Hidatidosis. Diagnóstico por Imagen y Estudio
Retrospectivo de los últimos 10 años en nuestro hospital.
Premio: Certificado de MéritoPoster no.: S-0558
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: A. M. Jara Díaz, P. J. Sanchez Santos, F. O. Lenghel, E. Santa Eulalia Mainegra, F. Trucco; Teruel/ES
Palabras clave: Abdomen, Músculoesquelético tejidos blandos, Tórax, RM, TC, Ultrasonidos, Análisis de resultados, Absceso, Dilatación, Fístula
DOI: 10.1594/seram2014/S-0558
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Objetivo docente
-Conocer las características radiológicas típicas y las menos específicas de la hidatidosis.
-Conocer su incidencia y algunos factores epidemiológicos de los casos registrados en nuestro hospital.
-Evaluar las distintas localizaciones de la enfermedad y sus posibles complicaciones en nuestro medio.
Revisión del tema
Introducción
La hidatidosis o equinococcosis es una enfermedad producida por el Echinococcus Granulosus, considerada una zoonosis por que puede existir una relación animal-hombre, tiene una distribución mundial y continua siendo una enfermedad prevalente en nuestro medio.
El diagnóstico de la enfermedad hidatídica se sustenta fundamentalmente en el diagnóstico por la imagen y en la detección de anticuerpos séricos con test inmunológicos.
Dentro de Europa, España es uno de los países con mayor incidencia de esta enfermedad, pero desde 1985 la incidencia ha disminuido. Entre las comunidades de mayor prevalencia en España se encuentra la comunidad de Aragón, fundamentalmente en el ámbito rural, como es el caso de la provincia de Teruel. Gran parte de la actividad económica de la localidad de Teruel es la ganadería, entre ellos el ovino y caprino. En 1997 la hidatidosis quedó excluida del sistema de notificaciones de las EDO (enfermedades de declaración obligatoria) y pasó a considerarse una enfermedad endémica, quedando vigilada a criterio de cada comunidad autónoma.
Ciclo y estructura del quiste
El parásito para completar su ciclo (ciclozoonosis) debe pasar por más de una especie vertebrada siendo el perro el huésped definitivo, el huésped intermediario principal
generalmente es la oveja y el hombre es el huésped intermediario accidental al ingerir los huevos del parásito mediante contacto directo con el perro o al ingerir alimentos contaminados con sus heces. El ácido gástrico rompe la envoltura del huevo liberando las larvas que atraviesan la pared intestinal llegando a diferentes órganos, quedando retenidas generalmente en el hígado (Figura 1).
En la estructura del quiste reconocemos dos capas que lo delimitan, la más externa es el periquiste que representa la respuesta del huésped ante la presencia del parásito y el endoquiste que a su vez está formado por otras dos membranas, la laminar (permite el paso de nutrientes) y la germinal (forma las vesículas proliferas). La arenilla hidatídica viene a ser un sedimento formado por la rotura de los quistes hijos y se visualiza en algunos casos por ecografía como imágenes puntiformes móviles (Figura 2).
El grosor de las capas depende del órgano donde asienta, por ejemplo en el músculo es más delgada, en el hígado es más gruesa y en el pulmón es muy rara la calcificación. El Echinococcus Granulosus tiene una reproducción de tipo asexual por vesiculación.
Clasificación radiológica
La clasificación radiológica de los quistes hidatídicos ha cambiado. En 1981 se publicó la clasificación de Gharbi (imágenes por ecografía) la cual se usó durante muchos años estando constituída por 5 tipos: el primero es un quiste simple con pared, en el segundo tipo se aprecia un desprendimiento de su membrana, el tercero muestra vesículas hijas, el cuarto es más evolucionado con una estructura heterogénea mayormente sólida o con gruesas calcificaciones y el quinto tipo es una masa densa que en casi su totalidad está calcificada (Figura 3).
Una clasificación radiológica más actual es de la OMS del 2003 (WHO/IWG) (basada en las características ecográficas).
Muestra una evolución del quiste hidatídico desde un estadio inicial puramente quístico hasta ser una masa sólida. A diferencia de la clasificación de Gharbi esta clasificación agrega un estadio en fase más precoz donde no existe pared o no es visible (Tipo 0): lesión quística unilocular redondeada que establece diagnóstico diferencial con otras entidades, como por ejemplo el quiste simple biliar, el quiste congénito o un quiste de origen neoplásico. También difiere en el orden inverso de los tipos II y III de la clasificación antigua, por el desarrollo evolutivo natural que presenta el quiste (figuras
4 a 9).
