La Gestión de la Calidad en un Servicio de
Urgencias Hospitalario
Jose Ramon Aginaga Badiola Atalburua. Jefe de sección
Larrialdi Zerbitzua. Servicio de Urgencias. Donostia Unibertsitate Ospitalea
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Gestionar con calidad
Los Servicios clínicos pueden / deben:
• Planificar
• Controlar
• Mejorar
Las actividades asistenciales,
La estructura,
El personal,
La opinión de los usuarios,…
Requisitos básicos para llevar a cabo un
adecuado programa de Calidad
•
Apoyo comprometido de la Dirección del Centro.
•
Formación básica.
•
Asesoramiento.
•
Participación activa de los profesionales.
•
Disponer de información de los procesos…
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Requisitos básicos para llevar a cabo un
adecuado programa de Calidad
•
Apoyo comprometido de la Dirección del Centro.
•
Formación básica.
•
Asesoramiento.
•
Participación activa de los profesionales.
•
Disponer de información de los procesos.
INTERÉS
VOLUNTAD
DECISIÓN
n
Es un método reconocido de
evaluación externa
,
por el que se verifica que un servicio sanitario
cumple un
conjunto de estándares
previamente
establecidos y que se materializa a través de un
certificado de garantía.
Acreditación de la SEMES
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Acreditación de la SEMES
Objetivo:
GARANTIZAR UNOS MINIMOS BASICOS DE CALIDAD
EL SERVICIO REÚNE LAS CONDICIONES EXIGIDAS,
de su estructura física, organizativa y funcional, de
acuerdo con unos niveles de calidad previamente
establecidos.
!
1.Clientes
2.Misión
3.Alcance
4.Límites del proceso
5.Mapa de procesos
6.Desarrollo de la documentación
7.Indicadores
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1. Nuestros clientes
Pacientes que acuden al Servicio de Urgencias Generales
1. Clientes
2. Misión
3. Alcance
4. Límites del proceso
5. Mapa de procesos
6. Desarrollo de la documentación
2. Misión del proceso
La prestación de la atención sanitaria urgente a los ciudadanos
que la demanden, en el tiempo adecuado, con los recursos
humanos y técnicos proporcionales y conforme a la calidad
técnica exigible por los estándares de la Sociedad Española de
Urgencias y Emergencias, y todo ello para satisfacer las
necesidades del paciente.
1. Clientes
2. Misión
3. Alcance
4. Límites del proceso
5. Mapa de procesos
6. Desarrollo de la documentación
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3. Alcance
Este procedimiento se aplicará a todas las actividades
directa o indirectamente relacionadas con el
proceso de Atención Sanitaria urgente, de los
pacientes adultos que acuden al Servicio de Urgencias
Generales del Hospital ………, (a excepción de las
pacientes que acuden a las Urgencias Tocoginecológicas).
1. Clientes
2. Misión
3. Alcance
4. Límites del proceso
5. Mapa de procesos 6. Desarrollo de la documentación 7. Definición de indicadores
Revisiones, citaciones,
preoperatorios, ingresos
programados,…. NO
CLIENTE SATISFECHO
REQUISITOS CLIENTE
. . . PROCESOS DE APOYO PLANIFICACIÓN ESTRATEGICA PROCESOS ESTRATÉGICOS SEGURIDADCLINICA VOZ DEL CLIENTE VOZ DEL PROFESIONAL
PROCESOS CLINICOS PROVEEDORES SERVICIOS ASISTENCIALES RECURSOS HUMANOS FORMACIÓN CONTINUADA PROCESO ASISTENCIAL PROCESO INVESTIGACIÓN PROCESO DOCENCIA CALIDAD Y MEJORA CONTINUA Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. Triaje: valoración y clasificación de la gravedad Prestación de la 1ª atención Solicitud/ Realización/ Recepción de PPCC y de Interconsultas Juicio clínico y
plan terapéutico Cierre del episodio
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CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas , s/p SP04_PG07_06 Recepción deresultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06
Cierre del episodio. SP06_PG07_06
Gestión de las personas
Sistemas de
información Gestión de camas
Gestión de PPCC de laboratorio
