La Gestión de la Calidad en un Servicio de Urgencias Hospitalario

Texto completo

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La Gestión de la Calidad en un Servicio de

Urgencias Hospitalario

Jose Ramon Aginaga Badiola Atalburua. Jefe de sección

Larrialdi Zerbitzua. Servicio de Urgencias. Donostia Unibertsitate Ospitalea

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Gestionar con calidad

Los Servicios clínicos pueden / deben:

• Planificar

• Controlar

• Mejorar

Las actividades asistenciales,

La estructura,

El personal,

La opinión de los usuarios,…

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Requisitos básicos para llevar a cabo un

adecuado programa de Calidad

Apoyo comprometido de la Dirección del Centro.

Formación básica.

Asesoramiento.

Participación activa de los profesionales.

Disponer de información de los procesos…

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Requisitos básicos para llevar a cabo un

adecuado programa de Calidad

Apoyo comprometido de la Dirección del Centro.

Formación básica.

Asesoramiento.

Participación activa de los profesionales.

Disponer de información de los procesos.

INTERÉS

VOLUNTAD

DECISIÓN

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n

Es un método reconocido de

evaluación externa

,

por el que se verifica que un servicio sanitario

cumple un

conjunto de estándares

previamente

establecidos y que se materializa a través de un

certificado de garantía.

Acreditación de la SEMES

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Acreditación de la SEMES

Objetivo:

GARANTIZAR UNOS MINIMOS BASICOS DE CALIDAD

EL SERVICIO REÚNE LAS CONDICIONES EXIGIDAS,

de su estructura física, organizativa y funcional, de

acuerdo con unos niveles de calidad previamente

establecidos.

!

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1.Clientes

2.Misión

3.Alcance

4.Límites del proceso

5.Mapa de procesos

6.Desarrollo de la documentación

7.Indicadores

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1. Nuestros clientes

Pacientes que acuden al Servicio de Urgencias Generales

1. Clientes

2. Misión

3. Alcance

4. Límites del proceso

5. Mapa de procesos

6. Desarrollo de la documentación

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2. Misión del proceso

La prestación de la atención sanitaria urgente a los ciudadanos

que la demanden, en el tiempo adecuado, con los recursos

humanos y técnicos proporcionales y conforme a la calidad

técnica exigible por los estándares de la Sociedad Española de

Urgencias y Emergencias, y todo ello para satisfacer las

necesidades del paciente.

1. Clientes

2. Misión

3. Alcance

4. Límites del proceso

5. Mapa de procesos

6. Desarrollo de la documentación

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3. Alcance

Este procedimiento se aplicará a todas las actividades

directa o indirectamente relacionadas con el

proceso de Atención Sanitaria urgente, de los

pacientes adultos que acuden al Servicio de Urgencias

Generales del Hospital ………, (a excepción de las

pacientes que acuden a las Urgencias Tocoginecológicas).

1. Clientes

2. Misión

3. Alcance

4. Límites del proceso

5. Mapa de procesos 6. Desarrollo de la documentación 7. Definición de indicadores

Revisiones, citaciones,

preoperatorios, ingresos

programados,…. NO

(11)

CLIENTE SATISFECHO

REQUISITOS CLIENTE

. . . PROCESOS DE APOYO PLANIFICACIÓN ESTRATEGICA PROCESOS ESTRATÉGICOS SEGURIDAD

CLINICA VOZ DEL CLIENTE VOZ DEL PROFESIONAL

PROCESOS CLINICOS PROVEEDORES SERVICIOS ASISTENCIALES RECURSOS HUMANOS FORMACIÓN CONTINUADA PROCESO ASISTENCIAL PROCESO INVESTIGACIÓN PROCESO DOCENCIA CALIDAD Y MEJORA CONTINUA Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. Triaje: valoración y clasificación de la gravedad Prestación de la 1ª atención Solicitud/ Realización/ Recepción de PPCC y de Interconsultas Juicio clínico y

