CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

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PSEUDOENGROSAMIENTO POR FALTA DE AYUNO

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Causado por ausencia de distensión vesicular adecuada.

- Por ello, la vesícula debe estudiarse por imagen tras 8-10 horas de ayuno (ya que permite una óptima distensión luminal).

- Frecuente causa de error en la interpretación del engrosamiento de pared vesicular.

CLAVES: Engrosamiento discreto, no estratificado, con ausencia de distensión vesicular en paciente sin ayuno adecuado.

FALTA DE AYUNO

AYUNO ADECUADO

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COLECISTITIS AGUDA

- Proceso inflamatorio vesicular causado generalmente (90-95%) por la impactación de una litiasis en el cuello vesicular o en el conducto cístico. - Cursa con dolor persistente de instauración aguda en el hipocondrio derecho, fiebre, náuseas, vómitos y aumento de la sensibilidad a la palpación profunda en inspiración en el HD (signo de Murphy).

- Analíticamente los hallazgos son inespecíficos: leucocitos con o sin desviación izquierda y alteración de la bioquímica hepática (transaminasas, bilirrubina o fosfatasa alcalina).

-Se trata de la cuarta causa de ingreso más frecuente de abdomen agudo. -Importante papel de las técnicas de imagen en su diagnóstico.

-Existen varias formas clínicas de presentación de la C. Aguda: las no complicada (la más frecuente) y las complicadas (C. gangrenosa con perforación, enfisematosa, hemorrágica y la C. acalculosa)

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

- Primera entidad a tener en cuenta ante un engrosamiento de pared vesicular en un contexto clínico de dolor agudo en HD. No obstante, dicho engrosamiento no es específico y deben asociarse otros signos para el correcto diagnóstico.

- FISIOPATOLOGIA:

- Obstrucción del conducto cístico o cuello vesicular por colelitiasis → remanso de bilis e hiperconcentración de la misma → irritación de pared vesicular que ocasiona aumento de secreciones → distensión de la luz, edema mural e hipervascularización secundaria.

Si el proceso avanza se producen procesos de isquemia y necrosis en pared por aumento de presión intravesicular, compresión y trombosis de vasos así como por sobreinfección de la bilis.

Este proceso fisiopatológico justificará los distintos hallazgos en las diferentes técnicas de imagen.

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

- DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:

- La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico inicial de la C. Aguda con sensibilidad del 80 al 100% y especificad del 60 al 100% en función de una combinación de signos ecográficos, asociados a la sospecha clínica. - SIGNOS ECOGRÁFICOS: Engrosamiento de pared vesicular ( >3-5 mm) frecuentemente estratificado.

Colelitiasis.

Signo de Murphy ecográfico positivo. Líquido perivesicular.

Distensión (hydrops) vesicular. Barro biliar.

Aumento vascularización mural en power Doppler o de realce tras uso de contrastes Membranas intraluminales

-No hay signos patognomónicos, cuanto más signos asociados, mayor posibilidad diagnóstica.

-La tríada colelitiasis + Murphy ecográfico positivo + engrosamiento mural es la mejor indicadora de colecistitis.

- Engrosamiento mural : FALSOS + son múltiples y serán tratados en esta charla (causas secundarias). FALSOS – ocurren por sobredistensión luminal.

- Murphy ecográfico + : FALSOS – ocurren en pacientes con ventilación mecánica, alteración del estado mental o en las formas gangrenosas de colecistitis aguda.

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

Engrosamiento de pared mayor de 3 mm parcialmente estratificado Distensión , barro biliar y litiasis infundibular en vesícula de paredes engrosadas

Engrosamiento estratificado con aumento de señal Doppler en pared y tejido hepático perivesicular.

Ondas espectrales de baja resistencia y alta velocidad secundarias al fenómeno inflamatorio de pared vesicular

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

DIAGNÓSTICO POR TC

-- Signos Morfológicos: hipointensidad marcada T1 bilis por la imposibilidad de concentrar la bilis por los cambios inflamatorios.

- Signos relacionados con estudios dinámicos con contraste: realce transitorio del parénquima hepático vecino por repuesta hiperémica del mismo.