Gestion de otras PPCC y CCEE
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Cocina Aprovisionamientos Gestión de las
interconsultas Farmacia
Gestión dePPCC de Osatek
Gestión de PPCC de
radiodiagnóstico Limpieza Lavandería Mantenimiento Esterilización
Procedimientos Generales Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente Procedimientos operativos Instrucciones técnicas
5. Mapa de procesos
1. Clientes 2. Misión 3. Alcance4. Límites del proceso
5. Mapa de procesos
6. Desarrollo de la documentación
APOYO AL DIAGNÓSTICO
APOYO AL
TRATAMIENTO DOCUMENTACIÓ N CLÍNICA COORDINACION SOCIOSANITARIA SEGURIDAD DEL PACIENTE C L I E N T E C L I E N T E
PROCESO ASISTENCIAL
PLANIFICACION ESTRATEGICAMAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DONOSTIA
GESTION DE LA VOZ DEL CLIENTE GESTION DE ALIANZAS EXTERNAS GESTION DEL CONOCIMIENTO GESTION DE LA VOZ DE LOS PROFESIONALES GESTION DE COMUNICACIÓN R E C E P C I Ó N ALTA Y/O DERIVACION GESTIÓN DE PERSONAS GESTIÓN DE APROVISIONAMIENTO SSII GESTIÓN DE HOSTELERIA Y
SERVICIOS GESTION DE RESIDUOS
GESTIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURAS GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA PROCESO DE INVESTIGACIÓN CONSULTAS
EXTERNAS URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANOS
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•
PROCEDIMIENTOS GENERALES: PARA TODO EL HOSPITAL
•
ESPECIFICOS DE CADA SERVICIO
– Perfiles profesionales
– Valoración actividad formativa
– Plan de Formación
– Solicitud de asistencia a cursos, congresos, etc
– Certificados de asistencia a actividades formativas
– Informe de la encuesta de opinión del personal
– Inventario de equipos de electromedicina
– Inventario de equipos informáticos
– Listado de aparataje básico
– Fichas CEU (incluye control material fungible, medicación, sueros, orden y
limpieza)
•
ESPECIFICOS DE CADA SERVICIO
– Actas de reuniones del equipo de trabajo
– Acta de revisión del sistema por la dirección
– Actas de reuniones de médicos, de los responsables, de enfermería
– Seguimiento de indicadores
– Resumen del sistema de gestión de calidad
– Incidencias (incluidos partes de averías)
– No conformidades
– Quejas y Reclamaciones (QyR) de pacientes
– Resultados de las encuestas a los pacientes
– Informes de AACC, AAPP y AAMM
– Informes de Auditoría
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•
ESPECIFICOS DE CADA SERVICIO
– Documentación médica de Urgencias
– Registros de Enfermería de Urgencias
– Objetivos
– Evaluación de calidad del registro de enfermería
– Evaluación de las Historias Clínicas, resultados de pruebas, etc.
– Pactos con proveedores
– Acuerdos con otros servicios
– Registros de seguimiento de accidentes
– Registros de efectos adversos
Son necesarios para poder mejorar
Ø Lo que no se mide, no se puede controlar.
Ø Lo que no se controla, no se puede gestionar.
1. Clientes
2. Misión
3. Alcance
4. Límites del proceso
5. Mapa de procesos
6. Desarrollo de la documentación
7. Definición de indicadores
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CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Procedimientos Generales
Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Detección de la necesidad y solicitud de atención urgente.
1.1.% de pacientes con valoración positiva de la pregunta de la Encuesta de satisfacción.
1.2.% de pacientes que acuden derivados desde CCEE, otros hospitales.
1.3.% de pacientes que acuden por iniciativa propia.
CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO Despliegue de objetivos y Revisión del sistema
por la Dirección. PG05_01
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Triaje: valoración y clasificación de la gravedad
2.1. % de pacientes triados en < 6 min.
2.2.% de pacientes con valoración positiva a una pregunta de la Encuesta de satisfacción.
