicio y durante todo el proceso, con tanta frecuencia como requiera la situación clínica. La resucitación debe preceder a las medidas de
diagnóstico y tratamiento, ya que disminuye significativamente la mortalidad6.
Clasificación de shock hipovolémico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Volumen perdido (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
Volumen perdido (%) 0-15 15-30 30-40 >40
Presión sistólica Sin
cambios
Normal Reducida Muy reducida
Presión diastólica Sin
cambios
Elevada Reducida Muy reducida
Pulso (latidos/minuto) Normal 90-100 100-120 >120
Frecuencia respiratoria (min)
Normal Normal >20 >20
Estado mental Alerta Ansioso/agresivo Ansioso/somnoliento Somnoliento/confundido/inconciente
Adaptado desde: 1 Baskett P. ABC of major trauma. Management of Hypovolaemic Shock. BMJ 1990; 300: 1453-7.
2- Orientación hacia posible diagnóstico etiológico y estimación de pérdidas: anamnesis y examen físico7. 3- Confirmación del origen del sangrado y su actividad: examen físico, tacto rectal. El uso de sonda nasogástrica es controversial, pero algunas series la recomienda como medida inicial12, puespermite confirmar la presencia de sangre y evaluar la actividad de la hemorragia7.
B) Tratamiento: 1- Estabilización
i. Medidas generales
Hospitalizar en unidad de paciente crítico (con monitorización contínua)
Catéteres venosos: 1-2 vías periféricas gruesas (catéter 14-16)
Análisis de laboratorio9
- Hematocrito y hemoglobina: obtener su valor inicial para evaluar evolución - Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas: para transfusión
- Pruebas de coagulación: TP, TTPK
- Perfil Hepático: GOT, FA, GGT, albúmina, bilirrubina total - Pruebas de función renal: urea, creatinina, electrolitos plasmáticos
Sonda nasogástrica
En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia, control de gases arteriales, vía central, sonda vesical, intubación traqueal o necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos7.
ii. Restaurar volemia
Utilizar cristaloides y/o coloides10.
- Si hay sangrado activo aportar al menos 500 ml durante los primeros 30 minutos11. Transfusión:
‐ Evaluar la transfusión de unidades de glóbulos rojos con Hcto < 25% o Hb < 7 g/dl. Lograr niveles más altos en cardiópatas (idealmente 30% Hcto) 12.
‐ Evaluar la transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión (6 o más concentrados en 24 hrs), aunque es preferible adecuar su indicación a las pruebas de coagulación7.
2- Terapia médica
i. Pre endoscópica a) IBP:
El uso de IBP e.v. asociado a la terapia endoscópica, estaría recomendado sólo en aquellos pacientes con HDA causada por úlceras pépticas que tienen alto riesgo endoscópico de resangrado (generalmente hasta Forrest IIb), reduciendo significativamente los estigmas de hemorragia reciente. Sin embargo, no hay evidencia de su disminución de la mortalidad, resangrado o la necesidad de cirugía14.
Debe tratarse con 80 mg de IBP en bolo e.v., seguidos de una infusión continua de 8mg/h, o 40 mg e.v. c/
6-8 hrs1.
b) Procinéticos:
El más utilizado es la eritromicina. La infusión e.v. de este procinético 20 minutos antes de la endoscopía, es un método eficaz para reducir la necesidad y los riesgos asociados al uso de sonda nasogástrica8. No se recomienda su uso rutinario, pero puede ser útil si se sospecha grandes cantidades de sangre o coágulos en el tracto gastrointestinal alto, o en aquellas personas con ingesta reciente, disminuyendo necesidad de segunda endoscopía12.
ii. Endoscópica
Se recomienda endoscopía precoz (dentro de 24 horas), ya que después disminuye el rendimiento diagnóstico. Además, permite estratificar en grupos de riesgo, definiendo pronóstico y posible manejo12. Debe realizarse en menos de 12 hrs si existe sangre fresca en la sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica, nivel de hemoglobina < 80 g / L, y un recuento de leucocitos > 12 x 109 células / L20.