- Relacionados con el uso de contrastes de excrección biliar: ausencia de eliminación de contraste en fase biliar por obstrucción del conducto cístico.

- Signo del halo hiperdenso: Alta densidad de pared vesicular en la TC en vacío por isquemia mucosa.

-Signos relacionados con estudios dinámicos con contraste : realce transitorio del parénquima hepático vecino por repuesta hiperémica del mismo.

-Pérdida de la interfase vesícula–parénquima hepático.

- Mejor valoración de la afectación inflamatoria en la grasa perivesicular que la ECO.

- Mejor técnica para la valoración global de complicaciones intraabdominales o diagnósticos alternativos.

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DIAGNÓSTICO POR RM

-Además de los signos clásicos, y superponibles descritos en la ecografía, la RM y la TC aportan otros signos radiológicos auxiliares en el diagnóstico de la colecistitis y valoran mejor la extensión del fenómeno inflamatorio, por lo que pueden ser utilizadas en casos dudosos y para evaluar la extensión del proceso en caso de sospecha de complicaciones.

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

DIAGNÓSTICO POR TC

-Hyperdense gallbladder wall sign: an overlooked sign of acute cholecystitis on unenhanced CT examination..Clin Imaging. 2004 Mar-Apr;28(2):128-31.

Imágenes de TC que demuestran hallazgos típicos de colecistitis aguda. En vacío se aprecia una vesícula distendida, de pared engrosada ,con litiasis infundibular (flecha negra gruesa) y cambios inflamatorios en la grasa perivesicular (flechas finas blancas).Hay una pérdida de la interfase entre el fundus vesicular y el parénquima hepático tras la administración de medio de contraste (flechas negras finas).

Imagen adicional que demuestra el signo de la pared hiperdensa en el vacío como signos auxiliar en el diagnóstico de colecistitis en la TC sin contraste.

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

DIAGNÓSTICO POR RM

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Hipointensidad marcada de la bilis en T1 por incapacidad de concentración de la misma por el fenómeno inflamatorio vesicular (asterisco).Nótese el engrosamiento mural, el nivel de barro biliar y la presencia de colelitiasis como signos asociados. En el estudio dinámico en fase córtico-medular se identificó una zona de relace transitorio del parénquima hepático perivesicular con posterior homogenización en fase venosa (no mostrado).Dicho signo ha sido descrito hasta en el 70% de las colecistitis.

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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

ENGROSAMIENTO MURAL

PIEZA QUIRÚRGICA Y CORRELACION PATOLÓGICA

Pieza de colecistectomía: engrosamiento de pared vesicular con marcados cambios inflamatorios e hiperemia

Pared engrosada con importante infiltrado neutrofílico en mucosa y litiasis.

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COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA

- Aproximadamente el 10% de las colecistitis ocurren en ausencia de litiasis.

- Común en pacientes debilitados (politraumatizados, postquirúrgicos, grandes quemados, sometidos a nutrición parenteral y pacientes en UCI) así como en pacientes inmunocomprometidos y en ciertas infecciones agudas (Salmonella, VEB, Hepatitis agudas). -Fisiopatológicamente puede estar causada por la obstrucción del cístico por bilis espesa, en ausencia de litiasis.

- Los signos radiológicos consisten en la presencia de una vesícula distendida con engrosamiento mural, liquido perivesicular y barro biliar en ausencia de litiasis.

-El diagnóstico precoz es importante ya que frecuentemente evolucionan hacia perforación y necrosis mural y el diagnóstico clínico suele ser difícil por el estado basal del paciente.

-La colecistostomía percutánea es el método de elección especialmente en casos de pacientes debilitados ,en UCI o añosos. En el resto de pacientes siempre que sea posible se realizará una colecistectomía.

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COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Paciente con neoplasia de pulmón de reciente diagnóstico y dolor de dos días de evolución en HD con febrícula. La ecografía y la TC demostraron un engrosamiento mural simétrico de la pared vesicular sin evidencia de colelitiasis. El Murphy ecográfico fue positivo por lo que se diagnóstico de colecistitis subaguda. Debido a la enfermedad de base del paciente se desestimó la posibilidad de cirugía por lo que se realizó colecistostomía (flecha blanca gruesa indica catéter) percutánea. El paciente evolucionó bien y un control por imagen previo a la instauración de tratamiento QT demostró la vuelta a la normalidad del grosor de la pared vesicular.

