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Manejo del Trauma Encéfalocraneano en el Prehospitalario y en Emergencias

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Manejo del Trauma Encéfalocraneano en el Prehospitalario y en Emergencias

Walter Videtta (1,2) – Gustavo G. Domeniconi (2,3) –

Cesar M. Costilla (1,2) - Alicia Sáenz Valiente (2) - Leandro Aguilar (1) - Diego Pérez (1) – Damian Piezny (1) – Liliana Kumar (1) –

Eduardo A. Crocce (1) – Oscar Yunk (3)

(1) Hospital de Trauma y Emergencias Dr. F. Abete – Pablo Nogues – Pcia de Buenos Aires (2) Hospital Nac. Prof. A. Posadas – El Palomar – Pcia de Buenos Aires

(3) Sanatorio de la Trinidad – San Isidro – Pcia de Buenos Aires

Indice:

1) Introducción

2) Manejo centrado en la injuria neurológica 3) Situaciones Especiales

4) Algoritmos 5) Imagenes 6) Bibliografia

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1) Introducciòn:

Los objetivos de la evaluación inicial y el tratamiento del trauma encéfalo craneano (TEC) son, tanto para el ámbito prehospitalario como el área de emergencias, evitar la progresión del daño neurológico y estabilizar las injurias extracraneanas. El cuidado inicial consiste entonces en disminuir la incidencia de la injuria secundaria, y minimizar el daño posterior.

Se denomina injuria primaria a la lesión provocada por el impacto inicial en el encéfalo y el cráneo, en tanto se define como injuria secundaria a todos los eventos que ocurren luego de la injuria primaria (de origen extra o intra craneano) que se inician en forma inmediata a la injuria, y que pueden durar horas o días. La injuria secundaria tiene relación directa con el resultado final, medido en términos de mortalidad y morbilidad.

El momento inicial en la escena del trauma, el tiempo del traslado del enfermo hasta un centro de atención, y el periodo transcurrido en el servicio de emergencias, constituyen un período clave en la fisiopatología de la injuria cerebral. En este espacio de tiempo se debe realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico en forma sistemática y sencilla. Maniobras simples, como por ejemplo evitar la hipotensión arterial, la hipercapnea o la hipoxemia, entre otros, contribuyen a los resultados inmediatos y mediatos.

La valoración y la estabilización del paciente con TEC comienzan en la escena, en el ámbito prehospitalario y siguen en el Departamento de Emergencia del centro de atención. Las tareas a realizar son las descriptas en el protocolo para el manejo avanzado del trauma (ATLS) en cada una de las etapas. El manejo incluye lograr y/o mantener una vía aérea permeable con control de la columna cervical, adecuada ventilación y oxigenación, y control de las hemorragias. Las lesiones extraneurológicas que comprometen la vida (por ej. neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, injurias vasculares mayores que llevan al shock, etc.) tienen prioridad de resolución por sobre el

daño neurológico. Una vez completa esta primera etapa, y solo cuando el paciente se encuentre

estable, se debe realizar radiología de tórax, pelvis y columna cervical; el último lugar queda reservado para la tomografía axial computada (TAC) de cerebro.

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2) Manejo centrado en la injuria neurológica:

El reconocimiento, manejo y resolución del paciente que presenta una lesión traumática del encéfalo debe entenderse como un proceso continuo, que comienza en la etapa prehospitalaria, prosigue en el área de emergencias, continua en el quirófano y finaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), comprendiéndose la atención de la injuria neurológica como una cadena de atención.

La regla del ABC, vía aérea, respiración y circulación debe ser aplicada en el paciente con TEC para asegurar el manejo sistematizado, como se detalla:

(A) - Protección de la vía aérea

El objetivo es prevenir la aspiración de secreciones y evitar la retención de CO2. La hipercapnia

provoca vasodilatación y aumento del volumen de sanguíneo cerebral (VSC) con incremento de la presión intracraneana. Es importante realizar la intubaciòn traqueal intubar para así permeabilizar la vía aérea del paciente con un puntaje en la Escala de Coma de Glasgow ≤8 (GCS ≤8). En aquellos pacientes con GCS ≥9 en los que se sospeche una protección inadecuada de la vía aérea, esta se debe asegurar. En el caso de que no sea posible intubar al paciente se debe tener en cuenta otros dispositivos que permiten una protección adecuada, ventilación y oxigenación, en forma transitoria.