2.3. Nº de pacientes sin identificar en < 48h. 2.4. Nº de pacientes incorrectamente identificados. 2.5. % de pacientes clasificados en cada prioridad. 2.6. % de pacientes clasificados según las áreas de atención.
2.7 % de pacientes clasificados como P-1, de los diagnosticados al alta de IAM.
2.8. % de pacientes clasificados como P-1, de los diagnosticados al alta de hipoglucemia.
2.9. % de pacientes citados en Urgencias sin proceso urgente.
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CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Procedimientos Generales
Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Prestación de la 1º atención y solicitud de PPCC
3.1. Tiempo medio transcurrido entre el triaje y el inicio de la atención sanitaria según prioridades. 3.2. Valoración positiva de la demora hasta el 1º contacto con el médico según la Encuesta de satisfacción.
CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Procedimientos Generales
Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Realización de pr.complementarias y solicitud de interconsultas.
4.1. Nº de errores en la identificación de pacientes, muestras o solicitudes.
4.2. % de pacientes a los que NO se les solicitan pr. Complementarias.
4.3. % de pacientes a los que se les solicitan PPCC de laboratorio.
4.4. % de pacientes a los que se les solicitan PPCC de radiología con informe
4.5. % de pacientes con interconsulta adecuada según los acuerdos establecidos.
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CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Procedimientos Generales
Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Recepción de resultados , juicio clínico y plan terapeutico
5.1.Recepción de resultados de PPCC de laboratorio.
5.2.Recepción de resultados de PPCC de radiología. 5.3.Tiempo de respuesta a las interconsultas. 5.4.Registro de la atención sanitaria prestada: Calidad de los informes, nº de registros, codificación al alta,..
5.5. % de pacientes con código al alta CIE-9 5.6. Tiempo de estancia en Observación.
CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Procedimientos Generales
Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Cierre del episodio
6.1. Altas a domicilio.
6.1.1. Tº transcurrido desde el triage hasta el alta 6.2. % Ingresos en planta de hospitalización. 6.2.1 Tº transcurrido desde la solicitud de cama y disponibilidad, según franja horaria.
6.2.2 Tº transcurrido desde la solicitud de cama y disponibilidad, según prioridad.
6.2.4-5. % pacientes con ingreso inadecuado, extraordinario según AEP
6.2.6 % de altas precoces 6.3. Traslados a otros centros. 6.4. Fallecidos en Urgencias. 6.5. Altas sin atención médica.
6.6. Valoración percibida según la Encuesta de satisfacción,
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CLIENTE SATISFECHO
CLIENTE
Detección de la necesidad y solicitud de la atención urgente. SP01_PG07_06 Triaje: valoración y clasificación de la gravedad. SPO2_PG07_06 Prestación de la 1ª atención y solicitud de pruebas complementarias SP03_PG07_06 Realización de PPCC y solicitud de interconsultas, s/p SP04_PG07_06 Recepción de resultados, juicio clínico y plan terapéutico. SP05_PG07_06 Cierre del episodio. SP06_PG07_06MAPA DE PROCESOS DE LA ATENCIÓN URGENTE
Servicio de Urgencias Generales
Gestión de las personas Cocina Gestión de PPCC de radiodiagnóstico Sistemas de información Aprovisionamientos Limpieza Gestión de camas Gestión de las interconsultas Lavandería Gestión de PPCC de laboratorio Farmacia Mantenimiento Gestion de otras PPCC y CCEE Gestión dePPCC de Osatek Esterilización
PACTOS CON PROVEEDORES PROCESOS DE APOYO
Procedimientos Generales
Para todos los Servicios del Hospital PG07_06 Atención Urgente
Procedimientos operativos
Instrucciones técnicas
Calidad técnica
7.1. nº de pacientes con diagnóstico al alta de HSA, con atenciones urgentes en los 15 días previos.
7.2 1. % de pacientes con IAM a los que se les administra AAS 7.2.2 nº de pacientes con diagnóstico al alta de IAM, con atenciones urgentes en los 7 días previos
7.3.1 % de pacientes con intoxicación medicamentosa a los que se les realiza valoración psiquiátrica.