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COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

- Variante de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de gas en la pared vesicular, en la luz o en el tejido perivesicular en ausencia de fistulización entre la vesícula y el tubo digestivo.

- Más frecuente en varones y en pacientes con diabetes.

-Ocurre en menos de 1% de las C. agudas y tiene mayor mortalidad.

- Causada por microorganismos formadores de gas, generalmente del género Clostridium o Escherichia coli o Klebsiella.

- En ocasiones de diagnóstico difícil por ecografía, al ocasionar el aire localizado en porción no dependiente de pared o de la luz, sombra acústica posterior planteado el diagnóstico diferencial con la vesícula contraída rellena de cálculos o la sombra de la calcificación mural de una vesícula en porcelana.

- La TC es la técnica más sensible en su diagnóstico y en la determinación de la extensión del proceso inflamatorio.

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COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

Paciente con fiebre y dolor en el HD. En una primera ecografía en el departamento de urgencias se le diagnóstico de colesistitis aguda, identificándose engrosamiento mural estratificado y Murphy ecográfico positivo .Por las condiciones de base del paciente se desestimó la cirugía urgente, optando por tratamiento conservador.48h después el paciente empeoró, realizándose ecografía y TC que demostraron la presencia de aire en la luz y pared vesicular siendo estos hallazgos diagnóstico de colecistitis enfisematosa.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA

- Se trata de una entidad caracterizada por la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico en la pared vesicular que produce un engrosamiento difuso de la misma y alteraciones en la motilidad vesicular.

- Se asocia casi invariablemente con la presencia de colelitiasis y en la mayoría de los casos existen antecedentes de cólicos biliares e historia de patología biliar, siendo la causa más frecuente de enfermedad vesicular sintomática.

- Por imagen se identifica un engrosamiento difuso de la pared con una vesícula frecuentemente contraída (aunque puede estar distendida) asociado a colelitiasis y ausencia de fenómenos infamatorios vesiculares. - Complicaciones posibles de la C. Crónica son el desarrollo de una C. aguda, la aparición de un carcinoma vesicular o la formación de fístulas bilio-entéricas.

-Es importante la correlación clínica ante la sospecha por imagen de una C. crónica. El diagnóstico diferencial más importante es con el carcinoma vesicular.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA

Se muestran dos ejemplos de colecistopatía crónica en los que se evidencia un

engrosamiento mural circunferencial, no estratificado, sin signos inflamatorios, en dos

vesículas escasamente distendidas con colelitiasis en su interior. En el segundo ejemplo se

muestra por RM una pared vesicular lisa, con realce lineal y homogéneo sin nodularidad.

CASO: 1

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COLECISTOPATIA CRÓNICA vs CARCINOMA VESICULAR

Engrosamiento mural y colelitiasis en paciente con dolor en HD y antecedentes de cólicos biliares. Las diferentes técnicas de imagen plantearon el diagnóstico diferencial entre colecistopatía crónica vs carcinoma vesicular a pesar de no encontrar signos de invasión del parénquima hepático vecino ni adenopatías. El engrosamiento difuso apreciado no es completamente circunferencial y tiene en la RM un contorno interno ligeramente irregular. A diferencia del carcinoma vesicular, el comportamiento tras la administración de contraste de la C. crónica es el de un relace liso, progresivo y prolongado en el tiempo, mientras que el del carcinoma es irregular y precoz, aunque también prolongado en el tiempo. El análisis patológico de la pieza quirúrgica demostró una colecistopatía crónica sin carcinoma vesicular.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA – COMPLICACIONES:FíSTULA BILIODIGESTIVA

Paciente con antecedentes de colelitiasis y cólicos biliares que se presenta con dolor cólico en HD y fiebre. La ecografía demostró aerobilia (flecha negra) y la presencia de litiasis vesicular y en duodeno (flechas blancas gruesas) asociada a engrosamiento de pared vesicular (flechas blancas finas) sugiriendo fistula bilio-digestiva. Dichos datos fueron confirmados por TC y endoscopia que demostró la presencia de varias litiasis en duodeno que no pudieron ser extraídas mediante esta técnica.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA

Mucosa con infiltrado inflamatorio linfocitario (crónico) y litiasis

Pared con edema y fibrosis Engrosamiento de pared vesicular

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COLECISTOPATIA CRÓNICA -VESÍCULA EN PORCELANA

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Es una forma de colecistopatía crónica caracterizada por el depósito cálcico en la pared vesicular.