Se debe asumir que existe lesión cervical en todo paciente con signos o síntomas de gravedad , en traumatismos por encima de las clavículas o si existe deterioro del nivel de conciencia. La estabilización de la columna cervical comienza en el momento de la intubación del paciente. Se debe estabilizar la columna cervical para protección de la medula espinal con collar cervical y masas laterales.

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(B) - Respiración

Es necesario administrar oxigeno suplementario para mantener una saturación arterial >95 %. La hipoxemia es un factor de injuria que provoca hipertensión endocraneana (HEC) por efecto vasodilatador. Se debe ventilar para establecer una PaCO2 entre 35-38 mmHg, evitar la

hiperventilación, a excepción de que el paciente presente deterioro rostrocaudal o signos de herniación. En las primeras 12-36 horas el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se encuentra disminuido en un tercio de los pacientes por lo que debe evitarse esta maniobra, que a través de la vasoconstricción disminuye el VSC, pudiendo comprometer el FSC con el desarrollo posterior de isquemia.

(C) – Circulación

Dos tercios de los pacientes con TEC severo presentan hipertensión endocraneana (HEC). Esto se puede asumir aun sin tener los signos tomográficos que sean indicativos de HEC. El primer objetivo es evitar la hipotensión arterial, definida como tensión arterial sistólica (TAS) <90 mmHg. El segundo objetivo es lograr una TAM= 90 mmHg. La TAM a lograr incluye la variable de la una presión de perfusión cerebral (PPC) deseable de 60-70 mmHg asumiendo una presión intracraneana (PIC) de 20-25 mmHg, (PPC=TAM-PIC). La estrategia de hipotensión permisiva está

descripta para pacientes con trauma penetrante de tórax y abdomen y no es adecuada para los pacientes con TEC.

Se debe alcanzar la normovolemia y evitar la hipotensión arterial. Las normas recomiendan una infusión inicial de 2.000 ml de Solución Fisiológica, luego se debe evaluar según parámetros clínicos y de laboratorio, y controlar el desarrollo de nuevos sangrados. Un solo episodio de hipotensión arterial, sin importar la magnitud ni la duración de este duplica la mortalidad. Ccontrariamente, la estabilización de la tensión arterial (TA) contribuye a mejorar el resultado. La TAM adecuada será aquella que genere la mejor perfusión. La TA sistólica y diastólica debe ser

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medida con el método más exacto disponible en esas circunstancias y tan a menudo como sea posible y deben ser documentadas en la hoja de evolución.

Se recomienda evitar las soluciones con glucosa. Son soluciones hiposmolares y generan aumento de los niveles de glucemia provocando el incremento de la vía del ácido láctico en áreas con poca disponibilidad de oxígeno pudiendo contribuir a la formación de isquemia.

Las soluciones salinas hipertónicas son usadas en la reanimación del paciente con TEC. Presenta varias ventajas, a saber: menor volumen en menos tiempo, disminución del edema cerebral si existiera hipertensión endocraneana, y presenta efectos benéficos en relación a la respuesta inflamatoria que pudiera ocurrir. También presentan ventajas en uso de urgencia ante un paciente que presenta signos de enclavamiento.

El manitol disminuye el edema cerebral por su efecto osmótico. Toma de 15-30 minutos hasta la estabilización del gradiente, y tiene una duración media de al menos 2-3 horas dependiendo de la condición clínica. Mejora la perfusión cerebral, aún a pesar de producir vasoconstricción por disminución del diámetro de los vasos sanguíneos, el FSC se mantiene. Hay una disminución del VSC y por lo tanto la PIC disminuye. El efecto osmótico y sobre la viscosidad sanguínea del manitol son transitorios, aproximadamente 15-30 minutos y 75 minutos, respectivamente.