plan terapéutico Cierre del episodio

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas , s/p SP04_PG07_06 Recepción de

resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06

Cierre del episodio. SP06_PG07_06

Gestión de las personas

Sistemas de

información Gestión de camas

Gestión de PPCC de laboratorio

Gestion de otras PPCC y CCEE

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Cocina Aprovisionamientos Gestión de las

interconsultas Farmacia

Gestión dePPCC de Osatek

Gestión de PPCC de

radiodiagnóstico Limpieza Lavandería Mantenimiento Esterilización

Procedimientos Generales Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente Procedimientos operativos Instrucciones técnicas

5. Mapa de procesos

1. Clientes 2. Misión 3. Alcance

4. Límites del proceso

5. Mapa de procesos

6. Desarrollo de la documentación

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APOYO AL DIAGNÓSTICO

APOYO AL

TRATAMIENTO DOCUMENTACIÓ N CLÍNICA COORDINACION SOCIOSANITARIA SEGURIDAD DEL PACIENTE C L I E N T E C L I E N T E

PROCESO ASISTENCIAL

PLANIFICACION ESTRATEGICA

MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DONOSTIA

GESTION DE LA VOZ DEL CLIENTE GESTION DE ALIANZAS EXTERNAS GESTION DEL CONOCIMIENTO GESTION DE LA VOZ DE LOS PROFESIONALES GESTION DE COMUNICACIÓN R E C E P C I Ó N ALTA Y/O DERIVACION GESTIÓN DE PERSONAS GESTIÓN DE APROVISIONAMIENTO SSII GESTIÓN DE HOSTELERIA Y

SERVICIOS GESTION DE RESIDUOS

GESTIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURAS GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA PROCESO DE INVESTIGACIÓN CONSULTAS

EXTERNAS URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANOS

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PROCEDIMIENTOS GENERALES: PARA TODO EL HOSPITAL

ESPECIFICOS DE CADA SERVICIO

– Perfiles profesionales

– Valoración actividad formativa

– Plan de Formación

– Solicitud de asistencia a cursos, congresos, etc

– Certificados de asistencia a actividades formativas

– Informe de la encuesta de opinión del personal

– Inventario de equipos de electromedicina

– Inventario de equipos informáticos

– Listado de aparataje básico

– Fichas CEU (incluye control material fungible, medicación, sueros, orden y

limpieza)

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ESPECIFICOS DE CADA SERVICIO

– Actas de reuniones del equipo de trabajo

– Acta de revisión del sistema por la dirección

– Actas de reuniones de médicos, de los responsables, de enfermería

– Seguimiento de indicadores

– Resumen del sistema de gestión de calidad

– Incidencias (incluidos partes de averías)

– No conformidades

– Quejas y Reclamaciones (QyR) de pacientes

– Resultados de las encuestas a los pacientes

– Informes de AACC, AAPP y AAMM

– Informes de Auditoría

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ESPECIFICOS DE CADA SERVICIO

– Documentación médica de Urgencias

– Registros de Enfermería de Urgencias

– Objetivos

– Evaluación de calidad del registro de enfermería

– Evaluación de las Historias Clínicas, resultados de pruebas, etc.

– Pactos con proveedores

– Acuerdos con otros servicios

– Registros de seguimiento de accidentes

– Registros de efectos adversos

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Son necesarios para poder mejorar

Ø Lo que no se mide, no se puede controlar.

Ø Lo que no se controla, no se puede gestionar.

1. Clientes

2. Misión

3. Alcance

4. Límites del proceso

5. Mapa de procesos

6. Desarrollo de la documentación

7. Definición de indicadores

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Procedimientos Generales

Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Detección de la necesidad y solicitud de atención urgente.

1.1.% de pacientes con valoración positiva de la pregunta de la Encuesta de satisfacción.

1.2.% de pacientes que acuden derivados desde CCEE, otros hospitales.

1.3.% de pacientes que acuden por iniciativa propia.