7.4.1 % de pacientes con diagnóstico al alta de asma, a los que se ha registrado la Frec.respiratoria.
7.4.2 % de pacientes con diagnóstico al alta de asma, a los que se ha registrado el Peak-flow
….
7.10 %de pacientes con sangrado activo por HDA tratados con somatostatina
7.11. Consumo de opiaceos …
La Norma ISO permite:
•
Trabajar de forma homogénea: disminuir la variabilidad.
•
Tener los procedimientos actualizados en todo momento.
•
Facilitar el trabajo al personal de nueva incorporación.
•
Revisar sistemáticamente las incidencias y no conformidades.
•Revisar sistemáticamente los indicadores.
•
Implantar las acciones de mejora y las medidas correctoras de
forma ágil para el cumplimiento de la misión.
GESTIONAR EL PROCESO DE URGENCIAS
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Modelo EFQM de excelencia 2013
Modelo EFQM de excelencia
Es un instrumento práctico y NO prescriptivo (no obliga), que
permite a las organizaciones:
•Evaluar dónde se encuentran en su
camino hacia la excelencia
,
ayudándoles a identificar sus fortalezas clave y posibles carencias, con
relación a su VISIÓN y a su MISIÓN.
•Proporciona una visión global de la organización.
•Integrar las iniciativas existentes, eliminar duplicidades e identificar
carencias.
www.urgenciasdonostia.org Modelo EFQM de excelencia 2010
1. Conceptos Fundamentales de la Excelencia.
Principios básicos que constituyen los cimientos esenciales para que
cualquier organización alcance una excelencia sostenida
Liderazgo Personas Estrategia Procesos, Productos y Servicios Resultados en las personas Resultados en los clientes Resultados clave Alianzas y recursos Resultados en la Sociedad RESULTADOS AGENTES FACILITADORES
APRENDIZAJE, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
2. Modelo EFQM de excelencia.
Herramienta de gestión y esquema dinámico de EVALUACIÓN, que permite
afrontar los retos que debe superar para hacer realidad la excelencia sostenida.
El Modelo EFQM 2013 no presenta cambios en los enunciados de los 9
Criterios o de los 32 subcriterios.
www.urgenciasdonostia.org Modelo EFQM de excelencia 2010
3. Esquema lógico REDER.
Herramienta de gestión y esquema dinámico de EVALUACIÓN, que permite
afrontar los retos que debe superar para hacer realidad la excelencia sostenida.
Modelo 2013: son sustituidos por los términos:
No se puede demostrar, Limitada capacidad
para demostrar…
RESULTADOS AGENTES FACILITADORES
www.urgenciasdonostia.org 1.Liderazgo de los directivos 3.Gestión de las personas 2.Diseño y gestión de la estrategia 5.Gestión de los Procesos 7.Resultados en las personas 6.Resultados en los clientes 9.Resultados clave
4.Gestión de los recursos medios
8.Resultados en la Sociedad RESULTADOS
AGENTES FACILITADORES
APRENDIZAJE, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
NUEVO MODELO
1.Liderazgo de los directivos Subcriterios: 5 Estándares: 35 Puntos máx: 175 3.Gestión de las personas Subcriterios: 5 Estándares: 50 Puntos máx: 245 2.Diseño y gestión de la estrategia Subcriterios: 4 Estándares: 25 Puntos máx: 125 5.Gestión de los Procesos Subcriterios: 5 Estándares: 95 Puntos máx: 475 7.Resultados en las personas Subcriterios: 5 Estándares: 25 Puntos máx: 125 6.Resultados en los clientes Subcriterios: 2 Estándares: 13 Puntos máx: 65 9.Resultados clave Subcriterios: 2 Estándares: 37 Puntos máx: 150 4.Gestión de los recursos
medios Subcriterios: 5 Estándares: 109 Puntos máx: 545 8.Resultados en la Sociedad Subcriterios: 2 Estándares: 11 Puntos máx: 55 RESULTADOS AGENTES FACILITADORES
APRENDIZAJE, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
•
9 criterios: 5 agentes y 4 de resultados
•
32 subcriterios: 24 agentes y 8 de resultados
•
114 áreas de actuación
•
400 estándares (esenciales / no esenciales)
•
Puntuación máxima: 1960 puntos
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RESULTADOS
AGENTES FACILITADORES
NUEVO MODELO
1.Liderazgo 10% 2.Estrategia 10% 3.Personas 10% 4.Alianzas y recursos10% 5.Procesos, productos y Servicios 10% 6.Resultados en clientes 15% 7.Resultados en personas 10% 8.Resultados en la Sociedad 10% 9.Resultados clave 15%CRITERIO 1.