En el caso de no lograrse el objetivo de TAM= 90 mmHg se puede iniciar la administración de vasoconstrictores.

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(D) – Discapacidad o Deterioro Neurológico

El paso siguiente, luego del ABC, denominado con la ‘D’ por discapacidad agrega un examen neurológico seriado que debe ser breve y con el objetivo de localizar lesiones que demanden resoluciones urgentes. Así mismo, se requiere informar de manera seriada los cambios que surjan para entender las variaciones que se presenten.

Escala de Coma de Glasgow - Glasgow Coma Scale (GCS)

Esta escala fue introducida en la década del ‘70 por Teasdale y Jennet, y su objetivo es determinar el peso del daño neurológico en el paciente. Por medio de la aplicación de un estimulo se evalúan tres respuestas: verbal, ocular y motora. Esta medición puede estar influenciada por alteraciones sistémicas, como la hipotensión arterial y la hipoxia, entre otros. Por esto debe indicarse en que momento se realiza la medición. En general, el puntaje de la escala GCS con sentido pronostico, se hace luego de la resucitación, lo que implica la corrección de las variables sistémicas que pueden influenciar este puntaje. Establece así un grado de discriminación por la gravedad de la injuria y en segundo término permite formular un pronóstico. Para una puntuación del GCS = 3-8 definimos un TEC grave, con GCS = 9-13 un TEC moderado y para GCS = 14-15 un TEC leve.

Si bien su facilidad y reproducibilidad, permiten repetirla las veces que sea necesario, el personal médico y no médico que la efectúe debe recibir un entrenamiento mínimo. Esto permite disminuir el error en la medición y hacer más confiable la puntuación.

Se considerara para el puntaje la mejor respuesta del paciente. Si flexiona un miembro y extiende el contra lateral, la flexión es la respuesta que se toma en cuenta para la puntuación. Claro que el foco neurológico será localizado por la peor respuesta obtenida. El 80% del valor predicativo del

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GCS recae en el componente motor. Este es el menos influenciado por depresores que pudieran usarse para controlar la vía aérea o hipotensión.

Pupilas

Se considera asimetría a una diferencia de 1 mm. Se denomina midriasis a un diámetro de la pupila de 4 mm. La anomalía de las pupilas, ya sea en tamaño y/o reactividad es uno de los factores pronósticos tempranos de acuerdo a los hallazgos en el Traumatic Coma Data Bank (TCDB); junto a la edad, puntaje en la GCS, mecanismo del trauma e hipotensión arterial.

Una pupila dilatada predice la presencia de una masa intracraneana. En 2/3 veces la presencia de una lesión encefálica es homo lateral a la pupila dañada. Por lo tanto este único signo puede ser insuficiente para localizar una lesión extraaxial. Este signo localizador, no exento de errores, puede ser utilizado en el caso de que el paciente presente signos de herniación y no se disponga de tomografía en forma inmediata. La presencia de una pupila dilatada implica la posibilidad de enclavamiento uncal y de un tratamiento urgente.

La presencia de ambas pupilas dilatadas asociadas a un GCS= 3 luego de una adecuada reanimación es un predictor de malos resultados. Esta situación sucede habitualmente en el Área

de Emergencias.

Tomografía Axial Computada (TAC)

El estudio debe incluir la ventana ósea para evaluar lesiones del cráneo. Se debe mantener una ventana de + 80 unidades Hounsfield (UH) centrada a + 45 UH con cortes que incluyan la fosa posterior. Por protocolo las TAC de cerebro se realizan con un corte orbito-meatal, con cortes de 5 mm por debajo de la tienda del cerebelo y de 10 mm por encima de esta.