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO Despliegue de objetivos y Revisión del sistema

por la Dirección. PG05_01

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Triaje: valoración y clasificación de la gravedad

2.1. % de pacientes triados en < 6 min.

2.2.% de pacientes con valoración positiva a una pregunta de la Encuesta de satisfacción.

2.3. Nº de pacientes sin identificar en < 48h. 2.4. Nº de pacientes incorrectamente identificados. 2.5. % de pacientes clasificados en cada prioridad. 2.6. % de pacientes clasificados según las áreas de atención.

2.7 % de pacientes clasificados como P-1, de los diagnosticados al alta de IAM.

2.8. % de pacientes clasificados como P-1, de los diagnosticados al alta de hipoglucemia.

2.9. % de pacientes citados en Urgencias sin proceso urgente.

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Procedimientos Generales

Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Prestación de la 1º atención y solicitud de PPCC

3.1. Tiempo medio transcurrido entre el triaje y el inicio de la atención sanitaria según prioridades. 3.2. Valoración positiva de la demora hasta el 1º contacto con el médico según la Encuesta de satisfacción.

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Procedimientos Generales

Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Realización de pr.complementarias y solicitud de interconsultas.

4.1. Nº de errores en la identificación de pacientes, muestras o solicitudes.

4.2. % de pacientes a los que NO se les solicitan pr. Complementarias.

4.3. % de pacientes a los que se les solicitan PPCC de laboratorio.

4.4. % de pacientes a los que se les solicitan PPCC de radiología con informe

4.5. % de pacientes con interconsulta adecuada según los acuerdos establecidos.

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Procedimientos Generales

Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Recepción de resultados , juicio clínico y plan terapeutico

5.1.Recepción de resultados de PPCC de laboratorio.

5.2.Recepción de resultados de PPCC de radiología. 5.3.Tiempo de respuesta a las interconsultas. 5.4.Registro de la atención sanitaria prestada: Calidad de los informes, nº de registros, codificación al alta,..

5.5. % de pacientes con código al alta CIE-9 5.6. Tiempo de estancia en Observación.

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Procedimientos Generales

Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Cierre del episodio

6.1. Altas a domicilio.

6.1.1. Tº transcurrido desde el triage hasta el alta 6.2. % Ingresos en planta de hospitalización. 6.2.1 Tº transcurrido desde la solicitud de cama y disponibilidad, según franja horaria.

6.2.2 Tº transcurrido desde la solicitud de cama y disponibilidad, según prioridad.

6.2.4-5. % pacientes con ingreso inadecuado, extraordinario según AEP

6.2.6 % de altas precoces 6.3. Traslados a otros centros. 6.4. Fallecidos en Urgencias. 6.5. Altas sin atención médica.

6.6. Valoración percibida según la Encuesta de satisfacción,

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CLIENTE SATISFECHO

CLIENTE

Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06

MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Urgencias Generales

Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización

PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO

Procedimientos Generales

Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente

Procedimientos operativos

Instrucciones técnicas

Calidad técnica

7.1. nº de pacientes con diagnóstico al alta de HSA, con atenciones urgentes en los 15 días previos.

7.2 1. % de pacientes con IAM a los que se les administra AAS 7.2.2 nº de pacientes con diagnóstico al alta de IAM, con atenciones urgentes en los 7 días previos

7.3.1 % de pacientes con intoxicación medicamentosa a los que se les realiza valoración psiquiátrica.

7.4.1 % de pacientes con diagnóstico al alta de asma, a los que se ha registrado la Frec.respiratoria.

7.4.2 % de pacientes con diagnóstico al alta de asma, a los que se ha registrado el Peak-flow

….

7.10 %de pacientes con sangrado activo por HDA tratados con somatostatina

7.11. Consumo de opiaceos

(25)

La Norma ISO permite:

Trabajar de forma homogénea: disminuir la variabilidad.

Tener los procedimientos actualizados en todo momento.

Facilitar el trabajo al personal de nueva incorporación.