LIDERAZGO Y DIRECCIÓN DEL SERVICIO
Los líderes excelentes (directivos, jefes, mandos intermedios y demás profesionales con responsabilidad sobre personas), facilitan y desarrollan el logro de la Misión (razón de ser del Servicio) y la Visión (lo que el Servicio debería ser); desarrollan y potencian la Cultura Corporativa del Servicio (los valores compartidos) necesaria para alcanzar el éxito a largo plazo implicándose personalmente, con su comportamiento, en la implantación de todo ello en la organización del Servicio. En períodos de cambio son coherentes con el propósito del Servicio y cuando es necesario, son capaces de reorientar la dirección de su Servicio, logrando que el resto del personal siga esa misma línea de trabajo.
Subcriterios: 5 Estándares Puntos
máx
1.a Los directivos y demás responsables desarrollan la Misión, la Visión y los Valores (principios éticos o cultura corporativa) del Servicio, actuando como modelo de referencia en una cultura de búsqueda de la excelencia. (El Servicio puede asumir las del propio Centro, por defecto).
13 65
1.b Los directivos y mandos intermedios del Servicio se implican para garantizar el desarrollo e implantación del sistema de gestión del Servicio, así como su mejora continua.
13 65
1.c Los directivos y mandos intermedios del Servicio se implican con pacientes y colaboradores intervinientes en la prestación de servicios
4 20
1.d Los directivos y líderes del Servicio refuerzan una cultura de excelencia entre los profesionales que trabajan en él.
3 15
1.e Los directivos del Servicio definen e impulsan el cambio en la organización. 2 10
35 175
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CRITERIO 2.
DISEÑO Y GESTION DE LA ESTRATEGIA
El Servicio excelente implanta su Misión y Visión desarrollando una estrategia claramente centrada en todos los grupos de interés, teniendo además en cuenta el entorno en el que presta sus servicios. Para ello se apoya en el desarrollo y despliegue de objetivos, planes y procesos relevantes.
Subcriterios: 4 Estándares Puntos
máx
2.a. La estrategia del Servicio se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés
7 35
2.b. La estrategia del Servicio se basa en información procedente de los datos e indicadores relacionados con la medición del rendimiento, con la investigación, con el aprendizaje y con la capacidad.
10 50
2.c. La planificación y la estrategia se despliegan, desarrollan, revisan y actualizan. 4 20
2.d. La aplicación de la estrategia en el Servicio se lleva a cabo mediante la gestión por procesos.
4 20
25 125
CRITERIO 3.
GESTION DE LAS PERSONAS
El Servicio pretende la excelencia en la gestión de los recursos humanos, para lo cual gestiona, desarrolla y aprovecha el conocimiento y el potencial de los profesionales que lo componen, tanto a nivel individual como colectivo. Fomenta la igualdad, la justicia y el trabajo en equipo. Recompensa y da reconocimiento a las personas para motivarlas e incrementar su compromiso con el Servicio, logrando que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de todos.
Subcriterios: 5 Estándares Puntos
máx
3.a. El Servicio planifica los recursos humanos (RRHH), adecua su estructura a las necesidades de la gestión y la prestación de servicios, y los mejora.
16 80
3.b. El Servicio identifica, desarrolla y mantiene el conocimiento y la capacidad de los profesionales que trabajan en él.