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En el paciente con TEC cerrado se debe realizar TAC de cerebro sin contraste a todo paciente con GCS ≤14 y en los pacientes con GCS con factores de riesgo (ver Tabla…). En los pacientes que previamente hayan sido evaluados por medio de RX de Cráneo y presenten signos de fractura se les debe realizar la TAC de Cerebro, ya que la presencia de una fractura incrementa el riesgo de una lesión hemorrágica en 400 veces. En todo paciente con TEC penetrante se debe realizar TAC

de cerebro. En aquellos pacientes que requieran opioides y/o sedación por inicio de ventilación mecánica que impida la evaluación seriada independientemente del estado neurológico inicial se debe considerar la realización de la TAC de cerebro.

La tomografía inicial del cerebro y cráneo es una representación de la anatomía en un momento determinado. Se debe tener en cuenta que las lesiones son dinámicas y evolutivas. Si la TAC de cerebro fue realizada dentro de las tres primeras horas del trauma, se debe repetir la TAC dentro de las 12-24 horas siguientes, aun sin cambios neurológicos y si presenta deterioro neurológico, independientemente del tiempo transcurrido.

Es necesario entender que la TAC de encéfalo es un momento de la evaluación y que pese a la importancia de la información que produce, solo debe realizarse con el paciente en condición

segura, adecuadamente reanimado y con todos los monitores necesarios. La reanimación continua

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3) Situaciones Especiales

Manejo Prehospitalario del TEC

Se entiende por atención prehospitalaria (APH) a la brindada desde el sitio donde ocurrió en accidente o se encuentra una víctima hasta que recibe el tratamiento definitivo.

Los dos objetivos mayores en la fase de APH son la preservación de la vida y disminución de la lesión neurológica. Las dos condiciones que se han demostrado que aumenta la mortalidad y el déficit neurológico son la hipotensión y la hipoxia, con un solo episodio de alguno de ellos empeora el pronóstico.

Al igual que en todos los pacientes con trauma, el ABCDE es el primer paso en la evaluación y manejo del paciente con trauma encefalocraneano (TEC), ya que permite la rápida detección y tratamiento de las patologías que pueden poner en riesgo inmediato la vida del paciente.

A: Vía aérea permeable y colocación de collar cervical:

Mantener un vía aérea permeable, ya sea con métodos básicos (cánulas orofaringeas y maniobras manuales) o mediante el uso de métodos avanzados ( combitube y máscara laringea ). En diversos estudios prospectivos, la secuencia de intubación rápida por personal de experiencia variable estuvo asociada con un aumento de la mortalidad y peor pronóstico neurológico.

B. Ventilación:

El TEC puede ocasionar diferente patrones respiratorios. Si es necesario el apoyo ventilatorio con bolsa máscara reservorio, se debe lograr mantener una saturación mayor a 90% y una frecuencia de 10 a 12 vpm. Los pacientes estables NO deben ser hiperventilados, los únicos criterios para hacerlo son el deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos de la evaluación inicial o presencia de signos de herniación. Ante estos casos se debe elevar la ventilación a 20 vpm.

C. Circulación:

Debe ser realizado con la infusión de líquidos y drogas vasoactivas para lograr mantener un TAM mayor a 90 mmHg. La meta primaria es mantener la euvolemia. El concepto de hipotensión permisiva (mantener una TAS alrededor de 80 mmHg) no se aplica en pacientes con TEC.

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D. Déficit neurológico:

La evaluación neurológica no es un evento único y aislado sino que debe realizarse de manera repetida a fin de detectar pequeñas mejorías o deterioros del estado del paciente. Los dos elementos de mayor importancia son: La escala de Glasgow (GCS) y el estado del las pupilas. Toda pupila no reactiva o fija (uni o bilateral) debe ser considerada como un signo de herniación cerebral. Es importante documentar el tiempo de fijación pupilar. El GCS nos permite determinar la severidad del trauma, el pronóstico del paciente y el manejo a seguir.

La evaluación neurológica no es totalmente confiable en situaciones clínicas como intoxicación por sustancias depresoras del SNC (ej. Alcohol), la hipotensión y la hipoxia.