Para clasificar las lesiones ulcerosas según su aspecto endoscópico, se utiliza la clasificación de Forrest (tabla 1). Existen diversas escalas pronósticas, tales como la de Blatchford y Rockall (tabla 2). Esta última es la más utilizada. Incluye hallazgos endoscópicos y clínicos, permitiendo un diagnóstico y manejo más precisos, y menor duración de hospitalización. Es mayor predictora de mortalidad que de resangrado12.
Indicación: pacientes con alto riesgo de resangrado (generalmente hasta Forrest IIb). Considerar que:
- En paciente que está recibiendo anticoagulantes hay que corregir la coagulopatía, pero eso no debe retrasar la EDA.
Tabla 1. Clasificación de Forrest
Clasificación Hallazgo
endoscópico Prevalencia Recidiva Cirugía Mortalidad
Activa Ia Hemorragia en
chorro "jet" 18% 55% 35% 11%
Ib Hemorragia en
"babeo"
Reciente IIa Vaso visible no
sangrante 17% 43% 34% 11%
IIb Coágulo adherido 17% 22% 10% 7%
IIc Restos de hematina 20% 7% 6% 3%
No
sangrado III Base de fibrina 42% 2% 0.5% 2%
Modificado de Irazola.
Complicaciones de la úlcera péptica: Actualizaciones. Medicine.
2008;10(3):141-7
7
*En principio toda HDA se hospitaliza por 24 h, dándose alta 7
- Puede considerarse el uso de IBP para mejorar la cicatrización de la lesión y reducir la necesidad de intervención endoscópica, pero esto no debe diferir la práctica de la endoscopia12.
Técnicas:
El método endoscópico de elección es la terapia asociada, que puede incluir la inyección local de adrenalina (1:20000 en 0,9% NaCl), electrocoagulación, termocoagulación, fotocoagulación con láser, bandas elásticas y clips hemostáticos. Estos últimos son lo mejor como método único12.
iii. Post endoscópica a) IBP:
Al alta debe recibir un IBP en dosis única diaria. La duración recomendada son 4 semanas si la úlcera es
duodenal, y 8 semanas si es gástrica15.
b) Helicobacter Pylori
Se debe investigar su presencia en pacientes con úlcera péptica sangrante. En caso de hallarse, debe recibir tratamiento erradicador12.
Tratamiento HP: IBP (ej: Omeprazol) 20 mg c/12 h, Amoxicilina 1g c/12 h y Claritromicina 500 mg c/12 h durante 7 a 10 días. En caso de alergia a PNC: IBP 20 mg c/12 h, Claritromicina 500 mg c/12 h y Metronidazol 500 mg c/12 h13.
c) AINES y Aspirina
En pacientes con historia previa de úlcera sangrante que requieren un AINE, se recomienda la asociación de un inhibidor COX-2 asociado a un IBP para reducir este riesgo12.
Es razonable reiniciar la aspirina 3 a 5 días post endoscopía, siempre que la condición hemodinámica sea estable16. La combinación de aspirina con IBP se asocia a un menor riesgo de recidiva hemorrágica que el clopidogrel12.
A aquellos usuarios de clopidogrel, con patología cardiovascular, se recomienda su asociación a Pantoprazol21.
3- Seguimiento y control post alta
No se recomienda la práctica rutinaria de una 2ª endoscopia (“second look”)12. Generalmente ésta se reserva para recidivas de la hemorragia y para tomar biopsias en pacientes con úlcera gástrica, especialmente si se realizó terapia en la primera endoscopía. Toda úlcera gástrica debe ser biopsiada y controlada por el
riesgo de neoplasia asociada18.
Si se recibió terapia para HP, un mes después debe comprobarse la erradicación (sin uso de IBP ni
antibióticos). La tasa de erradicación es cercana al 85%17. Un test negativo para HP debe confirmarse, ante la posibilidad de ser un falso negativo13, puesto que la presencia de sangre puede negativizar el resultado. 4- Fracaso
El fracaso ante una segunda endoscopía es indicación quirúrgica. Sin embargo, algunos autores pregonan la embolización arterial transcatéter como tratamiento de elección, por sobre la cirugía, ya que la mortalidad es menor19.
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