- Dicho patrón de calcificación puede ser completamente intramural o afectar selectivamente a la mucosa.

- Clásicamente relacionada con el cáncer vesicular, hoy la asociación no es tan evidente: algunos autores no la reconocen mientras que otros la mantienen únicamente para aquellas vesículas en porcelana con calcificación mucosa únicamente.

-La ecografía puede mostrar una vesícula de pared ecogénica con sombra acústica posterior que plantea diagnóstico diferencial entre vesícula contraída con luz sustituida por litiasis, vesícula en leche cálcica o una colecistitis enfisematosa.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA -VESÍCULA EN PORCELANA

Imagen de ecografía que demuestra una importante sobra acústica posterior sobre una línea anterior ecogénica que corresponde a pared vesicular. No se identifica adecuadamente el grosor de la pared. Dicha imagen plantearía el diagnóstico diferencial entre una colecistitis enfisematosa y una vesícula contraída repleta de litiasis. Imagen correlativa de TC que demuestra la calcificación lineal de predominio mucoso y el engrosamiento secundario de pared vesicular, hallazgos típicos de vesícula en porcelana.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA XANTOGRANULOMATOSA

-También denominada colecistitis xantogranulomatosa, es una causa infrecuente de engrosamiento de pared de vesícula biliar por infiltración en bandas o nodular de la muscularis propia por histiocitos cargados de lípidos y células gigantes multinucleadas.

-Fisiopatológicamente puede deberse a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño por extravasación de bilis a pared vesicular.

- Los hallazgos ecográficos son inespecíficos, pudiendo ser indistinguibles del carcinoma vesicular o de la adenomiomatosis. Puede evidenciarse un grado importante engrosamiento mural lobulado y nódulos irregulares hipoecoicos en pared (xantogranulomas) o una indefinición del margen entre la vesícula y el hígado.

- La TC y RM pueden demostrar mejor los nódulos hipoatenuantes en TC, que se comportan como hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 y que muestran un realce prolongado en el tiempo (a diferencia del cáncer vesicular). Dichos nódulos pueden tener pérdida de señal en secuencia T1 fuera de fase debido al componente lipídico.

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COLECISTOPATIA CRÓNICA XANTOGRANULOMATOSA

Imágenes en las que se identifica un engrosamiento hipoecoico predominantemente localizado en fundus y cuerpo vesicular que en la TC presentaba una interfase no claramente diferenciada respecto resto de parénquima hepático. No se apreciaron adenopatías. Se sugirió el diagnóstico de carcinoma vesicular ante estos hallazgos por lo que se procedió a colecistectomía. El análisis de la pieza quirúrgica demostró que se trataba de una colecistitis crónica xantogranulomatosa en fundus vesicular.

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CARCINOMA VESICULAR

-Se trata de la quinta neoplasia en frecuencia del tracto digestivo y su pronóstico es malo ya que cuando se detecta suele estar regionalmente avanzada debido a su sintomatología inespecífica presentando con frecuencia infiltración hepática o ganglionar.

-Tiene tres patrones de presentación por imagen: Engrosamiento mural focal o difuso (poco frecuente), masa polipoidea con crecimiento intraluminal o masa tumoral en lecho vesicular con invasión hepática (patrón mas frecuente). En ocasiones una patrón puede evolucionar a otro con la progresión de la enfermedad.

-Cuando se presenta como engrosamiento mural el diagnóstico es especialmente difícil ya que es indistinguible de otros procesos como colecistopatías crónicas, colecistitis xantogranulomatosa, adenomiomatosis, etc …

-En este sentido, se han realizado trabajos que valoran el patrón y estratificación del relace mural de la pared vesicular para distinguir entre el cáncer vesicular y otras causas de engrosamiento de pared no neoplásicas con resultados prometedores.