D. Examen físico:

Una vez finalizado en proceso de estabilización del paciente debe ser revisado nuevamente para determinar lesiones coexistentes.

Los pacientes con TEC deben ser derivados a un centro que cuente con tomografía, neurocirugía y cuidados críticos. Se debe avisar al centro receptor lo antes posible para la preparación adecuada de la llegada del paciente.

Es de suma importancia la obtención de información adecuada respecto al mecanismo de trauma, hora, lugar y condiciones en la que se encontró el paciente. Entender la escena es adelantar el diagnóstico u tratamiento del paciente.

Se debe reconocer la importancia de la etapa prehospitalaria. Esta es una etapa clave en el manejo del paciente que tiene influencia.

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Trauma múltiple

Un 30 al 70% de los pacientes con TEC presentan otro trauma asociado, abdominal, torácico, facial o de extremidades. Un 5% presenta trauma raquimedular a nivel cervical. No obstante, el manejo adecuado de la injuria extracraneal es el objetivo fundamental en el tratamiento de los pacientes con TEC. Se demostró que el trauma extracraneal es una causa frecuente de hipotensión e hipoxia pero que además el trauma craneano puro es excepcionalmente la causa de inestabilidad. Por lo tanto la restauración efectiva de la presión arterial y la oxigenación limitaran otros daños y

permitirán una rápida estabilidad del paciente.

Debe resolverse la causa extra craneana de hipotensión antes que generar alguna actitud enfocada al área cerebral. Si el paciente en coma se encuentra hemodinamicamente estable y no hay hallazgos que sugieran injurias intraabdominales o toráxicos, puede ser llevado a al tomógrafo. Por el contrario, si el paciente se encuentra inestable y se requiere una toracotomía o laparotomía urgente previa a la TAC de cerebro, se debe tener en cuenta la valoración neurológica basal y definir la necesidad de monitorización de la PIC o craniotomía exploradora en el paciente bajo anestesia general

Trauma Torácico

Las tres primeras causa de muerte en los pacientes traumatizados son el TEC, el shock hipovolémico y las lesiones torácicas. En los traumatismos cerrados la asociación de lesiones craneoencefálicas y torácicas pueden encontrarse hasta en un 30 a 40%.

La contusión pulmonar puede llevar a insuficiencia respiratoria. La hipoxemia se asocia con un peor pronóstico en los pacientes con injuria cerebral. En el manejo inicial de un paciente con la asociación de traumatismo craneoencefálico y torácico se debe seguir el ABCDE inicial, se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación en las secuencias establecidas por el protocolo del manejo avanzado del trauma (ATLS).

Para el uso de la ventilación mecánica (VM) en este grupo de pacientes se deben tener en cuenta ciertas situaciones especiales como son el uso de la PEEP, la presión media de la vía aérea y un

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manejo estricto de la PaCO2. Desde el inicio se debe realizar una ventilación protectiva. Se debe

seguir las recomendaciones habituales para evitar el daño pulmonar inducido por el respirador: Presión Meseta inferior a 30 cm de H2O con bajos volúmenes corrientes (5-8 ml/kg del peso teórico). Es frecuente encontrar hipercapnia y ésta está formalmente contraindicada en los pacientes con injuria cerebral por lo que debe evitarse con el aumento del volumen minuto ventilatorio a expensas de la frecuencia respiratoria o considerar el uso de insuflación de gas traqueal.

Hasta la década del 80 se consideraba que la PEEP, al provocar una disminución del retorno venoso por el aumento de la presión intratorácica siempre ocasionaría una elevación de la PIC por lo que estaría contraindicado el empleo de altos valores de PEEP en pacientes con elevación de la presión intracraneal. Actualmente se sabe que sólo en una escasa minoría de pacientes la PEEP genera aumento significativo de la PIC o disminución de la PPC, No se puede preestablecer que pacientes se pueden encontrar en este grupo, siempre se debe monitorizar la PIC si se emplea PEEP. Este recaudo se debe tener si se emplean métodos ventilatorios que aumentan la presión media en la vía aérea como cuando se invierte la relación Inspiración – Espiración.