Revisar sistemáticamente las incidencias y no conformidades.

Revisar sistemáticamente los indicadores.

Implantar las acciones de mejora y las medidas correctoras de

forma ágil para el cumplimiento de la misión.

GESTIONAR EL PROCESO DE URGENCIAS

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Modelo EFQM de excelencia 2013

(27)

Modelo EFQM de excelencia

Es un instrumento práctico y NO prescriptivo (no obliga), que

permite a las organizaciones:

•Evaluar dónde se encuentran en su

camino hacia la excelencia

,

ayudándoles a identificar sus fortalezas clave y posibles carencias, con

relación a su VISIÓN y a su MISIÓN.

•Proporciona una visión global de la organización.

•Integrar las iniciativas existentes, eliminar duplicidades e identificar

carencias.

(28)

www.urgenciasdonostia.org Modelo EFQM de excelencia 2010

1. Conceptos Fundamentales de la Excelencia.

Principios básicos que constituyen los cimientos esenciales para que

cualquier organización alcance una excelencia sostenida

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Liderazgo Personas Estrategia Procesos, Productos y Servicios Resultados en las personas Resultados en los clientes Resultados clave Alianzas y recursos Resultados en la Sociedad RESULTADOS AGENTES FACILITADORES

APRENDIZAJE, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN

2. Modelo EFQM de excelencia.

Herramienta de gestión y esquema dinámico de EVALUACIÓN, que permite

afrontar los retos que debe superar para hacer realidad la excelencia sostenida.

El Modelo EFQM 2013 no presenta cambios en los enunciados de los 9

Criterios o de los 32 subcriterios.

(30)

www.urgenciasdonostia.org Modelo EFQM de excelencia 2010

3. Esquema lógico REDER.

Herramienta de gestión y esquema dinámico de EVALUACIÓN, que permite

afrontar los retos que debe superar para hacer realidad la excelencia sostenida.

(31)

Modelo 2013: son sustituidos por los términos:

No se puede demostrar, Limitada capacidad

para demostrar…

(32)
(33)

RESULTADOS AGENTES FACILITADORES

(34)

www.urgenciasdonostia.org 1.Liderazgo de los directivos 3.Gestión de las personas 2.Diseño y gestión de la estrategia 5.Gestión de los Procesos 7.Resultados en las personas 6.Resultados en los clientes 9.Resultados clave

4.Gestión de los recursos medios

8.Resultados en la Sociedad RESULTADOS

AGENTES FACILITADORES

APRENDIZAJE, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN

NUEVO MODELO

(35)

1.Liderazgo de los directivos Subcriterios: 5 Estándares: 35 Puntos máx: 175 3.Gestión de las personas Subcriterios: 5 Estándares: 50 Puntos máx: 245 2.Diseño y gestión de la estrategia Subcriterios: 4 Estándares: 25 Puntos máx: 125 5.Gestión de los Procesos Subcriterios: 5 Estándares: 95 Puntos máx: 475 7.Resultados en las personas Subcriterios: 5 Estándares: 25 Puntos máx: 125 6.Resultados en los clientes Subcriterios: 2 Estándares: 13 Puntos máx: 65 9.Resultados clave Subcriterios: 2 Estándares: 37 Puntos máx: 150 4.Gestión de los recursos

medios Subcriterios: 5 Estándares: 109 Puntos máx: 545 8.Resultados en la Sociedad Subcriterios: 2 Estándares: 11 Puntos máx: 55 RESULTADOS AGENTES FACILITADORES

APRENDIZAJE, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN

9 criterios: 5 agentes y 4 de resultados

32 subcriterios: 24 agentes y 8 de resultados

114 áreas de actuación

400 estándares (esenciales / no esenciales)

Puntuación máxima: 1960 puntos

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RESULTADOS

AGENTES FACILITADORES

NUEVO MODELO

1.Liderazgo 10% 2.Estrategia 10% 3.Personas 10% 4.Alianzas y recursos10% 5.Procesos, productos y Servicios 10% 6.Resultados en clientes 15% 7.Resultados en personas 10% 8.Resultados en la Sociedad 10% 9.Resultados clave 15%

(37)

CRITERIO 1.