Página 4 de 44 Material y métodos:
Hemos realizado un estudio retrospectivo de los casos hospitalarios de hidatidosis de nuestro servicio, registrados en los últimos 10 años (2003 al 2013) obteniendo un total de 92 casos.
Se realizó un análisis estadístico de las variables: número de casos por año, edad, sexo, nacionalidad, localización del quiste, complicaciones, existencia de cirugía o traslado hospitalario y la evaluación de las imágenes y sus características.
Resultados:
La evolución temporal de la hidatidosis en nuestro hospital durante los últimos 10 años no muestra un patrón definido, no es ascendente ni descendente (ver tabla 1).
Su prevalencia no depende del sexo, 48,9% varones y 51,1% mujeres (tabla 2). El diagnóstico es más frecuente a partir de los 50 años, siendo la edad media de presentación de 71 años (tabla 3).
La prevalencia de la enfermedad hidatídica en la población inmigrante no autóctona fue del 7,6% (tabla 4).
Localización del quiste hidatídico
La localización más frecuente del quiste hidatídico (QH) fue el hígado en un 89,1%, en segundo lugar el pulmón 10,9% y otras localizaciones con menor frecuencia fueron el peritoneo, partes blandas, bazo, y cerebro. En algunas ocasiones es difícil definir el origen (tabla 5).
También podemos encontrar localización múltiple del quiste en un mismo paciente; por ejemplo un caso con quistes hidatídicos en hígado, pulmón y músculo, este mismo paciente presentó una doble complicación (sobreinfección hepática y pulmonar).
Ejemplos de localizaciones del quiste hidatídico (figuras 10 a 17).
Complicaciones del quiste hidatídico
Del total de los casos revisados, el 22,8% se complicaron (tabla 6). Los tipos de complicaciones obtenidos fueron: fístula, sobreinfección, transición hepato-pulmonar, dilatación de la vía biliar por compresión y rotura del quiste (tabla 7), siendo las
complicaciones más frecuentes la fistulización, y en segundo lugar la sobreinfección con o sin formación de absceso.
La fistulización se dio en 9 casos: cinco a vía biliar, una a colon 2 veces en el mismo paciente, otra broncopulmonar y una última fistulización a pleura con formación de empiema (paciente que falleció por la complicación) (tabla 8).
La sobreinfección o abscesificación del quiste tuvo lugar en 8 casos: cuatro en hígado, tres en pulmón, y dos en partes blandas; con una doble infección hepato-pulmonar en un mismo paciente.
La dilatación de la vía biliar por compresión del quiste se presentó en tres casos. Menos frecuentes fueron con un solo caso, la transición hepato-pulmonar y la rotura del quiste
(tabla 9).
Ejemplos de casos de complicación del quiste hidatídico:
Caso 1: Fístula a vía biliar y tras tratamiento sobreinfección de otro quiste (figuras 18,
19, 20 y 21).
Caso 2: Fístula a vía biliar con membranas en colédoco y dilatación de la vía biliar
(figuras 22, 23 y 24).
Caso 3: Dilatación de la vía biliar intrahepática por compresión extrínseca sobre la vesícula (figuras 25 y 26).
Caso 4: Sobreinfección de un quiste hidatídico hepático (figuras 27 y 28).
Caso 5: Sobreinfección/abscesificación de otro quiste hidatídico hepático (figura 29).
Caso 6: Quiste hidatídico pulmonar operado y siembra hidatídica postquirúrgica (figuras
30, 31 y 32).
Caso 7: Mujer de 64 años con lesión quística pelviana que fistuliza a sigma (antecedentes de haber presentado dos veces el mismo cuadro y de tener otros quistes en el hígado, localización múltiple) (figuras 33 y 34).
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Del total de casos revisados, se realizó cirugía en un 39,1% y se trasladaron a un 14,1 % a otros hospitales para su tratamiento.
Images for this section:
Fig. 2: ESTRUCTURA DEL QUISTE
Página 8 de 44 Fig. 4: Ecografía abdominal, quiste hidatídico hepático tipo I de gran tamaño (15 cm). (B)
Misma ecografía con la pared del quiste visible (doble línea, como signo patognomónico) (flecha blanca). (C) TC abdominal con contraste intravenoso visualizando la cápsula de densidad intermedia entre el líquido y el parénquima hepático (flecha negra).