17 80
3.c. El Servicio promueve la implicación y asunción de responsabilidades por parte de su personal.
6 30
3.d. El Servicio tiene un sistema de comunicación entre las personas y la organización.
6 30
3.e. El Servicio tiene un sistema de recompensas, reconocimiento y atención a las personas de la organización.
5 25
50 245
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CRITERIO 4.
GESTION DE RECURSOS Y MEDIOS
El Servicio planifica y gestiona sus recursos y medios en apoyo de su estrategia y del eficaz
funcionamiento de los procesos definidos; todo ello sobre la base de un equilibrio entre las necesidades actuales y futuras del Servicio, el Hospital, la población de su área de influencia y el medio ambiente.
Subcriterios: 5 Estándares Puntos
máx
4.a. El Servicio gestiona eficientemente sus recursos económicos y financieros en apoyo de su estrategia.
7 35
4.b. El Servicio realiza una gestión eficiente de los edificios e instalaciones generales.
60 300
4.c. El Servicio realiza una Gestión Eficiente de los equipos médicos, mobiliario general, mobiliario clínico e instrumental clínico.
33 165
4.d. El Hospital realiza una Gestión Eficiente de la Tecnología. 2 10
4.e. El Servicio realiza una gestión eficiente de los sistemas de información, del conocimiento y de la propiedad intelectual.
7 35
109 545
CRITERIO 5.
GESTION DE LOS PROCESOS
El Servicio diseña, gestiona y mejora sus procesos, métodos y procedimientos, para satisfacer plenamente a sus clientes y otros grupos de interés y generar cada vez mayor valor para ellos.
Subcriterios: 5 Estándares Puntos
máx
5.a. El Servicio selecciona, diseña y gestiona sistemáticamente sus procesos, métodos y procedimientos.
Áreas de actuación: 2
•Área de diseño de procesos •Área de gestión de procesos
7 35
5.b. El Servicio introduce las mejoras necesarias en los procesos, métodos y procedimientos, mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a los enfermos, sus familiares y otros grupos de interés.
Áreas de actuación: 3
•Área de identificación de oportunidades de mejora •Área de definición de objetivos de mejora
•Área de aplicación del talento innovador de los empleados
5 25
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CRITERIO 5.
GESTION DE LOS PROCESOS
Estándares Puntos máx
5.c. El Servicio realiza el diseño y desarrollo de sus productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los clientes.
Áreas de actuación: 5
•Área de identificación de las necesidades y expectativas de los clientes •Área de anticipación de las mejoras en los procesos
•Área de diseño de nuevos productos
•Área de aplicación del impacto de las nuevas tecnologías •Área de desarrollo de productos y servicios
7 35
5.d. Producción, distribución y servicio de atención de los productos y servicios. Áreas de actuación: 18
•Área de admisión •Área de clasificación
•Área de observación de pacientes en camas •Área de observación de pacientes en sillones •Área de atención de pacientes en salas especiales •Área de atención de pacientes en consultas
•Área asistencial: proceso asistencial •Área asistencial: procesos clínicos •Área asistencial: Hoja de asistencia
69 345
CRITERIO 5.
GESTION DE LOS PROCESOS
Estándares Puntos máx
5.d. Producción, distribución y servicio de atención de los productos y servicios. Áreas de actuación:
•…..
•Área asistencial: alta
•Área asistencial: consentimiento informado y otros documentos médico-legales •Área asistencial: procedimientos quirúrgicos y otras técnicas diagnósticas o terapéuticas agresivas
•Área asistencial: enfermería, hemoterapia, complicaciones médico-quirúrgicas •Área formación: formación e investigación
•Área de seguridad y calidad: plan de seguridad •Procesos no clínicos
•Área de seguridad y calidad: mantenimiento y medición de procesos
69 345
5.e. El Servicio gestiona y mejora las relaciones con sus clientes. Áreas de actuación: 2
•Área de expectativas
•Área de gestión de información procedente de los clientes
7 35
95 475
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CRITERIO 6.