LIDERAZGO Y DIRECCIÓN DEL SERVICIO

Los líderes excelentes (directivos, jefes, mandos intermedios y demás profesionales con responsabilidad sobre personas), facilitan y desarrollan el logro de la Misión (razón de ser del Servicio) y la Visión (lo que el Servicio debería ser); desarrollan y potencian la Cultura Corporativa del Servicio (los valores compartidos) necesaria para alcanzar el éxito a largo plazo implicándose personalmente, con su comportamiento, en la implantación de todo ello en la organización del Servicio. En períodos de cambio son coherentes con el propósito del Servicio y cuando es necesario, son capaces de reorientar la dirección de su Servicio, logrando que el resto del personal siga esa misma línea de trabajo.

Subcriterios: 5 Estándares Puntos

máx

1.a Los directivos y demás responsables desarrollan la Misión, la Visión y los Valores (principios éticos o cultura corporativa) del Servicio, actuando como modelo de referencia en una cultura de búsqueda de la excelencia. (El Servicio puede asumir las del propio Centro, por defecto).

13 65

1.b Los directivos y mandos intermedios del Servicio se implican para garantizar el desarrollo e implantación del sistema de gestión del Servicio, así como su mejora continua.

13 65

1.c Los directivos y mandos intermedios del Servicio se implican con pacientes y colaboradores intervinientes en la prestación de servicios

4 20

1.d Los directivos y líderes del Servicio refuerzan una cultura de excelencia entre los profesionales que trabajan en él.

3 15

1.e Los directivos del Servicio definen e impulsan el cambio en la organización. 2 10

35 175

(38)

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CRITERIO 2.

DISEÑO Y GESTION DE LA ESTRATEGIA

El Servicio excelente implanta su Misión y Visión desarrollando una estrategia claramente centrada en todos los grupos de interés, teniendo además en cuenta el entorno en el que presta sus servicios. Para ello se apoya en el desarrollo y despliegue de objetivos, planes y procesos relevantes.

Subcriterios: 4 Estándares Puntos

máx

2.a. La estrategia del Servicio se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés

7 35

2.b. La estrategia del Servicio se basa en información procedente de los datos e indicadores relacionados con la medición del rendimiento, con la investigación, con el aprendizaje y con la capacidad.

10 50

2.c. La planificación y la estrategia se despliegan, desarrollan, revisan y actualizan. 4 20

2.d. La aplicación de la estrategia en el Servicio se lleva a cabo mediante la gestión por procesos.

4 20

25 125

(39)

CRITERIO 3.

GESTION DE LAS PERSONAS

El Servicio pretende la excelencia en la gestión de los recursos humanos, para lo cual gestiona, desarrolla y aprovecha el conocimiento y el potencial de los profesionales que lo componen, tanto a nivel individual como colectivo. Fomenta la igualdad, la justicia y el trabajo en equipo. Recompensa y da reconocimiento a las personas para motivarlas e incrementar su compromiso con el Servicio, logrando que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de todos.

Subcriterios: 5 Estándares Puntos

máx

3.a. El Servicio planifica los recursos humanos (RRHH), adecua su estructura a las necesidades de la gestión y la prestación de servicios, y los mejora.

16 80

3.b. El Servicio identifica, desarrolla y mantiene el conocimiento y la capacidad de los profesionales que trabajan en él.

17 80

3.c. El Servicio promueve la implicación y asunción de responsabilidades por parte de su personal.

6 30

3.d. El Servicio tiene un sistema de comunicación entre las personas y la organización.

6 30

3.e. El Servicio tiene un sistema de recompensas, reconocimiento y atención a las personas de la organización.

5 25

50 245

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CRITERIO 4.