CLAVES: Hallazgos asociados a cáncer son la presencia de una engrosamiento en dos capas con realce intenso de la capa interna y ausencia o realce leve de la externa y engrosamiento en una sola capa con realce heterogéneo de la misma. Además, hay que valorar la posible invasión hepática y la presencia de adenopatía regionales como hallazgos auxiliares en el diagnóstico.

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CARCINOMA VESICULAR

Imágenes de TC sin y tras la administración de medio de contraste en fase venosa. Vacío: vesícula distendida con contenido denso y bordes imprecisos. Se identifica alguna rama biliar intrahepática dilatada (flecha blanca corta); Fase venosa: Área de hipoateanuación hepática por invasión glandular (flechas negras) con interfase vesícula-hígado mal definida y dilatación secundaria de ramas biliares intrahepáticas (flechas blancas cortas).Se identifica un engrosamiento mural circunferencial asimétrico de pared vesicular con realce ligeramente heterogéneo (flechas blancas finas) patrón sugestivo de neoplasia vesicular. No se identificaron adenopatías de tamaño significativo asociadas.

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CARCINOMA VESICULAR

Paciente con síndrome tóxico. La ecografía demostró una vesícula irregular, con engrosamiento de pared (asterisco) y contenido denso de apariencia sólida y colelitiasis con sombra acústica posterior en el interior de la luz. Se recomendó TC que demostró un engrosamiento parietal en dos capas, una interna gruesa con realce (línea horizontal negra) y una externa, hipodensa, sin relace (línea horizontal blanca) junto a la presencia de colelitiasis. Dicho patrón de realce es junto al del caso anterior, sugestivo de corresponder a carcinoma vesicular. No se identificaron signos de invasión del parénquima hepático subyacente.

La pieza de colecistectomía demostró un adenocarcinoma vesicular.

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ADENOMIOMATOSIS

- Entidad benigna caracterizada por la proliferación excesiva del epitelio superficial que forma invaginaciones en profundidad (Senos de Rokitansky-Aschoff) con depósito de cristales de colesterol en los mismos e hiperplasia de la capa fibromuscular que produce engrosamiento mural secundario. - Asociada a dolor en HD aunque frecuentemente es un hallazgo incidental. - Más frecuente en mujeres y fuerte asociación a litiasis.

- Puede ser generalizada o segmentaria (frecuentemente fúndica). DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO:

Engrosamiento mural generalizado o segmentario con pequeñas formaciones anecogénicas (Senos de Rokitansky) o pequeños puntos ecogénicos con reververación acústica posterior “en cola de cometa” que presentan artefacto de centelleo tras la aplicación del Doppler color (cristales de colesterol depositados en los mismos)(SIGNO CLAVE).

La vesícula no suele estar totalmente distendida.

SEGMENTARIA

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ADENOMIOMATOSIS

DIAGNÓSTICO POR TC :

En TC se identifica un engrosamiento mural inespecífico, generalizado o focal, que plantea diagnóstico diferencial con el cáncer o la colecistitis .No obstante, pueden identificarse pequeñas áreas quísticas en pared o aparecer calcificaciones puntiformes en la misma que corresponden a los senos de Rokitansky dilatados y a cálculos desarrollados en éstos.

DIAGNOSTICO POR RM :

El “signo de las cuentas de rosario” es característico y corresponde a la presencia de focos de alta intensidad de señal en T2 en el interior de la pared engrosada por deposito biliar en el interior de los senos de Rokistansky dilatados. Alta especificidad (92%) en el diagnóstico de adenomiomatosis frente a cáncer vesicular.

La administración de contraste no es útil en la diferenciación con el cáncer vesicular ya que ambos muestran realce de forma similar.

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ADENOMIOMATOSIS

FORMA GENERALIZADA

Imágenes que demuestran engrosamiento difuso de pared vesicular con artefactos de reverberación acústica posterior en cola de cometa y de centelleo tras la aplicación del Doppler energía. Correlación con TC que demuestra únicamente un engrosamiento mural circunferencial inespecífico. La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico, reservándose la RM para pacientes en los que existan dudas diagnósticas.

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