RESULTADOS EN CLIENTES EXTERNOS
El Servicio excelente mide, de manera exhaustiva, la satisfacción y las expectativas de sus clientes externos, alcanzando resultados sobresalientes.
Subcriterios: 2 Estándares Puntos
máx
6.a. Medidas de Percepción: El Servicio recoge sistemáticamente por medida
directa, datos de sus resultados en los clientes y usuarios para conocer su grado de satisfacción, mediante encuestas y/o informes, y/o reuniones públicas y/o entrevistas, etc.
9 45
6.b. Indicadores de Rendimiento: El Servicio realiza análisis internos que utiliza para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento,así como para anticipar la percepción de sus clientes externos.
Áreas de actuación: 2
•Área de quejas, reclamaciones, felicitaciones y sugerencias •Área de derechos del cliente, usuario y paciente
4 20
13 65
CRITERIO 7.
RESULTADOS EN PERSONAS
El Servicio mide de manera exhaustiva y alcanza resultados sobresalientes con respecto a la satisfacción de las personas que lo integran
Subcriterio Estándares Puntos
máx
7.a. Medidas de percepción: El servicio mide y analiza el grado de satisfacción de su personal a través de la recogida sistemática de datos por medida directa
(encuestas, y/o informes, y/o reuniones, y/o entrevistas, etc)
15 75
7.b. Indicadores de Rendimiento: Son medidas internas que utiliza el Servicio para supervisar, entender, predecir y mejorar la satisfacción de las personas que lo integran, así como anticipar sus percepciones.
10 50
25 125
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CRITERIO 8.
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
El Servicio de Urgencias mide de manera exhaustiva y alcanza resultados sobresalientes con respecto a la satisfacción de la sociedad. El SUH conoce estos datos porque su Jefe de Servicio los consigue y los da a conocer a su personal.
Subcriterios: 2 Estándares Puntos
máx
8.a. Medidas de Percepción: El Servicio de Urgencias recoge datos sistemáticos de sus resultados en la sociedad por medida directa mediante encuestas, informes, reuniones públicas, entrevistas con representantes sociales y entrevistas con autoridades gubernativas. El SUH conoce estos datos porque su Jefe de Servicio los consigue y los da a conocer a su personal.
8 40
8.b. Indicadores de Rendimiento: Son medidas internas que utiliza el Servicio de Urgencias para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento, así como para anticipar las percepciones de la sociedad.
3 15
11 55
CRITERIO 9.
RESULTADOS CLAVE
Los Servicios de Urgencias excelentes miden exhaustivamente y alcanzan resultados sobresalientes con respecto a los elementos clave de su estrategia.
Subcriterios: 2 Estándares Puntos
máx
9.a. Resultados asistenciales clave del Servicio de Urgencias 29 125
9.b. Resultados económicos clave del Servicio de Urgencias 8 25
37 150
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Tipo de acreditación Valor
No acreditado < 50% Acreditación básica 50 – 70% Acreditación avanzada 70 – 80% Acreditación óptima 80 – 90% Acreditación excelente > 90%
400 estándares (esenciales / no esenciales)
Puntuación máxima: 1960 puntos
Cada uno de los estándares debe ser acreditado documentalmente además de estar actualizado: última revisión en menos de tres años
Normas para la evaluación Grado
Existen evidencias claras del cumplimiento del estándar (más del 90%). 5
Existen evidencias del cumplimiento del estándar en un 70-90%. 4
Existen evidencias del cumplimiento del estándar en un 50-70%. 3
Existe algún documento relacionado, pero no se evidencia el cumplimiento del estándar.
2
Aspectos importantes
Metodología
Estrategia
Esfuerzo
Compromiso
Colaboración
Asesoramiento
Documentación
Ser constante
Ser abiertos
Ser críticos
Ser participativo
Ser innovador
¡ La Calidad es posible y alcanzable !
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La Gestión de la Calidad en un Servicio de
Urgencias Hospitalario
Jose Ramon Aginaga Badiola Atalburua. Jefe de sección
Larrialdi Zerbitzua. Servicio de Urgencias. Donostia Unibertsitate Ospitalea