GESTION DE RECURSOS Y MEDIOS

El Servicio planifica y gestiona sus recursos y medios en apoyo de su estrategia y del eficaz

funcionamiento de los procesos definidos; todo ello sobre la base de un equilibrio entre las necesidades actuales y futuras del Servicio, el Hospital, la población de su área de influencia y el medio ambiente.

Subcriterios: 5 Estándares Puntos

máx

4.a. El Servicio gestiona eficientemente sus recursos económicos y financieros en apoyo de su estrategia.

7 35

4.b. El Servicio realiza una gestión eficiente de los edificios e instalaciones generales.

60 300

4.c. El Servicio realiza una Gestión Eficiente de los equipos médicos, mobiliario general, mobiliario clínico e instrumental clínico.

33 165

4.d. El Hospital realiza una Gestión Eficiente de la Tecnología. 2 10

4.e. El Servicio realiza una gestión eficiente de los sistemas de información, del conocimiento y de la propiedad intelectual.

7 35

109 545

(41)

CRITERIO 5.

GESTION DE LOS PROCESOS

El Servicio diseña, gestiona y mejora sus procesos, métodos y procedimientos, para satisfacer plenamente a sus clientes y otros grupos de interés y generar cada vez mayor valor para ellos.

Subcriterios: 5 Estándares Puntos

máx

5.a. El Servicio selecciona, diseña y gestiona sistemáticamente sus procesos, métodos y procedimientos.

Áreas de actuación: 2

•Área de diseño de procesos •Área de gestión de procesos

7 35

5.b. El Servicio introduce las mejoras necesarias en los procesos, métodos y procedimientos, mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a los enfermos, sus familiares y otros grupos de interés.

Áreas de actuación: 3

•Área de identificación de oportunidades de mejora •Área de definición de objetivos de mejora

•Área de aplicación del talento innovador de los empleados

5 25

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CRITERIO 5.

GESTION DE LOS PROCESOS

Estándares Puntos máx

5.c. El Servicio realiza el diseño y desarrollo de sus productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los clientes.

Áreas de actuación: 5

•Área de identificación de las necesidades y expectativas de los clientes •Área de anticipación de las mejoras en los procesos

•Área de diseño de nuevos productos

•Área de aplicación del impacto de las nuevas tecnologías •Área de desarrollo de productos y servicios

7 35

5.d. Producción, distribución y servicio de atención de los productos y servicios. Áreas de actuación: 18

•Área de admisión •Área de clasificación

•Área de observación de pacientes en camas •Área de observación de pacientes en sillones •Área de atención de pacientes en salas especiales •Área de atención de pacientes en consultas

•Área asistencial: proceso asistencial •Área asistencial: procesos clínicos •Área asistencial: Hoja de asistencia

69 345

(43)

CRITERIO 5.

GESTION DE LOS PROCESOS

Estándares Puntos máx

5.d. Producción, distribución y servicio de atención de los productos y servicios. Áreas de actuación:

•…..

•Área asistencial: alta

•Área asistencial: consentimiento informado y otros documentos médico-legales •Área asistencial: procedimientos quirúrgicos y otras técnicas diagnósticas o terapéuticas agresivas

•Área asistencial: enfermería, hemoterapia, complicaciones médico-quirúrgicas •Área formación: formación e investigación

•Área de seguridad y calidad: plan de seguridad •Procesos no clínicos

•Área de seguridad y calidad: mantenimiento y medición de procesos

69 345

5.e. El Servicio gestiona y mejora las relaciones con sus clientes. Áreas de actuación: 2

•Área de expectativas

•Área de gestión de información procedente de los clientes

7 35

95 475

(44)

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CRITERIO 6.

RESULTADOS EN CLIENTES EXTERNOS

El Servicio excelente mide, de manera exhaustiva, la satisfacción y las expectativas de sus clientes externos, alcanzando resultados sobresalientes.