Trastornos de la Coagulación:

Entre los pacientes traumatizados es frecuente encontrar ancianos anticoagulados con warfarina o cumarínicos, que padecen alteraciones de orden hematológico o disfunciones a nivel hepático. Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo, presentan mayor tendencia al sangrado espontáneo y por lo tanto las lesiones hemorrágicas pueden evolucionar desfavorablemente. La triada anticoagulacion, >65 años e injuria cerebral es considerada letal. Ante esta situación se debe estar muy alerta, ya que se deben realizar estudios topográficos seriados y revertir la anticoagulacion con plasma fresco, vitamina K o bien con factores concentrados para disminuir la progresión de las lesiones y poder proceder al acto quirúrgico.

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El paciente alcoholizado

El alcohol es la sustancia más común encontrada en estos casos. Hasta el 70 % de los pacientes con TEC que consultan en emergencias presentan algún grado de intoxicación alcohólica. La intoxicación aguda deprime el nivel de conciencia; además, el alcoholismo crónico puede llevar a disfunciones hepáticas con trastornos de la coagulación. Por ello, éste subgrupo de pacientes es más propenso a padecer un HSD agudo luego de un trauma menor.

El efecto del alcohol sobre el sistema nervioso central es dosis dependiente: produce un mínimo impacto por debajo de 80 mg/dl, pero lleva al coma cuando supera los 200 mg/dl. Sin embargo, en un estudio de reciente publicación, no se pudo encontrar una relación lineal entre el nivel de

toxicidad alcohólica y el GCS inicial. (No intoxicados: 10.1 ± 4.8 versus Intoxicados: 10.3 ± 4.7, p=

0.5). Este estudio demuestra que el GCS disminuido no debe atribuirse a la intoxicación alcohólica. El paciente con TEC e intoxicado con etanol debe categorizar de acuerdo al GCS que presente.

Convulsiones en el paciente con TEC

No está demostrado que el uso de anticonvulsivantes sea de real beneficio en el paciente con una injuria craneana traumática. La droga más utilizada es usada la difenilhidantoina (DFH). Se sabe que una convulsión genera un componente de isquemia y en esa situación injuria secundaria por lo que debe ser tratada con urgencia. Si el paciente convulsiva de manera evidente o existe alguna sospecha de esa situación debe administrarse una dosis de lorazepam y luego tratar al paciente con DFH. La dosis de carga debe ser de 18-20 mg/kg diluido en Sol. Fisiológica, a pasar a una velocidad ≤50 mg/minuto. El mantenimiento será de 100-150 mg cada 8 horas. En esta situación es mandatorio el ingreso del paciente a la UCI y su posterior monitorización con electroencefalograma y de ser posible analizado por un especialista.

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TEC Leve

Los pacientes con TEC leve, GCS= 14-15 deben ser analizados con algunos elementos diferenciados. El 80% de los pacientes con TEC que concurren al Departamento de Emergencias son TEC leve. Estos enfermos demandan de la utilización de una gran cantidad de recursos, requieren de una atención sistematizada para reducir costos y brindar una atención adecuada. En los pacientes con GCS= 15 sin pérdida de conciencia, amnesia o cefalea el riesgo, la probabilidad de un hallazgo tomográfico que requiera cirugía es menor a 0,001%. Este grupo de pacientes puede ser dado de alta con pautas de alarma. Para los pacientes con GCS= 15 y la presencia de

amnesia, cefalea o vómitos, así como la pérdida de conciencia, requieren de la realización de una TAC de cerebro sin contraste. En el caso de no dispones de un tomógrafo, se podría optar por la realización de Radiografía de Cráneo, frente y perfil, en búsqueda de fracturas. Si se confirma la presencia de una fractura se debe realizar la TAC de cerebro. Para el grupo con GCS= 14 la tomografía es la regla. Independientemente del GCS inicial y ante la presencia de factores de

riesgo como la edad >60 años, las alteraciones en la coagulación, el abuso de alcohol o drogas, la epilepsia pretrauma y las cirugías neurológicas previas conllevan un aumento del 20% de padecer lesiones hemáticas intracraneana que puedan requerir un tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se debe realizar una TAC de cerebro independientemente del nivel de conciencia.