Fig. 5: Ecografía abdominal, quiste hidatídico tipo II de gran tamaño (13 cm x 15 cm)
Página 10 de 44 Fig. 6: Correlación de ecografía y TC de un quiste hidatídico hepático tipo II,
multivesicular (vesículas hijas).
Fig. 7: Quistes hidatídicos hepáticos tipo III en TC abdominal con contraste oral e
intravenoso. Se visualiza el desprendimiento de la membrana en el interior de la lesión, estadio de transición (signo de nenúfar o camalote) (flecha amarilla).
Fig. 8: Ecografía, quiste hidatídico con ecoestructura heterogénea mayormente
V, predominántemente sólido y calcificación parcial, crecimiento hacia el ligamento gastrohepático.
Fig. 9: Radiografía, ecografía y TC de un quiste hidatídico tipo V, con calcificación
Página 12 de 44 Table 1: Porcentaje de casos según el año de presentación.
Table 2: Porcentaje de casos según el sexo.
Página 14 de 44 Table 4: Porcentaje de casos según la nacionalidad.
Página 16 de 44 Fig. 10: Quiste hidatídico esplénico, se puede ver la pared del quiste con alguna pequeña
Fig. 11: Dos cortes axiales de TC abdominal con contraste intravenoso a la altura de
los riñones, visualizándose en el lado derecho (letra negra RD), un quiste hidatídico con calcificación heterogénea (asterisco amarillo).
Fig. 12: (A) Ecografía hepática, quiste hidatídico con septos o membranas (tipo II). (B)
TC sin y con contraste intravenoso, se muestra el crecimiento hepático subcapsular del quiste.
Página 18 de 44 Fig. 13: Paciente con antecedentes de VIH. Radiografía de tórax PA y L, masa bien
Fig. 14: TC toracoabdominal con contraste intravenoso, (A) Lesión hidatídica en el
segmento lateral del lóbulo medio (correspondencia en TC de la radiografía anterior) visualizando una membrana flotando dentro del quiste hidatídico (signo del camalote) (flecha verde) con nivel hidroaéreo, y pequeño derrame pleural derecho. (B) otro quiste hidatídico en el hígado.
Página 20 de 44 Fig. 15: Imagen de TC sin contraste y RM coronal FSE T2 de hidatidosis cerebral en
Fig. 16: Lesiones quísticas hidatídicas en la musculatura paravertebral derecha (flecha
Página 22 de 44 Fig. 17: En ocasiones resulta difícil asegurar el origen de la lesión hidatídica, TC
abdominal con contraste intravenoso y reformateos MIP sagital y coronal de la lesión hidatídica tipo II, localizado en la encrucijada hepatorrenal adyacente y en contacto con el diafragma.
Página 24 de 44 Table 7: Tipos de complicación del quiste hidatídico.
Página 26 de 44 Fig. 18: Ecografía abdominal urgente, se visualizan tres quistes hidatídicos hepáticos:
uno calcificado (1), otro con membranas en su interior (2) y el último quiste peor definido en la convexidad hepática (3) (números en color amarillo).
Fig. 19: (A) Vesícula biliar sin alteraciones. (B) Dilatación de radicales biliares
intrahepáticos (flecha blanca). (C) Dilatación del colédoco con dudoso aumento de ecogenicidad en su interior.
Página 28 de 44 Fig. 20: TC abdominal con contraste intravenoso, cortes axiales y reformateos oblicuos
MIP; se demuestra la comunicación fistulosa entre el quiste y la vía biliar (radicales biliares) (flecha amarilla). Se visualizan los mismos tres quistes de la ecografía anterior, uno de ellos calcificado (1), otro fistulizado (2) y el último con membranas (3) (números en color amarillo).
Fig. 21: Tras la realización de CPRE y extracción de membranas hidatídicas, al cabo de
los 8 meses presenta fiebre y shock séptico, TC sin contraste intravenoso por reacción alérgica al contraste en el TC previo, se aprecia resolución de la comunicación biliar (D), pero se evidencia signos de sobreinfección del quiste (3) con formación de absceso hepático (A, B y C) (flecha blanca).
Página 30 de 44 Fig. 22: Paciente de 87 años con ictericia de piel y mucosas, orina colúrica. Ecografía
abdominal con imágenes seriadas donde se evidencia comunicación fistulosa grande y paso de contenido membranoso al colédoco (B: flecha blanca pequeña) más dilatación de la vía biliar intrahepática (A: flecha blanca grande), algunas veces podemos visualizar las membranas del quiste pasando a su través de la vía biliar.