Subcriterios: 2 Estándares Puntos

máx

6.a. Medidas de Percepción: El Servicio recoge sistemáticamente por medida

directa, datos de sus resultados en los clientes y usuarios para conocer su grado de satisfacción, mediante encuestas y/o informes, y/o reuniones públicas y/o entrevistas, etc.

9 45

6.b. Indicadores de Rendimiento: El Servicio realiza análisis internos que utiliza para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento,así como para anticipar la percepción de sus clientes externos.

Áreas de actuación: 2

•Área de quejas, reclamaciones, felicitaciones y sugerencias •Área de derechos del cliente, usuario y paciente

4 20

13 65

(45)

CRITERIO 7.

RESULTADOS EN PERSONAS

El Servicio mide de manera exhaustiva y alcanza resultados sobresalientes con respecto a la satisfacción de las personas que lo integran

Subcriterio Estándares Puntos

máx

7.a. Medidas de percepción: El servicio mide y analiza el grado de satisfacción de su personal a través de la recogida sistemática de datos por medida directa

(encuestas, y/o informes, y/o reuniones, y/o entrevistas, etc)

15 75

7.b. Indicadores de Rendimiento: Son medidas internas que utiliza el Servicio para supervisar, entender, predecir y mejorar la satisfacción de las personas que lo integran, así como anticipar sus percepciones.

10 50

25 125

(46)

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CRITERIO 8.

RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

El Servicio de Urgencias mide de manera exhaustiva y alcanza resultados sobresalientes con respecto a la satisfacción de la sociedad. El SUH conoce estos datos porque su Jefe de Servicio los consigue y los da a conocer a su personal.

Subcriterios: 2 Estándares Puntos

máx

8.a. Medidas de Percepción: El Servicio de Urgencias recoge datos sistemáticos de sus resultados en la sociedad por medida directa mediante encuestas, informes, reuniones públicas, entrevistas con representantes sociales y entrevistas con autoridades gubernativas. El SUH conoce estos datos porque su Jefe de Servicio los consigue y los da a conocer a su personal.

8 40

8.b. Indicadores de Rendimiento: Son medidas internas que utiliza el Servicio de Urgencias para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento, así como para anticipar las percepciones de la sociedad.

3 15

11 55

(47)

CRITERIO 9.

RESULTADOS CLAVE

Los Servicios de Urgencias excelentes miden exhaustivamente y alcanzan resultados sobresalientes con respecto a los elementos clave de su estrategia.

Subcriterios: 2 Estándares Puntos

máx

9.a. Resultados asistenciales clave del Servicio de Urgencias 29 125

9.b. Resultados económicos clave del Servicio de Urgencias 8 25

37 150

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Tipo de acreditación Valor

No acreditado < 50% Acreditación básica 50 – 70% Acreditación avanzada 70 – 80% Acreditación óptima 80 – 90% Acreditación excelente > 90%

400 estándares (esenciales / no esenciales)

Puntuación máxima: 1960 puntos

Cada uno de los estándares debe ser acreditado documentalmente además de estar actualizado: última revisión en menos de tres años

Normas para la evaluación Grado

Existen evidencias claras del cumplimiento del estándar (más del 90%). 5

Existen evidencias del cumplimiento del estándar en un 70-90%. 4

Existen evidencias del cumplimiento del estándar en un 50-70%. 3

Existe algún documento relacionado, pero no se evidencia el cumplimiento del estándar.

2

(49)

Aspectos importantes

Metodología

Estrategia

Esfuerzo

Compromiso

Colaboración

Asesoramiento

Documentación

Ser constante

Ser abiertos

Ser críticos

Ser participativo

Ser innovador

¡ La Calidad es posible y alcanzable !

(50)

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La Gestión de la Calidad en un Servicio de

Urgencias Hospitalario

Jose Ramon Aginaga Badiola Atalburua. Jefe de sección

Larrialdi Zerbitzua. Servicio de Urgencias. Donostia Unibertsitate Ospitalea

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