Ante los hallazgos tomográficos, fracturas o lesiones encefálicas se debe realizar la interconsulta con un neurocirujano y neurointensivista. Un estudio de TAC de cerebro sin hallazgos patológicos

y sin cambios clínicos indica un período de observación de seis horas y el posterior envío a domicilio con pautas claras de alarma. La presencia de factores de riesgo o la imposibilidad de realizar una TAC de cerebro extienden la observación al menos 24 horas o hasta resolver los síntomas que se presenten.

La siguiente es una recomendación del American Academy of Emergencia Physician25 (ACEP) (Grado A) publicada en diciembre de 2008: En un paciente con trauma de cráneo leve la

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tomografía esta indicada si presenta, al menos, uno de los siguientes criterios: Cefalea, Vómitos, Edad mayor a 60 años, Abuso de drogas o alcohol, Déficit de memoria a corto plazo, Evidencia física de trauma por encima del nivel de las clavículas, Convulsiones, GCS menor a 15, déficit neurológico focal o coagulopatia

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Obtener datos para determinar la potencial gravedad del caso

Evaluación secuencial con mantenimiento de prioridades ATLS

Presencia de signos de Herniación Cerebral

Evaluar respuesta • Disponibilidad de Tomografo • Neurocirugía

• Unidad de Cuidados Intensivos • Hiperventilación moderada (adultos 20

ciclos/minuto) durante corto tiempo • Evaluar la reversión de los signos

• Postura motora anormal unilateral • Asimetría pupilar (>1mm)

• Caída >2 puntos en GCS inicial (si es <9)

Transferencia al centro adecuado más cercano

A – asegurar vía aérea (con el mejor método disponible) en pacientes con

inadecuada protección de VA o GCS<9 o Con control de columna cervical

B – Mantener SPO2 >90%, frecuencia respiratoria 12 a 14 cpm. Evitar

hiperventilación profiláctica

C - Mantener presión arterial sistólica >90 mmHg y evitar hipotensión

utilizando fluidos cristaloides isotónicos (ClNa 0.9%) Si GCS <8 Î Considerar uso de ClNa hipertónico (3%)

• En “D”ÎAVDI

• Valorar nivel de conciencia (GCS) y presencia de signos localizadores de foco • Reactividad, simetría y tamaño pupilar

Determinar gravedad del daño Neurológico

Asignar personal y recursos de acuerdo a la prioridad en la respuesta (Triage)

Evaluación de la escena y mecanismo del trauma Activación del Sistema de Emergencias

Médicas Traumatismo de

Craneo

Evaluar respuesta

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TEC MANEJO EN LA URGENCIA: TAC de Cerebro 

 

*Evaluación clínica: 

 

 

*GCS 

*Pupilas 

*Déficit motor 

Indicación de TAC:

TEC cerrado:

•GCS= 15 + Factores de riesgo

•GCS ≤14

•Paciente con Radiología de Cráneo con signos de fractura

TEC penetrante

•Independientemente del GCS

TEC, otras situaciones:

•Necesidad de anlagesia/sedación por ventilación mecánica

•Que impida la evaluación seriada independientemente del estado

neurológico inicial.

 

•Tiempos de la TAC:

•1° TAC <3 horas del trauma

•2° TAC: 12-24 horas siguientes

•Sin cambios neurológicos

•Otra TAC:

• Si presenta deterioro neurológico,

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5) Imágenes

A continuación se exponen una serie de imágenes que pretender ser ilustrativas de algunos aspectos relevantes y relacionados con el TEC.

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Figura 1: fractura de calota por impacto romo

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Figura 3: Hematoma Sub Dural Derecho con desvío de la línea media. Forma de Semi Luna

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5) Bilbliorafìa

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