Fig. 23: Ecografía abdominal, dilatación del colédoco proximal con contenido
membranoso en su interior y litiasis biliar con barro.
Fig. 24: Control, TC abdominal con contraste intravenoso, se visualiza dilatación de la
Página 32 de 44 Fig. 25: (A) Ecografía de un quiste hidatídico hepático que comprime extrínsecamente
la vesícula biliar (flecha blanca). (B, C y D) TC abdominal con contraste intravenoso del mismo paciente, 3 cortes, muestra al quiste comprimiendo la vesícula biliar (flecha blanca) (C y D). Pequeña lesión quística en la cola del páncreas (flecha verde).
Fig. 26: A las 3 semanas. Cambios inflamatorios de la vesícula biliar por compresión
extrínseca. (A) Dilatación de la vía biliar intrahepática (flecha blanca), en los segmentos izquierdos. (B) Colecistitis aguda con edema trilaminado de pared.
Página 34 de 44 Fig. 27: Varón de 68 años con fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Sospecha clínica
de colecistitis aguda. (A) Radiografía de tórax PA y L: lesión redondeada con bordes calcificados y nivel hidroaéreo en su interior (asterisco). (B) A los pocos días, aumento de tamaño de la lesión con mayor cantidad de gas dentro del quiste (asterisco) y aire en la pared del quiste (flecha blanca).
Fig. 28: (A) Ecografía abdominal, quiste hidatídico calcificado con sombra sónica parcial
y artefactos de reverberación (flecha celeste) en cola de cometa que sugieren contenido aéreo. (B) TC abdominal con contraste intravenoso, correspondencia de la lesión con visualización de la calcificación parietal, nivel hidroaéreo (asterisco) y aire en la pared del quiste (flecha blanca).
Página 36 de 44 Fig. 29: TC abdominal con contraste intravenoso, voluminosas lesiones quísticas
Fig. 30: Varón de 71 años. (A) Radiografía de tórax, nódulo redondeado de bordes muy
bien definidos y densidad agua que se localiza en el segmento lateral del lóbulo medio. (B) TC de tórax simple y con contraste intravenoso, cortes axiales con distintas ventanas. Se comprueba la naturaleza quística de la lesión y se visualizan otros dos quistes en la convexidad hepática.
Página 38 de 44 Fig. 31: A los 6 meses y comparando con estudio previo. Radiografía de tórax
PA-L, ecografía abdominal y TC de abdomen con contraste intravenoso: se objetiva un crecimiento de todos los quistes pulmonar y hepáticos.
Fig. 32: A los pocos meses, posterior a la cirugía pulmonar y hepática. TC pulmonar
control, imágenes seriadas, aparición de innumerables nódulos hipodensos de pequeño tamaño (flechas blancas) de distribución bilateral y multisegmentaria con valores de atenuación en rango líquido en relación a siembra hidatídica pulmonar postquirúrgica.
Página 40 de 44 Fig. 33: (A) Ecografía pélvica, lesión quística pelviana de contenido anecoico (asterisco).
(B, C y D) TC con contraste oral e intravenoso cortes axiales de abdomen y pelvis, visualizando el quiste hidatídico (asterisco) probablemente dependiente de peritoneo, la vejiga (aspa) y el sigma (flecha negra) (D).
Fig. 34: A los pocos días tras fistulizar el quiste al sigma, se realiza RM pelviana con
secuencias: (A) coronal STIR, (B) coronal SE T1, (C, D y E) tres cortes axiales FSE T2, visualizando a la lesión quística (asterisco) con contenido aéreo por expulsión de su contenido quístico al tubo digestivo a través de la fístula (flecha blanca) e ingreso de aire del sigma fistulizado; vejiga (aspa).
Página 42 de 44 Fig. 35: TC toracoabdominal con reformateo coronal de una lesión quística hepática con
Conclusiones
La hidatidosis es una enfermedad endémica en nuestra área hospitalaria.
Los métodos de diagnóstico por imagen (ecografía, TC y RM) son fundamentales para su diagnóstico.
No hay disminución de la incidencia de la enfermedad en los últimos 10 años, ni se asocia de forma significativa a población inmigrante.
La mayor prevalencia de la enfermedad se da a partir de los 50 años.
Los casos complicados son muy frecuentes 22,8% (sobre todo fístula biliar y sobreinfección) y se asocian con alta morbilidad y cirugía especializada.
El conocimiento de la semiología radiológica de los quistes hidatídicos en los distintos medios diagnósticos y sus posibles complicaciones ayuda a reconocer estas con prontitud.
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